CC BY
78
Орипнальна стаття
УДК 616.833.5:615.451:615.216.2
Ольхов В.М., Буянов О.О., Горбатюк К.1., Кудiна О.М., Венцк'вський Л.О.,
Бороденко О.Ю., Кириченко В.В., Венцк'вський 1.Л., Чирка Ю.Л., Долгополова Р.А.
Нейрохiрургiчне вщдтення, Вшницька обласна психоневролопчна лкарня iм. акад. 0.1. Ющенка, Вшниця, Украша
Етдуральне введення анестетикiв та кортикостеро'^в при лiкуваннi хворих з приводу гострого коршцевого больового синдрому у поперековому вiддiлi хребта в умовах нейрохiрургiчного вiддiлення
Мета. 0цiнка ефективностi епiдурального введення кортикостероíдiв та мiсцевих анестетиюв (МА) при корiнцевих синдромах, пов'язаних з дискорадикулярним конфл^том у поперековому вщд^ хребта.
Матер1али I методи. Етдуральш iн'eкцií (Е1) кортикостероíдiв та МА з приводу коршцевих больових синдромiв поперекового вiддiлу хребта здшснеш у 348 пацieнтiв, яких л^ували у нейрохiрургiчному вiддiленнi Вiнницькоí обласноТ психоневрологiчноí лiкарнi. Процедуру проводили в умовах операцшноТ пiд мiсцевим знеболенням. Ми не використовували рентгеноскотчний контроль тд час виконання блокади. Вводили сумш розчину бетаметазону 2 мл з 0,5% розчином бутвакашу 5 мл.
Результати. Позитивний результат етдурально!' блокади (ЕБ) досягнутий у 86,8% спостережень. Як правило, пашенти вщчували зменшення вираженостi больового синдрому вщразу пiсля процедури, ефект збiльшувався до 2-3-1 доби. У 54 (15,5%) пащен^в вираженiсть больового синдрому зменшилася на 30-50% (iнтенсивнiсть болю оцшювали за ВАШ) пiсля першоí блокади, тому ЕБ проводили повторно. У 46 (13,2%) пащен^в тсля ЕБ полегшення не було, з приводу штенсивного больового синдрому здiйснено операцю
Висновки. Епiдуральне введення кортикостероíдiв та МА у практик нейрохiрургiчного вщдтення е ефективним методом лiкування больових синдромiв в поперековому вiддiлi хребта та коршцевого больового синдрому, зумовлених запальним процесом, мае низький рiвень ризику, е критерiем для визначення необхщносп виконання хiрургiчного втручання.
Ключов1 слова: бль у поперековому вддлу хребта, епдуральна блокада, кортикостероУди. Укр. нейрохiрург. журн. — 2015. — №1. — С. 51-54.
Над1йшла до редакцп 27.06.14. Прийнята до публ1кацп 23.10.14.
Адреса для листування: Горбатюк Костянтин 1ванович, Нейрох'/рурпчне вщд1лення, В'/нницька обласна психоневролопчна л1карня, вул. Пирогова, 109, В1нниця, УкраУна, 21005, е-таН [email protected]
Вступ. Бть в поперековому вщдЫ хребта та по ходу нервових коршшв е сошально значущою проблемою через високу вар^сть лкування хворих. Ефективне усунення больового синдрому нерщко е складним завданням. В програмi лкування викорис-товують лкарсью засоби, фiзiотерапевтичнi методи, мануальну тератю, ЛФК, а за 1х неефективностi — хiрургiчне втручання.
В усьому свт з успiхом застосовують епiдуральне введення МА та/або кортикостерощних гормонiв, а iнодi i наркотичних аналгетиюв для усунення гострого коршцевого больового синдрому к поперековому вщд^ хребта. Найбтьш частими причинами виникнення болю в поперековому вщд^ хребта е дискорадикулярний конфлкт, асептична запальна реакшя в епiдуральному просторi (ЕП), стеноз хребтового каналу. Усунення болю безпосередньо тсля ш'екци зумовлене сенсорною блокадою, релаксашею м^в вщповщного вiддiлу хребта та протизапальним впливом гормоыв, що забезпечуе розрив хибного кола бть — спазм м^в - бть [1].
Вперше етдуральну iн'екцiю (Е1) застосовано у 1901 р. тд час введення кокашу для лiкування люмбаго та ^асу. Кортикостероíди вперше введенi в ЕП при коршцевому больовому синдромi та болю в спин у середин минулого сторiччя [2]. Важливий
внесок в розробку етдурально'Т фармакотерапií внесли В.Д. Трошин, В.С. Лобзш, P.P. Raj, D.D. Denson, D.T. Cannon, C.N. Aprill, M.J. Cousins, A.M. Turkiewicz, C.A. Reale [3-5].
Терапевтичний ефект стероТдiв за Тх етдураль-ного введення проявляеться гальмуванням синтезу або вивтьнення прозапальних субстанцш — проста-гландину та фосфолтази А2 [4]. МА, крiм тимчасового зменшення вираженостi больового синдрому, сприя-ють вимиванню або розведенню хiмiчних чи iмунних агентiв, що спричиняють та пiдтримують запальну реакцiю в ЕП [5].
Введення лкарських засобiв в ЕП дозволяе зосе-редити та депонувати деяку Тх ктьюсть у конкретному сегмент^ саме в зон виникнення, вплинути на нервовi волокна протягом тривалого перiоду для зменшення набряку, запалення та болю.
КортикостероТдш препарати е жиророзчинними, потрапляючи в ЕП, вони досягають високоТ мiсцевоТ концентрацiТ i перебувають там протягом тривалого часу [5].
Основним недолгом щеТ методики е вщнов-лення больових вщчут^в по закiнченнi дiТ МА, що збер^аеться протягом 24-30 год до максимального ефекту [6].
© Ольхов В.М., Буянов О.О., Горбатюк К.1., КудЫа О.М., Венцювський Л.О., Бороденко О.Ю., Кириченко В.В., Венцювський 1.Л., Чирка Ю.Л., Долгополова Р.А., 2015
Видтяють абсолюты та вщносш протипоказання до застосування ЕБ [7-9]. До абсолютних належать:
- мiсцевi або системы шфекцм;
- порушення у системi задання кровi;
- алергiчна реакцiя на препарати;
- тяжкий стан патента;
- психiчнi захворювання;
- пухлини хребта;
- демiелiнiзуючi захворювання;
- грижа мiжхребцевих дискiв (МХД) великих розмiрiв або з утворенням секвестру, що спричиняе значний неврологiчний дефщит i е показанням до оперативного втручання;
- вщмова пацiента.
Вщносш протипоказання:
- високий внутрiшньочерепний тиск;
- серцево-судинна недостатшсть;
- цукровий дiабет у стадií декомпенсацií;
- виразкова хвороба шлунка чи дванадцятипало!' кишки;
- значнi викривлення хребта.
Найбтьш часто для цiеí процедури у кликах болю використовують такi стеро'ди: депомедрол (дози вiд 40 до 120 мг), целестон або бетаметазон (вщ 6-15 мг), декадрон (вщ 4 до 12 мг), кеналог (вщ 10 до 80 мг) [10].
Для виконання етдуральноТ пункци застосовують медiальний та парамедiанний тдходи, для доступу до нижнiх поперекових коршщв — сакральний доступ (за Катленом) [10].
За позитивного ефекту першо' процедури наступ-ну проводять через 1 тиж, можливе i трете введення препара^в — через 1 мю. Бiльше трьох процедур на курс лкування не рекомендують, за неефективностi першо' процедури повторы не виконують [10].
Iнодi процедуру проводять тд контролем рент-генографи, що сприяе зменшенню частоти усклад-нень, зокрема, внутрiшньосудинного потрапляння препара^в, а також доцiльне при пункци ЕП у хворих тсля оперативних втручань в дiлянцi хребта через формування рубшв [10].
Побiчнi реакци та ускладнення ЕБ подiляють на двi групи [10].
Перша група — пов'язаш з виконанням само'' мантуляци:
- проколювання твердо' оболонки спинного мозку та штратекальне введення розчину;
- внутршньосудинне введення розчину;
- пошкодження судини з утворенням етдурально' гематоми;
- занесення шфекци, виникнення епiдуриту;
- неврологiчнi ускладнення, пов'язаш з пошкод-женням коршшв або спинного мозку голкою;
- збтьшення iнтенсивностi болю в дтянц iн'екцií та поява головного болю, що минають протягом 24 год.
Друга група — побiчнi ефекти препара^в. Так, при застосуванш стероíдiв можливи почервонiння шкiри, тривога, безсоння, лихоманка в шч iн'екцií, тдвищен-ня рiвня глюкози в кровi, тимчасове пригшчення iмунi-тету внаслiдок переважно: дií стероíдiв, гастрит або виразка шлунка, катаракта, пригшчення функци над-ниркових залоз з системними проявами, в тому числ^ затримка рщини в органiзмi та периферiйнi набряки.
Частота ускладнень, як правило, менша, шж побiчних ефектiв при застосуванш цих препара^в iншим способом. Введення МА може спричиняти затримку сеч^ артерiальну гiпотензiю, алергiчнi реакци.
При застосуванш маслянистих рентгеноконтраст-них препара^в та депо-медролу можливе виникнення арахноТдиту, а при введеннi метилпредшзолону з його компонентом полiетиленглiколем та кеналогу, у складi якого е бензиловий спирт, до полiнейропатiТ [10].
За даними л^ератури, принаймнi 50% пашен^в за наявностi больового синдрому вщзначають вира-жений стiйкий позитивний ефект, хоча ефектившсть залежить вщ багатьох чинникiв: розмiрiв грижi МХД, хребтового каналу, реактивност органiзму тощо [7, 10]. Через вiдносну безпеку й ефектившсть Е1 стероТдiв е невщ'емною частиною нехiрургiчного лЬ кування больового синдрому в поперековому вщдЫ хребта i корiнцевого болю. Неефектившсть процедури е показанням до оперативного л^ування, а позитивний результат — дiагностичним критерiем для продовження консервативного лкування.
За даними кл^чних дослiджень, Е1 стероТдiв неефективнi за значного стенозування хребтового каналу, у пашен^в, оперованих з приводу грижi МХД, за тривалого юнування болю, хоча можливе корот-кочасне покращення стану, зменшення iнтенсивностi болю та сенсорного дефщиту [7, 10].
Мета роботи: оцшка ефективностi Е1 МА i кор-тикостероТдних препаратiв у л^уванш корiнцевого больового синдрому у поперековому вщдш хребта в умовах нейрохiрургiчного вiддiлення.
Матерiали i методи дослщження. В перiод з 2009 по 2013 р. ЕБ з приводу коршцевого больового синдрому у поперековому вщдЫ хребта проведена у 348 пашен^в. У 14 хворих ЕБ виконана у 2009 р., у 50
— у 2010 р., у 78 — у 2011 р., у 98 — у 2012 р.,у 108
— у 2013 р. Бтьшмсть —214 (61,5%) хворих були жшки. Пашен^в для проведення ЕБ вщбирали за наведеними критерiями. ЕБ виконували за наявност дискорадику-лярного конфл^ту, за вщсутност секвестраци грижi МХД та симптомiв випадiння неврологiчних функцiй юншвок. Таким чином, основним показанням до проведення ЕБ був коршцевий больовий синдром.
Ураження МХД LIV-LV виявлене у 56% пашен^в, LV-SI — у 27%, Ljj-Ljjj та LIII-LIV — у 16%. ЗначноТ рiз-ницi у латералiзацiТ процесу не було. Дискорадику-лярний конфлкт спричинений утворенням медiанних, парамедiанних, форамшальних гриж МХД невеликого сагiтального розмiру (як правило, до 8 мм), грубоТ компресiТ нервового корiнця за даними магшторезо-нансноТ томографiТ (МРТ).
Основним дiагностичним методом була МРТ, у деяких пашен^в за наявност протипоказань до проведення МРТ ршення про ЕБ приймали за даними КТ та аналiзом клЫчних симптомiв.
ЕБ здiйснювали в умовах операцшноТ пiд мюце-вим знеболенням розчином новокаТну або лiдокаТну. Вводили сумш бетаметазону 2 мл з бутвака'шом 0,5% розчином 5 мл. Як правило, процедуру проводили у положенш патента сидячи. Якщо патенту було складно бути у положенш стоячи через посилення болю, ЕБ проводили у положенш лежачи на боц коршцевого больового синдрому. П^ля мантуляци патента доставляли в палату. Хворим рекомендува-
ли перебувати у положены лежачи на боц не менше 3-4 год тсля ЕБ, що сприяло поширенню лiкувальноí сум^ препаратiв та збiльшенню тривалосп íх дií.
Результати та |'х обговорення. Пiсля ЕБ бть-шмсть хворих вiдчули позитивний ефект у виглядi зменшення або повного усунення больового синдрому. У деяких хворих у мiру заюнчення дií МА iнколи вщ-значали збiльшення вираженосп мiсцевого та корш-цевого больового синдрому, це зумовлене мехашчним впливом на анатомiчнi структури як пщ час блокади, так i сумш препаратiв на ЕП. Це спостертали у 27 па-цiентiв. Проте, у бшьшост пацiентiв больовий синдром регресував протягом 8 год тсля ЕБ. У 3 пащен^в у подальшому виконане хiрургiчне втручання.
У 54 (15,5%) пащен^в здiйснено повторну ЕБ через 5-7 дiб тсля першоТ, оскiльки у них вираженiсть больового синдрому зменшилася лише на 30-50%, у 48 з них досягнутий значний регрес болю, у 6 — здш-снено операшю. У 40 (11,5%) хворих тсля першоТ ЕБ покращення стану не було, у них виконане оперативне втручання.
Виражешсть больового синдрому оцшювали за вiзуальною аналоговою шкалою (ВАШ). До ЕБ и показники становили 7,6 см, перед виписуванням пащен^в — 1,72 см.
Пщ час спостереження хворих вщзначене посту-пове збшьшення ефективностi ЕБ у виглядi регресу больового синдрому протягом кшькох дiб пiсля про-ведення процедури, що пов'язане з протизапальною дiею кортикостеро^в.
Труднощi пiд час проведення ЕБ у виглядi неможли-востi проведення голки до ЕП вщзначеш у 9 пацiентiв через поширений остеохондроз з осифкашею зв'язок. Хворим запропоноваш iншi види лкування, зокрема, ЕБ з використанням сакрального доступу, паравертеб-ральна блокада, медикаментозна тератя.
Окрему групу становили хворi, яким рашше виконане оперативне втручання на рiвнi поперекового вiддiлу хребта, через складшсть орiентування та можливу деформашю ЕП. У них процедуру проводили значно ретельшше, íí тривал^ть бiльша, у деяких з них застосовували рентгенконтроль, С-дугу.
Ускладнення, що виникли тсля проведення ЕБ.
Артерiальна гiпотензiя (що потребувало введення симпатомiметикiв) — у 84 хворих.
Пункшя твердоТ оболонки спинного мозку — у 6 хворих. При проколi твердоТ оболонки спинного мозку, що тдтверджене появою спинномозковоí рщини в канюлi голки, голку тдтягували до припинення витiкання рiдини. Вводили ттьки кортикостероíд.
Субфебрильне пiдвищення температури тта у 3 хворих не супроводжувалось змшами аналiзу кровi та посиленням больового синдрому. В одшеТ пашентки зникло через 3-4 доби, у решти — через 1 - 2 тиж тсля призначення протизапальноТ терапп (нестероТд-нi протизапальш засоби).
Затримка сечi — в 1 хворого, що потребувало одноразового встановлення катетера, у подальшому проблем з сечовипусканням не було.
СубарахноТдальне введення л^увальноТ сум^ та виникнення високого блоку внаслщок недiагнос-тованого пошкодження твердоТ оболонки спинного мозку — в 1 хвороТ в^ом 65 рокiв, у якоТ 5 роюв тому виконано операцiю з приводу грижi МХД на
рiвнi LIV-LV, LV-SI. Пункцiю проводили на рiвнi LIV-LV, витiкання спинномозковоТ рщини не спостерiгали, аспiрацiйна проба негативна, введено 5 мл бупЬ вакаТну та 2 мл дипроспану. Через 15 хв виникли артерiальна гiпотензiя, задишка, гiпестезiя до рiвня обличчя. Стан коригували шляхом тдняття головного юнця, iнфузiйноТ терапiТ з використанням розчишв кристалоТдiв, введення вазопресорiв, проведенням штучноТ вентиляцiТ легень через маску. Стан хвороТ покращився, розцiнений як задовтьний.
Е1 стероТдiв при лкуванш болю у поперековому вiддiлi хребта з гострим коршцевим больовим синдромом — ефективний нехiрургiчний метод усунення больового синдрому з низьким рiвнем ризику. Позитивний ефект досягнутий у 299 (86%) хворих.
Для ЕБ необхщно ретельно вщбирати пащен^в, беручи до уваги клЫчш ознаки захворювання, результати МРТ або стральноТ КТ вiдповiдного вщдту хребта.
Е1 кортикостероТдiв та МА у практик нейрохiрур-гiчного вiддiлення е ефективним методом лкування корiнцевих больових синдромiв у поперековому вiддiлi хребта, характеризуеться низьким ризиком, е критерiем доцшьносп виконання хiрургiчного втру-чання.
Список л^ератури
1. Кондратов А.А. Эффективность эпидурального введения стероидов у пациентов с фораминальными грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника и корешковым синдромом / А.А. Кондрашов, Н.Е. Полищук // Одес. мед. журн. — 2010. — №3. — С.50-55.
2. Эпидуральная анестезия и аналгезия / В.О. Суслов, А.М. Хижняк, О.А. Тарабрин, У.А. Фесенко. — Х.: ХМАПО, 2011.
— 254 с.
3. Staehler R.A. Lumbar epidural steroid injections for low back pain and sciatica [Електронний ресурс] / R.A. Staehler.
— Режим доступу до статтк www.spine-health.com/ treatment/injections/lumbar-epidural-steroid-injections-low-back-pain-and-sciatica.
4. The role of steroids arid their effects on phospholipase A2. An animal model of radiculopathy / H.M. Lee, J.N. Weinstein, S.T. Meller, N. Hayashi, K.F. Spratt, G.F. Gebhart // Spine.
— 1998. — V.23, N2. — P.1191-1196.
5. Ahadian F.M. Lumbar transforaminal epidural dexamethasone: a prospective, randomized, double-blind, dose-response trial / F.M. Ahadian, K. McGreevy, G. Schulteis // Reg. Anesth. Pain. Med. — 2011. — V.36. — P.572.
6. The technical aspects of epidural steroid injections: a national survey / R. Cluff, A.K. Mehio, S.P. Cohen, Y. Chang, C.N. Sang, M.P. Stojanovic // Anesth. Analg. — 2002. — V.95, N2.
— P.403-408.
7. Побочные реакции и осложнения эпидуральной аналгезии местными анестетиками / И.А. Витенбек, Г.А. Коваленко, С.Т. Исангулова, Н.М. Каганов // Анестезиология и реаниматология. — 1987. — №5. — С.62-66.
8. Results of 2-year follow-up of a randomized, double-blind, controlled trial of fluoroscopic caudal epidural injections in central spinal stenosis / L. Manchikanti, K.A. Cash, C.D. McManus, V. Pampati, B. Fellows // Pain Phys. — 2012. — V.15.
— P.371-384.
9. Nelson D.A. Dangers from methylprednisolone acetate therapy by intraspinal injection / D.A. Nelson // Arch. Neurol.
— 1988. — V.45, N7. — P.804-806.
10.Кондрашов О.А. Етдуральне введення стеро'^в в лку-ванш дискогенного больового синдрому поперекового вщдту хребта: автореф. дис. ... канд. мед. наук: спец. 14.01.05 — нейрохiрургiя / О.А. Кондрашов; 1н-т ней-рохiрургiТ iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни. — К., 2012. — 21 с.
Ольхов В.М., Буянов О.О., Горбатюк К.И., Кудина О.М., Венцковский Л.О., Бороденко О.Ю., Кириченко В.В., Венцковский И.Л., Чирка Ю.Л., Долгополова Р.А.
Нейрохирургическое отделение, Винницкая областная психоневрологическая больница им. акад. А.И. Ющенко, Винница, Украина
Эпидуральное введение анестетиков и кортикостероидов при лечении больных по поводу острого корешкового болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника в условиях нейрохирургического отделения
Цель. Оценка эффективности эпидурального введения кортикостероидов и местных анестетиков при радикулярных болевых синдромах, связанных с дискорадикулярным конфликтом в поясничном отделе позвоночника.
Материалы и методы. Эпидуральные инъекции кортикостероидов и местных анестетиков по поводу корешковых болевых синдромов поясничного отдела позвоночника проведены 348 пациентам, которых лечили в нейрохирургическом отделении Винницкой областной психоневрологической больницы. Процедуру проводили в условиях операционной под местной анестезией. Вводили смесь раствора бетаметазона 2 мл и бупивакаин 0,5% раствор 5 мл.
Результаты. Положительный результат достигнут у 86,8% пациентов. Как правило, пациенты отмечали уменьшение выраженности болевого синдрома сразу после процедуры, эффект увеличивался на 2-3-и сутки. У 54 (15,5%) пациентов выраженность болевого синдрома уменьшилась на 30-50% (интенсивность боли оценивали по ВАШ) после первой блокады, поэтому использовали повторную. У 46 (13,2%) пациентов после процедуры облегчения не было, по поводу интенсивного болевого синдрома они оперированы.
Выводы. Эпидуральное введение кортикостероидов и местных анестетиков в практике нейрохирургического отделения является эффективным методом лечения болевых синдромов в поясничном отделе позвоночника и корешкового болевого синдрома, обусловленных воспалительным процессом, имеет низкий уровень риска и является критерием для определения необходимости выполнения хирургического вмешательства.
Ключевые слова: боль в поясничном отделе позвоночника, эпидуральная блокада, кортикостероиды.
Укр. нейрохiрург. журн. — 2015. — №1. — С. 51-54.
Поступила в редакцию 27.06.14. Принята к публикации 23.10.14.
Адрес для переписки: Горбатюк Константин Иванович, нейрохирургическое отделение, Винницкая областная психоневрологическая больница, ул. Пирогова, 109, Винница, Украина, 21005, е-mail [email protected]
Olkhov V.M., Buyanov O.O., Horbatyuk K.I., Kudina O.M., Ventskivskiy L.O., Borodenko O.Y., Kirichenko V.V., Ventskivskiy I.L., Chirka Y.L., Dolgopolova R.A.
Neurosurgical Department, Vinnytsa Regional Psychoneurological Hospital, Vinnitsa, Ukraine
Epidural administration of anesthetics and corticosteroids in treatment of acute radicular pain syndrome of lumbar spine in neurosurgical department
The purpose. To estimate efficacy of epidural administration corticosteroids and local anesthetics at radicular pain syndromes associated with discoradicular conflict in lumbar spine.
Materials and methods. Epidural injection of corticosteroids and local anesthetics were used in 348 patients with radicular pain syndromes in lumbar spine in the Neurosurgical Department of Vinnytsa Regional Psychoneurological Hospital. Procedures were performed in the operating room under local anesthesia. We administrated betamethasone 2 ml and bupivacaine 0.5% 5 ml.
Results. Positive result was achieved in 86.8% cases. As a rule patients reported a reduction in pain intensity right after the procedure, the effect increased on the 2nd-3rd day. In 54 (15.5%) patients pain intensity reduced by 30-50% after the first injection, so we performed it again. In 46 (13.2%) patients there was no relief, they were operated for intensive pain.
Conclusions. Epidural administration of corticosteroids and local anesthetics is an effective method of neurosurgical treatment of pain syndromes in the lumbar spine and radicular pain caused by inflammation, this method is characterized by low risk level and is used as a criteria for determining whether to perform surgery.
Key words: lower back pain, epidural injection, corticosteroids. Ukr Neyrokhir Zh. 2015; 1: 51-4.
Received, June 27, 2014. Accepted, October 23, 2014.
Adress for correspondence: Kostyantyn I. Gorbatyuk, Neurosurgical Department Vinnytsa Regional Psychoneurological Hospital, 109 Pirogova St., Vinnitsa, Ukraine, 21005, е-mail: [email protected]
