CC BY
15
ISSN 1810-3154 (Print). Укра/нський нейрохiрургiчний журнал, 2016, №4
45
Орипнальна стаття = Original article = Оригинальная статья
УДК:616.721.1:616-073
МРТ-мошторинг змш в мiжхребцевих дисках у хворих при трансплантацiï аутологiчних хондроцитiв пiсля поперековоУ мтродискектомп
Педаченко е.Г.1, Земскова О.В.2, Хижняк М.В.1, Педаченко Ю.е.1, Горбатюк К.1.1
Мета. Проаналiзувати дiагностичну iнформацiю МРТ-мошторингу при оцiнцi 3MÏH оперованого мiжхребцевого диска (МХД) пiсля трансплантацiï аутолопчних хондроцитiв (ТАХ) у хворих, яким здшснено поперекову мiкродискектомiю.
Матер1али i методи. На 6a3i вiддiлення малошвазивно!' та лазерноï спiнальноï нейрохiрургiï 1нституту нейрохiрургiï iM. акад. А. П. Ромоданова НАМН Украïни та 1нституту клiтинноï терапiï розроблено та впроваджено у практику методику ТАХ, культивованих з матерiалу видалено: грижi МХД. Через 3 мю пiсля мкродискектоми 6 хворим шляхом черезшкiрноï пункци в оперований МХД здiйснено ТАХ. МРТ поперекового вщдшу хребта проводили через 3, 12 та 24 мю тсля ТАХ.
Результати. В уах 6 хворих через 3 м^ пiсля оперaцiï рецидиву грижi МХД не було. Через 12 i 24 мю за даними МРТ у 4 (66,7%) пашен^в в^значеш репaрaтивнi процеси на ™i часткового вiдновлення гiдрофiльностi драглистого ядра. За даними МРТ-мошторингу ускладень тсля м^родискектоми не було.
Висновки. 1нформащя, отримана за допомогою МРТ, дозволяе об'ективiзувaти результати ТАХ у хворих тсля здмснення мiкродискектомiï. Ступiнь позитивного впливу ТАХ на репаративш процеси МХД, оцшений за даними МРТ, вщповщав початковому рiвню дегенеративних змш у сумiжних вiддiлaх тiл хребшв.
Ключовi слова: МРТ; оперований мiжхребцевий диск; поперекова м 'кродискектом 'я; трансплантация аутолопчних хондроципв.
УкраУнський нейрохiрургiчний журнал. — 2016. — №4. — С.45-49.
1 Вщдшення малошвазивноТ i лазерноТ спшальноТ нейрохiрургiТ, 1нститут нейрохiрургiТ iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
2 Вiддiлення радiонейрохiрургiТ, 1нститут нейрохiрургiТ iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
Над1йшла до редакцп 20.10.16. Прийнята до публ/кацИ 18.11.16.
Адреса для листування:
Земскова Оксана Володимир1вна, вддлення рад/онейрох/рурп/, 1нститут нейрох/рургИ ¡м. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, КиУв, УкраУна, 04050, e-mail: oxzemskova@gmail. com
MR monitoring in the intervertebral discs changes in patients undergoing autologous chondrocytes transplantation after lumbar microdiscectomy
Eugene Pedachenko 1, Oksana Zemskova 2, Mykhaylo Khyzhnyak 1, Yuriy Pedachenko 1, Kostyantyn Horbatyuk1
1 Department of Miniinvasive and Laser Spinal Neurosurgery, Romodanov Neurosurgery Institute, Kiev, Ukraine
2 Department of Radioneurosurgery, Romodanov Neurosurgery Institute, Kiev, Ukraine
Received, October 10, 2016. Accepted, November 18, 2016.
Address for correspondence:
Oksana Zemskova, Department of Radioneurosurgery, Romodanov Neurosurgery Institute, 32 Platona Mayborody St, Kiev, Ukraine, 04050, e-mail: oxzemskova@gmail.com
Objective. To analyze the diagnostic information of MR monitoring while assessing the changes in operated intervertebral disc (IVD) after autologous chondrocytes transplantation (ACT) in patients undergoing lumbar microdiscectomy.
Materials and methods. The Department of Minimally Invasive and Laser Spinal Neurosurgery of Romodanov Neurosurgery Institute of NAMS of Ukraine in cooperation with Cell Therapy Institute developed and implemented the technique of transplantation of autologous chondrocytes cultured from isolated hernia sequestration. 3 months after microdiscectomy ACT was performed via percutaneous puncture entry in operated in 6 patients. MRI of the lumbar spine was performed in 3, 12 and 24 months after ACT. Results. There were no recurrences of herniated disc reported in 6 patients in 3 months after the operation. In 12 and 24 months MRI showed four (66.7%) patients to have reparative processes against the background of partial recovery of hydrophilic vertebral pulp. The MR monitoring did not found any complication after microdiscectomy.
Conclusions. The MRI information allows objectify ACT results in patients after microdiscectomy. The degree of ACT positive impact on reparative processes in IVD evaluated by MRI correlated with the initial level of degenerative changes in related regions of the vertebral bodies. Keywords: MRI; operated intervertebral disc; lumbar microdiscectomy; autologous chondrocytes transplantation.
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2016;(4):45-49.
© Педаченко 6.Г., Земскова О.В., Хижняк М.В., Педаченко Ю.6., Горбатюк К.1., 2016
46
ISSN 1810-3154 (Print). Ukrainian Neurosurgical Journal, 2016, No4
МРТ-мониторинг изменений в межпозвонковых дисках у больных при трансплантации аутологичных хондроцитов после поясничной микродискэктомии
Педаченко Е.Г.1, Земскова О.В.2, Хижняк М.В.1, Педаченко Ю.Е.1, Горбатюк К.И.1
Цель. Проанализировать диагностическую информацию МРТ-мониторинга при оценке изменений оперированного межпозвонкового диска (МПД) после трансплантации аутологичных хондроцитов (ТАХ) у больных, которым произведена поясничная микродискэктомия. Материалы и методы. На базе отделения малоинвазивной и лазерной спинальной нейрохирургии Института нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова НАМН Украины и Института клеточной терапии разработана и внедрена в практику методика ТАХ, культивированных из материала удаленной грыжи МПД. Через 3 мес после микродискэктомии 6 больным путем чрескожной пункции в оперированный МПД осуществлена ТАХ. МРТ поясничного отдела позвоночника проводили через 3, 12 и 24 мес после ТАХ.
Результаты. У всех больных через 3 мес после операции рецидива грыжи МХД не было. Через 12 и 24 мес по данным МРТ у 4 (66,7%) пациентов отмечены репаративные процессы на фоне частичного восстановления гидрофильности студенистого ядра. По данным МРТ-мониторинга осложнений после микродискэктомии не было.
Выводы. Информация, полученная с помощью МРТ, позволяет объективизировать результаты ТАХ у больных после выполнения микродискэктомии. Степень положительного влияния ТАХ на репаративные процессы МХД, оцененная по данным МРТ, соответствовала начальному уровню дегенеративных изменений в смежных отделах тел позвонков.
Ключевые слова: МРТ; оперированный межпозвонковый диск; поясничная микродискэктомия; трансплантация аутологичных хондроцитов.
Украинский нейрохирургический журнал. — 2016. — №4. — С.4-49.
1 Отделение малоинвазивной и лазерной спинальной нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
2 Отделение радионейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Поступила в редакцию 20.10.16. Принята к публикации 18.11.16.
Адрес для переписки:
Земскова Оксана Владимировна, отделение радионейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: oxzemskova@gmail. com
Вступ. Магшторезонансна томография (МРТ) е високотехнолопчним методом вiзуалiзацií, що в^грае провщну роль в об'ективiзацií структурних змш у хворих при патологи МХД [1]. Дiагностична шформа^я у таких хворих, отримана за допомогою МРТ, мае вагомi переваги. Насамперед, це можливють мультипланарно!' вiзуалiзацií у трьох проекщях, висока роздтьна здатшсть та контрастшсть зобра-ження, що дае можливють детально' оцшки м'яких тканих, МХД, спинного мозку та нервiв. МРТ дозво-ляе визначити ступшь дегенеративних змш у МХД, що неможливо при використанш жодного шшого нешвазивного дослщження, зокрема, комп'ютерно' томографи. Вщсутшсть променевого навантаження також е важливим чинником, що зумовлюе прюри-тетшсть вибору МРТ в дiагностицi патологи хребта [2, 3]. Сучасш досягнення у сферi мшИнвазивно! хiрургií та регенеративних технологш у контекст лкування ускладнених форм остеохондрозу хребта, зокрема, шляхом ТАХ, дозволяють запоб^ти та при-пинити подальшу дегенеращю МХД у хворих тсля попереково' м^родискектоми [4-7]. З огляду на це, МРТ-мошторинг мае у таких хворих прюритетне значення як щодо об'ективiзацií структурних змш оперованого МХД i сумiжних тканин, так i оцшки результа^в хiрургiчного л^ування в цтому.
Мета дослщження: проаналiзувати дiaгнос-тичну шформа^ю МРТ-мошторингу при оцшц змш оперованого МХД тсля ТАХ у хворих, яким здшснено поперекову мкродискектомю
Завдання дослщження: визначити вплив ТАХ за даними МРТ-мошториингу на змши у МХД тсля виконання мкродискектоми.
Матерiали i методи дослшження. На базi вщдтення малошвазивно: та лазерное спiнальноí нейрохiрургií 1нституту нейрохiрургií iм. акад. А. П. Ромоданова НАМН Украши i 1нституту клiтинноí терапií розроблена методика видтення, культиву-вання, крюконсервування та зберiгання аутологiчних хондроцитiв (АХ) з матерiалу видаленоí грижi МХД. Методика передбачае збереження грижового мaтерia-лу МХД, видаленого шд час виконання мкродискек-томií, та спешальну обробку, що дозволяе видiлити хондроцити. У подальшому цi клiтини культивують i здiйснюють крiоконсервацiю. Методика вщбору, кон-сервацií, культивування та передтрансплантацiйноí пiдготовки клiтинного матерiалу детально описана нами у попереднш публiкацií [8].
Пщ час виконання роботи дотримували правил бюетики, регламентованих Конвенцiею про захист прав та пдност людини у зв'язку з застосуванням досягнень бюлоги та медицини (Конвенцiя про права людини та бюмедицину), прийнятою Комiтетом мiнiстрiв Ради £врот (1997) та íí протоколами; Рекомендащями Комiтетам з етики, якi проводять експертизу бюмедичних дослiджень (Всесвiтня ор-ганiзацiя охорони здоров'я, 2000); Гельсинською декларацiею Всесвiтньоí Медичноí Асоцiацií (1964, 2000). Вс пaцiенти, включенi у дослщження, дали поiнформовaну згоду.
ISSN 1810-3154 (Print). Укра/'нський нейрохiрургiчний журнал, 2016, №4
47
Через 3 м^ тсля м^родискектомп 6 хворим шляхом черезшкiрноí пункцп в оперований МХД введет АХ. В 4 спостереженнях ТАХ проводили на рiвнi LV-SI, у 2 — на рiвнi LIV-LV i LIII-LIV. Тривал^ть спостереження пiсля трaнсплaнтaцií понад 24 м^. Вiк хворих у середньому (42,6±3,3) року. МРТ попе-рекового вщдту хребта проводили з метою як уточ-нення структурних змш перед мiкродискектомiею, так i мошторингу структурних змiн оперованого МХД та сумiжних тканин через 3, 12 i 24 мiс пiсля ТАХ.
Результати та ix обговорення.
1. МРТ в оцiнцi дегенеративних змш у МХД та сумiжниx вщдшах тiл xребцiв перед попе-рековою мiкродискектомieю.
Дегенерaтивнi змiни МПД — депдратащя, руй-нування драглистого ядра, розволокнення та втрата цЫсност волокнистого ктьця — зумовлюють по-рушення aмортизaцiйноí та фiксуючоí функцií МХД, нестабтьшсть попереково-рухового сегмента [1]. Наслщком дегенеративних змiн у 30-70% хворих е утворення грижi МХД [8]. Основними МРТ-ознаками дегенеративних змш у драглистому ядрi та волокнистому ктьц е зниження штенсивност МР-сигна-лу на Т2 i Т1 зважених зображеннях (ЗЗ), а також зменшення висоти i змiнa форми МХД [1]. Таю змши ушкодженого МХД спостерiгaли у всiх хворих.
За даними МРТ, видтеш 3 типи змш у сумiж-них з дегенеративно змшеними МХД вщдтами тiл хребцiв [1].
1. За типом набряку — набряково-запальна реакщя, спричинена фiбровaскулярними змiнaми ушкодженоí тканини, що вiдповiдaе ппоштенсив-ному МР-сигналу на Т1 ЗЗ та пперштенсивному
— на Т2 ЗЗ.
2. За типом жировоí дегенерацп - вiдповiдaе рaннiй хронiчнiй стадп зaпaльноí реaкцií зами-каючих пластин тт хребцiв. Цi змiнi е наступним етапом тсля нaбряково-зaпaльноí реакцп та ха-рактеризуються зaмiщенням жировою тканиною ушкоджених дiлянок тiл хребщв, що вiдповiдaе гiперiнтенсивному МР-сигналу на Т1 ЗЗ та дiлянкaм «випадшня» МР-сигналу на зображеннях, отриманих за допомогою опцп з пригнiченням МР-сигналу вщ жировоí тканини (SPIR).
3. Склерозування — тзня стaдiя остеохондрозу, проявляеться склерозуванням замикаючих пластин тт хребшв, що проявляеться зниженням МР-сигналу як на Т2 ЗЗ, так i на Т1 ЗЗ.
У 3 хворих змши в сумiжних до ушкодженого МХД в^дтах тт хребцiв вiдповiдaли змiнaм за типом набряку, у 2 — жировш дегенерацп; в 1
— склерозуванню.
В уах хворих цii змши корелювали з ступе-нем втрати пдрофтьност ушкодженого МХД. Вiдповiдно, найбтьш виражене зменшення висоти та штенсивност МР-сигналу МХД спостерiгaли у хворого за склеротичних змш.
2. МРТ-контроль тсля попереково! мшродискектомм.
Через 3 м^ пiсля поперековоí мiкродискектомií проведене контрольне МРТ дослщження з метою
оцшки характеру змiн та визначення критерпв вщ-бору хворих для подальше ТАХ.
В усiх 6 хворих рецидив грижi МХД не вияв-лений. Не спостерiгaли прогресування ступеню прояву дегенеративних змш у драглистому ядрi i волокнистому ктьш, а також сумiжних вiддiлaх тт хребцiв.
Пiсля внутрiшньовенного введення парамагшт-ного контрастуючого агента (препарат гадол^ю) на Т1 ЗЗ в зош видалення грижi МХД та прилеглих до нервового коршця дiлянкaх виявлеш непрaвильноí форми, без чiтких меж дтянки неоднорiдного не-iнтенсивного накопичення парамагнетика, що було зумовлене порушенням тсля операцп судинно-не-рвового бар'еру. У 3 хворих вщзначене нештенсивне накопичення парамагнетика прилеглими до зони оперативного втручання дтянками волокнистого ктьця.
У 2 хворих в зош оперативного втручання виявлеш ознаки помiрно вираженого етдурального набряку з вщповщними сигнальними характеристиками; у 4 — етдурального фiброзувaння, що суп-роводжувалось помiрно вираженою деформашею дурального мiшкa. На рiвнi оперативного втручання не виявлеш ознаки компреси хребтового каналу та мiжхребцевих отворiв.
Таким чином, через 3 м^ пiсля поперековоí мiкродискектомií, за даними контрольноí МРТ, в усiх пашен^в протипоказань до проведення ТАХ не було
3. МРТ-оцшка результатiв xiрургiчного лiкування у хворих пiсля попереково! мiкро-дискектомii та ТАХ.
Для оцшки структурних змш в оперованому МХД та сумiжних тканинах через 3, 12 i 24 м^ тсля ТАХ проведено контрольну МРТ.
Через 3 м^ пiсля ТАХ (що в^повщало 6 мiс тсля поперековоí мiкродискектомií) вiдзнaчaли позитивну динамку змiн, зокрема, вiдсутнiсть епiдурaльного набряку, зменшення деформацп дурального мiшкa, зменшення або в^сутшсть накопичення парамагнетика нервовим коршцем i волокнистим кiльцем у дтянш оперативного втручання. В уах спостереженнях в зош оперативного втручання виявлеш ознаки фiброзувaння. Порядз цим, не спостер^али прогресування дегенеративних змш у драглистому ядрi i волокнистому ктьш оперованого МХД, а також сумiжних вщдтах тiл хребцiв.
Через 12 i 24 мiс пiсля ТАХ, за даними МРТ, у 4 (66,7%) пашен^в вщзначали пiдвищення iнтен-сивнос^ МР-сигналу на Т2 ЗЗ вщ його структури, бiльшу округлiсть контурiв, що в цiлому свiдчило про репаративш процеси внaслiдок часткового вщновлення гiдрофiльностi драглистого ядра (див. рисунок). При цьому бтьш вирaженi ознаки пози-тивноí динaмiки спостерiгaли, коли дегенеративш змiни проявлялись за типом нaбряково-зaпaльноí реaкцií. Вiдповiдно, позитивна МРТ-динам^а в оперованому МХД тсля ТАХ вщсутня в 1 хворого — за дегенеративних змш за типом склерозування та в 1 — за типом жировоедегенерацп.
48
ISSN 1810-3154 (Print). Ukrainian Neurosurgical Journal, 2016, N4
МРТ поперекового вщдту хребта (Т2 ЗЗ, сагiтальна проекшя). А — до ТАХ, через 3 Mic пiсля мiкродиcкектомií на рiвнi LIV-LV. Б — через 12 Mic тсля ТАХ. Ознаки часткового вщновлення пдрофтьност драглистого ядра МХД.
За даними МРТ-мошторингу рецидив грижi МХД та шин ускладнення не виявлеш.
В ycix спостереженнях позитивна МРТ-динамiка супроводжувалась клiнiчним покращенням, насампе-ред, зменшенням вираженостi больового синдрому, що оцiнювали за вщповщними шкалами (VAS, NASS). Верифiкацiя цього феномену потребуе подальших дослiджень.
Висновки. 1. Дiагностична iнформацiя, от-римана за допомогою МРТ-монiторингу, дозволяе об'ективiзувати результати ТАХ у хворих тсля ви-конання мiкродискектомiï.
2. Через 12 i 24 м^ тсля ТАХ у 4 з 6 пащен^в виявлеш МРТ-ознаки часткового вщновлення пдро-фiльностi драглистого ядра, що супроводжувалось кл^чним покращенням, насамперед, зменшенням вираженост больового синдрому.
3. Позитивний вплив ТАХ на репаративш процеси в оперованому МХД, оцшений за даними МРТ, найбтьш виражений, коли дегенеративш змши по-передньо проявлялись за типом набряково-запально!' реакцп.
4. Початковий рiвень дегенеративних змш у МХД та сумiжних вщдтах тiл хребцiв слiд мати на увазi пiд час прогнозування результа^в ТАХ, вiн може бути критерiем диференцiйованого вiдбору хворих. Проте, з огляду на недостатню для визначення статистично!' значущост кiлькiсть хворих необхщне продовження дослiджень.
Список лiтератури
1. The degenerative spine / F. Clarençon, B. Law-Ye, P. Bienvenot, E. Cormier, J. Chiras // Magn. Reson. Imag. Clin. N. Am. - 2016. - V.24, N3. - P.495-513.
2. Уоткинс Р.Г. Прогнозирование исходов хирургического лечения у больных с хронической нетрудоспособностью,
обусловленной болью в поясничном отделе позвоночника/ Р.Г. Уоткинс // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2002. - №3. - С.58-65.
3. Discogenic low back pain / J. Simon, M. McAuliffe, F. Shamim, N. Vuong, A. Tahaei // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am.
- 2014. - N2. - P.305-317.
4. Влияние культивированных аутогенных клеток студенистого ядра на структуру межпозвонковых дисков хвостовых сегментов при моделировании остеохондроза у крыс / В.В. Григоровский, М.В. Хижняк, И.Г. Васильева, И.Н. Шуба, Ю.Г. Гафийчук // Укр. нейрохiрург. журн.
- 2013. - №2. - С.28 - 34. - Режим доступа: http:// theunj.org/article/view/51871.
5. Использование эндоскопической дискэктомии по Дестандо при лечении грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника / И.Н. Шевелев,
A.О. Гуща, Н.А. Коновалов, С.О. Арестов // Хирургия позвоночника. -2008. - №1. - С.51-57.
6. Vedicherla S. Cell-based therapies for intervertebral disc and cartilage regeneration - current concepts, parallels, and perspectives / S. Vedicherla, C.T. Buckley // J. Orthop. Res. - 2016. Apr.22 - doi: 10.1002/jor.23268, [Epub ahead of print]
7. Cell-based therapies used to treat lumbar degenerative disc disease: a systematic review of animal studies and human clinical trials / D. Oehme, T. Goldschlager, P. Ghosh, J.V. Rosenfeld, G. Jenkin // Stem Cell. Int. - 2015. - V.2015.
- Article ID 946031. - P.1-16. - Available at: http://dx.doi. org/10.1155/2015/946031.
8. Перший досвщ трансплантаци аутолопчних хондроци^в тсля поперековоТ мкродискектомп / €.Г. Педаченко, М.В. Хижняк, К.1. Горбатюк, Ю.€. Педаченко, О.П. Красиленко,
B.А. Шаблш // Укр. нейрохiрург. журн. - 2014. - №4.
- С.46-49. Режим доступу до ресурсу - http://theunj. org/article/view/46601
References
1. Clarendon F, Law-Ye B, Bienvenot P, Cormier E, Chiras J. The Degenerative Spine. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2016;24(3):495-513. doi:10.1016/j.mric.2016.04.008.
ISSN 1810-3154 (Print). YKpaiHCbKU^ HenpoxipyprwHHH xypHan, 2016, №4
49
PMID:27417397.
2. Uotkins RG. [Predicting outcomes of surgical treatment in patients with chronic disability due to pain in the lumbar spine]. Vestnik Travmatologii i Ortopedii im NN Priorova. 2002;(3):58-65. Russian.
3. Simon J, McAuliffe M, Shamim F, Vuong N, Tahaei A. Discogenic low back pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2014;25(2):305-17. doi:10.1016/j.pmr.2014.01.006. PMID:24787335.
4. Grigorovsky V, Khyzhnyak M, Vasileva I, Shuba I, Gafiychuk Y. [The influence of cultivated autogenous nucleus pulposus cells on structure of intervertebral discs of caudal spine at osteochondrosis model in rats]. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2013;(2):28-34. Russian. Available at: http://theunj. org/article/view/51871.
5. Shevelev I, Guscha A, Konovalov N, Arestov S. Ispol'zovaniye endoskopicheskoy diskektomii po Destando pri lechenii gryzh mezhpozvonkovykh diskov poyasnichnogo otdela pozvonochnika [Destandau endoscopic discectomy in patients with lumbar intervertebral disc hernia]. Khirurgiya pozvonochnika. 2008;(1):51-7. Russian. doi:10.14531/ ss2008.1.51-57.
6. Vedicherla S, Buckley CT. Cell-based therapies for intervertebral disc and cartilage regeneration - current concepts, parallels and perspectives. J Orthop Res. 2016 Apr 22. [Epub ahead of print]. doi:10.1002/jor.23268. PMID:27104885.
7. Oehme D, Goldschlager T, Ghosh P, Rosenfeld JV, Jenkin G. Cell-based therapies used to treat lumbar degenerative disc disease: a systematic review of animal studies and human clinical trials. Stem Cells Int. 2015;2015:946031. doi:10.1155/2015/946031. PMID:26074979.
8. Pedachenko E, Khyzhnyak M, Gorbatyuk K, Pedachenko Y, Krasilenko E, Shabliy V. [The first experience of autologous chondrocytes transplantation after lumbar microdiscectomy]. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2014;(4):46-9. Ukrainian. Available at: http://theunj.org/ article/view/46601.
