CC BY
134
УДК 616.24-002.5-036.22
М.Е. Кощеев, С.А. Галимов, Е.Ю. Зоркальцева, В.А. Астафьев, Е.Д. Савилов
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Иркутский областной противотуберкулезный диспансер (Иркутск) Институт эпидемиологии и микробиологи НЦ ПЗСРЧ СО РАМН (Иркутск) Иркутский государственный институт усовершенствования врачей (Иркутск)
В статье представлен анализ сложившейся эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области. Показано, что за период с 1990 по 2010 гг. уровень заболеваемости, увеличился, в 3,6 раза. Показатели, распространенности и. смертности также не имеют, тенденции к снижению в последние годы. Эпидемиологической напряженности, способствуют, значительный, резервуар туберкулезной инфекции, распространенность ВИЧ-инфекции и. лекарственная, устойчивость возбудителя туберкулеза.
Ключевые слова: эпидемиология туберкулеза, заболеваемость, смертность
TUBERCULOSIS EPIDEMIOLOGY IN IRKUTSK REGION
M.E. Koshcheyev, S.A. Galimov, E.Yu. Zorkaltseva, V.A. Astafyev, E.D. Savilov
Irkutsk Regional TB Dispensary, Irkutsk Institute of Epidemiology and Microbiology of Scientific Center of Family Health Problems and Human
Reproduction SB RAMS, Irkutsk Irkutsk State Institute of Physicians’ Training, Irkutsk
The epidemiologic tuberculosis situation occurring in the Irkutsk region was analyzed, in this paper. The sickness rate for the period. 1990—2010 was recorded to be 3.6 times higher. Rates of prevalence and mortality did. not tend to decrease for the past years. Epidemiologic situation was affected, by a considerable reservoir of tuberculosis infection, prevalence of HIV-infection. and. drug resistance to tuberculosis agent.
Key words: epidemiology of tuberculosis, morbidity, mortality
Туберкулез обозначен глобальной проблемой здравоохранения ВОЗ в 1993 г. В настоящее время Российская Федерация (РФ) входит в перечень стран с наибольшим бременем туберкулеза. Ухудшение эпидемиологической ситуации в РФ началось с середины 1980-х гг. [7, 8], при этом наибольшие темпы роста заболеваемости отмечены в период 1990 — 2000 гг. Переломный момент к улучшению ситуации наступил в 2002 г., о чем свидетельствуют интегральные эпидемиологические показатели [5]. В целом по РФ уровень заболеваемости снижается медленными темпами [6], к 2009 г. показатель заболеваемости достиг 82,6 °/0000. При этом Сибирский федеральный округ характеризуется более высокими показателями заболеваемости, а Иркутская область является одной из территорий с наиболее напряженной эпидемиологической ситуацией [4].
МЕТОДИКА
Были проанализированы статистические отчетные данные противотуберкулезных учреждений за период 1990 — 2010 гг. Исследовали многолетнюю динамику заболеваемости, болезненности, смертности населения от туберкулеза.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При оценке эпидемиологической ситуации рассматриваются две группы показателей — по территории и по подчинению Росздрава (без учета ведомств). Динамика заболеваемости туберкулезом по подчинению характеризуется неуклонным ростом. В целом, за период наблюдения указанный по-
казатель вырос в 3,6 раза, с 36,7 до 133,9 о/оооо (рис. 1). Качественное выражение показателей роста заболеваемости может быть представлено уравнением регрессии и темпами прироста (У = 5,24х + 22,2; Тпр = 9,3). Тенденция многолетнего движения заболеваемости имела положительный характер и носила значимый характер (р < 0,01).
Следует отметить, что рост заболеваемости произошел на фоне некоторого увеличения охвата профилактическими флюорографическими осмотрами населения старше 15 лет с 54,8 до 63 % в рассматриваемый период. Однако отнести рост показателя заболеваемости только лишь за счет улучшения его выявления было бы неправильным, поскольку остается невысокой доля больных, выявленных при флюорографии (49,3 %), значительной
— с хроническими формами туберкулеза (4,9 %) при недостаточной выявляемости рассматриваемым методом (1,1 случая на 1000 обследованных).
В то же время охват детского населения в возрасте до 14 лет туберкулинодиагностикой остается стабильно высок, и в 2010 г. составил 99,5 %. Однако отдаленность ряда населенных пунктов, дефекты в интерпретации результатов туберкулиновых проб ведут к тому, что только 60 — 80 % детей дообследуются у фтизиатра своевременно.
Необходимо отметить, что социальный статус впервые заболевших туберкулезом характеризуется преобладанием городских жителей (70,2 %), что связано с преобладанием в структуре населения Иркутской области именно городского населения (78,9 %). Однако заболеваемость тубер-
Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом в Иркутской области.
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Рис. 2. Динамика заболеваемости туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией.
кулезом сельских жителей выше, чем городских (188,3 и 119,2 о/оооо соответственно, р < 0,01). Этому различию может способствовать, в частности, низкая плотность населения области (3,4 чел. на 1 км2) и значительное удаление многих населенных пунктов от областного центра, что затрудняет оказание квалифицированной медицинской помощи и своевременное выявление больных туберкулезом.
В социальной структуре заболевших с каждым годом растет доля неработающих лиц среди впервые выявленных больных туберкулезом. В 2010 г. этот показатель достиг 53,0 %, в связи с чем среди этой группы лиц туберкулез выявляется, как правило, по обращению за медицинской помощью.
Среди заболевших 32,7 % составляют лица молодого трудоспособного возраста (18 — 34 года). Весомый вклад в заболеваемость данной возрастной категории дают лица с ВИЧ-инфекцией, следует отметить, что сочетанная патология (туберкулез и ВИЧ) встречается наиболее часто в возрасте 20 — 30 лет [3]. Распространенность ВИЧ-инфекции на территории области высокая (1077,7 °/0000 в 2010 г.). На этом неблагоприятном фоне уровень заболеваемости туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией достиг 21,8 о/оооо (рис. 2).
Клиническая структура впервые выявленных больных характеризуется преобладанием инфиль-тративного туберкулеза легких. Доля запущенных форм туберкулеза остается высокой (в 2010 г. — 4,5 %, в 2007 — 2009 гг. — 6,2 — 6,4 %). Значителен удельный вес диссеминированного туберкулеза, ежегодно регистрируется такая тяжелая форма, как казеозная пневмония. Определенное негативное влияние на формирование клинической структуры заболеваемости туберкулезом органов дыхания оказывает уровень распространения туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией.
Следует отметить, что показатель заболеваемости бациллярными формами туберкулеза на территории области на протяжении 20-летнего периода характеризуется тенденцией к росту (57,0 о/оооо в 2010 г.). Заболеваемость деструктивными формами при этом отстает от заболеваемости бациллярным туберкулезом (2010 г. — 49,3 о/оооо). В связи с этим, соотношение впервые выявленных больных бактериовыделителей к числу больных с деструктивными формами туберкулеза ниже целевого показателя, равного 100 % (86,5 % в 2010 г.), на протяжении рассматриваемого периода. Основной причиной несоответствия показателей является недостаточный уровень микробиологи-
ческой диагностики бактериовыделения у больных туберкулезом как в противотуберкулезных учреждениях, так и в муниципальных учреждениях здравоохранения.
Заболеваемость внелегочными формами туберкулеза в течение 20 лет имела колебания на низком уровне 3,2 — 4,9 о/оооо, а в 2010 г. достигла 5,8 о/оооо. Как показано работами ведущих специалистов по внелегочному туберкулезу, рост показателя свидетельствует не о недостатках, а об улучшении диагностики [2]. Однако структура туберкулеза внелегочной локализации в области (преобладающей формой является туберкулез мозговых оболочек и ЦНС — 23,3 — 29,5 %) указывает не только на проблему генерализации процесса при ВИЧ-инфекции, но и на необходимость совершенствования взаимодействия с общей лечебной сетью по выявлению других внелегочных локализаций.
Неблагоприятная клиническая структура впервые выявленных больных, сочетание с ВИЧ-инфекцией отражается на эффективности лечения [1] больных туберкулезом: в 2010 г. показатель закрытия полостей распада составил 45,1 %, прекращения бактериовыделения — 54,4 % (рис. 3). Трудности в лечении больных туберкулезом связаны также с высокой распространенностью
лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза в области. Следует отметить высокие показатели множественной лекарственной устойчивости (по данным стационара Иркутского областного противотуберкулезного диспансера
— 42,4 % в 2010 г.). Крайне неравномерное распределение коечного фонда также отражается на эффективности лечения больных. Значительный дефицит коек имеется в крупных промышленных центрах, где сосредоточено основное количество больных туберкулезом.
Показатель болезненности туберкулезом также характеризуется ростом. Причинами роста болезненности являются: недостаточная эффективность лечения, тяжесть клинической структуры больных, сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией и сохраняющиеся организационные сложности (проблемы доступности бактериологических, томографических исследований в отдаленных районах, необходимых для перевода из активных групп в неактивные).
На протяжении рассматриваемого периода отмечается неуклонное увеличение уровня смертности населения от туберкулеза (рис. 4). Основной причиной роста смертности является увеличение удельного веса пациентов с сочетанием туберкулезного процесса и ВИЧ-инфекции — 37,6 %
Закрытие полостей распада —О— Прекращение бактериовыделения
Рис. 3. Эффективность лечения больных туберкулезом (%).
Рис. 4. Динамика смертности от туберкулеза в Иркутской области.
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Рис. 5. Динамика показателя заболеваемости детей туберкулезом в Иркутской области.
от общего числа умерших больных от активного туберкулеза. Кроме того, следует принимать во внимание увеличение числа больных туберкулезом с сопутствующей патологией и лекарственной устойчивостью выделенного возбудителя болезни к противотуберкулезным препаратам, а также значительное количество больных, самовольно прервавших лечение в стационаре.
Сложная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу повлекла за собой рост заболеваемости среди детей (рис. 5) более половины, которых заболев имели достоверный контакт с взрослыми больными туберкулезом. Рост заболеваемости в этой возрастной группе населения неразрывно связан с проблемами госпитализации бациллярных больных туберкулезом, организации и проведения текущей дезинфекции и контролируемой химиопрофилактики детям и подросткам, находящимся в контакте с бактериовыделителями. Дефицит коек санаторного типа и санаторных групп при детских дошкольных учреждениях в муниципальных образованиях Иркутской области сказывается на эффективности контролируемой химиопрофилактики среди детей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Иркутской области остается напряженной. На ее формирование оказывают влияние объективные факторы (низкая плотность населения области, распространенность ВИЧ-инфекции, высокий уровень лекарственной устойчивости, дефицит коек) и субъективные факторы, зависящие от организации выявления и лечения больных туберкулезом.
Учитывая сложившуюся эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, основными приоритетными направлениями в работе противотуберкулезной службы области следует считать:
• Укрепление материально-технической базы противотуберкулезных учреждений области, строительство нового лечебного корпуса, создание единой электронной информационной сети для учреждений противотуберкулезной службы.
• Обеспечение областных и муниципальных противотуберкулезных учреждений врачами-фти-зиатрами, привлечение органов местного самоуправления для решения данной проблемы.
• Совершенствование планирования, организации, контроля и эффективности проведения профилактических обследований населения на туберкулез. Повышение качества организации выявления туберкулеза при обращении в общую лечебную сеть. Доукомплектование лечебных учреждений общей лечебной сети территорий передвижной флюорографической техникой с учетом численности обслуживаемого населения.
• Изменение сроков прохождения профилактических флюорографических осмотров для населения Иркутской области старше 15 лет не менее 1 раза в год.
• Повышение эффективности лечения больных туберкулезом. Обеспечение противотуберкулезных учреждений области достаточным количеством противотуберкулезных препаратов основного и резервного ряда, контролируемое лечение на стационарном и амбулаторном этапах.
• Проведение централизованного контроля со стороны ГУЗ ИОПТД за диспансерным наблюдением и лечением больных туберкулезом к уровню, соответствующему сложившейся эпидемиологической ситуации. Оптимальное финансирование ГУЗ ИОПТД для осуществления кураторских визитов в наиболее проблемные муниципальные образования не реже 1 раза в 6 месяцев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богородская Е.М., Стерликов С.А. Результаты основного курса лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных в 2007 г. // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 11. — С. 30 — 37.
2. Каюкова С.И., Макаров О.В., Демихова О.В., Корнилова З.Х. Проблемы своевременной диагностики туберкулеза женских половых органов // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — № 31. — С. 49-51.
3. Никифорова Ю.А. Социальные и возрастнополовые факторы риска у больных туберкулезом и туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией // Сиб. мед. журнал. — 2009. — № 7. — С. 68-72.
4. Савилов Е.Д., Огарков О.Б., Зоркальце-ва Е.Ю., Слепцова Л.Г. Изучение молекулярноэпидемиологических особенностей туберкулеза в восточной Сибири // Журн. инф. патол. — 2010. — Т. 17, № 3. — С. 124 — 125.
5. Сазыкин В.Л. Характеристика эпидемической ситуации по туберкулезу в России в динами-
ке на основе интегральных оценок // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. — № 5. — С. 36-39.
6. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2007 г. — М., 2008. — 152 с.
7. Шилова М.В. Итоги оказания противотуберкулезной помощи населению России в 2003 г. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. — № 6. — С. 3—10.
8. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2000 году. — СПб.: Дыхание и Здоровье, 2001. — 63 с.
Сведения об авторах
Кощеев Михаил Ефимович - к.м.н., главный врач Иркутского областного противотуберкулезного диспансера (664039, г. Иркутск, ул. Терешковой, д. 59; тел.: (3952) 38-72-61, факс: (3952) 38-74-96; e-mail: guzioptd@rambler.ru)
Галимов Сергей Азгатович - к.м.н., заведующий организационно-методическим отделением Иркутского областного противотуберкулезного диспансера, главный внештатный фтизиатр области (664039, г. Иркутск, ул. Терешковой, д. 59; тел.: (3952) 38-72-61, факс: (3952) 38-74-96; e-mail: guzioptd@rambler.ru)
Зоркальцева Елена Юльевна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой туберкулеза ГОУ ДПО ИГИУВ Росздрава (664079, Иркутск, м-р Юбилейный, 100; тел.: 46-53-26; e-mail: zorkaltsewa@mail.ru)
Астафьев Виктор Александрович - д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории эпидемиологии антропонозных инфекций Института эпидемиологии и микробиологии НЦ ПЗСРЧ СО РАМН (664025, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3; тел./ факс: 33-34-25; e-mail: astaw48@mail.ru)
Савилов Евгений Дмитриевич - д.м.н., профессор, руководитель лаборатории эпидемиологии антропонозных инфекций Института эпидемиологии и микробиологии НЦ ПЗСРЧ СО РАМН(664025, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3; тел./факс: 33-34-25; e-mail: savilov47@gmail.com)
