CC BY
7ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАХОДОК ВИРУСА ГЕПАТИТА А
В ОТКРЫТЫХ ВОДОЕМАХ
Т.Н. Быстрова, К.В. Блохин, М.И. Попкова, Е.И. Ефимов
ФГУН Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и
микробиологии им. акад. И.Н. Блохиной Роспотребнадзора, г. Нижний Новгород
В последнее время в литературе все чаще встречаются указания на то, что в развитии эпидемического процесса гепатита А (ГА) существенную роль играет водный фактор. Последний в зависимости от региональных условий обусловливает развитие инфекции до 7080% от общего числа заболевших [1].
Целью настоящей работы явилось изучение взаимного влияния находок вируса гепатита А (ВГА) в водных объектах и уровня заболеваемости ГА на конкретной территории.
Материалы и методы. На протяжении 4-х лет (2001-2004 гг.) ежемесячно исследовали воду на ВГА. Для концентрирования пользовались сорбционными методами: на основе пакетов с сорбентом, разработанным в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова, и двухэтапным из больших объемов, разработанным в Нижегородском НИИЭМ им. акад. И.Н. Блохиной. Для детекции вируса применяли два метода - ИФА (с использованием экспериментальных серий диагностикумов собственного изготовления и коммерческих тест-систем производства «Вектор-Бест», г. Новосибирск) и с 2003 г. ОТ-ПЦР (с коммерческим набором производства Центрального НИИ эпидемиологии, г. Москва).
Образцы воды отбирали из поверхностных водоисточников в месте водозабора и резервуаров чистой воды (РЧВ) 5-ти фильтростанций, обеспечивающих город Н.Новгород водой хозяйственно-питьевого назначения. При этом имелось в виду, что вирус в резервуар чистой воды фильтростанции мог попасть только с водозабором. Другие реальные причины поступления ВГА в РЧВ вряд ли возможны. Анализу были подвергнуты положительные находки ВГА, обнаруженные при исследовании этих проб.
Собственные исследования. Исследовано 456 проб воды. Из них 46 оказались положительными, что составляет 10,1%. По годам положительные находки распределились следующим образом: 2001 г. - 9,3%, 2002 г. - 13,3%, 2003 г. - 8,7% и 2004 г. - 6,7%. Частота обнаружения ВГА по годам колебалась от 2,7% в 2000 г. до 13,3% в 2002 г., при этом отмечена прямая корреляция ее с динамикой заболеваемости ГА в эти годы (гху=+0,64±0,19) (рис. 1).
30 -г
25 --
04 Ш
<С 20
03 к
5 I
-г 120
- - 100
5
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 HI частота обнаружения ВГА, % -»-заболеваемость ГА, о/оооо
Рис. 1. Связь частоты обнаружения ВГА при плановом исследовании проб воды и заболеваемости ГА в г. Н. Новгороде в 1995-2004 гг.
80
-- 60
-- 40
20
Годы
0
0
Как правило, частота обнаружения вируса была наибольшей на подъеме и максимальном уровне заболеваемости, а при показателях ниже 20 о/оооо он вовсе не определялся. Для понимания закономерностей развития эпидемического процесса ГА внутри года прослежена частота обнаружения ВГА во внешней среде по месяцам. При анализе суммарных данных установлено, что ежемесячно число находок составляло от 1 до 12. Это свидетельствует о постоянном присутствии ВГА во внешней среде. Из числа 46 положительных находок по временам года они распределились следующим образом: зима - 7, весна - 23, лето - 8, осень -8. В разные годы помесячное распределение находок ВГА имело свои особенности (рис. 2).
I ■
III
III IV V VI VII VIII IX X XI
III IV V VI VII VIII IX X XI XII
II III
IV V VI VII VIII IX X XI
■ число находок ВГА
Месяцы
IV V VI VII VIII IX X XI XII
месяцы
Месяцы
Рис. 2. Распределение находок ВГА в пробах воды по месяцам 2001-2004 гг.
Вместе с тем прослеживались и общие закономерности. Прежде всего это относится к максимальному выявлению вируса в открытых водоисточниках в весеннее время (март-май), что подтверждает данные литературы о загрязнении вирусом гепатита А вод в паводковый период и при таянии снега [2]. В летние месяцы ВГА обнаруживался реже, а в отдельные годы спада эпидемического процесса (2002 г., 2004 г.) возбудитель ГА не выявлялся. В эпидсезон частота положительных находок вновь возрастала, особенно в последние два года. Этот факт в какой-то мере мог быть связан с использованием для детекции ВГА в это время метода ОТ-ПЦР, с помощью которого открываются возможности обнаружения вируса при значительно более низких концентрациях. В конце эпидсезона или сразу после его завершения (январь) ВГА не обнаруживали.
Вызывает интерес факт положительных находок, приходящихся на первый квартал года, а именно на январь, февраль и март месяцы. Учитывая, что этот отрезок времени совпадает с периодом спада сезонной заболеваемости ГА, можно предположить, что вирус в водоисточники попал не напрямую: больной -> сточные воды -> водоисточники, а из внешней среды, где возбудитель сохраняется длительное время. При этом очевидно, что интенсивность эпидпроцесса во время сезонного подъема оказала влияние на частоту положительных находок ВГА в воде в зимне-весеннее время. Чем больше было больных ГА в сентябре-декабре, тем чаще обнаруживали ВГА в водных объектах в феврале-марте следующего года. Наибольшему числу находок (12) в феврале - марте 2002 г. предшествовал год с пиковым показателем заболеваемости ГА в г. Н.Новгороде (105,5 о/оооо), после которого началось снижение ее уровня. В 2002 г. заболеваемость была на уровне 82,6 о/оооо, а число положительных находок -5. Что же касается 2000 и 2003 годов, то заболеваемость отмечалась на уровне ниже 30 о/оооо, а положительные находки ВГА в водных объектах в начале следующего года отсутствовали (табл. 1). Последний факт свидетельствует, по нашему мнению, о том, что обсемененность
внешней среды ВГА в период спада эпидпроцесса находится ниже «фонового уровня», обеспеченного пределом эффективности способов концентрирования вируса и чувствительности методов его детекции.
Таблица 1
Соотношение уровня заболеваемости гепатитом А за год и числа положительных находок ВГА в водных объектах в начале следующего года
__________Годы Показатель 2000 2001 2002 2003
Уровень заболеваемости ГА за предшествующий год, о/оооо 22,9 105,5 82,6 28,1
Число положительных находок ВГА в I кв. следующего года, абс. 0 11 5 0
Выявлена связь частоты обнаружения вируса от числа теплых дней в зимний период, предшествующий появлению ВГА в водоемах (рис. 3).
30 28 -26 -24 22 20 18 -16 14 -12 10 8 6 4 2 0
2 | з | 4
1
Месяцы/ Годы
□ число теплых дней
I число положительных на ВГА проб воды
Рис. 3. Соотношение числа теплых дней в холодный период года и находок ВГА в пробах воды
Во время теплых дней происходит таяние снежного покрова и, вероятно, с талыми водами вирус попадает в поверхностные водоисточники. В апреле происходит повсеместное таяние снегов, и в этот период каждый год были отмечены положительные находки. В феврале и марте вирус находили в воде только в том случае, если этому предшествовали оттепели.
Что из себя представляют положительные находки - цельный вирус, сохранивший все свои качества, в том числе патогенность, или его фрагменты, утратившие инфекционные свойства, на основании только факта выявления антигена или РНК ВГА однозначно ответить не представляется возможным. Однако если проследить за динамикой заболеваемости ГА, то вырисовывается следующая картина. В период спада активности эпидемического процесса (2003 и 2004 гг.) после появления положительных находок ВГА в воде в весеннее время примерно через месяц начинается подъем заболеваемости ГА. В количественном отношении он кратковременен и небольшой по интенсивности (рис. 4).
Во время подъема или в самом начале спада заболеваемости в многолетней цикличности такая закономерность не прослеживается. Несмотря на присутствие ВГА в поверхностных водоемах в зимне-весенний период, характерного подъема заболеваемости ГА не отмечается. Если в 2001 г. (подъем) с января по август количество больных равномерно распределилось
„^-1-1 — 1 — 1-1 — I- 1И | М | 1И | 41 |-1-0
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII Месяцы
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
| - число находок ВГА в воде, абс._помесячное распределение заболеваемости ГА, о/оооо
Рис. 4. Помесячное распределение заболеваемости ГА в г. Н. Новгороде и находок ВГА в воде в 2003 г. и 2004 г.
помесячно в пределах 6% от общего числа за год, то на следующий год с января по май происходило последовательное снижение уровня заболеваемости.
В период разгара эпидпроцесса (2001 г.) по завершению эпидсезона в начале следующего года взаимосвязь числа заболевших ГА и количества положительных находок ВГА в пробах воды, по нашему мнению, находится под влиянием следующих обстоятельств. С одной стороны, большое количество больных ГА обеспечивает обильное обсеменение внешней среды ВГА, создавая тем самым оптимальные условия для инфицирования здоровых. С другой - после завершения эпидсезона в значительной степени за счет переболевших сокращается количество восприимчивого населения. Поэтому возбудитель, находящийся во внешней среде, имеет больше вероятности встречи с уже иммунным, а не восприимчивым организмом. Такое взаимодействие не приводит к возникновению заболевания. Следовательно, несмотря на большое число положительных находок ВГА в воде и теплых дней в осенне-весенний период 2002 г., количество больных манифестными формами ГА заметно не увеличилось. Следовательно, характер динамики заболеваемости зависит не только от интенсивности обсеменения внешней среды вирусом, но и от величины иммунной прослойки среди населения.
Кроме этого, применение метода иммуноэлектронной микроскопии позволило нам в образцах воды, содержащих антиген и/или РНК ВГА, обнаружить отдельные вирусные частицы или их комплексы.
С нашей точки зрения, эти факты свидетельствуют о том, что положительные находки в воде представляют собой цельный вирус и являются не только следствием существования источника инфекции (больного с любой клинической формой заболевания - от манифестной до инаппарантной), но и первичным (пусковым) фактором в причинно-следственной связи, обусловливающей возникновение заболеваний при попадании его в восприимчивый организм. Это послужило основанием для утверждения о том, что находки РНК ВГА или Аг ВГА являются индикатором вирусной контаминации водоисточников и указывают на эпидемиологическую опасность воды для водопользования населением в хозяйственно-питьевых целях.
Следовательно, присутствие маркера ВГА в воде является индикатором санитарно-гигиенического и эпидемиологического неблагополучия для снабжения населения водой хозяйственно-питьевого назначения и требует ужесточения проводимых на фильтростанциях мероприятий. Это тем более существенно, что при работе очистных сооружений в табельном
35
35
30
30
25 С
25
20
С 20
15
15
10
10
режиме возможен проскок вируса - из 214 исследованных проб, отобранных из РЧВ в 20012004 гг., в 4,2% случаев был обнаружен ВГА.
Таким образом, четырехлетний мониторинг вирусной контаминации воды в поверхностных водоемах и анализ влияния факторов на частоту положительных находок позволили придти к следующему заключению. Число положительных находок имеет прямую зависимость от уровня заболеваемости ГА в текущем году. Причем существует определенный «фоновый уровень» заболеваемости ГА, ниже которого ВГА в водных объектах уже не определяется.
Как известно, ГА является антропонозом с фекально-оральным механизмом передачи. Поэтому положительные находки ВГА в водных объектах являются следствием фекального загрязнения, которое происходит либо прямым, либо косвенным путем. В первом случае реализуется принцип: больной ГА - сточные воды - поверхностные водоемы. Во втором -задействован «промежуточный фактор» - внешняя среда. Доказательством действенности этого механизма служит прямая корреляция частоты положительных находок в пробах воды и числа теплых дней в течение зимы - начале весны (январь - март). Во время потепления происходит таяние снежного покрова, и талые воды вымывают с загрязненных мест вирус и выносят его в открытый водоем.
При использовании для хозяйственно-питьевого назначения этой контаминированной вирусом воды наблюдается рост заболеваемости ГА. Подъем ее в весенне-летний период небольшой и кратковременный. Все это свидетельствует о том, что ВГА хорошо переживает во внешней среде, сохраняя все свои свойства, в том числе патогенность. Следовательно, находки вируса в водных объектах сигнализируют о санитарном неблагополучии и требуют проведения дополнительных санитарно-гигиенических мероприятий, так как в этом случае происходит формирование условий для развития эпидемического процесса, что обусловливает рост заболеваемости ГА.
Литература
1. Онищенко Г.Г. О государственных мерах по предупреждению распространения в
Российской Федерации заболеваемости инфекционными гепатитами. Эпидемиология и
инфекционные болезни. - 2002. - № 3. - С. 4-8.
2. Сергевнин В.И., Кудреватых Е.В., Сармометов Е.В. Оценка контаминации водных
объектов кишечными вирусами в сопоставлении с динамикой заболеваемости населения.
Гигиена и санитария. - 2003. - № 1. - С. 15-17.
ФАКТОРЫ РИСКА ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ВИРУСА ГЕПАТИТА С
И.А.Московская, В.Н.Неронов,Г.Е.Холодняк, П.Г.Рошаль
Центр детской гепатологии, Государственный университет, г. Тула
В последнее время изменились взгляды на пути передачи инфекций, традиционно определяемых как "парентеральные вирусные гепатиты". Существенная роль в заболеваемости вирусными гепатитами детей первого года жизни стала принадлежать вертикальной передаче вирусов гепатитов В (HBV) и С (HCV) от матери ребенку, которая может реализовываться пренатально (трансплацентарно), интранатально (во время родов) или постнатально - во время ухода за новорожденным и/или грудного вскармливания [1,2].
В повседневной клинической практике установление факта передачи HCV новорожденному ребенку - сложная и ответственная задача. Подтверждение или исключение инфицирования ребенка определяет тактику его ведения, индивидуальный календарь прививок, прогноз. В плане оценки эпидемиологической ситуации частота вертикальной передачи HCV позволяет прогнозировать развитие инфекции у следующих поколений.
По данным отечественной и зарубежной литературы отсутствует единый подход к диагностике HCV-инфекции у ребенка. Нами показано, что вертикальная передача HCV от матери ребенку была констатирована в случаях персистенции анти-HCV у новорожденного по истечении 12-месячного возраста или при выявлении RNA HCV, как минимум, однократно, до 18 месяцев.
