CC BY
9режиме возможен проскок вируса - из 214 исследованных проб, отобранных из РЧВ в 20012004 гг., в 4,2% случаев был обнаружен ВГА.
Таким образом, четырехлетний мониторинг вирусной контаминации воды в поверхностных водоемах и анализ влияния факторов на частоту положительных находок позволили придти к следующему заключению. Число положительных находок имеет прямую зависимость от уровня заболеваемости ГА в текущем году. Причем существует определенный «фоновый уровень» заболеваемости ГА, ниже которого ВГА в водных объектах уже не определяется.
Как известно, ГА является антропонозом с фекально-оральным механизмом передачи. Поэтому положительные находки ВГА в водных объектах являются следствием фекального загрязнения, которое происходит либо прямым, либо косвенным путем. В первом случае реализуется принцип: больной ГА - сточные воды - поверхностные водоемы. Во втором -задействован «промежуточный фактор» - внешняя среда. Доказательством действенности этого механизма служит прямая корреляция частоты положительных находок в пробах воды и числа теплых дней в течение зимы - начале весны (январь - март). Во время потепления происходит таяние снежного покрова, и талые воды вымывают с загрязненных мест вирус и выносят его в открытый водоем.
При использовании для хозяйственно-питьевого назначения этой контаминированной вирусом воды наблюдается рост заболеваемости ГА. Подъем ее в весенне-летний период небольшой и кратковременный. Все это свидетельствует о том, что ВГА хорошо переживает во внешней среде, сохраняя все свои свойства, в том числе патогенность. Следовательно, находки вируса в водных объектах сигнализируют о санитарном неблагополучии и требуют проведения дополнительных санитарно-гигиенических мероприятий, так как в этом случае происходит формирование условий для развития эпидемического процесса, что обусловливает рост заболеваемости ГА.
Литература
1. Онищенко Г.Г. О государственных мерах по предупреждению распространения в
Российской Федерации заболеваемости инфекционными гепатитами. Эпидемиология и
инфекционные болезни. - 2002. - № 3. - С. 4-8.
2. Сергевнин В.И., Кудреватых Е.В., Сармометов Е.В. Оценка контаминации водных
объектов кишечными вирусами в сопоставлении с динамикой заболеваемости населения.
Гигиена и санитария. - 2003. - № 1. - С. 15-17.
ФАКТОРЫ РИСКА ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ВИРУСА ГЕПАТИТА С
И.А.Московская, В.Н.Неронов,Г.Е.Холодняк, П.Г.Рошаль
Центр детской гепатологии, Государственный университет, г. Тула
В последнее время изменились взгляды на пути передачи инфекций, традиционно определяемых как "парентеральные вирусные гепатиты". Существенная роль в заболеваемости вирусными гепатитами детей первого года жизни стала принадлежать вертикальной передаче вирусов гепатитов В (HBV) и С (HCV) от матери ребенку, которая может реализовываться пренатально (трансплацентарно), интранатально (во время родов) или постнатально - во время ухода за новорожденным и/или грудного вскармливания [1,2].
В повседневной клинической практике установление факта передачи HCV новорожденному ребенку - сложная и ответственная задача. Подтверждение или исключение инфицирования ребенка определяет тактику его ведения, индивидуальный календарь прививок, прогноз. В плане оценки эпидемиологической ситуации частота вертикальной передачи HCV позволяет прогнозировать развитие инфекции у следующих поколений.
По данным отечественной и зарубежной литературы отсутствует единый подход к диагностике HCV-инфекции у ребенка. Нами показано, что вертикальная передача HCV от матери ребенку была констатирована в случаях персистенции анти-HCV у новорожденного по истечении 12-месячного возраста или при выявлении RNA HCV, как минимум, однократно, до 18 месяцев.
В некоторых исследованиях проводилась более тщательная диагностика вертикальной передачи возбудителя, например, определение анти-HCV у новорожденного по достижении 18-месячного возраста, детекция RNA HCV в возрасте 6 месяцев, определение RNA HCV как минимум дважды, уровня аминотрансфераз или перекрестных генотипов материнских и детских штаммов. Спонтанный клиренс вертикальной HCV-инфекции, иногда интерпретируемый как транзиторная виремия, был определен как сероконверсия сывороточной RNA HCV, выявленной по меньшей мере однократно, и последующая RNA HCV-негативность, которая может сопровождаться повышением активности аминотрансфераз в период RNA HCV-позитивности и последующим исчезновением анти- HCV [3] .
Результаты такого рода исследований носят ретроспективный характер и документируют лишь частоту перинатального инфицирования. В повседневной клинической практике педиатр поставлен перед необходимостью ранней диагностики, определяющей терапевтические мероприятия, календарь профилактических прививок и прогноз у каждого конкретного ребенка с угрозой реализации перинатальной HCV-инфекции.
Под нашим наблюдением находились 408 детей, рожденных женщинами с наличием маркеров HCV-инфекции. Изучали факторы риска вертикальной передачи HCV со стороны матери: обнаружение RNA HCV, генотип, активность АЛТ, сопутствующая инфекция вирусом иммунодефицита человека (HIV), наркозависимость, способ родоразрешения (кесарево сечение). Обнаружение перинатальной передачи у ребенка оценивали с помощью выявления RNA HCV, генотипа, повышения активности АЛТ и/или АСТ. Персистенция анти-HCV констатирована у всех детей. Для дифференциации "материнских антител " от антител, образующихся в ответ на переданную новорожденному и реализованную инфекцию, определяли в динамике концентрацию суммарных антител классов Ig M и IgG к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С. Кроме того, оценивали вероятность реализации перинатальной HCV инфекции, а также взаимосвязь RNA HCV и показателей АЛТ и АСТ у ребенка.
Факторы риска вертикальной передачи вируса гепатита С со стороны матери и показатели реализации перинатальной передачи у ребенка сформулировали в соответствии с протоколом анализа перинатального гепатита С, проведенного Department of Neonatal Medicine - Hepatitis C RPA Newborn Саге Protocol Book Royal Prince Alfred Hospital [5].
Статистическую обработку исходных данных осуществляли с помощью пакета компьютерных программ Statistica (StatSoft, USA). Для оценки риска вертикальной передачи НCV ребенку со стороны матери построили таблицы соответствий (таблицы сопряженности). Проверку гипотезы об отсутствии влияния факторов выполняли с помощью критерия хи-квадрат и других критериев, предусмотренных в пакете.
Результаты оценки риска перинатальной передачи HCV ребенку со стороны матери приведены в таблицах № 1 - 4.
Таблица 1.
Влияние наличия положительной RNA HCV у матери на риск перинатальной передачи HCV
Частота RNAM RNAreb - RNAreb + Всего
(количество) (RNA мамы) по строке
Абс. 41 2 43
Процент по столбцу 23,56% 7,41%
Процент по строке 95,35% 4,65%
Общий процент 20,40% 1,00% 21,39%
Абс. 133 25 158
Процент по столбцу + 76,44% 92,59%
Процент по строке 84,18% 15,82%
Общий процент 66,17% 12,44% 78,61%
Абс. Все группы 174 27 201
Общий процент 86,57% 13,43% 100%
Из приведенных данных следует, что риск передачи HCV от матери ребенку составляет 18,82% . Влияние обнаружения RNA HCV у матери на риск вертикальной передачи статистически значимо (р=0,041).
Таблица 2.
Влияние генотипа RNA HCV на риск вертикальной передачи HCV.
Частота Генотип матери RNAreb - RNAreb + Всего по строке
Абс. не 1 20 2 22
Процент по столбцу 45,45% 11,76%
Процент по строке 90,91% 9,09%
Общий процент 32,79% 3,28% 36,07%
Абс. 1 24 15 39
Процент по столбцу 54,55% 88,24%
Процент по строке 61,54% 38,46%
Общий процент 39,34% 24,59% 63,93%
Абс. Все группы 44 17 61
Общий процент 72,13% 27,87% 100%
Генотип RNA HCV исследовали у 61 матери. Из них у 39 (64%) определен генотип 1, у 22 (36%) генотип не1. Из 39 детей, родившихся от женщин с генотипом 1, у 15 (38%) RNA HCV положительна, у 24 (62%) отрицательна; из 22 детей с генотипом не 1 - 2 (9%) и 20 (91%) соответственно. Таким образом, влияние генотипа на риск вертикальной трансмиссии HCV статистически значимо (р=0,014).
Таблица 3.
Влияние инфекции HIV у матери на риск вертикальной передачи HCV.
Количество HIV M RNAreb - RNAreb + Всего по строке
Абс. + 21 5 26
Процент по столбцу 9,42% 15,63%
Процент по строке 80,77% 19,23%
Общий процент 8,24% 1,96% 10,20%
Абс. - 202 27 229
Процент по столбцу 90,58% 84,38%
Процент по строке 88,21% 11,79%
Общий процент 79,22% 10,59% 89,80%
Абс. Все группы 223 32 255
Общий процент 87,45% 12,55% 100%
Критерий Пирсона хи-квадрат (Pearson Chi-square): 1,17783, df=1, p=,277800.
Из таблицы 3 следует, что риск передачи HCV ребенку при наличии и отсутствии HIV-инфекции у матери составляет 19,23% и 11,79% соответственно. Статистически значимого влияния HIV-инфекции у матери на риск обнаружения RNA HCV у ребенка не установлено (p=0,278).
Таблица 4.
Влияние наркозависимости матери на риск вертикальной передачи ИСУ.
Количество Наркозависимая RNAreb - RNAreb + Всего по строке
Абс. + 34 5 39
Процент по столбцу 15,25% 15,63%
Процент по строке 87,18% 12,82%
Общий процент 13,33% 1,96% 15,29%
Абс. - 189 27 216
Процент по столбцу 84,75% 84,38%
Процент по строке 87,50% 12,50%
Общий процент 74,12% 10,59% 84,71%
Абс. Все группы 223 32 255
Общий процент 87,45% 12,55% 100%
Pearson Chi-square: ,003092, df=1, p=,955653
Из данных таблицы 4 следует, что риск передачи ребенку HCV от наркозависимой матери составляет 12,82%. Если факт наркозависимости матери не установлен, то риск практически не отличается (12,5%) и не является статистически значимым (p=0,956).
Риск передачи HCV практически одинаков при повышенной и нормальной активности АЛТ (11,72% и 11,83% соответственно). Влияние повышения активности АЛТ >1 ммоль \л на риск обнаружения RNA HCV у ребенка статистически не значимо (p=0,980)
Исследования маркеров HCV, биохимические анализы проводили в динамике по показаниям, как правило, 1 раз в 3 месяца. Методом ПЦР RNA HCV и генотип исследовали в Центре молекулярной диагностики ЦНИИЭ МЗ РФ. В возрасте до 3 месяцев обследовано 24% детей, из них у 13% RNA HCV обнаружена. В возрасте 3-6 месяцев обследовано 30% детей, из них удельный вес положительных результатов составил 11%, у детей в возрасте 18 месяцев и старше - 44% (табл.5).
Таблица 5.
Результаты исследования RNA HCV у детей различного возраста.
Возраст, мес. RNA- RNA+ Всего RNA
Абс % по строке % по столбцу Абс % по строке % по столбцу Абс % по столбцу
До 3 102 90,27 26,49 11 9,73 12,94 113 24,04
От 3 до 6 125 89,29 32,47 15 10,71 17,65 140 29,79
От 6 до 9 67 88,16 17,40 9 11,84 10,59 76 16,17
от 9 до 12 38 86,36 9,87 6 13,64 7,06 44 9,36
от 12 до 15 18 75,00 4,68 6 25,00 7,06 24 5,11
от 12 до 18 7 63,64 1,82 4 36,36 4,71 11 2,34
18 и более 28 45,16 7,27 34 54,84 40,00 62 13,19
Всего 385 81,91 100,00 85 18,09 100,00 470 100,00
Отношение количества исследований с RNA HCV+ и RNA HCV- в возрастных группах 0<= Vzm<6 и 6<=Vzm<12 отличается статистически значимо (р<0,001). В более старшем возрасте (12<=Vzm<18 и старше 18 месяцев) отличие этой пропорции статистически не значимо (р<0,452 ).
Таким образом, можно считать, что инфекционный процесс при вертикальной передаче HCV формируется у ребенка в течение первого полугодия, хронический гепатит с преобладанием фазы репликации HCV формируется в возрасте до 1 года.
1G
Показатели активности АЛТ и АСТ имели несимметричное распределение, существенно отличающееся от нормального. Поэтому значения показателей предварительно прологарифмировали, что приблизило распределения к нормальному закону. Коэффициент корреляции между логарифмами АЛТ log и АСТ log равен G,85 при n= 1264. Коэффициент статистически высоко значим (р < G,GGG1). Следовательно, синдром цитолиза следует констатировать при превышении возрастных значений как для АЛТ, так и для АСТ.
При использованных нами методиках определения активности ферментов нормальными для АЛТ признаны величины менее G,68 ммоль\л, для АСТ - менее G,4 ммоль\л. Мы расценили референсными для АЛТ значения более 1,G ммоль\л, для АСТ - более G,8 ммоль\л.
Из 32 детей, у которых обнаружена RNA HCV, повышение активности АЛТ > 1,G ммоль\л и/или АСТ > 0,8ммоль\л выявлено у 25 (78,14%). Одновременно активность обоих ферментов - АЛТ и АСТ-была выше референсных у 22 (68,75%). Если признать взаимосвязь значимой, то необходимо расценивать повышение активности ферментов у детей с угрозой реализации перинатальной инфекции как показание к необходимости подтверждения вертикальной передачи HCV для своевременного назначения противовирусной терапии.
Из 4G8 детей с угрозой реализации перинатальной HCV инфекции у 112 в возрасте менее 12 месяцев обнаруживались анти-HCV, и диагноз еще не был верифицирован. Из числа детей с установленным заключительным диагнозом (n=296) признаков перинатального инфицирования не было у 179 (6G,49%), транзиторная инфекция с последующей элиминацией маркеров HCV диагностирована у 93 (31,49%), клиника острого гепатита С у 1G, из них у 4 с выздоровлением и элиминацией маркеров HCV, у 6 - переход в ХГС. У 2G детей (6,76%) сформировался хронический гепатит С .
Кесарево сечение проведено у 34 из 389 матерей - 8,74%. Влияние кесарева сечения у мамы на вероятность вертикальной трансмиссии RNA HCV статистически не значимо (p= от G,16 до G,49 по разным критериям).
Выводы.
Влияние факторов риска вертикальной передачи вируса гепатита С со стороны матери:
•Статистически значимы: обнаружение RNA HCV (р=0,041 ), генотип 1а и 1b (р<0,00001).
• Статистически не значимы: способ родоразрешения /кесарево сечение
(р = 0,16), HIV инфекция (р=0,278), наркозависимость (р=0,956), повышение активности АЛТ более 1,0 ммоль\л (р=0,980).
Вероятность реализации перинатальной передачи у ребенка:
•Высоко значимы: обнаружение RNA HCV (p<0,00001), генотип 1 (p<0,00000), повышение в динамике концентрации специфических антител к структурным и неструктурным белкам HCV, повышение активности АЛТ и/или АСТ.
•Корреляция показателей АЛТ и АСТ ребенка статистически высоко значима (p<0,00001), взаимосвязь между RNA HCV и АЛТ, а также между RNA HCV и АСТ может быть признана статистически значимой (на уровне p=G,G8).
Результаты проведенных исследований факторов риска могут быть использованы в процессе диагностики реализации вертикальной передачи HCV для своевременного проведения противовирусной терапии и предупреждения трансформации в хронический гепатит С.
Литература.
1. Шехтман М.М. Острые вирусные гепатиты: перинатальные исходы.// Акушерство и гинекология, 2000.- № 4.- С. 3-6.
2. Балаян М.С., Михайлов М.И. - Энциклопедический словарь - вирусные гепатиты.-М. 1999.- 301 С.
3. Latifa T.F., Susan M. King, and Eve A. Roberts. Mother -to-Infant Transmission of Hepatitis C Virus . Concise Review. \\ Hepatology Vol. 34, № 2, August 2001. P. 223-229.
4. Московская И.А., Наумова В.А., Карпова З.С. и др.- Динамика выявления anti-HCV IgG у детей с угрозой реализации перинатальной HCV-инфекции. // Российский журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005.- №1. - том XV, с.21.
5. Department of Neonatal Medicine - Hepatitis C RPA Newborn Сare Protocol Book Royal Prince Alfred Hospital, 2005.
