CC BY
12
МЕДИЦИНСКИЙ
альманах
УДК: Б1Б.3Б-002-03Б.2
Код специальности ВАК: 14.02.02
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ГЕПАТИТОМ А НА ОСНОВЕ ОПТИМИЗАЦИИ ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО И СЕРОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
А. А. Залесских, Т. Н. Быстрова,
ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. академика И. Н. Блохиной»
Дата поступления 29.08.2018
Быстрова Татьяна Николаевна - e-mail: gepatit-bystrova@yandex.ru
Целью работы являлось формулирование научно-обоснованных предложений по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за гепатитом А. Материалы и методы. Эксперименты по концентрированию вируса в воде проводилась с применением суспензии куль-турального вируса гепатита А на аппарате напорной фильтрации. Концентрирование возбудителя в сточных водах (n=120) проводилось методом с использованием флизелиновых пакетов с макропористым стекломю. РНК возбудителя определялась методом ПЦР в режиме реального времени. Распространенность анти-ВГА IgG в Н. Новгороде изучалась иммуноферментным методом среди условно здорового населения возрастом 1-Б0 лет (п=23Б5). Генотипирование возбудителя проводилось методом секвенирования по Сэнгеру участка VP1-2A (п=7Б). Результаты и обсуждение. В статье представлены результаты исследований по усовершенствованию концентрирования вируса гепатита А с помощью фильтрационных мембран в образцах воды с большим количеством механических примесей. Предложенная комбинация предфильтров из картона/полипропилена и полиамидной мембраны позволяет ускорить фильтрацию до 5 раз при сохранении прежней чувствительности. С использованием оптимизированной методологии генотипирования показана исключительная циркуляция в Н. Новгороде в 2000-2017 гг. генотипа I вируса гепатита А. В течение всего периода генотипическая структура оставалась неизменной, в ней преобладал субтип IA (97,4±3,Б7%), а субтип IB встречался редко (2,Б±3,Б7%). По результатам динамического серологического скрининга в индикаторных возрастных группах детей 1-4 года и 5-9 лет был определен контрольный уровень серопревалентности для периода 2007-2017 гг. в Н. Новгороде (17,2% и 18,2% соответственно). В 2013 г. частота обнаружения антител к возбудителю в группе детей 1-4 года увеличилась с 5,4±3,7% до 29,2±7,0%, в группе 5-9 лет - с Б,Б±2,8% до 25,Б±4,8%. Превышение контрольного уровня позволило прогнозировать начало в 2014 г. многолетнего периодического подъема заболеваемости. В 2017 г. уровень иммунной прослойки в индикаторной группе 1-4 года составил 23,14±3,8%, что является неблагоприятным признаком возможного увеличения заболеваемости гепатитом А. В процессе ежемесячного мониторинга образцов сточных вод из различных районов города в 201Б-2018 гг. было обнаружено 13% позитивных проб. При этом частота обнаружения вируса в 2018 г. возросла по сравнению с 2017 г. в 3 раза (27,Б% и 9,8% соответственно, p<0,05). Находки возбудителя в объектах внешней среды являются еще одним предвестником санитарно-эпидемиологического неблагополучия в Н. Новгороде.
Ключевые слова: гепатит А, эпидемиологический надзор, вирусологический мониторинг, генотипирование, серологический мониторинг, концентрирование вирусов.
Purpose of this study was to generate experimental data for optimization of the hepatitis A epidemiological surveillance system. Materials and Methods. Filtration experiments were done using cultural hepatitis A virus HAS-15 strain. Viral suspension was filtered through various combinations of membranes to assess flow speed and viral adsorption properties. Concentration of the pathogen in sewer water samples (n=120) was carried out by adsorption method with long exposure time. Viral RNA was detected by real-time PCR. Anti-HAV prevalence rate was studied by ELISA method in the population of N. Novgorod 2007-2017 (п=23Б5, age: 1-Б0 years old). To determine the amount of genetic variability of the pathogen 7Б viral isolates from N. Novgorod in 2000-2017 were genotyped using an optimized amplification of VP1/2A region technique. Results and discussion. Results of this study suggest usage of a combination of cardboard or polypropylene pre-filter and polyamide filter to increase filtration speed up to 5 times without sensitivity loss. Environmental monitoring for hepatitis A virus contamination is invaluable asset in order to prevent new cases of the infection. 13% samples of sewer water in N. Novgorod 200Б-2018 were positive for viral RNA. Amount of positive samples in 2018 was 3 times higher than in 2017 (27,Б% and 9,8% correspondingly, p<0,05). Increased virus occurrence in sewer water is a sign of active pathogen circulation and can be used as a predictor of high morbidity. Genotyping of the hepatitis A virus reveals that subtype IA dominated (97,4±3,Б7%), and IB was identified rarely (2,Б±3,Б7%). Systematic immunological survey is the only way to reveal true hepatitis A prevalence due to frequent asymptomatic cases. Anti-HAV seroprevalence rate in indicator age groups of children 1-4 and 5-9 years old can be used as another predictor of high morbidity. Seroprevalence control level for these groups was calculated (17,2% and 18,2% correspondingly). In 2013 seroprevalence rate significantly increased in 1-4 year old group from 5,4±3,7% to 29,2±7,0%, and in 5-9 years old group from Б,Б±2,8% to 25,Б±4,8%, thus exceeding control levels. These data were used to predict the start of epidemic phase of hepatitis A in 2014. A survey in 2017 revealed that 23,14±3,8% of children bear anti-HAV in group 1-4 years old. This indicates that high incidence rate of the infection can be expected.
Key words: hepatitis A, epidemiological surveillance, virologic monitoring, genotyping,
serologic monitoring, concentration of viruses.
А1
5щ
Введение
Гепатит А (ГА) продолжает оставаться наиболее частой причиной вирусного гепатита. Согласно ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 1,5 миллиона случаев этого заболевания. Страны Западной Европы традиционно относят к территориям с очень низкой заболеваемостью, но в последние 2 года эпидемиологическая ситуация изменилась. В 26 странах этого региона Европейский центр контроля и профилактики заболеваний зарегистрировал более 25 тыс. случаев ГА. По их же данным следует ожидать дальнейшего роста заболеваемости в Европе [1, 2].
В России ГА также относят к инфекциям, имеющим большое социально-экономическое значение, на эпидемический процесс которой влияют неблагоприятные экологические факторы, техногенное загрязнение атмосферного воздуха, источников водоснабжения и изношенность инфраструктуры. В 2017 г. инцидентность в целом по стране выросла на 25% и составила 5,5%ооо, при этом выросло на 20% число очагов групповой заболеваемости по сравнению с 2016 г. Сохраняются выраженные различия показателя инцидентности в субъектах страны: в 11 регионах заболеваемость превысила среднероссийский показатель от 1,5 до 4 раз. ГА в последнее десятилетие стойко занимает второе место после хронического гепатита С по величине экономического ущерба среди вирусных гепатитов. В прошлом году он составил больше 1 миллиарда рублей [3, 4]. При этом регистрируемая заболеваемость отражает лишь клинически манифестные формы инфекции, скрывая ее истинную распространенность. Выраженная автономность эпидемического процесса инфекции, по-лиморфность клиники ГА и другие непериодические факторы затрудняют прогнозирование заболеваемости для планирования профилактических и противоэпидемических мероприятий в рамках надзора и контроля ГА [5]. Согласно Б.Л. Черкасскому для предэпидемической диагностики необходимо своевременное обнаружение предпосылок осложнения эпидемической ситуации [6, 7]. При определении перечня предвестников необходимо учитывать, что они являются признаками активизации скрыто-протекающего компонента эпидемического процесса ГА. Установлено, что для ГА одними из таких признаков являются обнаружение вируса гепатита А (ВГА) в объектах внешней среды, нарастание уровня специфического иммунитета среди здорового населения. При этом, своевременное выявление таких предпосылок осложнения эпидемиологической обстановки возможно лишь по результатам динамической оценки их количественных параметров в сопоставлении со среднемноголетними, рассчитанными для изучаемой территории.
Вирусологический контроль за объектами хозяйственно-питьевого водоснабжения в отношении ВГА имеет особую актуальность в связи с преимущественно водным путем передачи инфекции, который обуславливает 6070% как спорадической, так и вспышечной заболеваемости ГА [3, 8, 9]. Результативность изучения водного фактора определяется методическими подходами при мониторинге вышеуказанных объектов. Исходя из этого, актуальным является совершенствование методической базы эпидемиологического надзора при проведении вирусологического мониторинга, что определяется применением
адекватных и эффективных методов детекции и концентрирования вируса. Несмотря широкое применение по-лимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР), этап концентрирования ВГА является основополагающим в ходе санитарно-вирусологических исследований воды при надзоре за этой инфекцией [10]. Это обстоятельство обусловлено порогом чувствительности молекулярно-генетических методов и фактором разведения возбудителя в большом объеме воды. Регламентирующими документами, в то числе МУК 4.2.2029-05 «Сани-тарно-вирусологический контроль водных объектов» предложено большое число методик, обеспечивающих процесс концентрирования вирусов из воды, но все они требуют совершенствования в направлении повышения надежности и эффективности. Наиболее полно необходимым требованиям отвечает метод концентрирования с применением фильтрационных мембран. Большой объем пробы для фильтрации обеспечивает ему высокую чувствительность, но представляет трудность в случае работы с водой естественных водоемов, содержащей большое количество механических примесей [11-13].
Целью настоящей работы являлось формулирование научно-обоснованных предложений по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за гепатитом А на основе оптимизации вирусологического и серологического мониторингов в рамках информационной подсистемы.
Материалы и методы
Для совершенствования методов концентрирования ВГА из речной воды с механическими примесями использовалась суспензия вируса. В качестве источника вируса использовался пул культурального ВГА, штамм HAS-15, полученный нами на культуре клеток почки эмбрионов макаки-резуса FRhK-4. Речная вода отбиралась в водоеме непосредственно в день исследования, водопроводная вода дехлорировалась отстаиванием в течение 24 ч. В качестве источника вируса использовался пул культурального ВГА, штамм HAS-15, полученный на культуре клеток почки эмбрионов макаки-резуса FRhK-4. Фильтрация проб проводилась на аппарате напорной фильтрации (АФ-142К, «Владисарт», Владимир) при прохождении воды объемом до 10 л. под давлением 2 атм. Определение РНК ВГА в концентратах воды объемом 200 мкл. проводилось методом ОТ-ПЦР с гибридизационно-флуорес-центной детекцией в режиме реального времени с помощью коммерческих диагностикумов «Амплисенс-HAV-FL» (ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва) согласно инструкции производителя.
Оценка интенсивности латентного компонента эпидемического процесса ГА проводилась на основе динамического наблюдения за иммуноструктурой населения к ВГА с 2007 по 2017 г. путем определения анти-ВГА ^ методом иммуноферментного анализа (п=2365). Группа обследованных состояла из пациентов соматических стационаров и доноров крови возрастом от 1 года до 60 лет, проживающих в различных районах Н. Новгорода.
Для генотипирования ВГА, циркулирующего на территории Н. Новгорода в 2000-2017 г., были отобраны сыворотки крови и фекалии больных ГА, концентраты возбудителя из сточных вод (п=203). Образцы были исследованы
МЕДИЦИНСКИЙ
альманах
на наличие возбудителя методом ОТ-ПЦР в реального времени, в 171 из них была обнаружена РНК ВГА. Для амплификации вариабельного участка VP1-2A структурной части генома возбудителя были модифицированы прай-меры B. H. Robertson путем изменения их длины и локализации отжига, а также условий полимеразной цепной реакции: концентрация праймеров и их температура отжига, концентрация матрицы [14]. Искомый фрагмент длиной 249 пар нуклеотидов находился в регионе 2988-3237 пар нуклеотидов согласно референсному штамму HM175. В образцах с низкой вирусной нагрузкой применялась «полугнездовая» ПЦР с дополнительным праймером. После амплификации образцы очищались методом адсорбции на колонках с силикой. Последовательности фрагмента генома (n=76) определялись методом секвениро-вания по Сэнгеру на автоматическом секвенаторе ABI Prizm. Полученные последовательности анализировались с помощью программного обеспечения MEGA6 и BLAST.
С целью вирусологического мониторинга циркуляции ВГА среди населения на наличие РНК ВГА в 2016-2018 гг. было исследовано 120 проб сточной воды, отобранных в канализационных коллекторах отдельных районов и территорий Н. Новгорода. Концентрирование возбудителя в сточных водах проводили методом с использованием флизелиновых пакетов с макропористым стеклом, которые находились в непрерывном потоке воды в течение 3-7 суток, обеспечивая сорбцию возбудителя. Съем ВГА с сорбента проводился 3 элюирующими растворами последовательно согласно МУК 4.2.2029-05.
Результаты и их обсуждение
Для увеличения эффективности фильтрационного метода концентрирования ВГА проведены эксперименты по фильтрации суспензии вируса в речной и водопроводной дехлорированной воде с новыми типами мембран и их комбинаций. Эффективность экспериментов оценивалась по двум критериям: скорости фильтрации проб и чувствительности путем определения наибольшего разведения ВГА, детектируемого в элюате с фильтра. Все эксперименты проводились в трех повторах. В качестве фильтров применялись гидрофильные мембраны различных производителей, сделанные из синтетических и природных полимеров. Размер пор всех основных мембран составлял 0,2 мкм, предфильтров - 200-300 мкм. Затем вирус подвергался элюции с мембран глициновым буфером с рН=10 в объеме 10 мл (для мембран с поверх-
ностным зарядом), или деионизированной водой в таком же объеме (для электронейтральных мембран). Элюат в объеме 100 мкл смешивался с отрицательным контрольным образцом в пропорции 1:1 для анализа в ОТ-ПЦР на наличие РНК ВГА. Аналогичным образом исследовались фильтрат и исходная суспензия вируса в каждом эксперименте.
При экспериментах с предфильтрами фильтрация осуществлялась в два этапа. В процессе предварительной фильтрации из воды удалялась взвесь крупных частиц, оставляя ВГА в воде, поскольку диаметр пор предфильтра существенно превышает размер вириона. Затем пробы возвращались в накопительный бак аппарата для второй фильтрации на основной мембране (ММПА+, «Техно-фильтр», Владимир). Для исследования на наличие РНК ВГА отбирались исходная суспензия, фильтрат и элюат предварительного и основного этапов фильтрации. Элю-цию вируса с предфильтров осуществляли 10 мл. деиони-зованной воды.
Результаты экспериментов отображены в таблице. По скорости фильтрации воды природных водоемов существенным преимуществом из всех испытанных обладает полиамидная мембрана (ФМПА, «Владисарт», Владимир). Следует отметить высокую вариабельность времени фильтрации каждого опыта для всех мембран, из показателей которых потом сложились средние значения. Этот параметр зависит от количества механических примесей в воде.
Все апробированные мембраны имели сходную чувствительность и оказались способными в 100% улавливать ВГА в количествах, достаточных для детекции методом ОТ-ПЦР, в разведении пула ВГА 10-7 и ниже. Мембраны ММПА+ позволяли получить положительные результаты в части повторов и при разведении ВГА 10-8. Более высокая чувствительность при одинаковых материалах и размере пор с другими фильтрами обеспечена поверхностным зарядом, который усиливает удержание вируса. Исходная суспензия ВГА для фильтрации во всех опытах была положительна в ОТ-ПЦР до разведения 10-6, что очевидно указывает на десятикратное увеличение чувствительности детекции вируса в воде при применении данного метода концентрирования. Пробы фильтрата оставались отрицательными до разведения пула ВГА 10-4, но детектировались в более низких разведениях вируса, что свидетельствует о том,
ТАБЛИЦА.
Сравнительная эффективность различных фильтрующих мембран для концентрирования ВГА в воде
Тип Материал Чувствительность/разведение ВГА Время предфильтрации/основной фильтрации
ММПА+ Полиамид 100% / 10-7; 50% / 10-8 4 ч 47 мин
МФАС-СВА 4 ацетат целлюлозы 100% / 10-7 5 ч 18 мин
МФАС-СВА 5 ацетат целлюлозы 100% / 10-7 3 ч12 мин
ММПА+М Полиамид 100% / 10-7 5 ч 40 мин
ФМПА Полиамид 100% / 10-7 1 ч 05 мин
ФМНЦ нитрат целлюлозы 100% / 10-7 2 ч 36 мин
ФМПЭС полиэфирсульфон 100% / 10-7 5 ч 54 мин
Предфильтр СВ-050 Стекловолокно 100% / 10-6 2 ч 7 мин / 13 мин
Предфильтр КФБЖ Картон 100% / 10-7 11 мин / 54 мин
Предфильтр ПП300 Полипропилен 100% / 10-7 6 мин / 3 ч 44 мин
А1
5щ
что при больших количествах вируса не все его частицы успевают сорбироваться на поверхности фильтра и проникают в фильтрат.
Применение предфильтров из картона и полипропилена позволяло существенно ускорить процесс фильтрации. Первый этап занимал всего несколько минут, а основная фильтрация была укорочена в 5 раз по сравнению с опытами без предфильтров. Стекловолоконные фильтры показали наиболее низкую скорость фильтрации, обладают большой толщиной и плотностью, что вызывает нарушение герметичности аппарата и их использование нецелесообразно. С использованием предфильтров из картона и полипропилена чувствительность детекции ВГА была на уровне большинства мембран при одностадийной фильтрации и составила 100% при разведении суспензии ВГА 10-7 и ниже. У стекловолоконных предфильтров вирус детектировался только при разведении ВГА 10-6 и ниже, обусловлено частичной сорбцией вируса на предфильтрах, и последующим снижением его количества на основной мембране. Это подтверждается и детекцией РНК ВГА элю-атов с предфильтров во всех случаях, когда ВГА детектировался и на основной мембране.
Таким образом, полученные результаты указывают на то, что наиболее эффективной комбинацией мембран для фильтрации воды с большим количеством примесей являются картонные, либо полипропиленовые фильтры для предварительной фильтрации, и полиамидный фильтр для основного этапа. Детекцию вируса целесообразно проводить методом реального времени ОТ-ПЦР. Указанные расходные материалы позволяют ускорить процесс фильтрации в 5 раз, сохраняя чувствительность методики на прежнем уровне.
Одним из индикаторов повышения интенсивности латентного компонента эпидемического процесса ГА является увеличение распространенности антител к возбудителю в индикаторных возрастных группах детей 1-4 года и 5-9 лет. Именно дети этих возрастных групп первыми вступают в очередной эпидемический период, приобретая антитела к ВГА в основном за счет скрытопротекающих форм инфекции. Рост доли иммунных в этих возрастных группах является показателем активизации циркуляции возбудителя в популяции и предвестником осложнения эпидемической ситуации по ГА. При этом, своевременное выявление таких предпосылок осложнения эпидемиологической обстановки возможно лишь по результатам динамической оценки их количественных параметров в сопоставлении со среднемноголетними, рассчитанными для изучаемой территории, для чего необходимо проводить серологический мониторинг в индикаторных группах на периодической основе.
С использованием оптимизированной методологии ге-нотипирования показана циркуляция в период 2000-2017 гг. среди населения Н. Новгорода I генотипа вируса гепатита А. Установлено, что субтип 1А преобладал (97,4±3,67%), два образца принадлежали субтипу 1В (2,6±3,67%). Гено-типическая структура оставалась неизменной как в межэпидемические периоды, так и в годы подъема заболеваемости, включая крупную водную вспышку в 2005 г., обусловленную двумя штаммами субтипа 1А. Филогенетический анализ показал, что гомология всех изолятов 1А со-
ставляла 93% и выше с последовательностями, выделенными в европейской части России и образующими единый филогенетический кластер. Это согласуется с данными публикаций о циркулирующих в европейской части России геновариантах вируса гепатита А. Так, С. Л. Мукомолов с соавторами установил, что в С.-Петербурге в 1997-2009 гг. генотипическая структура была обусловлена субтипами 1А и ША, причем с существенным увеличением доли последнего в годы подъема заболеваемости [15]. По данным В. П. Чуланова развитие эпидемического процесса ГА на территории РФ в XXI веке обусловлено преимущественно циркуляцией субтипа 1А, выявляющегося с частотой 73%, и ША, выявляющегося в 27% случаев [16].
Образцы субтипа 1В, обнаруженные в 2002 и 2010 гг., имели максимальную гомологию с изолятами, выделенными в Египте и Болгарии, что вероятно указывает на то, что эти нетипичные для Н. Новгорода геноварианты вируса возможно были завезены из стран Средиземноморья, эндемичных для данного субтипа и являющихся популярными туристическими для РФ направлениями.
По результатам ежегодной оценки уровня специфических антител к ВГА в Н. Новгороде в индикаторных возрастных группах был определен контрольный уровень серопревалентности для периода 2007-2017 гг. Этим показателем является средняя частота обнаружения антител к ВГА, рассчитанная в годы межэпидемической фазы эпидемического процесса ГА. Он составил 17,2% и 18,2% соответственно для групп детей 1-4 года и 5-9 лет. В результате исследований выявлено, что в 2013 г. частота обнаружения анти-ВГА превысила этот уровень в вышеуказанных возрастных группах. Распространенность анти-ВГА в группе детей 1-4 года увеличилась с 5,4±3,7% до 29,2±7,0%, в группе 5-9 лет - с 6,6±2,8% до 25,6±4,8% (рост составил 4 и 5 раз соответственно, р=0,01). Такие результаты позволили сделать прогноз роста заболеваемости и начала очередного периодического подъема заболеваемости в 2014 г. на территории Н. Новгорода. В 2017 г. уровень иммунной прослойки в индикаторной группе 1-4 года составил 23,14±3,8%, что превышает контрольный показатель и является неблагоприятным признаком увеличения заболеваемости ГА.
Другим эффективным инструментом выявления активизации циркуляции возбудителя среди населения и изучения его экологии является динамический вирусологический мониторинг сточных вод на наличие РНК ВГА. В процессе ежемесячного мониторинга образцов сточных вод, отобранных в различных районах г. Н. Новгорода в 2016-2018 гг. было обнаружено 13% позитивных проб. В большинстве случаев находки сопровождались зарегистрированными случаями ГА в том же месяце и районе города, особенно при учете данных первоначальных диагнозов. При этом частота обнаружения вируса за пять месяцев 2018 г. возросла по сравнению с 2017 г. в 3 раза (27,6% и 9,8% соответственно, р<0,05). Очевидно, что вирус в условиях внешней среды не теряет своей жизнеспособности, сохраняя патогенные свойства. Находки возбудителя в объектах внешней среды являются предвестником санитарно-эпидемиологического неблагополучия в Н.Новгороде в 2018 г. по ГА и требуют проведения дополнительных противоэпидемических мероприятий.
МЕДИЦИНСКИЙ
альманах
Заключение
Таким образом, результаты проведенных исследований позволили научно обосновать дополнение информационно-диагностического блока системы эпидемиологического надзора за ГА новыми параметрами мониторинга на основе:
• оптимизации вирусологического контроля воды хозяйственно-бытового водоснабжения с помощью повышения эффективности методики концентрирования ВГА в воде с большим количеством механических примесей;
• оптимизированных последовательностей праймеров и методики амплификации вариабельного участка генома ВГА для последующего секвенирования и генотипирова-ния возбудителя;
• использования комплексного подхода для оценки эпидемиологического риска ГА, включающего мониторинг проявлений манифестного и латентного компонентов эпидемического процесса ГА, активности прямых и косвенных признаков активизации циркуляции возбудителя, превалентности и напряженности популяционного специфического иммунитета
ЛИТЕРАТУРА
1. WHO. The Global Prevalence of Hepatitis A Virus Infection and Susceptibility: A Systematic Review. World Health Organization. WHO/IVB/10.01.2009. 2009. 431 p.
2. Multi-country outbreak of hepatitis A virus genotype IA infections affecting EU countries in 2018 - 21 May 2018. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control. 2018. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/21-05-2018-RRA-Hepatitis-A-multicountry-outbreak-EU.pdf.
3. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. Аналитический обзор. 10 выпуск / под ред. В.И. Покровского, А.А. Тотолян. СПб.: ФБУН НИИЭМ им. Па-стера. 2016. 152 с.
Virusnye gepatity v Rossijskoj Federacii. Analiticheskij obzor. 10 vypusk/pod red. V.I. Pokrovskogo, А.А. Totolyan. SPb.: FBUN NIIEM im. Pastera. 2016. 152 s.
4. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2016 году: Государственный доклад. M. 2017. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://rospotrebnadzor.ru/upload/ iblock/0b3/gosudarstvennyy-doklad-2016.pdf
O sostoyanii sanitarno-epidemiologicheskogo blagopoluchiya naseleniya v Rossijskoj Federacii v 2016 godu: Gosudarstvennyj doklad. M. 2017. [Elektron-nyj resurs]. - Rezhim dostupa: http://rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/0b3/ gosudarstvennyy-doklad-2016.pdf.
5. Быстрова Т.Н., Полянина А.В., Ефимов Е.И. и др. Эволюция эпидемического процесса, стратегия и тактика вакцинопрофилактики гепатит А-инфекции на территории крупного города европейской части России. Эпидемиология и вак-цинопрофилактика. 2011. № 3 (58). С. 82-86.
Bystrova T.N., Polyanina А.V., Efimov E.I. i dr. Evolyuciya epidemicheskogo processa, strategiya i taktika vakcinoprofilaktiki gepatit А-infekcii na territorii krupnogo goroda evropejskoj chasti Rossii. Epidemiologiya i vakcinoprofilak-tika. 2011. № 3 (58). S. 82-86.
6. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. М.: Медицина, 2001. 560 c.
Cherkasskij B.L. Rukovodstvo po obshhej epidemiologii. M.: Medicina, 2001. 560 s.
7. Сергевнин В.И. Некоторые теоретические и практические проблемы пред-эпидемической диагностики инфекционных болезней. Медицинский альманах. 2016. № 3. C. 133-135.
Sergevnin V.I. Nekotorye teoreticheskie i prakticheskie problemy prede-pidemicheskoj diagnostiki infekcionnyx boleznej. Medicinskij al'manax. 2016. № 3. S. 133-135.
8. Троценко О.Е., Корита Т.В., Сапега Е.Ю. и др. Современные представления об эпидемиологии острых кишечных инфекций, передающихся водным путем. Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2015. № 26. C. 58-64.
Trocenko O.E., Korita T.V., Sapega E.Yu. i dr. Sovremennye predstav-leniya ob epidemiologii ostryx kishechnyx infekcij, peredayushhixsya vod-nym putem. Dal'nevostochnyj zhurnal infekcionnoj patologii. 2015. № 26. S. 58-64.
9. Стражнова О.А., Антипова А.А., Потехина Н.Н. и др. Оценка роли водного фактора в подъеме заболеваемости в промышленном районе города Нижнего Новгорода. Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения. 2015. № 17. C. 34-37.
Strazhnova О.А., Antipova A.A., Potexina N.N. idr. Ocenka roli vodnogo fak-tora v pod"eme zabolevaemosti v promyshlennom rajone goroda Nizhnego Novgoroda. Problemy gigienicheskoj bezopasnosti i upravleniya faktorami riska dlya zdorov'ya naseleniya. 2015. № 17. S. 34-37.
10. Быстрова Т.Н., Блохин К.В., Залесских А.А. Совершенствование вирусологического мониторинга водных объектов в системе эпидемиологического надзора за гепатитом А. Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. Серия Биология. 2012. № 2 (3). С. 25-29.
Bystrova T.N., Bloxin K.V., ZalesskixА.А. Sovershenstvovanie virusologichesk-ogo monitoringa vodnyx ob"ektov v sisteme epidemiologicheskogo nadzora za gepatitom A. Vestnik Nizhegorodskogo universiteta im. N.I. Lobachevskogo. Seriya Biologiya. 2012. № 2 (3). S. 25-29.
11. Cashdollar J.L., Wymer L. Methods for primary concentration of viruses from water samples: a review and meta-analysis of recent studies. Journal of Applied Microbiology. 2013. № 1. P. 1-11.
12. Зыкова Т.А. Совершенствование вирусологических исследований водных объектов окружающей среды в системе санитарно-вирусологического надзора: автореф. дис. ... к.м.н.: 03.00.06 / Зыкова Татьяна Алексеевна. М. 2006. 30 с.
Zykova T.A. Sovershenstvovanie virusologicheskix issledovanij vodnyx ob"ektov okruzhayushhej sredy v sisteme sanitarno-virusologicheskogo nadzora: avtoref. dis.... k.m.n.: 03.00.06/Zykova Tat'yana Alekseevna. M. 2006.30s.
13. Быстрова Т.Н., Блохин К.В., Попкова М.И. и др. Эпидемиологическое значение находок вируса гепатита А в открытых водоемах. Мир вирусных гепатитов. 2006. № 5. C. 2-6.
Bystrova T.N., Bloxin K.V., Popkova M.I. i dr. Epidemiologicheskoe znachenie naxodok virusa gepatita A v otkrytyx vodoemax. Mir virusnyx gepatitov. 2006. № 5. S. 2-6.
14. Robertson B.H., Jansen R.W., Khanna B., et al. Genetic relatedness of hepatitis A virus strains recovered from different geographical regions. Journal of General Virology. 1992. № 73. P. 1365-1377.
15. Mukomolov S., Konto M., Zheleznova N., et al. Increased circulation of hepatitis A virus genotype IIIA over the last decade in Saint Petersburg. Journal of Medical Virology. № 84. 2012. P. 1528-1534.
16. Чуланов В.П. Эпидемиологическое и клиническое значение генетической гетерогенности вирусов гепатита А и В: автореф. дисс. ... д.м.н.: 14.02.02, 14.01.09 / Чуланов Владимир Петрович. М. 2013. 47 с.
Chulanov V.P. Epidemiologicheskoe i klinicheskoe znachenie geneticheskoj geterogennosti virusov gepatita A i V: avtoref. diss.... d.m.n.: 14.02.02,14.01.09 / Chulanov VladimirPetrovich. M. 2013.47 s.
