CC BY
17КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ и ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА Е у ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ОГРАНИЧЕННОГО КОНТИНГЕНТА СОВЕТСКИХ ВОЙСК В АФГАНИСТАНЕ (ОКСВА). Настоящая работа посвящена изучению клинико-эпидемиологических особенностей и выборочной оценке этиологической структуры вирусных гепатитов (ВГ) с фе-кально-оральным механизмом инфицирования среди военнослужащих ограниченного контингента советских войск в Республике Афганистан с использованием эпидемиологических и современных высокочувствительных и специфичных методов серодиагностики.
Материалами для ретроспективного эпидемиологического анализа служили отчетно-аналитические данные санитарно-эпидемиологических учреждений ОКСВА. Лабораторным исследованиям были подвергнуты 325 сывороток, полученных от больных, находившихся в инфекционных отделениях с диагнозом «вирусный гепатит А». Сыворотки были собраны в 1985 г. (215 проб) от военнослужащих, проходивших службу в гарнизонах Кабул и Джелалабад, и в 1987 г. (110 проб) от военнослужащих из различных гарнизонов ОКСВА (случайная выборка).
Структура инфекционной заболеваемости военнослужащих, дислоцированных на территории Афганистана, во многом отражала характер этой патологии среди местного населения. Главным ее компонентом были кишечные инфекции: вирусные гепатиты с фе-кально-оральным механизмом передачи, тифо-паратифозные заболевания, шигеллезы и другие острые кишечные инфекции недизентерийной этиологии, амебиаз. В отдельные годы эти болезни занимали в структуре инфекционной патологии от 58,5 до 75,4%.
В структуре инфекционных болезней наиболее значимой нозологической формой было острое воспаление печени вирусной природы, диагностировавшееся на основании клинико-эпидемиологических данных как «вирусный гепатит А»: в разные годы удельный вес этой инфекции составлял 28,2-50,5%. Интенсивные показатели заболеваемости в 19,7-23,1 раза превосходили соответствующие уровни в целом по ВС, а при сравнении этих значений с заболеваемостью населения России диапазон их колебаний был еще вы-раженнее - более чем в 100 раз в 1986 г. (Лобзин Ю.В., Огарков П.И., Жданов К.В., 1999). В среднем 11 военнослужащих из каждой 1000 человек личного состава ОКСВА ежедневно в течение года не участвовали в боевой подготовке и в боевых действиях по причине заболевания вирусным гепатитом. Высокий уровень заболеваемости, большая длительность лечения и связанные с этим огромные трудопотери, значительные показатели неэффективности использования личного состава и наличие смертельных исходов у военнослужащих позволили однозначно оценить ранговое положение вирусных гепатитов среди личного состава ОКСВА, как ведущее в структуре военно-эпидемиологической значимости инфекционных болезней.
Эпидемиологическая характеристика заболеваний, регистрировавшихся у советских военнослужащих в Афганистане под диагнозом «вирусный гепатит А», имела целый ряд особенностей, отличных от классических проявлений эпидемического процесса этой инфекции. В частности обращала внимание резко выраженная неравномерность территориального распространения заболеваемости: за весь период наблюдения наиболее высокие уровни заболеваемости отмечались в гарнизонах Джелалабад, Кандагар, Газни и Гардез, тогда как в гарнизоне Кабул интенсивные показатели заболеваемости вирусными гепатитами были наименьшими. Описанная мозаичность эпидемического процесса характерна для гепатита Е (Балаян М.С., 1995; Беляков В.Д., 1991; Gust I.D., Purcell R.H., 1987), и некоторые исследователи пытаются связать ее с существованием резервуара инфекции вне человеческой популяции (Балаян М.С., 1995).
Анализ многолетней динамики заболеваемости ВГ выявил отчетливую тенденцию к росту. Установлена волнообразность течения эпидемического процесса с подъемами и спадами примерно через 2 года. Как правило, эта закономерность наблюдалась в гарнизонах, где заболеваемость ежегодно была наиболее высокой (Джелалабад, Кандагар, Газни, Джабаль-Уссарадж, Лашкаргах). Менее выраженная цикличность отмечалась в Кабу-
ле, Баграме, Пули-Хумри, Шинданде, Ташкургане, а в Файзабаде, Рухе и Гардезе была выявлена устойчивая тенденция к снижению заболеваемости. В этих гарнизонах уровень заболеваемости, например, в 1988 году был в 1,5-2 раза ниже, чем в среднем по объединению.
Описанная периодичность в многолетней динамике ВГ, по всей вероятности, могла быть связана с повышением иммунной прослойки в воинских коллективах после очередного эпидемического подъема. Отмечено, что рост заболеваемости ВГ хорошо коррелировал с повышением боевой активности войск.
При анализе годовой динамики заболеваемости вирусными гепатитами установлена четко выраженная летне-осенне-зимняя сезонность: начало сезонного подъема приходилось на конец июля - начало августа, максимальная заболеваемость регистрировалась в октябре-ноябре и существенный спад заболеваемости наблюдался к февралю. Межсезонный период составлял лишь 2-3 месяца (март-май). Удельный вес сезонной эпидемии в структуре годовой динамики заболеваемости колебался в пределах 84,4-96,3% (табл.1), достигая в отдельных регионах 99,6%. Примечательно, что для классического вирусного гепатита А более характерна осенне-зимняя сезонность и менее выраженная по интенсивности, чем это имело место в войсках, дислоцированных в Афганистане.
Таблица 1.
Структура заболеваемости «вирусным гепатитом А» по формам проявления эпидемического процесса (ОКСВА).
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988
Круглогодичная заболеваемость 6,7 6,2 10,1 23,1 6,1 12,5 11,6 9,9 9,0
6,8 3,7 11,4 15,6 4,7 12,4 6,7 8,6 7,9
Сезонная заболеваемость 92,0 161,6 78,9 124,7 124,5 88,3 162.0 104,8 104,7
93,2 96,3 88,6 84,4 95,3 87,6 93,3 91,4 92,1
Эпидемический процесс вирусных гепатитов среди личного состава ОКСВА отличался ярко выраженной эксплозивностыо (взрывеобразный характер течения). Так, по данным 1986 г., на вспышечную заболеваемость приходилось 52,8%, а в абсолютных показателях это выразилось в регистрации 8 крупных вспышек «вирусного гепатита А» (по официальному учету) с числом заболевших от 215 до 849 человек.
Высокий уровень заболеваемости ВГ определялся в основном пораженностью молодого пополнения. Так, заболеваемость лиц, прослуживших в Афганистане менее 12 месяцев, была как правило в 2,5 раза выше, чем у солдат других сроков службы (табл.2). В 1985 году, например, 87% всех зарегистрированных случаев ВГ приходилось на военнослужащих первого года службы, а уровень заболеваемости солдат четвертого периода службы (более 1,5 лет) был в 12 раз ниже, чем среди молодого пополнения. Прибывшие в Афганистан из Украины, Белоруссии, Молдавии заболевали в 1,9 раза чаще, а призванные из европейской части России - в 2,2 раза чаще, чем пополнение из Средней Азии и Казахстана.
Таблица 2.
Распределение заболевших вирусными гепатитами военнослужащих в зависимости от срока службы в Афганистане.
Срок службы, мес. Доля заболевших, %
До 6 43,0
От 6 до 12 38,0
От 12 до 18 15,3
Более 18 3,7
Результаты эпидемиологического анализа показали, что от 30,8 до 74,1% всех заражений ВГ происходило в пунктах постоянной дислокации (табл.3). Реже военнослужащие инфицировались в ходе боевых операций (13,2-45,5%); на сторожевые посты и опорные пункты приходилось от 7,5 до 15,4% заражений. Немногим отличался и риск инфицирования на маршах при проводке автоколонн (5,2-14,3%). На боевых операциях и на сторожевых заставах ведущим фактором риска заражения ВГ было употребление воды из арыков, ручьев, рек и других открытых водоисточников. Так, в 1980 году до 70% опрошенных военнослужащих, участвовавших в рейдах, указывали на употребление воды из случайных водоемов. Более 50% личного состава сторожевых застав на трассе Кабул-Джелалабад пили воду из рек и арыков.
Таблица 3.
Распределение заболевших вирусным гепатитом по местам заражения (%).
Годы Удельный вес больных ВГ, заразившихся
в пунктах постоянной на боевых на сторожевых при проводке
дислокации операциях заставах колонн
1983 50,2 30,1 15,2 4,5
1984 74,1 13,2 7,5 5,2
1986 55,1 15,2 15,4 14,3
1987 60,1 18,1 15,3 6,5
1988 30,8 45,5 15,2 8,5
Важной эпидемиологической особенностью вирусных гепатитов в войсках, дислоцированных в Афганистане, являлась достаточно хорошо прослеживаемая связь заболеваемости с употреблением недоброкачественной воды. Материалы официальной статистики показывают, что в целом по ОКСВА доля нестандартных показателей питьевой воды по коли-индексу колебалась от 10,3% (1987 г.) до 34,2% (1982 г.) и даже 39,7% (1980 г.). При бактериологическом обследовании воды в 7% случаев высевались патогенные микроорганизмы, а 10% емкостей для хранения воды имели признаки свежего фекального загрязнения. В структуре причин эпидемических вспышек "вирусного гепатита А", упоминавшихся выше, ведущее место занимали употребление личным составом воды из открытых непроверенных водоисточников без предварительного обеззараживания, недостаточное количество питьевой воды, не обеспечивающее выполнение правил личной гигиены, грубые нарушения в организации водоснабжения. Иллюстрацией роли водного фактора в распространении возбудителей вирусных гепатитов в Афганистане может служить снижение уровня заболеваемости этими инфекциями в 4,5 раза в гарнизоне Кун-дуз Северный после ввода в эксплуатацию скважины с автоматической хлораторной. До 1985 г. аналогичными системами обеззараживания питьевой воды были оборудованы только 60% имевшихся в военных городках скважин, а в остальных хлорирование осуществлялось примитивными "полевыми" методами, что не гарантировало эпидемическую (санитарно-бактериологическую и санитарно-вирусологическую) безопасность воды. Однозначных объяснений закономерной связи передачи возбудителя фекально-орального гепатита ни-А, ни-В с водой пока нет (Балаян М.С., 1995; Солодовников Ю.П., Гасанов И.Ю. , 1995), хотя заслуживает внимания точка зрения об обязательности попадания вируса в воду для "созревания" и невозможности непосредственного заражения человека от другого человека (Фаворов М.О., 1990).
Косвенным, но весомым свидетельством циркуляции возбудителя, отличного от вируса гепатита А, среди военнослужащих ОКСВА служили повторные случаи острого воспаления печени инфекционной природы, развивавшиеся в течение нескольких месяцев (до года) у одних и тех же лиц. Эти факты противоречили установленным данным о
стойкости и напряженности постинфекционного типоспецифического иммунитета и невозможности повторных заболеваний гепатитом А у переболевших (Балаян М.С., 1983).
Кроме того, неэффективность (или очень низкая эффективность) проводившейся в войсках ОКСВА предсезонной и по эпидемическим показаниям иммуноглобулинопрофи-лактики, в том числе и высокотитражным к гепатиту А препаратом (Перепелкин B.C. с соавт., 1988), также могла быть объяснена несоответствием специфичности защитных антител в иммуноглобулине, изготовленном из сырья различных областей СССР, виду возбудителя, имевшему преимущественное распространение в Республике Афганистан.
Именно эти особенности послужили предпосылкой для проведения в 1981 году профессором М.С. Балаяном опыта самозаражения для доказательства существования и активной циркуляции среди военнослужащих ОКСВА вируса, отличного от гепатита А, но вызывавшего воспаление печени, сходное по клинике и эпидемиологии с гепатитом А. В гарнизоне Пули-Хумри от 9 взрослых больных с повторными заболеваниями гепатитом были собраны 14 фекальных проб в сроки от первого до восьмого дня желтухи. Приготовленные из них суспензии были сконцентрированы по объему в 100 раз, сведены в пул и профильтрованы. Затем было осуществлено заражение путем перорального введения приготовленного пула концентрированных фекальных суспензий. Схема наблюдения включала клиническую обсервацию, ежедневный сбор фекальных проб и еженедельное взятие крови для определения уровня сывороточных трансаминаз. Было известно, что волонтер перенес в прошлом клинически выраженный вирусный гепатит, который, судя по высокому уровню анти-ВГА IgG и отсутствию маркеров инфицированности гепатитом В (HBsAg, анти-HBs, анти-НВс), очевидно, был гепатитом А. Заболевание у добровольца началось остро на 37-й день после заражения. Через 3 дня повысилась температура и появилась темная моча. Желтуха развилась на 7-й день болезни. Данным экспериментом на афганском материале было убедительно доказано существование заболевания, сходного по клинической картине и механизму передачи с гепатитом А, но не имевшего этиологической связи с вирусом гепатита А (как и с вирусом гепатита В). Возбудитель этого заболевания первоначально получил название тип 2 вируса гепатита А или вирус фекально-орального гепатита ни-А, ни-В (Балаян М.С. и др., 1982), а на Международном конгрессе вирусологов в Берлине (1990 год) было принято существующее до настоящего времени обозначение - вирус гепатита Е.
Приведенные экспериментальные вирусологические данные и материалы, характеризующие особенности развития эпидемического процесса вирусных гепатитов у военнослужащих ОКСВА, навели на мысль сравнить соответствие клинических диагнозов больных с острым воспалением печени их этиологическим диагнозам, установленным с помощью специального изучения сывороток крови. Результаты проведенного исследования представлены в таблице 4: в 61,8-72,1% обследованных проб отсутствовали маркеры гепатитов А и В. В целом по ОКСВА удельный вес фекально-орального гепатита ни-А, ни-В (гепатита Е), вероятно, составлял около 60%, так как собранные в 1987 г. сыворотки были получены от больных из военных гарнизонов, дислоцированных в разных регионах Афганистана, что позволило расценить указанный выше показатель как характерный для военнослужащих ОКСВА.
Полученные данные согласуются с результатами исследований А.Г.Анджапаридзе и М.С.Балаяна (1984), которые определяли с помощью иммуноэлек-тронной микроскопии частоту обнаружения антител к вирусу фекально-орального гепатита не-А, не-В в сыворотках больных острым воспалением печени из различных географических зон мира. Высокий процент обнаружения антител к этому возбудителю (53,8%) был установлен ими у обследованных больных из Республики Афганистан (Анджапаридзе А.Г., Балаян М.С., 1984). Более позднее иммуноферментное тестирование сывороток крови больных с подозрением на ГЕ из среднеазиатского региона (Узбекистан, Киргизия, Туркмения, Таджикистан) привело к обнаружению специфических антител у 78,3-100% обследованных (Favorov M.O., Khudyakov Y.E., Fields H.A., 1994).
Таблица 4.
Этиологическая структура вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя у военнослужащих ОКСВА.
Год сбора сывороток Общее кол-во исследованных образцов Гепатит А Гепатит Е
абс. Р± т, % абс. Р + т,%
1985 215 60 27,91+5,79 155 72,09+ 3,60
1987 ПО 42 38,18+7,50 68 61,82+5,89
В свете изложенного представляет интерес наше клинике-лабораторное наблюдение за 10 больными, госпитализированными в инфекционное отделение военного госпиталя ОКСВА повторно с диагнозом «вирусный гепатит А». Специфическое серологическое обследование, проведенное в период первой и второй госпитализации, не выявило маркеров вируса гепатита В (HBsAg и анти-НВс отсутствовали). Тщательно собранный эпидемиологический анамнез исключил возможность заражения через кровь в предшествующие 6 месяцев (отсутствие лечебно-диагностических манипуляций с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, гемотрансфузий и т.п.), что наряду с лабораторными данными позволило надежно отвергнуть у этих больных диагноз вирусного гепатита В. Изучение напряженности специфического иммунитета к вирусу гепатита А показало, что титр анти-ВГА в сыворотках крови 7 обследованных превышал разведение 1:10 000. Это свидетельствовало о перенесенной ранее (первая госпитализация) гепатитной А инфекции, так как при повторном стационарном лечении анти-ВГА IgM у этих больных не определялись. Следовательно, повторная госпитализация была по поводу гепатита Е.
Обратная картина наблюдалась у 3-х других пациентов: при повторном лечении у них были обнаружены анти-ВГА IgM при относительно невысоком содержании суммарных специфических антител (титр анти-ВГА был в диапазоне 1:1000 - 1:2000). По-видимому, эти военнослужащие при повторной госпитализации имели острое воспаление печени, вызванное вирусом гепатита А, тогда как ранее они перенесли гепатит Е.
Представленные фактические материалы показывают, что расхождение клиниче-, ских и этиологических диагнозов целом по ОКСВА составляло не 30-35%, а значительно больше, так как за окончательным диагнозом «вирусный гепатит А» достаточно часто скрывалось острое воспаление печени, этиологически связанное с вирусом гепатита Е. Дифференциация фекально-оральных гепатитов (А и Е) только клиническими методами без специфической серодиагностики практически невозможна.
Таким образом, гипотеза, сформулированная на основе эпидемиологических данных о достаточно широком распространении среди личного состава ОКСВА фекально-орального вирусного гепатита, отличного от гепатита А, т.е. гепатита Е, получила клини-ко-лабораторное подтверждение. Актуальность проблемы вирусного гепатита Е сохраняется и в настоящее время, особенно с учетом событий, развертывающихся в Центральной Азии.
Ю.В.Лобзин, П.И.Огарков, В.М.Волжанин, Российская Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург,
