CC BY
45
Эпидемиологический мониторинг циркуляции эпидемически значимых штаммов MRSA на территории Кемеровской области
Е.Б. Брусина1 2 (brusina@mail.ru), Л.С. Глазовская1, Т.В. Ефимова1, А.Е. Гончаров3
1 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России
2 ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН, г. Кемерово
3 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Резюме
В системе мер по контролю за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, и распространением эпидемических штаммов MRSA одно из ведущих мест принадлежит эпидемиологическому мониторингу и совершенствованию стандартов его проведения. Разработаны подходы к организации и представлены результаты проведения эпидемиологического мониторинга циркуляции метициллин-резистентных штаммов Staphylococcus aureus на региональном уровне. Установлено, что доля MRSA, выделенных в стационарах, на территории наблюдения составляет 25,43% (95%-ный ДИ = 25,17 - 25,69) от общего числа штаммов S. aureus. Интенсивность циркуляции эпидемически значимых штаммов метициллин-резистентных стафилококков на разных территориях Кемеровской области имеет значительные различия - с максимальным уровнем распространенности MRSA в стационарах хирургического профиля. Превалирующими штаммами метициллин-резистентных S. аureus являются штаммы клональных комплексов CC8 и СС239.
Ключевые слова: эпидемиологический мониторинг, метициллин-резистентные штаммы S. aureus, инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП)
Epidemiological Surveillance of the Circulation of Epidemically Significant MRSA Strains in Kemerovo Region
E.B. Brusina1,2 (brusina@mail.ru), L.S. Glazovskaya1, T.V. Efimova1, A.E. Goncharov3
1 The State Budgetary Institution, State Educational Institution of Higher Professional Training of the Ministry of Health of the Russian Federation «Kemerovo State Medical Academy»
2 The Federal State Budgetary Institution «Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases» under the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo
3 The State Budgetary Institution, State Educational Institution of Higher Professional Training of the Ministry of Health of the Russian Federation «North-Western State Medical University I.I. Mechnikov», Sankt-Peterburg
Abstract
Epidemiological surveillance and its improvement takes one of the leading places in the system of HAI control measures and surveillance of the epidemically significant MRSA strains. The approaches to the organization were developed, and the results of the epidemiological surveillance of MRSA regional strains circulation were calculated. The share of MRSA obtained in the territorial hospitals was 25.43% (95% CI = 25.17 - 25.69) of the general number of S. aureus strains. The intensity of the circulation of epidemically significant MRSA strains among the distinct Kemerovo Region territories has significant differences compared to maximal level of MRSA spread in the surgical units. The main MRSA strains are the ones of clonal complexes CC8 and СС239. Key words: еpidemiological surveillance, MRSA, HAI
Введение
На протяжении последних десятилетий во всем мире отмечается значительный рост устойчивости возбудителей к антимикробным препаратам. Потенциальную опасность представляет распространение золотистого стафилококка, устойчивого к метициллину (MRSA), не только в стационарах, но и во внебольничной среде. Значительная доля мети-циллин-резистентных штаммов золотистого стафилококка в структуре возбудителей инфекций, свя-
занных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), и внебольничных инфекций является важной проблемой практической медицины с эпидемиологических и клинических позиций.
По данным отечественных исследований, частота распространения MRSA в лечебно-профилактических учреждениях составляет 30 - 70% [2]. Исследование резистентности, выполненное в рамках программы SENTRY, выявило, что доля MRSA в 2006 - 2008 годах в США составила 57,3%,
в России - 54,4% [4]. Метициллин-резистентные штаммы демонстрируют перекрестную резистентность ко всем бета-лактамным антибиотикам и ассоциированную устойчивость к препаратам других классов. С инвазией S. aureus связывают более 100 нозологических форм инфекций, в том числе фолликулиты, фурункулы и карбункулы, импетиго, гидраденит, мастит, раневые инфекции, бактериемию, эндокардиты, менингиты, перикардиты, инфекции нижних дыхательных путей, остеомиелиты, артриты, пиомиозиты, острые кишечные инфекции, синдром токсического шока. Тяжелые клинические формы инфекций, вызванных MRSA, сопровождаются высокой летальностью и требуют значительных затрат на лечение [1, 5].
В системе мер по контролю за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, и распространением эпидемических штаммов MRSA одно из ведущих мест принадлежит эпидемиологическому мониторингу и совершенствованию стандартов его проведения [3].
Цель работы - оценка закономерностей циркуляции MRSA в различных по профилю стационарах Кемеровской области.
Материалы и методы
Материалом для микробиологического исследования служили раневое отделяемое и тканевые биоптаты, мазки со слизистой оболочки полости носа. За период наблюдения выделено 127 062 штамма золотистого стафилококка, в том числе 182 - от носителей MRSA. Идентификация стафилококков проводилась в соответствии с приказом МЗ СССР от 22.04.1985 года № 535 «Об унификации микробиологических(бактериологических) методов исследований, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ».
Оценивались морфологические и фенотипиче-ские характеристики: морфология колоний на кровяном агаре, наличие способности к плазмокоагу-ляции и лецитиназной активности. Биохимическую идентификацию осуществляли с помощью тест-систем Стафитест-16 («Лахема», Чехия) на анализаторе Multiscan-Ascent (Labcistems, Финляндия).
Определение чувствительности к антибактериальным препаратам проводили дискодиффузион-ным методом на агаре Мюллера-Хинтон (НИЦФ, Санкт-Петербург) с использованием дисков ФГУН НИИЭМ им. Пастера Роспотребнадзора в соответствии с Методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам».
Инокулированные чашки инкубировали при 35 ± 2 °С в течение 24 часов. Для интерпретации результатов руководствовались критериями МУК 4.2.1890-04. Всего исследовано 33 550 штаммов MRSA.
Выявление и количественное определение ДНК метициллин-резистентного S. aureus в клиническом материале проводилось методом полимеразной
цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуо-ресцентной детекцией в АмплиСенс® MRSA-скрин-титр-FL (ООО «ИнтерЛабСервис», Москва) на приборе RotorGene 6000 (Corbett Research) на базе ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (О.Ю. Шипулина, Г.А. Шипулин, Т.С. Скачкова).
ПЦР для идентификации энтеротоксинов A, B, C (sea, seb, sec), белка токсического шока (tst) проводили по методике M. Mehrotra и соавт. [8].
Идентификацию гена токсина Пантона-Ва-лентайна осуществляли по методике G. Lina и со-авт. [7].
Структурный ген mecA, детерминирующий пе-ницилинсвязывающие белки (ПСБ), определялся методом секвенирования на автоматическом сек-венаторе AbiPrism 3100 (Applied Biosystems, USA).
Клональная принадлежность культур устанавливалась с использованием двух методов генетического типирования: методом рестрикционно-мо-дификационного теста (RM-test) [6] и spa-сиквенс-типирования. Метод рестрикционно-модифика-ционного теста основан на идентификации при помощи аллель-специфической ПЦР полиморфизма стафилококковых генов рестрикционно-моди-фикационной системы hsdS1 - hsdS2, имеющих разные аллели у штаммов различных клональных комплексов, определяемых методом мультилокус-ного секвенирования-типирования (СС30, СС22, СС45, СС1, СС8, СС5). По мнению разработчиков метода, его использование позволяет избежать дорогостоящей процедуры мультилокусного секвенирования-типирования для отнесения изучаемой культуры к тому или иному клональному комплексу.
Эпидемиологическая диагностика осуществлялась на основе стандартного определения случая ИСМП и данных микробиологических исследований.
Относительные показатели представлялись с указанием доверительных интервалов при 95%-ной вероятности безошибочного прогноза (95%-ный ДИ). Достоверность различий показателей определяли по критерию х2 при уровне значимости Р = 0,05.
Результаты и обсуждение
Система эпидемиологического мониторинга на уровне крупных многопрофильных больниц внедрена в Кемеровской области в 1983 году.
По результатам оценки многолетней динамики резистентности эпидемически значимых штаммов S. aureus в крупном многопрофильном стационаре (рис. 1) отмечены циклические колебания интенсивности циркуляции метициллин-резистент-ных штаммов S. aureus. За изученный период (1983 - 2011 гг.) наблюдалось четыре подъема уровня циркуляции MRSA продолжительностью два-три года, обусловленных эпидемическим распространением возбудителя (с 1984 по 1986 г., с 1987 по 1991 г., с 1994 по 1997 г., с 2007 по 2009 г.).
Рисунок 1.
Многолетняя (1983 - 2011 гг.) динамика резистентности к метициллину S. aureus в крупном многопрофильном стационаре
100 80 60
® 40
о
со w
CL
20 —
--
Годы
^ чс§Ь ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
С 2005 года эпидемиологический мониторинг распространения метициллин-резистентных штаммов золотистого стафилококка осуществляется на региональном уровне. Для отслеживания фенотипов антибиотикорезистентности клинических изоля-тов проводились определение их чувствительности к метициллину, учет всех штаммов золотистого стафилококка, в том числе метициллин-резистентных.
Система мониторинга инфекций, вызванных MRSA, предусматривала выявление, учет и регистрацию случаев ИСМП и заноса инфекций с целью своевременной организации противоэпидемических мероприятий. Приоритетная роль в организации и проведении проспективного наблюдения за циркуляцией MRSA в лечебно-профилактических учреждениях принадлежала врачам-эпидемиологам при их тесном взаимодействии с врачами-клиницистами и микробиологами.
По результатам проведения мониторинга установлено, что за период наблюдения (2005 - 2011 гг.) доля MRSA составила 25,43% (95%-ный ДИ = 25,17 - 25,69) от общего количества штаммов золотистого стафилококка, выделенных в лечебно-профилактических учреждениях на территории наблюдения (табл. 1). В многолетней динамике выявлена тенденция к снижению интенсивности
циркуляции метициллин-резистентных штаммов. Частота обнаружения эпидемически значимых штаммов метициллин-резистентного стафилококка в различных стационарах Кемеровской области имела значительные отличия и варьировала в широких пределах (от 6,96 ± 1,11 до 66,59 ± 2,77%), что было обусловлено существенными различиями в стратегии антимикробной политики, степени внедрения современной технологии обработки рук медицинского персонала. Оценку качества микробиологического мониторинга осуществляли путем проведения выборочного контроля резистентности культур MRSA.
При поступлении пациентов в стационары инфекции, вызванные MRSA, выявлялись с частотой 155,69 ± 14,03 на 1000 госпитализированных. Практически все пациенты в течение года обращались за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения либо были госпитализированы. Удельный вес пациентов с хирургической патологией в структуре больных с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, вызванными MRSA, составил 28,33 ± 1,62%.
Распространенность MRSA у пациентов стационаров Кемеровской области составила 298,99 на 1000 пациентов со стафилококковыми инфекция-
Таблица 1.
Удельный вес MRSA в структуре S. aureus, выделенных в различных по профилю стационарах Кемеровской области (2005 - 2011 гг.)
Исследовано/ выделено Годы Всего
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Исследовано штаммов S. aureus (абс.) 13 101 13 206 18 647 21 092 22 230 19 675 19 111 108415
В т.ч. выделено MRSA (абс.) 3288 3291 5982 6322 6268 4857 3542 27 568
Доля MRSA (%) 25,10 24,92 32,09 29,97 28,2 24,69 18,53 25,43
95%-ный ДИ 24,36 -25,85 24,18 -25,67 31,41 -32,76 29,36 -30,60 27,61 -28,79 24,08 -25,29 17,99 -19,09 25,17 -25,69
0
ми (х2 = 241,923; Р < 0,0001). Установлены значительные различия в циркуляции метициллин-рези-стентных золотистых стафилококков у пациентов в стационарах различного профиля. В офтальмологических стационарах частота выделения MRSA составила 40,82 на 1000 пациентов, в онкологических - 276,6 (х2 = 8,406; Р = 0,0037). У пациентов хирургических стационаров метициллин-резистент-ные золотистые стафилококки выделялись в три раза чаще, чем в онкологических, - 793,10 на 1000 пациентов со стафилококковыми инфекциями (х2 = 17,175; Р < 0,0001).
Выявлена более низкая по сравнению с хирургическими отделениями распространенность эпидемически значимого возбудителя у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии - 275,39 и 793,10 на 1000 соответственно (х2 = 34,390; Р < 0,0001). В акушерских стационарах частота выделения метициллин-резистентных золотистых стафилококков составила 106,67 на 1000 пациентов со стафилококковыми инфекциями (х2 = 63,229; Р < 0,0001).
С целью идентификации и определения генетических характеристик штаммов MRSA, циркулирующих в стационарах, проведено тестирование 38 изолятов метициллин-резистентных штаммов S. aureus, выделенных из раневого отделяемого пациентов хирургических стационаров методом ПЦР. Все изоляты несли ген mecA и были идентифицированы как MRSA.
Гены, кодирующие синтез факторов патоген-ности, обнаружены в 95,52% культур. Из общего количества исследованных штаммов 49,25% изо-лятов несли ген sea, кодирующий выработку эн-теротоксина А. Ген sec, определяющий выработку энтеротоксина C, выявлен в 85,07% изолятов, ген tst, кодирующий выработку белка токсического шока, - в 13,43% культур. Не обнаружены изоляты, несущие ген pvl, детерминирующий синтез лей-коцидина Пантона-Валентайна, и ген seb, детерминирующий выработку энтеротоксина В. В числе штаммов, выделенных у пациентов отделений сосудистой хирургии, 38,81% изолятов несли гены пато-генности sea и sec, в 78% изолятов MRSA, несущих ген tst, дополнительно присутствовал ген sec. Набор выявленных факторов патогенности является типичным для госпитальных популяций MRSA.
Для определения популяционной структуры MRSA был использован рестрикционно-модифи-кационный тест, на основании которого культуры были отнесены к клональным комплексам СС8 и СС239. Необходимо отметить, что ряд исследователей рассматривают данные клональные линии в качестве единого пандемического клонально-го комплекса СС8/239, относя к нему штаммы сиквенс-типов ST8 и ST239 [10, 11]. Изоляты MRSA, выделенные у больных из различных стационаров Кемеровской области, по результатам вра-секвенирования были отнесены к вра-типам t 008 и t 037, которые получили широкое распространение в составе эпидемических клонов сик-венс-типов ST8 и ST239, в частности, отмечена интенсивная циркуляция штаммов сиквенс-типа ST239, ера-типа t 037 в странах Азиатского региона [9].
С 2010 года внесены изменения в порядок проведения эпидемиологического мониторинга на региональном уровне. Организованы обязательный учет и ведение ежеквартальной отчетности о пациентах с инфекциями, вызванными MRSA. Территориальная ежеквартальная отчетная форма включает сведения о возрасте пациента, дате госпитализации и первичного обращения за медицинской помощью, дате микробиологического обследования, диагнозе. На основе учетных форм лечебно-профилактических учреждений области сформирована региональная база данных.
Выводы
1. Доля MRSA, выделенных в стационарах Кемеровской области за период с 2005 по 2011 год, составила 25,43% (95%-ный ДИ = 25,17 - 25,69) от общего количества штаммов Б. аureus.
2. Интенсивность циркуляции эпидемически значимых штаммов метициллин-резистентных стафилококков в разных по профилю стационарах Кемеровской области имеет значительные различия - с максимальным уровнем распространенности MRSA в стационарах хирургического профиля.
3. Превалирующими штаммами метициллин-рези-стентных Б. аureus являются штаммы клональ-ных комплексов СС8 и СС239. Ш
Литература
1. Белобородов В.Б., Митрохин С.Д. Стафилококковые инфекции // Инфекции и антимикробная химиотерапия. 2003. Т. 48. № 7. С. 12 - 15.
2. Метициллинорезистентные Staphylococcus aureus - возбудители внутрибольничных инфекций: идентификация и типирование: Методические указания. - М., 2006. - 42 с.
3. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи // Дезинфекционное дело. 2011. № 4. С. 57 - 71.
4. Никулин А.А., Дехнич А.В. Обзор рекомендаций Британского общества по антимикробной химиотерапии (BSAC) по диагностике и лечению инфекций, вызванных метициллин-резистентными штаммами Staphylococcus aureus (MRSA) во внебольничных условиях // Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010. Т. 12. № 1. С. 4 - 9.
5. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского. - Смоленск: МАКМАХ, 2007. - 464 с.
6. Cockfield J.D., Pathak S., Edgeworth J.D. et al. Rapid determination of hospital-acquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus lineages // J. Med. Microbiol. 2007. V. 56 (Pt 5). R 614 - 619.
7. Lina G., Piamont Y. Involvement of Panton-Valentine leukocidin-producion Staphylococcus aureus in primery skin infections and pneumonia // Clin. Infect. Dis. 1999. V. 29. R. 1128 - 1132.
8. Mehrotra M., Wang G., Johnson W.M. et al. Multiplex PCR fordelection of genes for Staphylococcus aureus enterotoxins, exfoliative toxins, toxic shock syndrome toxin 1, and methicillin resistance // J. Clin. Microbiol. 2000. V. 38 (3). R 1032 - 1035.
9. Neela V., Ghasemzadeh Moghaddam H., van Belkum A. et al. First report on methicillin-resistant Staphylococcus aureus of Spa type t 037, Sequence type 239, SCCmec type III/IIIA in Malaysia // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2010. V. 29 (1). R. 115 - 117.
10. Shabir S., Hardy K.J., Abbasi W.S. et al. Epidemiological typing of meticillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from Pakistan and India // J. Med. Microbiol. 2010. V. 59 (Pt 3). R. 330 - 337.
11. Wang W.Y., Chiueh T.S., Sun J.R. et al. Molecular typing and phenotype characterization of methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from blood in Taiwan // PLoS One. 2012. V. 7 (1). P. e30394.
К эпидемиологической и иммунологической оценке очагов бруцеллеза в России
Л.Е. Цирельсон1 (ltsirelson@mail.ru), М.М. Желудков1 (mmzhel.gamaleya@mail.ru), Ю.К. Кулаков1, О.С. Хадарцев2, О.Д. Скляров3
1фБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, Москва
2фГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва ЗфГУ «Всероссийский государственный центр качества и стандартизации лекарственных средств и кормов для животных», Московская область
Резюме
Показано, что официальные данные эпизоотической ситуации по бруцеллезу не соответствуют действительности. Заболеваемость людей бруцеллезом регистрируется вне зависимости от наличия или отсутствия эпизоотических очагов. Наибольшая эпидемическая опасность для человека установлена в очагах бруцеллеза смешанного типа, где ведущую эпидемиологическую роль играет возбудитель B. melitensis.
Частая регистрация острых форм заболевания (37,4%) в очагах бруцеллеза крупного рогатого скота демонстрирует наличие неучтенного овечьего бруцеллеза.
Анализ иммунологической структуры контингентов риска среди населения установил формирование иммунодепрессии и снижение устойчивости к заболеванию как результат высокого антигенного раздражения (полевые штаммы бруцелл -B. melitensis, B. abortus, разнообразные вакцинные штаммы - B. abortus 82, 19, 75/79 и 17/100, B. melitensis Rev-1, В. abortus BA-19 и др.). В большей степени иммунодепрессия и снижение устойчивости к бруцеллам отмечаются в очагах инфекции смешанного типа.
Заболевания профессионального характера и неблагоприятный трудовой прогноз чаще регистрировались в очагах бруцеллеза крупного рогатого скота и на «свободных» от бруцеллеза животных территориях, что связано с особенностью патогенеза хронических форм и социальными факторами среды.
Ключевые слова: эпизоотические очаги, иммунологическая структура, заболеваемость бруцеллезом, трудовой прогноз, специфическая иммунопрофилактика
Concerning Epidemiological and Immunological Evaluation of Brucellosis Foci in Russia
L.E. Tsirelson1 (ltsirelson@mail.ru), M.M. Zheludkov1 (mmzhel.gamaleya@mail.ru), Yu.K. Kulakov', O.S. Khadartsev2, O.D. Sklyarov3 ' Federal Budgetary Institution of a Science «N.F. Gamaleya Research Institute of Epidemiology and Microbiology», Ministry of Health, Moscow
2Federal State Health Care Institution «Federal Center for Hygiene and Epidemiology», Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance, Moscow
3 Federal State Institution «All-Russian State Center for Quality and Standardization of Drugs and Animal Feeds», Moscow Region Abstract
Official data on brucellosis epizootic situation does not correspond to reality is showed. Incidence of human brucellosis is registered without depending on the presence or absence of epizootic outbreaks.
Most epidemiological risk to humans is installed in the mixed foci of brucellosis, where the leading role played by epidemiological B. melitensis species.
Frequent registration of acute forms of the disease (37.4%) in the foci of cattle brucellosis demonstrates the presence of unaccounted sheep brucellosis.
Analysis of the immunological structure of endangered human populations has been found of immunosuppression formations and reduced resistance to disease - as a result of high antigen stimulation (field strains of B. melitensis, B. abortus, a variety of vaccine
