CC BY
163
УДК 616.981.25-082-036.22
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОШИ, ВЫЗВАННЫХ МЕТИЦИЛЛИНРЕЗИСТЕНТНЫМИ СТАФИЛОКОККАМИ: РЕАЛЬНОСТЬ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Т.В. Ефимова1-3, Л.С. Глазовская1, Е.Б. Брусина12, О.А. Дмитренко4,
1ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»,
2ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, г. Кемерово, 3ГАУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», 4ФГБУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи», г. Москва
Брусина Елена Борисовна - e-mail: brusina@mail.ru
На материалах изучения 6828 случаев обсуждаются распространенность, закономерности эпидемического процесса инфекций, вызванных метициллинрезистентными S. aureus (MRSA), факторы риска, молекулярно-генетические характеристики изолятов. Заболеваемость стафилококковыми инфекциями у пациентов медицинских организаций составила 66,84 на 1000 обследованных, MRSA - 11,31 на 1000. Циркулирующие на территории Кемеровской области MRSA относились к штаммам клонального комплекса СС8/239 и обладали существенным патогенным потенциалом за счет генов, детерминирующих синтез факторов патогенности: генов sea, sec, tst. Не обнаружены изоляты, несущие комплекс генов, детеминирующий синтез лейкоцидина Пантона-Валлентайна, и ген seb, детерминирующий выработку энтеротоксина В. Установлена тенденция к росту резистентных к рифампицину, ципрофлоксацину и гентамицину MRSA. Представлена разработанная система эпидемиологического надзора и противоэпидемических мероприятий за MRSA на региональном уровне, внедрение которой позволило двукратно снизить долю MRSA и стабилизировать эпидемический процесс.
Ключевые слова: метициллин-резистентный Staphylococcus aureus, эпидемический процесс, инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, надзор, контроль, профилактика.
During the study period, 6828 cases of infections caused by methicillin-resistant S.aureus (MRSA) were investigated. As a result, the prevalence, main features of epidemic process, risk factors, molecular and genetic characteristics of the isolates were revealed. The incidence of S.aureus healthcare-associated infections was 66,84 per 1000 patients studied, MRSA - 11,31 per 1000. Circulating in the Kemerovo Region MRSA strains belonged to clonal complex CC8/239 and had a significant pathogenic potential due to genes determining the synthesis of pathogenicity factors: genes sea, sec, tst. Isolates carrying gene complex, responsible for synthesis leukocidin Panton-Vallentyne and gene seb, determining production of enterotoxin B were not detected. The increasing trend of resistance MRSA isolates to rifam-picin, ciprofloxacin and gentamicin, were revealed. The implementation developed system of surveillance and epidemic control measures for MRSA at the regional level 2-fold reduced the level of MRSA infections and stabilized the epidemic process.
Key words: methicillin-resistant Staphylococcus aureus, epidemic process, healthcare-associated infections, surveillance, control, prevention.
Метициллинрезистентные стафилококки (MRSA) относятся к числу патогенов, имеющих уникальные биологические особенности, высокий эпидемический потенциал и глобальное распространение [1]. Биохимический механизм резистентности к метициллину обеспечивает им устойчивость ко всем полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам, тем самым значительно затрудняя лечение пациентов и обеспечивая длительное существование источников MRSA-инфекции [2, 3, 4]. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), вызванные MRSA, рассматриваются в странах с высоким уровнем развития медицины как одна из наиболее острых проблем, непосредственно влияющих на эпидемиологическую безопасность и качество медицинской помощи [5]. Как известно, частота развития ИСМП имеет непосредственную зависимость от применяемых медицинских технологий и условий пребывания пациентов [6].
Цель исследования: изучение закономерностей эпидемического процесса ИСМП, вызванных MRSA, при различных видах медицинских технологий для оптимизации системы надзора и контроля.
Материал и методы
Сбор информации и эпидемиологический анализ заболеваемости, вызванной метициллинрезистентными стафилококками, проводились на протяжении 8 лет (20052012 гг.) на региональном уровне, а также в двух хирургических отделениях многопрофильного стационара.
Организация информационных потоков на уровне г. Кемерово и Кемеровской области регламентировалась соответствующими распорядительными документами Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, управлениями здравоохранения городов Кемеровской области. Всего изучено 40 360 случаев инфекций, вызванных S. aureus, в том числе 6828 случаев MRSA.
Ежеквартально медицинские организации осуществляли передачу информации о количестве обследованных лиц, количестве выделенных S. aureus из различных локу-сов, о числе штаммов MRSA.
Информация, полученная из медицинских организаций, вносились в таблицы, формировалась электронная база данных. На региональном уровне проводилась оценка количества проведенных микробиологических исследований, расчет показателей частоты выделения MRSA, заболеваемости инфекциями, вызванными MRSA, определялась доля золотистого стафилококка и метицил-линрезистентных штаммов. При выявлении групповых случаев заболеваний, вызванных MRSA, собиралась полная информация о пациентах (карты эпидемиологического обследования очага).
Выводы, полученные в результате эпидемиологической диагностики, использовались для разработки и совершенствования мер профилактики инфекций, вызванных MRSA, на территориях с высоким уровнем распространенности возбудителя.
Источники инфекции, пути и факторы передачи MRSA детально изучались в двух хирургических отделениях (в отделении сосудистой хирургии (СХО) и отделении абдоминальной хирургии (АХО)). Выбор отделений был обусловлен:
- типом вмешательств по асептичности: наличием группы «чистых», «условно-чистых», «грязных» оперативных вмешательств в наблюдаемых отделениях;
- наличием медицинских технологий, предусматривающих использование эксплантатов;
- различиями в частоте госпитализации в ОРИТ;
- наличием плановых и экстренных операций.
Сбор информации о пациентах проводился через клиническую информационную систему «ДОКА+» (Свидетельство о регистрации в Реестре Фонда тиражируемых информационных систем электронных правительств РФ и электронных муниципалитетов № 50 2214 0028 от 21 июня 2013 года).
В исследовании использованы методы проспективного эпидемиологического наблюдения, оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, метод бактериологического мониторирования, молекулярно-генетические и статистические методы исследования.
В сплошном когортном исследовании, проведенном в период с 2005 по 2012 г., были изучены исходы лечения 19 250 пациентов отделения сосудистой хирургии и отделения абдоминальной хирургии.
Проанализировано 479 случаев ИСМП, в том числе 107 случаев ИСМП, вызванных S. aureus. Изучение источников инфекции, путей и факторов передачи проводилось при анализе 63 случаев инфицирования MRSA пациентов хирургических отделений.
В работе использовались данные многолетнего (2005-2012 гг.) мониторинга стерильности различных материалов, которые могли служить факторами передачи ИСМП (n=2349) и мониторинга объектов больничной среды (n = 1665).
Оценивалась резистентность штаммов MRSA (n = 63) к антибактериальным препаратам.
С целью изучения частоты носительства MRSA проводилось бактериологическое исследование мазков из носовой полости (n = 940) и рук (n = 559) медицинского персонала.
Проведено молекулярно-генетическое исследование штаммов MRSA (n = 63), выделенных от пациентов хирургических отделений. Исследование включало: выявление ДНК MRSA, определение структурного гена mecA, детерминирующего пенициллинсвязывающий белок (ПСБ-20, идентификацию генов энтеротоксинов A, B, C (sea, seb, sec), белка токсического шока (tst), комплекса генов (lukS-PV и lukF-PV), кодирующих лейкоци-дин Пантона - Валентайна методом полимеразной цепной реакции с использованием праймеров, предложенных S. Holfreter et al. [7]
Определение клональной принадлежности культур выполнили на основе секвенирования вариабельных фрагментов гена spa [8], SCCmec типирование - согласно протоколу Y. Kondo et al. [9]. Биоинформационный анализ провели с использованием данных сайта http:// www.spaserver.ridom.de.
Для создания баз данных, статистического анализа и графического представления материалов использовались пакеты прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-000010657177 и WinPepi (PEPI-for-Windows), версия 11.16.
При сравнении двух независимых групп по бинарному признаку производился анализ таблиц сопряжённости с использованием критерия Пирсона х2, в том числе с учетом поправки Йейтса. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости (р) статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза. Качественные бинарные признаки представлены в работе в виде относительной частоты и ее 95%-го доверительного интервала. Для сравнения вероятности заболевания инфекцией, вызванной при воздействии факторов риска, рассчитывали отношение шансов.
Результаты и их обсуждение
Система эпидемиологического мониторинга на учрежденческом уровне в многопрофильных медицинских организациях Кемеровской области внедрена с 1983 года. За весь период наблюдений (1983-2012 гг.) распространенность метициллинрезистентного S. aureus носила неравномерный характер. Наблюдались циклические колебания интенсивности циркуляции MRSA при стабильно сохраняющейся частоте выделения S. aureus. Отмечено 4 подъема уровня циркуляции MRSA продолжительностью 2-3 года, обусловленные эпидемическим распространением возбудителя. Не только свойства циркулирующего возбудителя, но и изменение эпидемиологической безопасности медицинских технологий и условий пребывания пациентов в медицинских организациях оказывали влияние на изучаемый процесс. Кроме того, эпидемиологический надзор и контроль за случаями выявления MRSA позволили сократить их долю с 84% (1986 г.) до 18% (2012 г.). По результатам эпидемиологического мониторинга за период 2005-2012 гг. доля MRSA в структуре популяции золотистых стафилококков на территории Кемеровской области составила 25,44%.
Наблюдалась неоднородность распространения штаммов MRSA по отдельным территориям Кемеровской области от 0,46 до 66,38% (х2 = 103,12; р = 0,000) как за весь период наблюдений с 2005 по 2012 г., так и в отдельно взятые годы. Установлено, что высокий уровень выделения MRSA регистрировался на 5,26% территорий (61-100% изолятов MRSA), средний показатель - 26,32% территорий (31-60% изолятов MRSA) и низкий - 68,42% территорий (0-30% изолятов MRSA). В ходе наблюдений отмечено, что наиболее высокий уровень распространения метициллинрезистентных стафилококков регистрировался в западной части региона (41-80%), наиболее низкий уровень - в северной (0-30%).
Заболеваемость стафилококковыми инфекциями у пациентов медицинских организаций составила 66,84 на 1000 обследованных [95% ДИ = 66,21-67,47], заболеваемость, вызванная MSSA - 55,53 на 1000 обследованных [95% ДИ = 54,95-56,11], MRSA - 11,31 на 1000 обследованных [95% ДИ = 11,04-11,58].
Наиболее высокая частота инфицирования S. aureus выявлена при инфекциях ожоговых ран (175,19 на 1000 обследованных [95% ДИ = 164,82-186,03]), при этом частота инфицирования MRSA составила 110,58 на 1000 обследованных [95% ДИ = 102,12-119,64]). При
раневых инфекциях частота инфицирования, вызванная S. aureus, была также высокой - 166,62 на 1000 обследованных [95% ДИ = 163,54-169,68], однако частота инфицирования MRSA составила только 35,71 на 1000 обследованных [95% ДИ = 34,17-37,31]. Частота инфицирования S. aureus при инфекциях ЛОР-органов - 141,89 на 1000 обследованных [95% ДИ = 138,46-145,33], MRSA -22,84 на 1000 обследованных [95% ДИ = 21,44-24,36]. При инфекциях кровотока частота инфицирования S. aureus - 17,19 на 1000 обследованных [95% ДИ = 15,04-19,58], MRSA - 2,74 на 1000 обследованных [95% ДИ = 1,85-3,76]. Инфицирование S. aureus при уроин-фекциях происходило с частотой 9,22 на 1000 обследованных [95% ДИ = 8,61-9,78], MRSA - 1,90 на 1000 обследованных [95% ДИ = 1,58-2,21].
Частота носительства S. aureus у медицинского персонала составила 136,17 на 1000 обследованных [95% ДИ = 144,88-159,81], но интересен факт относительно редкого носительства медицинским персоналом MRSA - 2,13 на 1000 обследованных [95% ДИ = 0,96-7,66].
Изучение ИСМП и ИСМП, вызванных S. aureus и MRSA, проводилось в отделении абдоминальной хирургии и отделении сосудистой хирургии крупной многопрофильной МО. В исследование были взяты только те случаи инфекций, которые соответствовали критериям стандартного эпидемиологического определения случая [10, 11]. В отделении сосудистой хирургии у каждого седьмого пациента уже при госпитализации имели место гнойные процессы. Следовательно, эти пациенты были источником инфекции как для других пациентов, так и для медицинского персонала отделения. Частота заноса S. aureus составила 37,70 на 1000 госпитализированных [95% ДИ = 33,88-41,82], MRSA - 1,87 на 1000 госпитализированных [95% ДИ = 1,09-2,99].
В отделении абдоминальной хирургии каждый восьмой пациент при госпитализации уже имел гнойные процессы. Частота заноса S. aureus (16,15 на 1000 госпитализированных [95% ДИ = 13,81-18,77]) была в 2 раза меньше, а MRSA (0,29 на 1000 госпитализированных [95% ДИ = 0,06-0,85]) - в 6 раз меньше, чем в сосудистой хирургии.
В отделении сосудистой хирургии частота ИСМП, вызванных S. aureus (37,70 [95% ДИ = 33,88-41,82] на 1000 госпитализированных), была в 2 раза выше, а частота ИСМП, вызванных MRSA (1,87 [95% ДИ = 1,09-2,99]), -в 2,6 раза выше, чем в абдоминальной хирургии, при мало отличающихся показателях заболеваемости ИСМП (27,17 [95% ДИ = 24,70-31,60] и 22,17 [95% ДИ = 19,40-25,20] на 1000 операций.
Наиболее высокая заболеваемость ИСМП в сосудистой хирургии регистрировалась при проведении операций с использованием эксплантатов (50,48 [95% ДИ = 41,50-60,70] на 1000 операций) и при операциях ампутации и некрэктомии (39,57 [95% ДИ = 27,40-55,10] на 1000 операций). Но если при операциях с использованием эксплантатов на долю стафилококковой инфекции приходилась 1/8 часть (4,29 на 1000 операций), и только 1/3 стафилококковых инфекций составили MRSA (1,43 на 1000 операций), то при ампутациях и некрэктомиях доля стафилококковых инфекций составила 63,63% (25,18 на 1000 операций),
и подавляющее число их было обусловлено MRSA -80,95% (20,38 на 1000 операций).
В абдоминальной хирургии доля стафилококковых инфекций была максимальной при операциях на поджелудочной железе и операциях на пищеводе и составила 63% [95% ДИ = 30,79-89,07] и 21% [95% ДИ = 4,66-50,80] всех ИСМП при данных видах операций соответственно. Частота инфицирования MRSA была максимальной при этих же операциях: при операциях на поджелудочной железе - 10,43 на 1000 операций [95% ДИ = 4,20-21,38] и 13,42 на 1000 операций [95% ДИ = 1,63-47,65] при операциях на пищеводе.
Меньшая этиологическая роль золотистого стафилококка отмечена при операциях на кишечнике 4,54 [95% ДИ = 2,42-7,74] на 1000 операций и операциях на желудке 2,11 [95% ДИ = 0,05-11,70] на 1000 операций.
Не установлено различий в частоте инфицирования контактно-инструментальным (MRSA (2,44 на 1000 операций), MSSA (2,78%о), х2= 0,912, р = 0,340)) и ангио-генным постэксплантационным путями (MRSA (0,89%о), MSSA (1,67%о), х2 = 0,487, р = 0,485) пациентов отделения СХО.
Также не установлено различий в частоте инфицирования пациентов отделения СХО в операционных (MRSA (0,89%о) и MSSA (1,89%о)) и в перевязочных (MRSA (2,44%о), MSSA (2,55%о), х2 = 1,246, р = 0,264).
В отличие от СХО в АХО во всех случаях инфицирование MSSA и MRSA происходило контактно-инструментальным путем.
Не установлено различий в частоте инфицирования пациентов АХО в операционных (MRSA (0,39%о), MSSA (0,98%о)) и в перевязочных (MRSA (0,88%о), MSSA (1,37%о), х2 = 0,088, р = 0,766).
Так как руки медицинского персонала являются одним из основных факторов передачи ИСМП, было изучено носительство S. aureus на руках медицинского персонала в наблюдаемых отделениях. Доля носителей S. aureus в СХО составила 7,92%, [95% ДИ = 4,97-11,86], доля носителей MRSA - 0,38%, [95% ДИ = 0,01-2,08].
В АХО доля носителей S. aureus была в 1,7 раза меньше (4,76%, [95% ДИ = 2,63-7,86]), чем в СХО. Не удалось выделить MRSA с рук медицинского персонала.
Низкая вовлеченность медицинского персонала в эпидемический процесс, низкий удельный вес рук медицинского персонала как фактора передачи не типичен для традиционного представления об эпидемическом процессе MRSA-инфекции. По нашему мнению, это обусловлено разным уровнем распространенности MRSA. При более высокой частоте MRSA вероятность вовлечения в эпидемический процесс медицинского персонала резко возрастает, и в механизме передачи ведущую роль начинают приобретать руки медицинского персонала. Необходимо проведение исследований, направленных на разработку классификации эпидемического процесса MRSA в зависимости от его интенсивности.
При проведении микробиологического мониторинга объектов больничной среды установлено, что в СХО, в отличие, например, от P. aeruginosa (10,53% [95% ДИ = 1,30-33,14]), которая вегетировала на санитарно-техническом оборудовании, K. pneumoniae (5,26% [95%
ДИ = 0,13-26,03]), E. соУ (31,58% [95% ДИ = 12,58-56,55]), которые были связаны с местами раздачи пищи, S. aureus (52,63% [95% ДИ = 28,86-75,55]) выделен с объектов, связанных с медицинскими технологиями, одеждой медицинского персонала и предметами, непосредственно окружающими самого пациента.
Объекты больничной среды в АХО были в 2 раза реже (0,98%, [95% ДИ = 0,43-1,93]) контаминированы условно-патогенной микрофлорой, чем объекты больничной среды в СХО (2,23%, [95% ДИ = 1,35-3,46]). Места контаминации аналогичны закономерностям, установленным в СХО, однако доля S.aureus в 2 раза меньше, чем в СХО, MRSA с объектов больничной среды не выделены.
Были выявлены ведущие факторы риска присоединения ИСМП в отделении сосудистой хирургии: мужской пол, возраст старше 55 лет, наличие ишемии, использование эксплантатов (рис.).
РИС.
Факторы риска присоединения ИСМП в отделении сосудистой хирургии (2005-2012 гг.).
Факторы риска присоединения стафилококковой инфекции в этом отделении - сахарный диабет (ОШ = 12,14, р = 0,000) и возраст до 55 лет (ОШ = 1,91, р=0,033).
Факторы риска присоединения MRSA - ИСМП - сахарный диабет (ОШ = 8,22, р = 0,003), наличие ишемии (ОШ = 2,59, р = 0,053), возраст старше 55 лет (ОШ = 2,88, р = 0,032).
В отделении абдоминальной хирургии ведущим фактором риска присоединения ИСМП (ОШ = 5,23, р = 0,000) и MRSA - ИСМП (ОШ = 2,57, р = 0,029) являлось лечение в ОРИТ. Фактором риска присоединения стафилококковой инфекции являлся возраст до 55 лет (ОШ = 2,57, р = 0,029).
Все изоляты MRSA относились к штаммам клонального комплекса CC8/239, несли SCCmecIII и обладали существенным патогенным потенциалом: 49,25% изолятов несли ген sea, кодирующий выработку энтеротоксина А. 85,07% - ген sec, определяющий выработку энтеротоксина C, 13,43% - ген tst, кодирующий выработку белка токсического шока. Не обнаружены изоляты, несущие комплекс генов lukS-PV и lukF-PV, детерминирующий синтез лейкоцидина Пантона-Валентайна, и ген seb, кодирующий выработку энтеротоксина В.
Выявлен рост удельного веса MRSA, резистентных к рифампицину, с 10 до 40%, х2 = 15,510, р = 0,005, к ципрофлоксацину с 25 до 80%, х2 = 44,991, р = 0,005, к
гентамицину с 80 до 100%, х2 = 73,310, р = 0,000. Разработанная система эпидемиологического надзора за MRSA на региональном уровне включала:
- динамическую оценку распространенности инфекций, вызванных метициллинрезистентными штаммами в каждой МО на уровне района, города, области;
- выявление тенденций и оценку темпов динамики эпидемического процесса инфекций, вызванных MRSA;
- выявление особенностей эпидемического процесса и факторов риска инфицирования;
- выявление МО, отделений и групп риска;
- оценку динамики резистентности возбудителя к другим антимикробным препаратам;
- прогнозирование эпидемической ситуации.
Организация информационных потоков на уровне
города и области регламентировалась соответствующим распорядительным документом Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области (ДОЗН КО). Этот документ предусматривал ежеквартальную передачу медицинской организацией в референс-лабораторию, определенную распоряжением органов управления здравоохранения территории, информацию о количестве обследованных лиц, о количестве выделенных S. aureus, в т. ч. о числе штаммов MRSA, выделенных из различных локусов. Данные, полученные из медицинских организаций, вносились в таблицы, формировалась региональная электронная база данных. Изоляты MRSA, выделенные в лабораториях МО, 1 раз в месяц направлялись в лабораторию в количестве:
- 10% всех изолятов, выделенных из нестерильных локусов пациентов;
- 100% изолятов, выделенных из крови и др. стерильных биоматериалов;
- 100% изолятов, выделенных из воздушной среды;
- 100% изолятов, выделенных при расследовании вспышек, вызванных MRSA.
Вся информация передавалась главному эпидемиологу ДОЗН КО. На региональном уровне проводилась оценка количества проведенных микробиологических исследований, осуществлялся расчет показателей частоты выделения MRSA, заболеваемости, определялась доля метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка. По данным скрининговых исследований выявлялись группы и территории риска инфицирования MRSA.
В зависимости от уровня распространенности MRSA на территориях региона главным эпидемиологом и эпидемиологом МО разрабатывался либо корректировался комплекс противоэпидемических мероприятий.
Таким образом, благодаря разработанной системе эпидемиологического мониторинга доля метициллинрези-стентных золотистых стафилококков на территории Кемеровской области за период 2005-2012 гг. снизилась в 2 раза.
Выводы
1. Эпидемический процесс ИСМП, вызванных MRSA, на территории Кемеровской области характеризуется выраженной тенденцией к снижению интенсивности проявлений, циклическими колебаниями и территориальной
неравномерностью. В период 2005-2012 гг. пропорция MRSA в медицинских организациях на территории Кемеровской области составила 25,44%. Заболеваемость инфекциями, вызванными S. aureus, у пациентов МО составила 66,84%о, [95%ДИ = 66,21-67,47], вызванными MRSA - 11,34% [95% ДИ = 11,04-11,58].
2. Установлена зависимость эпидемического процесса ИСМП, вызванных MRSA, от характера основной патологии пациента: наиболее высокая частота инфицирования MRSA наблюдалась у пациентов с ожогами (110,58%, [95% ДИ = 102,12-119,64]), раневыми инфекциями (35,71% [95% ДИ = 34,17-37,31]), инфекциями ЛОР-органов (22,84% [95% ДИ = 21,44-24,36]). Частота ИСМП, вызванных MRSA, у пациентов с заболеваниями сосудистой системы в 2,6 раза, (p < 0,058) выше, чем у пациентов с заболеваниями органов брюшной полости. Частота MRSA-уроинфекций, MRSA-инфекций кровотока была на порядок ниже и составила 1,90% [95% ДИ = 1,60-2,20] и 2,74% [95% ДИ = 1,85-3,75] соответственно.
3. Выявлено, что источником внутрибольничных MRSA являлись преимущественно пациенты. Носительство MRSA у медицинского персонала наблюдалось редко (2,13% [95% ДИ = 0,96-7,66]) и зарегистрировано только у врачей амбулаторно-поликлинической службы МО. Инфицирование MRSA пациентов отделения сосудистой хирургии происходило преимущественно в перевязочных (73,33%), а пациентов абдоминальной хирургии - в ОРИТ (61,54%). Передача MRSA в отделении абдоминальной хирургии происходила только контактно-инструментальным путем, в то время как в сосудистой хирургии 26,67% случаев инфекций реализовались через эксплантационный путь передачи возбудителя. Не установлено роли рук медицинского персонала как фактора передачи MRSA.
4. Доказано, что факторами риска MRSA-ИСМП у пациентов сосудистой хирургии являлся сопутствующий сахарный диабет, (ОШ = 8,22, p < 0,003) и возраст пациентов старше 55 лет, (ОШ = 2,88, p < 0,0032). Пациенты абдоминальной хирургии в возрасте до 55 лет имели более высокую вероятность MRSA-ИСМП, (ОШ = 2,57, p < 0,0029).
5. Циркулирующие на территории Кемеровской области MRSA относились к штаммам клонального комплекса СС8/239 и обладали существенным патогенным потенциалом за счет генов, детерминирующих синтез факторов патогенности: генов sea, кодирующего выработку энтеро-токсина А, sec, определяющего выработку энтеротоксина C, или гена tst, кодирующего выработку токсина токсического шока. Не обнаружены изоляты, несущие комплекс генов, детерминирующий синтез лейкоцидина Пантона-Валлентайна, и ген seb, детерминирующий выработку энтеротоксина В. Установлена тенденция к росту резистентных к рифампицину, ципрофлоксацину и гентами-цину MRSA.
6. Разработана система эпидемиологического надзора и противоэпидемических мероприятий за MRSA на региональном уровне, внедрение которой позволило двукратно снизить долю MRSA и стабилизировать эпидемический процесс.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коек R., Becker K., Cookson B., van Gemert-Pijnen J.E. et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): burden of disease and control challenges in Europe. Euro Surveill. 2010. Oct. 14. Vol. 15 (41). Р. 196-88.
2. Дмитренко О.А. Молекулярно-генетические аспекты эпидемиологии внутрибольничных инфекций, вызванных представителями вида Staphylococcus aureus, устойчивыми к метициллину/оксациллину: Автореф. дисс. ... док. мед. наук. Москва, 2008. 43 с.
Dmitrenko O.A. Molekulyarno-geneticheskie aspektyi epidemiologii vnutribolnichnyih infektsiy, vyizvannyih predstavitelyami vida Staphylococcus aureus, ustoychivyimi k metitsillinu/oksatsillinu: Avtroref. diss. ... dок. med. nauk. Moskva, 2008.43 s.
3. Melin S., Haeggman S., Olsson-Liljequist В., Sjolund М. et al. Epidemiological typing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): spa typing versus pulsed-field gel electrophoresis. Scand. J. Infect Dis. 2009. № 41 (6-7). Р. 433-439.
4. Gagliotti С., Monaco М., Sabia С., Gargiulo R. Staphylococcus aureus in a northern Italian region: phenotypic and molecular characterization. Scand. J. Infect. Dis. 2012. Jan. № 44 (1). Р. 24-28.
5. Брико Н.И., БрусинаЕ.Б.,Зуева Л.П.,Ефимов Г.Е.идр. Эпидемиологическая безопасность - важнейшая составляющая обеспечения качества и безопасности медицинской помощи. Вестник Росздравнадзора. 2014. № 3. С. 27-32.
Briko N.I., Brusina E.B., Zueva L.P., Efimov G.E. i dr. Epidemiologicheskaya bezopasnost - vazhneyshaya sostavlyayuschaya obespecheniya kachestva i bezopasnosti meditsinskoy pomoschi. Vestnik Roszdravnadzora. 2014. № 3. S. 27-32.
6. Брусина Е.Б. Эволюция эпидемического процесса госпитальных гнойно-септических инфекций в хирургии. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001. № 2. С. 10 -12.
Brusina, E.B. Evolyutsiya epidemicheskogo protsessa gospitalnyih gnoyno-septicheskih infektsiy v hirurgii// Epidemiologiya i infektsionnyie bolezni. 2001. № 2. S. 10-12.
7. Holtfreter S., Grumann D., Schmudde M., Nguyen H.T. et al. Clonal distribution of superantigen genes in clinical Staphylococcus aureus isolates. J. Clin. Microbiol. 2007. Aug. № 45 (8). Р. 2669-2680.
8. Shopsin B., Gomes M., Montgomery S.O., Smith D.H. et al. Evaluation of protein A gene polymorphic region DNA sequencing for typing of Staphylococcus aureus strains. J.Clin. Microbiol. 1999. V. 37. № 11. P. 3556-3563.
9. Kondo Y., Ito T., Ma X.X., Watanabe S. et al. Combination of multiplex PCRs for staphylococcal cassette chromosome mec type assignment: rapid identification system for mec, ccr, and major differences in junkyard regions. Antimicrob. Agents Chemother. 2007. Jan. № 51 (1). Р. 264-274.
10. Брусина Е.Б., Рычагов И.П. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии / под ред. Е.Б. Брусиной. Новосибирск: Наука, 2006. 171 с.
Brusina E.B., Ryichagov I.P. Epidemiologiya vnutribolnichnyih gnoyno-septicheskih infektsiy v hirurgii / pod red. E.B. Brusinoy. Novosibirsk: Nauka, 2006. 171 s.
11. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность: санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10: утв. постановлением Гл. гос. санитарного врача РФ 18.05.2010 // Бюл. норматив. актов федер. органов исполнит. власти. 2010. № 36. С. 1-50.
Sanitarno-epidemiologicheskie trebovaniya k organizatsiyam, osuschestvlyayuschim meditsinskuyu deyatelnost: sanitarno-epidemiologicheskie pravila i normativyi SanPiN 2.1.3.2630-10: utv. postanovleniem Gl. gos. sanitarnogo vracha RF 18.05.2010 // Byul. normativ. aktov feder. organov ispolnit. vlasti. 2010. № 36. S. 1-50.
