CC BY
8
УДК 616.36-089 DOI 10.26683/2786-4855-2021-3(37)-57-61
ЕНДОВАСКУЛЯРНЕ Л1КУВАННЯ ПОШИРЕНОÏ ГЕПАТОЦЕЛЮЛЯРНОÏ КАРЦИНОМИ: ДОСВ1Д ОДНОГО ЦЕНТРУ
В.А. КОНДРАТЮК, I.A. МАЗАНОВИЧ
Нацюнальний iнститут xipypriï та трансплантологи ÏMeHÎ О.О. Ш^мова НАМН Украши, м. Кшв
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiктy штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги полггики щодо розкриття шформацп фшансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 10.08.21 *Date of acceptance — 15.09.21
*Дата подачi рукопису — 10.08.21 *Дата ухвалення — 15.09.21
*Дата подачи рукописи — 10.08.21 *Дата одобрения к печати — 15.09.21
Мета роботи - визначити мгсце трансартергальног х1мюембол1зац11 (ТАХЕ) у сучасному протокол1 лтування пащентгв з поширеною гепатоцелюлярною карциномою та шляхом опти-м1зацп показань i протипоказань полтшитирезультати комплексного лщвання цих пацгентгв.
Mamepia^u та методи. У 2011-2021 рр. виконано 242 процедури ТАХЕ 112 пащентам з неоперабельною гепатоцелюлярною карциномою, зокрема емболiзацiю з використанням лтюдо - 53 пащентам, iз застосуванням елютувальних сфер - 58. УЫм пащентам проводили як мшмум 1 процедуру ТАХЕ (максимально - 5). Ршення про повторну процедуру ТАХЕ приймали iндивiду-ально з урахуванням поширення ураження (при бшобарних ураженнях виконували як мiнiмум 2 уныобарт процедури ТАХЕ) i реакцп пухлини на втручання.
Результати. Оцтку результатiв ТАХЕ проводили згiдно з критерiями mRECIST. Повну вiд-nовiдь пухлини (CR) вiдзначено в 3 (2,7 %) випадках, часткову (PR) - у 68 (60,7 %), стабшзащю процесу (SD) - у 29 (25,9 %), прогресування (PD) - у 12 (10,7 %). Переконливих даних щодо переваги одтег iз застосованих методик ТАХЕ не виявлено. Повторы курси ТАХЕ збшьшують за-гальну ефективтсть методики.
Висновки. Застосування ТАХЕ у nацiентiв з неоперабельною гепатоцелюлярною карциномою дало змогу з мшмальною твазивтстю зменшити або стабiлiзуватиркт пухлини в 89,3 % випад-юв. Багаторазове виконання процедури дало змогу тдвищити ефективтсть методики на 21,2 %. Ключов1 слова: гепатоцелюлярна карцинома; артерiальна хiмiоемболiзацiя.
ПерелЫ скорочень
ГЦК Гепатоцелюлярна карцинома
ТАХЕ Трансартерiальна хiмiоемболiзацiя
Гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК) е п'ятим за поширенням онкозахворюванням у свт. Серед причин смертностi вщ онко-логiчних захворювань посiдае друге мюце
[1]. Близько 90 % випадюв ГЦК виникають на тл хронiчних ушкоджень печiнки, най-часпшими з яких е хронiчнi гепатити, ал-когольне ушкодження печiнки, вживання афлатоксишв. У свiтi 54 % випадюв ГЦК пов'язанi з гепатитом В, 31 % - з гепатитом С, решта зумовлеш шшими причинами
[2]. Станом на 2012 р. Украша посiдала 9-те мiсце в Gвропi за поширенням ГЦК - 1567 випадюв на 100 тис. населення.
Незважаючи на прогрес у радикальних хiрургiчних методах лшування пухлин пе-чiнки, близько 70 % пащен^в з ГЦК показана локорепональна i палiативна те-рапiя [3]. Трансартерiальна хiмiоемболi-зацiя (ТАХЕ) вперше була запропонована R. Yamada та спiвавт. [4]. У 2002 р. опубль ковано результати рандомiзованих досль джень, яю довели перевагу ТАХЕ порiвня-но з контрольною групою в лшуванш не-операбельно'1 ГЦК [5, 6]. Ниш ТАХЕ е най-ефектившшою малоiнвазивною методикою лiкування пацiентiв з мюцево-поширеною ГЦК, яким радикальне хiрургiчне втручан-ня протипоказане [7]. Поеднання двох чин-никiв, що пошкоджують пухлину (iшемiя та цитотоксична дiя), дае змогу зменшити або сповшьнити рiст пухлини i пiдвищити виживашсть та якiсть життя пацiентiв з неоперабельною ГЦК. 1снують 2 види ТАХЕ - iз застосуванням масляних контрастних речовин (м-ТАХЕ)) та елютувальних сфер (ес-ТАХЕ). 1стотних переваг одше'1 з методик у лшуванш ГЦК бiльшiсть авторiв не виявили [8].
Мета роботи - визначити мюце транс-артерiальноï хiмiоемболiзацiï в сучасному протоколi лiкування пащеш1в з поширеною гепатоцелюлярною карциномою та шляхом оптимiзацiï показань i протипоказань по-
КОНДРА ТЮК Вадим Анатолшович
к. мед. н., старший науковий ствробтник eidday
ендоваскулярно1 хiрyргii та ангюграфп
Нацюнального тституту хiрyргii i трансплантологи
iменi О. О. Шалiмова НАМН Украти
Адреса: 03142, м. Кшв, вул. Семашка, 15, кв. 281
Тел.: (067) 959-43-62
E-mail: admin@evsu.org
ORCID ID: 0000-0002-2506-5009
лшшити результати комплексного лшуван-ня цих пащеш^в.
Матер1али та методи
У 2011-2021 рр. у вщдш ендоваскуляр-hoï хiрургiï Нацюнального шституту хiрур-riï та трансплантологи iMern О.О. Шалiмова НАМН Украши виконано 242 процедури ТАХЕ 112 пащентам з ГЦК. ЧоловЫв було 64 (57,2 %), жiнок - 48 (42,8 %). Сeрeднiй вiк пащеш!в - 62 роки.
yci пащенти були нерезектабельними. У 71 пащента дiагностовано поодинокi вузли, у 41 - множинш, зокрема у 15 з бшатераль-ним розташуванням. м-ТАХЕ виконано 53 пащентам, ес-ТАХЕ - 58.
Критeрiями залучення: 1) тдтверджений дiагноз ГЦК та стадiя захворювання А-С згiдно з критeрiями BCLC, 2) клас А або В за Child-Pugh; 3) неможливють виконання радикально'1 резекцп пeчiнки або наявшсть високого ризику через поширення процесу та/або стан печшково'1 парeнхiми.
Критерп вилучення: 1) значне попршен-ня функцп пeчiнки (рiвeнь бiлiрубiну >70 мкмоль/л, тдвищення вмiсту аланшамшо-трансферази i аспартатамшотрансферази втричi щодо максимального нормального значення); 2) гос^ запальш процеси; 3) ниркова нeдостатнiсть; 4) ECOG статус >2. Тромбоз ворггно'1' вени як критeрiй вилучен-ня не розглядали.
Уам пацiентам виконували повний комплекс загальноклшчних обстежень, комп'ю-терну томограф^ пeчiнки з контрастним тд-силенням, за показаннями - магштно-резо-нансну i позитронно-eмiсiйну томографiю. Усi пащенти тдписали письмову згоду на проведення втручання.
Виконання ТАХЕ
Уа втручання проведено в рентгеноопе-рацiйних вiддiлах ендоваскулярно'1 хiрургiï Нацiонального iнституту хiрургiï та трансплантологи iмeнi О.О. Шалiмова НАМН Украши. Пiд постiйним кардюмошторин-гом виконували ^зькатетерну ангюгра-фiю верхньо'1 брижово'1 артерп i черевного стовбура, за потреби - у декшькох проек-цiях. Пiсля визначення одного чи декшькох щльових артeрiальних стовбурiв в ïx просвiт уводили катетер або мшрокатетер. У разi м-ТАХЕ у просвiт цiльових артерш повiльно вводили попередньо пiдготовлeну
сумiш 10 мл лiпiодолу та 50-100 мг доксо-рубщину, iнодi - у поeднаннi з м^омщином С (5-10 мг) або цисплатином (50-100 мг). Шсля закшчення введення масляно1 сумiшi в просв^ цiльових артерiй уводили частини геласпону до досягнення субстазу контра-стно'1 речовини при контрольнiй ангюгра-фп. У разi ес-ТАХЕ в просв^ артерп вводили елютувальнi сфери HepaSphere (Merit Médical, США) або Life Pearl (Terumo, Япо-шя) дiаметром 100-300 мкм, попередньо навантажеш 50-75 мг доксорубiцину. Усiм пащентам виконували як мiнiмум 1 (максимально 5) процедуру ТАХЕ. Ршення про повторну ТАХЕ приймали шдивщуально з урахуванням поширення ураження (при бшобарних ураженнях виконували як мшь мум 2 унiлобарнi процедури ТАХЕ) i реак-цп пухлини на втручання.
Результаты
У всiх пащенпв вiдзначено постембо-лiзацiйний синдром рiзноï тяжкостi: болi, тяжкiсть у дшянщ печiнки, симптоми системно'!' штоксикацп. Тривалiсть постембо-лiзацiйного синдрому становила 1-4 дш. Призначали знеболювальну, дезштоксика-цiйну, протизапальну терапiю.
Результати ТАХЕ ощнювали за критерiя-ми mRECIST (табл. 1).
Переконливих даних щодо переваги од-mei iз застосованих методик не виявлено.
Летальних наслщюв, пов'язаних з хiмiо-емболiзацiею, не було. 1з ускладнень вщзна-чено кровотеч^ пов'язанi з постемболiза-цшним розривом пухлини (в обох випадках кровотечу зупинено ендоваскулярно), парез нижшх кшщвок, iмовiрно, пов'язаний iз закидом емболiзату в артерiю Адамкевича (вилшувано консервативно), постемболiза-цiйнi гематоми (n=4), також вилiкуванi консервативно.
Результати хiмiоемболiзацiï залежно вiд кiлькостi проведених курав наведено в табл. 2.
Обговорення
Бшьшють процедур ТАХЕ виконано трансфеморальним доступом, трансбрахь альний доступ застосовували у разi вираз-но1 звивистостi клубових артерш i гостро-го кута вщходження черевного стовбура, що перешкоджало проведенню катетера феморальним доступом. Цiльовi артерп для ТАХЕ визначали з урахуванням поши-рення пухлинного процесу, намагаючись провести катетер чи мшрокатетер якомога ближче до вогнища. У 38 випадках поширення пухлинного процесу на всю частку цшьовою артерiею обрано стовбур право1
Таблиця 1. Результати ТАХЕ зггдно 1з mRECIST
Результат м-ТАХЕ ес-ТАХЕ Разом
Повна вщповщь (CR) 1 (1,8 %) 2 (3,4 %) 3 (2,7 %)
Часткова вщповщь (PR) 35 (64,8 %) 33 (56,9 %) 68 (60,7 %)
Стабшзащя процесу (SD) 13 (24,2 %) 16 (27,6 %) 29 (25,9 %)
Прогресування (PD) 5 (9,2 %) 7 (12,1 %) 12 (10,7 %)
Усього 54 (100,0 %) 58 (100,0 %) 112 (100,0 %)
Результат Кшьккть курс1в Разом
1 2 >3
Повна вiдповiдь - 1 (2,4 %) 2 (5,4 %) 3 (2,7 %)
Часткова вiдповiдь 10 (30,3 %) 27 (64,2 %) 31 (83,8 %) 68 (60,7 %)
Стабшзащя 16 (48,5 %) 9 (21,5 %) 4 (10,8 %) 29 (25,9 %)
Прогресування 7 (21,2 %) 5 (11,9 %) - 12 (10,7 %)
Усього 33 (100,0 %) 42 (100,0 %) 37 (100,0 %) 112 (100,0 %)
Таблиця 2. Результати ТАХЕ залежно вгд кглькостг проведених курсгв
або д1во'1 печшково'1' артерп, у 74 випадках сол1тарних вогнищ мшрокатетер проводили в сегментарш або субсегментарш печ1нков1 артерп. У раз1 ураження обох часток за одну процедуру ембод1зувади гшки лише одше'1 додьово'1 артерп. У 3 випадках, поряд з гш-кою печшково'1 артерп, пухдина кровопос-тачадася з право'1 д1афрагмадьно'1 артерп та м1жреберних артерш. ïx додаткову ембодь зацда виконувади одномоментно або тд час наступно'1 сесп.
Виб1р м1ж м-ТАХЕ i ес-ТАХЕ здшсню-вади з урахуванням досвщу роботи оператора з едютувадьними сферами, а також доступност матерiадiв. Так, до 2016 р. через недоступшсть едютувадьних сфер переважно виконувади м-ТАХЕ, з 2019 р. у зв'язку з вщсутшстю реестрацп в Укра'1'ш
References
1. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 2003;362(9399):1907-17. doi: 10.1016/ S0140-6736(03)14964-1 PMID: 14667750.
2. Marelli L, Stigliano R, Triantos C, et al. Transarte-rial therapy for hepatocellular carcinoma: Which technique is more effective? A systematic review of cohort and randomized studies. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(1):6-25. doi: 10.1007/s00270-006-0062-3 PMID: 17103105.
3. Galle PR, Forner A, Llovet JM, et al. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2018 Jul;69(1):182-236. doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019 PMID: 29628281.
4. Yamada R, Sato M, Kawabata M, Nakatsuka H, Na-kamura K, Takashima S. Hepatic artery embolization in 120 patients with unresectable hepatoma. Radiology. 1983; 148(2) :397-401. doi: 10.1148/radiolo-gy.148.2.6306721 PMID: 6306721.
масдяних контрастних речовин виконувади дише ес-ТАХЕ.
Отримаш резудьтати свщчать про ефек-тившсть використання xiмiоембодiзацiï у пащенпв з поширеною ГЦК. Статистично значущо'1' рiзницi в ефективносп мiж методиками xiмiоембодiзацiï не виявдено. По-вторнi курси ТАХЕ збшьшують загадьну ефективнiсть методики.
Висновки
Застосування ТАХЕ у пащеш1в з неопе-рабедьною ГЦК дадо змогу з м^мадьною iнвазивнiстю зменшити або стабшзувати рiст пухдини у 89,3 % випадюв.
Багаторазове виконання процедури дадо змогу тдвищити ефективнiсть методики на 21,2 %.
5. Lo CM, Ngan H, Tso WK, et al. Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoemboli-zation for unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2002;35(5): 1164-71. doi: 10.1053/ jhep.2002.33156 PMID: 11981766.
6. Llovet JM, Real MI, Montana X, et al. Arterial em-bolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellu-lar carcinoma: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;359(9319): 1734-9. doi: 10.1016/S0140-6736(02)08649-X PMID: 12049862.
7. Lanza E, Donadon M, Poretti D, et al. Transarterial therapies for hepatocellular carcinoma. Liver Cancer. 2016;6(1):27-33. doi: 10.1159/000449347 PM-CID: PMC5159740 PMID: 27995085.
8. Song JE, Kim DY. Conventional vs drug-eluting beads transarterial chemoembolization for hepa-tocellular carcinoma. World J Hepatol. 2017 June 28;9(18):808-14. doi: 10.4254/wjh.v9.i18.808 PM-CID: PMC5491403 PMID: 28706579.
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОЙ ГЕПАТОЦЕЛЛЮ-ЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ: ОПЫТ ОДНОГО ЦЕНТРА
В.А. КОНДРАТЮК, И. А. МАЗАНОВИЧ
Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова НАМН Украины, г. Киев
Цель работы - определить место трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) в современном протоколе лечения пациентов с распространенной гепатоцеллюлярной карциномой и путем оптимизации показаний и противопоказаний улучшить результаты комплексного лечения этих пациентов.
Материалы и методы. В 2011-2021 гг. выполнены 242 процедуры ТАХЭ 112 пациентам с неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномой, в частности эмболизацию с использованием липидола - 53 пациентам, с применением элютирующих сфер - 58. Всем пациентам проводили как минимум 1 процедуру ТАХЭ (максимально - 5). Решение о
повторной процедуре ТАХЭ принимали индивидуально с учетом распространения поражения (при билобарных поражениях выполняли как минимум 2 унилобарные процедуры ТАХЭ) и реакции опухоли на вмешательство.
Результаты. Оценку результатов ТАХЭ проводили согласно критериям mRECIST. Полный ответ опухоли (CR) отмечен в 3 (2,7 %) случаях, частичный (PR) - в 68 (60,7 %), стабилизация процесса (SD) - в 29 (25,9 %), прогрессирование (PD) - в 12 (10,7 %). Убедительные данные о преимуществе одной из примененных методик не выявлены. Повторные курсы ТАХЭ увеличивают общую эффективность методики.
Выводы. Использование ТАХЭ у пациентов с неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномой позволило с минимальной инвазивностью уменьшить или стабилизировать рост опухоли в 89,3 % случаев. Многократное выполнение процедуры позволило повысить эффективность методики на 21,2 %.
Ключевые слова: гепатоцеллюлярная карцинома; артериальная химиоэмболизация.
ENDOVASCULAR TREATMENT OF COMMON HEPATOCELLULAR CARCINOMA: THE EXPERIENCE OF ONE CENTER
V.A. KONDRATIUK, I.A. MAZANOVYCH
Shalimov National Institute of Surgery and Transplantation NAMS of Ukraine, Kyiv
Objective - to determine the place of transarterial chemoembolization of the liver (TACE) in the modern protocol for treating patients with common hepatocellular carcinoma and by optimizing indications and contraindications to improve the results of complex treatment of these patients.
Materials and methods. During the period 2011-2021 242 TACE procedures were performed on 112 patients with inoperable hepatocellular carcinoma. Conventional lipidol embolization (c-TACE) was performed in 53 patients, procedures with drug eluting beads (DEB-TACE) - in 58. All patients underwent a minimum of 1, a maximum of 5 TACE procedures. The decision to re-TACE was made individually, according the prevalence of the lesion (for bilobar lesions performed at least 2 unilobar TACE) and the tumor's response to the intervention.
Results. TACE results were evaluated according to mRECIST criteria: complete tumor response (CR) was noted in 3 (2.7 %) cases, partial (PR) - in 68 (60.7 %) cases, process stabilization (SD) - in 29 (25.9 %), progression (PD) - 12 (10.7 %) cases. According by the obtained results, convincing data for the superiority of any of the applied TACE methods were not found. Repeated TACE courses increase the overall effectiveness of the treatment.
Conclusions. The use of TACE in patients with inoperable hepatocellular carcinoma allows with minimal invasiveness to reduce or stabilize tumor growth in 89.3 % of cases. Repeated performance of the procedure allows to increase the treatment efficiency by 21.2 %.
Key words: hepatocellular carcinoma; chemoembolization.
