CC BY
35
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 6.718.42-001.59.616-089.843-77.166
МУЗИЧЕНКО П.Ф.1, РАДОМСЬКИЙ О.А.2, ДАНИЛЕНКО 1.В.3, ВЕНДОЛ1Н В.Ю.4, СОЛОМАХ1Н Г.Д.4
''На^ональний медичний унверситет ÍMeHÍ О.О. Богомольця
2На^ональна медична академ'я пюлядипломно! осв'ти ÍMeHÍ П.Л. Шупика, м. Ки'/в
3Ки/вська клнчна лкарня № 9
4Ки!вська клнчна лкарня № 4
ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ КУЛЬШОВОГО СУГЛОБА
В ЛЮДЕЙ СТАРШИХ ВкОВИХ ГРУП ПРИ ВНУТРШНЬОСУГЛОБОВИХ ПЕРЕЛОМАХ
ШИЙКИ СТЕГНА
Резюме. У цй робот! поданий досвд ендопротезування кульшового суглоба при переломах шийки стегна в патент старших вiкових груп.
У вступ наведен данi свтово! статистики, обгрунтована доцльнють ендопротезування i його переваги порiвняно з остеосинтезом.
Автораминакопиченийзначнийкл'1н'1чнийматерiал (386патент), а такожпроведене вивченняв^алених результат, що дозволило ¡м зробити висновки щодо полпшення результат лкування ц^е!патолог!. Ключов слова: стегно, перелом шийки, остеопороз, ендопротезування.
BHyipmHbocyrno6oBÍ переломи шийки стегново! истки належать до тяжких травм опорно-рухового апарату з порушенням опороспроможносп пошкоджено! инщвки. 1х особливютю е тривала втрата працездатносп, довготри-вала прикуисть до лшка при консервативних методиках лщування з високою вiрогiднiстю розвитку гшостатичних та нейродистрофiчних ускладнень, особливо в ошб по-хилого вiкy, як наслщок — незадовiльнi результати, що становлять 30—50 %, обyмовленi незрощенням перелому i формуванням несправжнього суглоба (11,1—31 %) та посттравматичного асептичного некрозу головки стегна (1,6-22 %).
Таким чином, лкування хворих iз внугршньосугло-бовими переломамизалишаеться i в наш час складною i до инця не виршеною проблемою.
У зарубжних кра!нах вона так i називаеться — unsolved fracture («невиршеш проблеми») [6]. Це зумовлено рядом причин, а саме: постiйним i бурхливим зростанням у свiтi абсолютно! та вщносно! кiлькостi хворих iз даною патоло-гiею i разом з тим збереженням великого вщсотка незадо-втьних резyльтатiв лiкyвання.
Одшею з головних причин росту внугршньосугло-бових переломiв е те, що в перюд вiд 45 до 80 роив мь нералiзацiя компактно! истково'! тканини знижуеться у жшок на 27 %, а в чоловшв — на 22 %, а мшеральна щiльнiсть губчато! истки — вщповщно на 33 та 25 % (В.В. Поворознюк, 1997) [5]. У той же час тенденщя розвитку демографiчних процешв в Укра!нi свiдчить про
збтьшення питомо! ваги людей похилого в1ку серед на-селення кра!ни.
Але лщування таких пошкоджень становить значну проблему не тiльки в Укра!ш. Так, у США iз 250 тисяч па-цiентiв iз переломами шийки стегна щороку помирае 20 %, у Швеци — вщ 12 до 22 % [5]. Висока летальнiсть при данiй патологи пояснюеться також стресом, тому що порушують-ся звичайнi стереотипи побуту людини похилого вiкy. Вщ-мiчаеться особлива проблема щодо госпи^заци пащенпв, у яких в анамнезi були судинш розлади в головному мозку, особливо на Фон1 депреси та деменци, у яких пор1вняно швидко проявляеться декомпенсация псих1чних станiв у вигляд розладв сну, запаморочення. Кр!м того, у хворих похилого вшу досить часто розвиваються внугршньолжар-няна шфекщя, гiпостатичнi пневмонй', тромбоемболiчнi та серцево-судинш розлади, а якщо вони й виживають п1сля консервативного лщування, то залишаються приречени-ми, тому що рухатися вони можуть лише !з сторонньою до-помогою, е тягарем для с1м'! та близьких. Тому оперативне втручання з приводу перелому шийки стегна повинне про-водитися якомога ранiше, бути малотравматичним, допо-магаючи хворому в найкоротший строк перемiщатись 1з максимальним навантаженням на травмовану инщвку.
© Музиченко П.Ф., Радомський О.А., Даниленко 1.В., Вендолiн В.Ю., Соломахiн Г.Д., 2014 © «Травма», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Загальновизнаним мрурпчним способом лкування перелом1в та несправжн1х суглоб1в шийки стегна упро-довж багатьох десятилиъ був остеосинтез. Але дан1 про великий процент невдач шсля традицшного способу ль кування — незрощення шийки з '11 резорбц1ею (вщ 18 до 40 %), а також асептичний некроз у пюляоперацшному пер1од1 (близько 20 %) змусили багатьох травматолопв-ортопед1в переглянути показання до вибору способу ль кування. В останн1 15—20 роив одним 1з провщних опе-ративних способ1в л1кування перелом1в шийки стегна в пащенлв старших в1кових груп стало ендопротезування [1, 3, 4].
Матер1али i методи
У ц1й робота ми виршили подтитися досвщом лку-вання внутр1шньосуглобових перелом1в стегна в паць ент1в старших в1кових груп, як! лкувались в ортопедо-травматолопчних вщдленнях кл1н1чних л1карень № 7 та № 9 м. Киева, як! е клЫчними базами кафедр травма-тологИ-ортопедИ Нац1онального медичного ушверситету 1м. О.О. Богомольця та кафедри травматологИ-ортопедИ № 2 Нац1онально1' медично'1 академИ п1слядипломно1' осв1ти 1м. П.Л. Шупика.
За пер1од 1з 1998 по 2012 р. нами проведено 386 опе-рацш (114 чоловшв i 272 ж1нки) 1з приводу внутршньо-суглобових перелом1в шийки стегна, 1з них у 48 випадках пац1енти оперован1 з приводу несправжнгх суглоб1в.
Розподл пац1ент1в за в1ком був таким: вщ 55 до 65 роив — 98; 65—75 роив — 162 i старш1 75 роив — 126. За-лежно вщ давност1 патологи ми видлили 4 групи хворих:
— у строки до 3 тижшв;
— у строки до 3 мюящв;
— вщ 3 до 6 мюящв;
— у строк вщ 6 мюящв.
У передоперацшному перющ, кр1м загальнокл1н1чних обстежень, хворим виконувалися додатков1 дослщження:
— рентгенолопчне обстеження — оглядова рентге-нограма кусток таза та обох кульшових суглоб1в, рентге-нограма патолопчного кульшового суглоба в прям1й та акшальнш проекц1ях; комп'ютерна томограф1я; вирахо-вувався кортикальний 1ндекс за методикою, запропоно-ваною Barutti та Nordiu [1], за формулою:
Н + В
Ki =-х 100 %,
У
де Ki — кортикальний шдекс (%); Н — товщина зовшш-ньо'1 кортикально'1 пластинки (мм); В — товщина внутрш-ньо'1 кортикально! пластинки (мм); У— загальна товщина стегна (мм).
При оц1нц1 кортикального шдексу застосовували методику, запропоновану Door et al. [7], згщно з якою видь ляють так! типи змш кортикального 1ндексу: тип А, кортикальний шдекс дор1внюе 50 %; тип В — вщ 30 до 49 %; тип С — менше 30 %.
При вибор1 способу протезування враховувались па-раметри, що рекомендував L. Spotorno, — стать, в1к, ш-декс Сшгха, кортико-морфолог1чний шдекс.
Для ендопротезування використовувалися протези Мура — Ц1ТО, L. Spotorno (вичизняного виробництва),
Страйкер, Бiомет, Зiммер, Лiма. Вибiр протеза часто зу-мовлений не стльки медичними показаннями, сильки наявнiстю тае! чи шшо! конструкцй та фiнансовими мож-ливостями пащента. Операцй проводились пщ ендотрахе-альним наркозом або ж субдуральною чи перидуральною анестезiею.
У пiсляоперацiйний перiод у щлях профтактики за-пальних ускладнень призначались антибiотики (3—7 днiв), а також для профтактики тромбоемболй призна-чався фраксипарин 0,3 № 5—10.
Ощнку результат ендопротезування проводили за шкалою Натг [7] у строки вщ 3 до 8 роив.
Результат та Тх обговорення
Практично вшм хворим вшово! групи вщ 55 до 65 роив, яких налiчувалось 98 осiб, виконувалось тотальне без-цементне ендопротезування.
У ще! категорй хворих ознаки Ь. Spotorno були в межах 0—4 балiв. Середнiй показник кортикального iндексу ста-новив 51,9 % типу А. Одразу ж шсля операцшного втру-чання проводилося бинтування нижн1х кiнцiвок до паху еластичними бинтами протягом тижня для профтактики тромбоемболй. Оперовану кiнцiвку вкладали в деротацш-ний чобiток для запобйання вивиху головки протезу.
У пюляоперацшний перiод проводилась активна ре-абiлiтацiя. 1зометричну гiмнастику для чотириголового м'яза, пасивш рухи в суглобах проводили з 2-го дня, си-дiти в лiжку дозволяли на 2-3-й день, ходити на милицях без навантаження оперовано! кiнцiвки дозволяли з 4-6-го дня, часткове навантаження (20 %) дозволялося через 30 дшв, повне навантаження на инщвку — через 30-75 днiв. Ходити з паличкою дозволяли через 75-120 дшв. Вну-трiшню ротацiю оперовано! инщвки забороняли упро-довж перших 3 тижшв, згинання в кульшовому суглобi до кута бiльше нш 90 градусiв — до 6 мюящв. КлЫчний огляд та контрольш рентгенограми проводили через 2, 6 та 12 мюящв, далi — щорiчно. Усiм хворим iнших вшових груп реабiлiтацiя проводилась за вищезазначеною методикою.
У вiковiй групi 65-75 роив, до яко! вщносилися 162 пащенти, вибiр способу протезування та вибiр протеза кульшового суглоба був шдивщуальним, особливо коли ознаки Ь. Spotorno набирали бiльше нiж 4 бали i були близько 5, а кортикальний шдекс вщповщав типу В (у се-редньому 44,7 %).
Коли при рентгенолопчному обстеженш виявлялись бiльш вираженi явища локального остеопорозу чи посттравматичного асептичного некрозу на вертлюговш запа-диш чи на проксимальному епiметафiзi стегна, нами проводилось пбридне ендопротезування, що полягае в тому, що лише один компонент (ацетабулярний чи дiафiзний) закршлювався на цемент.
У цю групу ввiйшли 44 пащенти iз строками травми вщ 3 до 6 мюящв i 48 пацiентiв зi строком травми 6 i бiльше мiсяцiв.
Тотальне цементне ендопротезування проводилось при 6 i бiльше балах за ознаками Ь. Spotorno, коли кортикальний шдекс був типу С (середш ознаки кортикального шдексу в цш груш становили 27,3 %). Особливо необхщ-
94
Травма, ISSN 1608-1706
Том 15, №1 • 2014
но вщштити той факт, що цементне ендопротезування завжди виконувалось, коли строки травми становили 6 1 бтьше м1сяц1в.
Таким чином, цементне тотальне ендопротезування проведене 90 пащентам вшэво! групи 65—75 роив, а в старшш вюэвш груп, у яку входили пащенти 75 рок1в 1 старше — 126 пащентам.
51 пащенту проведене однополюсне ендопротезування. Спочатку використовувались ендопротези Мура — Ц1ТО, а потам однополюсш протези, що виготовляються в м. Киев1 (Ь. Зрс^ото), як1 вщр1зняються вщ попередн1х аналопв бтьш досконалою конструкц1ею.
Час передоперацшно! пщготовки залежав вщ загаль-ного стану хворих та вираженост супутньо! патологи. По-тр1бно вщмгтити, що при вщноснш простот1 техн1чного виконання оперативного втручання дана категория хворих залишаеться найбтьш складною в плат передоперацшно! пщготовки та шсляоперацшно! реабштаци.
Але з урахуванням вищезазначеного однополюсне ендопротезування досконалими конструкциями ендопро-тез1в займае достойне м1сце поряд 1з тотальним ендопро-тезуванням.
Ус1м хворим у шсляоперацшному пер1од1 признача-лись препарати кальцш 1з пол1в1там1нами та мкроеле-ментами.
Оц1нка вщдалених результат1в показала, що в строки до 8 роив тсля операцй хорошими результатами були в 74,8 % випадив, задовтьними — у 23,7 %, незадовтьни-ми — в 1,5 %.
Висновки
1. При вибор1 способу оперативного л1кування медь альних перелом1в стегна перевагу потр1бно вщдавати ен-допротезуванню.
2. Збтьшення числа хороших результат пов'язане з диференц1йованим пщходом до вибору ендопротеза, виду протезування (цементне, безцементне), дотриманням технологН само! операцй, рекомендацш розробника дано! конструкцй, правильним проведенням курсу шсляопера-цшно! реабштаци.
3. Розширення використання цементу та антирезорб-тивно! терапи дозволяе пол1пшити як1сть л1кування в па-ц1ент1в похилого та старечого вшу.
Список л1тератури
1. ГерценT.I. та iH. Травматологiялтнього вКу. — К., 2003. —
170 с.
2. Кортюх В.В., Гирняк М.Я. // Тез. докл. республ. научн.-
практ. конференции «Практика осложнений при травмах и заболеваниях опорно-двиг. аппарата». — Донецк, 21-22ноября 1991 г. — К, 1991. — С. 56-60.
3. Левенец В.Н. Пути улучшения результатов эндопроте-
зирования тазобедренного сустава // Науковi пращ ствробтнишв КМАПО. — К., 1998. — С. 28-30.
4. Лоскутов О.Е. и др. Алгоритм выработки показаний и про-
тивопоказаний к эндопротезированию тазобедренного сустава //Мат-лы Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием. — К, 2004. — С. 108.
5. Поворознюк В.В. Остеопороз. Лкування i дiагностика. —
1997. — 310с.
6. Bogoch E, Quallette Y., Hastugs D. Failure of internal fixation
displaced neck//J. Bone Surg. — 1991. — Vol. 73. — Р. 7-10.
7. Harris W.H. Traumatic arthritis of the Hip after dislocation and
acetabularfracture: treatment by Mold arthroplasty. An and result Study using a new methodof result evaluation // J. Bone Joint. [Am]. — 1969. — 51-A. — P. 737-755.
Отримано 25.01.14 □
Музыченко П.Ф.1, Радомский О.А.2, Даниленко И.В.3, Вендолин В.Ю.4, Соломахин Г.Д.4 Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев 3Киевская клиническая больница № 9 4Киевская клиническая больница № 4
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
У ЛЮДЕЙ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУП ПРИ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРА
Резюме. В данной работе представлен опыт эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у пациентов старших возрастных групп.
Во вступлении приведены данные мировой статистики, обоснованы целесообразность эндопротезирования и его преимущества по сравнению с остеосинтезом.
Авторами накоплен значительный клинический материал (386 пациентов), а также проведено изучение отдаленных результатов, что позволило им сделать определенные выводы с целью улучшения результатов лечения данной патологии.
Ключевые слова: бедро, перелом шейки, остеопороз, эндопроте-зирование.
Muzychenko P.F.1, Radomsky O.A.2, Danylenko I.V.3,
Vendolin V.Yu.4, Solomakin G.D.4
National Medical University named after O.O. Bogomolets
National Medical Academy of Postgraduate Education
named after P.L. Shupyk, Kyiv
3Kyiv Clinical Hospital № 9
4Kyiv Clinical Hospital №4, Kyiv, Ukraine
HIP REPLACEMENT IN OLDER AGE GROUPS WITH INTRAARTICULAR FEMORAL NECK FRACTURES
Summary. This paper presents an experience oftotal hip arthroplasty in femoral neck fractures in elderly patients.
In the introduction, the statistical data of the world press are provided, expediency of arthroplasty and its advantages compared with osteosynthesis are given.
Authors gained considerable clinical material (386 patients), and studied long-term results, which allowed them to draw some conclusions in order to improve the results of treatment of this disease.
Key words: hip, femoral neck fracture, osteoporosis, hip replacement.
