CC BY
162
Випадок i3 практики
Case Report
актуальна Тнфектологш
УДК 616.24.-002.951.21-053.2 DOI: 10.22141/2312-413x7.1.2019.159225
Сорокман Т.В., Макарова О.В., Попелюк Н.О.
ВДНЗ Укра'ни «Буковинський державний медичний ун1верситет», м. Черн1вц1, Украна
н ■ ■ W
Ехшококоз у д^еи
А Я Я W ■
(клiнiчнии випадок легеневого ехшококозу
в Aiвчинки 8 рокiв)
For cite: Aktual'naa Infektologia. 2019;7(1):35-41. doi: 10.22141/2312-413x.7.1.2019.159225
Резюме. У cmammi наведено результати огляду лтератури щодо етдемологи та дiагностики кютоз-ного ехнококозу в дтей та описаний клтчний випадок легеневого ехтококозу в dieumKU 8 poKie. Остан-hímu роками збльшилася кльксть хворих на ехшококоз не тльки в загальновизнаних ендемiчних вогни-щах, але також i серед жиmелiв европейських крат. Через зростаючу кльксть людей, як ем^рують до Центральноi €вропи з крат 1з високою частотою виникнення кстозного ехiнoкoкoзу, дана хвороба стала важливою при диференцшнш дiагнoсmицi кстознихуражень. У 2014рощ запущений бвропейський регктр кстозного ехiнoкoкoзу (ERCE) в кoнmексmi проекту HERACLES. Описаний клтчний випадок являе безперечний нтерес як приклад тзньог дiагнoсmики кютозного ехнококозу, що призвело дорозвит-ку ускладнень та потребувало оперативного лкування.
Kro40BÍ слова: дти; кстозний ехнококоз; miшчний випадок легеневого ехнококозу
Проблема дiагностики i л^вання ехшококозу за-лишаеться актуальною i набувае сощального характеру [1]. Всесвгтня оргашзащя охорони здоров'я (ВООЗ) у 2010 рощ поставила завдання досягти ефективно! стратеги боротьби з хворобою до 2018 року з огляду на дослщження багатьох авторiв [2], яы показують, що останшми роками збтьшилася ыльысть хворих на ехь нококоз не тльки в загальновизнаних ендемiчних вог-нищах, але також i серед жителiв европейських кра!н [3—8]. Через зростаючу ктьысть людей, яы ем^ують до Центрально! бвропи з кра!н iз високою частотою виникнення ыстозного ехшококозу, дана хвороба стала важливою при диференцшнш дiагностицi ыстозних уражень.
Загальна частота ехшококозу становить в!д 1 до 220 випадыв на 100 000 населення. Найчастше ехшококоз трапляеться в Балканських крашах, Схщнш Африцi, Пiвденнiй Америцi, Австрали [9—13].
На даний час серед кра!н бвропейського Союзу Бол-гарiя мае найвищий рiвень захворюваностi та пошире-ностi кiстозного ехiнококозу [14]. Дитячий ехшококоз залишаеться серйозною проблемою для здоров'я в крашь Проведенi в 1996—2013 роках дослщження вста-
новили, що середньорiчна захворюванiсть на кiстозний ехшококоз в Болгарй становить 6,7 на 100 000 чоловш, але зi значними змiнами захворюваностi мiж рiзними вiковими групами. Гiдатиднi ысти у дией вiком вiд 0 до 9 роыв найчастiше трапляються в легенях, на вщмшу вiд пащенпв iнших вiкових груп. Майже 90 % постраж-далих дiтей тдтримували контакт iз собаками.
Варто зазначити, що Румушя була представлена не ттьки в авангардi поширеностi ыстозного ехшококозу в бврош, але i серед перших кра!н свiту щодо пошире-ностi дано! хвороби [15].
Зважаючи на вщсутшсть патогномонiчних симпто-мiв, а також тривалий безсимптомний перебщ ехшо-кокоз дiагностуеться в рядi випадкiв при обстеженнi з приводу шших захворювань. Iнодi ехiнококовi ысти, невизнанi протягом життя, вперше дiагностуються при аутопси. Нерiдко захворювання розпiзнаеться при приеднаннi до нього рiзних ускладнень, частота яких коливаеться в!д 15 до 52 %, що значно попршуе пере-би* захворювання та результати хiрургiчного втручання. В дослiдженнях проаналiзовано матерiали 1470 пащен-тiв у 10 вшових групах в Республiцi Вiрменiя (з 2000 по 2016 рш) для з'ясування причини смертност вiд ехшо-
© «Актуальна шфектологи» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» («Aktual'naa infektologia»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Сорокман Тамiла Васшвна, доктор медичних наук, професор, кафедра педiатрíí та медичноТ генетики, Вищий державний навчальний заклад УкраТни «Буковинський державний медичний ушверситет», пл. Театральна, 2, м. Чершвц, 58002, УкраТна; е-mail: t.sorokman@gmail.com
For correspondence: Tamila V. Sorokman, MD, PhD, Professor, Department of pediatrics and medical genetics, Bukovinian State Medical University, Teatralna sq., 2, Chernivtsi, 58002, Ukraine; е-mail: t.sorokman@gmail.com
кокозу [16]. Визначено, що середнк^чна CMepTHiCTb вiд ехiнококозу становить 0,007 на 10 000 населення. Найвища частота смертност спостерiгаeться у людей вшом 70—79 рокiв та у дггей. Розрив паразитарно! кiсти i печiнкова недостатнiсть e однieю з основних причин смертность
У спробi полшшити ситуацiю щодо дiагностики ехшококозу в жовтнi 2014 року запущений бвропей-ський регiстр кiстозного ехшококозу (ERCE) в контекста проекту HERACLES [17]. ERCE e перспективним, спостережливим, багатоцентровим репстром пацieнтiв iз iмовiрним чи пiдтвердженим кiстозним ехшококо-зом. Перша нарада ERCE вщбулася в листопадi 2015 року в 1талшському нацiональному iнститутi охорони здоров'я (Istituto Superiore di Sanita, ISS) в Рим^ в якiй брали участь експерти з ыстозного ехшококозу. В ре-гiстр подаються даш з eвропейських ендемiчних кра!н. Перша публшащя бвропейським центром з профилактики та контролю захворювань вщбулася у 2015 роцi. Система, звичайно, потребуe полiпшення звiтностi на eвропейському рiвнi. Очiкуeться, що колекцiя стандар-тизованих клiнiчних даних i зразыв буде пiдтримувати бiльш рацiональний, орieнтований на етапний пiдхiд до кшшчного управлiння та полiтики громадсько! охо-рони здоров'я.
Управлшня захворюванням споживаe значнi ре-сурси охорони здоров'я, якi ощнюються приблизно в 1500—2000 доларiв США для кожного нескладного випадку i приблизно вдвоe бiльше — для складних. У групi ризику знаходяться дiти. Так, у загальнiй ыль-костi випадкiв 22,1 % становили особи вшом 0—19 ро-ыв, найчастiше спостерiгали пацieнтiв вiком 13 роыв (р < 0,0001), ошб чоловГчо! статi та сiльських жителiв (р = 0,01 i р < 0,0001 вщповщно) та з ураженням легень (р < 0,0001). Проте дослщження, присвяченi вивченню поширеносп, структури та дiагностики ехiнококозу серед дитячого населення, проводяться недостатньо.
Ехшококоз (хвороба собачого черв'яка, хщапаз, hyadid deisease, cystic echinococcosis) — ушкальна па-разитарна хвороба, ендемiчна в багатьох регiонах, яка найчастше розглядаeться як личинкова або мiхурова стадiя розвитку стрiчкового гельмiнта, що взноситься до виду Echinococcus granulosus, в тканинах печшки i легенiв. Однак ехiнококова iнвазiя може вражати будь-яку частину тта i проявлятися по-рiзному залежно вщ стадй' розвитку, супутнiх ускладнень, а також вщповщ-но! реакцй' оргашзму хворого.
Легенi — провiдний за частотою орган швази Echinococcus granulosus у дггей та другий — у дорослих. За даними рГзних авторiв [11—16], легенева локалiзацiя ехшококових ыст спостерiгаeться у 10—60 % хворих дггей, печшкова — у 30—75 % випадыв, локалiзацiя в центральнш нервовiй системi становить 2—3 % ушх ви-падкiв, на селезшку, серце, шдшлункову залозу, нирки припадаe 1 %.
Найбiльш часто спостерiгаeться алiментарний шлях зараження. Яйця гельмшта з iнвазованих собак потрапляють на руки дитини, продукти харчування i заносяться в рот. У шлунково-кишковому тракл люди-ни з яeць виходять онкосфери (шестикрючнi зародки),
як проникають кр1зь слизову оболонку тонко! кишки, потрапляють у систему ворггно! вени 1 розносяться по органах. У процеш циркуляци в кров1 велика частина онкосфер ехшокока ос1дае в печшщ. Менша частина ембр1он1в, долаючи кап1лярну мережу печ1нки, проходить через печшков1 вени, нижню порожнисту вену, праве серце 1 потрапляе в мале коло кровооб1гу, де 1 за-тримуеться в легенях. Кр1м класичного шляху поши-рення паразита деяы автори допускають можливють просування зародк1в, оминаючи печ1нку, через порто-системн1 анастомози, а також л1мфатичним шляхом — через d.thoracicusу у.сауа сгата^ [ в легеш Разом 1з тим юнуе 1 аерогенний шлях швази. Яйця паразита вдиха-ються з пилом, п1д впливом слизового секрету дихаль-них шляхов позбавляються оболонки 1 починають св1й розвиток.
Онкосфери перетворюються в личинки та утворю-ють ех1нококов1 к1сти. Спочатку ц1 ысти дуже мал1, але з часом можуть досягати 15—20 см в д1аметр1. 6 даш про юнування антагошзму м1ж ехшококови-ми ыстами: чим б1льше к1ст, тим менше !х розм1ри. Пдатидоми мають внутршню (герм1нативну) 1 зо-вн1шню (кутикулярну, хггинову) оболонки. Навколо них розвиваеться щтьна ф1брозна капсула, до яко! п1дходять бронхи, кровоносн1 1 л1мфатичш судини леген1. Таким чином здшснюеться обм1н речовин м1ж паразитом 1 оргашзмом його нос1я. Ф1брозна капсула 1 хиинова оболонка т1сно примикають одна до одно!, але не зростаються м1ж собою. Тому навколо ысти е потенцшний щшинопод1бний проспр, що мае певне д1агностичне значення.
Клш1чна картина г1датидозного ех1нококозу легень неспециф1чна 1 залежить вщ розм1р1в 1 стадп розвитку паразита [18]. При невеликих, а шод1 1 середшх розм1рах ысти клш1чш ознаки можуть бути вщсутш. При неускладнен1й форм1 хвороба переб1гае безсимп-томно, можливий б1ль р1зно! 1нтенсивност1 в правому шдребер'!, у дтянщ грудно! кл1тки, кашель, вщчуття тяжкост1 в ешгастрп, правому шдребер'!, субфебриль тет, зб1льшення живота, пухлинопод1бне утворення, що пальпуеться, 1ктеричн1сть шыри та склер, алерпч-н1 реакцй'. По м1р1 того, як розм1р ысти зб1льшуеться, при стисненн1 або залученш до запального процесу сусщшх тканин з'являються кл1н1чн1 симптоми: кашель, кровохаркання, бть у груднш кл1тц1, р1дше — задишка. Кр1м того, можуть в1дзначатися симптоми загально! дл паразита на орган1зм у вигляд1 слабкос-т1, субфебрильно! температури, збтьшення швидко-ст1 ос1дання еритроципв, алерг1чних реакц1й. Ранн1 прояви клш1чних симптом1в нер1дко залежать не вщ величини к1сти 1 давност1 и паразитування, а в1д ло-кал1защ! ураження. Так, невелика ех1нококова ыста, розташована поблизу плеври, викликае подразнення плевральних листк1в, рано проявляеться характер-ними болями. При локал1зац1! ысти у бронх1альному стовбур1 кл1н1чн1 симптоми проявляються кашлем 1 судинними розладами.
При ускладненому перебйу з'являеться б1ль р1зно! штенсивност в живот1, д1лянц1 грудно! клики, кашель 1з мокротою, задишка, тахжард1я, г1пертерм1я,
алерпчш реакцй', при розривi ысти може виникати анафiлактичний шок, пдроторакс 3i змiщенням орга-шв середостшня в протилежну сторону. При po3pmi кiсти в черевну порожнину визначаються симптоми подразнення очеревини на rai вираженого больового синдрому. Можливе притуплення перкуторного звуку над легенями на бощ ураження, при аускультацй' — по-слаблення дихання, вологi рiзнокалiбернi хрипи/При проривi ысти в бронхiальне дерево можуть бути яду-ха, кашель i3 видiленням велико! илькоси прозоро! рiдини з обривками хггиново! оболонки у виглядi ви-блискуючих плiвок бiлого або жовтуватого кольору, iнодi в рiдинi виявляють також невелик бульбашки — дочiрнi ысти. У бтьшосп випадкiв перед масивним проривом ысти стан хворих попршуеться: пщшма-еться температура, з'являеться виражена слабысть, посилюеться кашель, iнодi остуд, можуть з'явитися ознаки кропив'янки i свербiж шыри. Пiсля прориву при мшроскошчному дослiдженнi мокротиння вияв-ляються гаки паразита, сколекси, обривки хп-иново! оболонки; при проривi ысти в плевральну порожнину вiдзначаються симптоми внутршньогрудно! напруги, змiщення органiв середостiння, тахiкардiя, задишка, симптоми дихально! недостатностi (пдроторакс, пневмоторакс); при нагноенш ысти визначаються темпе-ратурна реакцiя, симптоми штоксикацй' i дихально! недостатностi (шопневмоторакс). У рiдкiсних випад-ках — одночасний прорив ысти в бронх i плевральну порожнину, при цьому в плевральну порожнину над-ходить повпря, i рентгенолопчно спостерйаеться картина пдропневмотораксу [19].
При ехiнококозi вiдмiчаються рiзнi iмунологiчнi реакцй': мембранна нефропатая, анафiлактичнi реакцй', астма, еозинофшя та/або пiдвищений рiвень IgE [20].
Методи дiагностики включають збiр анамнезу, се-рологiчнi та iнструментальнi методи. Серед серолопч-них реакцiй для дiагностики ехiнококозу в даний час застосовуються ELISA, IFT, IHA [21]. Однак при леге-невому ехiнококозi серологiчнi реакцй' мають низьку чутливють. У таких випадках можна використати дiа-гностику з ехiнококоспецифiчною ДНК [22].
Методом скриншгу е рентгенографiя грудно! клики. Характернi рентгенолопчш ознаки неускладнених ехiнококових кiст — одна або клька добре окреслених тшей у легенях, зазвичай у середшх або нижнiх долях. Багато дослщниыв звертають увагу на бтьш часту ло-калiзацiю гiдатид у правш легенi, пояснюючи це большими il розмiрами. Паразитарнi ысти бувають мно-жинними у 30 % випадыв, бтатеральними — у 20 % випадыв, у 60 % випадыв вони локалiзуються в нижшх частках легень.
Високу шформатившсть мае ультразвукове досль дження (УЗД) при ехшокоыет легень у дiтей [23, 24]. Ехографiя дозволяе дуже чiтко вiзуалiзувати розташу-вання, форму, контури, розмiри, структуру внутрш-нього вмiсту ыст, стан прилеглих до ысти дтянок легеш, виявити розшарування плевральних листкiв при реактивному плевритi. У 16,1 % випадыв паразитарш ысти вiзуалiзуються у виглядi округлих анехогенних утворень без чп-ко! капсули (молодi кiсти). У бшьшос-
тi спостережень (66,2 %) визначаеться зрта ехшоко-кова кiста з гiперехогенною капсулою, нерщко з по-двiйним контуром i пдатидним пiском у порожниш Кiсти набувають концентрично! будови при розшару-ваннi паразитарних оболонок. При дренуючих кiстах iз нагноенням УЗД дозволяе виявити густу суспензш з бульбашками повiтря у виглядi гшерехогенних чи ль нiйних структур iз акустичною тiнню — «хвют до по-значки». У 9,7 % хворих поряд iз кiстою видтяеться дiлянка трикутно! форми ателектазовано! легенево! тканини однорiдноï структури. У 9,7 % хворих iз ехь нококозом легень при УЗД виявляеться реактивний плеврит.
Нещодавно експертна комiсiя робочо! групи ВООЗ iз ехшококозу запропонувала стандартизовану ультра-звукову класифiкацiю печiнкового ыстозного ехшококозу. Що стосуеться легеневого ехшококозу, то описа-ш ттьки ультразвуковi дiагностичнi ознаки.
Рентгенiвська комп'ютерна томографiя (КТ), ма-ючи високу роздтьну здатнiсть, можливiсть пошаро-во! вiзуалiзацiï i виконання денситометричного ана-лiзу, дозволяе надiйно виявити навпъ невеликi ысти складно! локалiзацiï (коршня легень, паракардiальнi сегменти, базальнi втдти легень). Первиннi або вто-ринш гiдатиднi кiсти за допомогою КТ можуть також визначатися в плеврь КТ надае цшну iнформацiю при ускладненнях ехшококозу легень: виявляють периыс-тозне запалення, звапнення стiнки ысти, частковий розрив стшки кiсти, розшарування фiброзноï i хтгано-во! оболонок i «повпряний швмюяць» мiж ними. При повному розривi стiнки ехшококового мiхура при КТ визначаються не ттьки плавают мембрани (water lily sign), але й дочiрнi ысти, перибронх^альна шфтьтра-цiя. При вторинному шф^ванш мембрани можуть руйнуватися, стшка кiсти потовщуеться, щiльнiсть кiсти шдвищуеться. Ознака «повiтряноï бульбашки», вперше описана Von Sinner в 1991 рощ, позитивна у 83 %. Повпря проникае в пдатидну ысту внаслток ерозй' бронхиол, при проривi ысти в бронхи або внасль док шф^вання газотвiрними бактерiями.
Високоiнформативним методом дiагностики ехь нококозу легень е сшральна комп'ютерна томографiя (СКТ). Вона дозволяе уточнити вiдношення ехшоко-ково1 кiсти з судинами i бронхами. Також за даними СКТ оцшюють життездатшсть ехiнококовоï кiсти, на-явшсть ускладнень, стан фiброзноï капсули. Тривимiр-на реконструкцiя зображення дозволяе моделювати хт передбачуваного оперативного втручання i уникнути можливих iнтраоперацiйних ускладнень.
Ехiнококовi ысти зазвичай мають гiпоiнтенсивне кольце при проведеннi магнiтно-резонансноï томогра-фй' (МРТ). Це характерна ознака пдатидно!' хвороби. Дочiрнi кiсти, якщо вони е, визначаються як ыстозш структури, прикршлеш до гермiнативноï оболонки, гшоштенсивш, рiдко гiперiнтенсивнi. Запавшi парази-тарш мембрани визначаються на МРТ-зображеннях як покручеш лiнiйнi структури всерединi ыст.
Опис специфiчних ознак ыстозного ехшококозу та класифшацй' кiст заснований на УЗД. Набiр ультразву-кових характеристик узгоджений як еталонний стан-
дарт вiзуалiзацii зображень для дiагностики та постановки дiагнозу, в результат чого була стандартизована класифшащя ВООЗ, заснована на ультразвуковiй кла-сифiкацii Гарбi. На рис. 1 i 2 показанi типовi ультразвуков^ МРТ- та КТ-зображення з «найкращим прикладом» для КТ/МРТ-зображень та «найгiрший випадок» для КТ/МРТ-зображень, в результат чого «найкращий випадок» истових стадiй КЕ2, КЕЗа.
У табл. 1 наведеш основнi диференцшш ознаки ехь нококозу легень.
Випадок i3 практики
Дiвчинкa, 8 роыв. Надiйшла у пульмонолопч-не вщщлення з дiaгнозом гостроi' позагосштально! пневмонii на четвертий день хвороби зi скаргами на нежить, високу температуру тта, нaпaдоподiбний ка-
Рисунок 1. Ультразвуковi, МРТ- та КТ-зображення ехнококових кст (Stojkovic M. et al., 2012 [25])
Примтки: СЕ (cystic echinococcosis) = КЕ (юсти ехнококовi); СТ (Computed tomography) = КТ (комп'ютерна томограф'я); MRI (magnetic resonance imaging)=МРТ(магнтно-резонансна томографiя); US (ultrasonic) = УЗД (ультразвукове дослдження). КЕ1: однокамерн'1, прост ксти з вмстом р'щини i часто з КЕ1-специфiчним знаком подвйно)' л'шп. КЕ2: мультициркулярн'1, мультипл'кован'! юсти. кE3a: мсти з вмстом рдини та спе-цифiчною для окремо)' ендоциди КЕ3a. КЕ3Ь: однокол'рн мсти з дочiрними кстами всередин слизово) або твердо/ юстково)' матриц'!. КЕ4: гетерогенн твердi юсти з дегенеративною основою. КЕ4-специф'1чна канальцева структура юсти. КЕ5: ксти з дегенеративним вмстом i сильно кальцифкованою стнкою.
к?
/7 О I
L
t ^
Рисунок 2. Ультразвуковi, МРТ- та КТ-зображення ехнококових кст (з поясненням стрлками)
(Stojkovic M. et al., 2012)
Примтки: знак подвйно)'л'шИ, типовий для КЕ1, часто спостеркаеться при УЗД (КЕ1/УЗД, стрлка), менш надйно на МРТ та КТ. Доч!рн юсти i вщокремлеш ендоциди («водяна лЫя-знак») часто пропускаються КТ, але )х добре видно при УЗД та МРТ (КЕ2, КЕ3a, стрлки). Доч!рн юсти всередин твердо)' юстково)' матриц часто не розпзнаються КТ (КЕ3Ь, стрлки). Специф'!чну КЕ4-канальну структуру часто не видно на зображеннях КТ. Ц юсти можуть бути неправильно витлумачен як типи КЕ1, тобто встановлен активш, а не неактивн'1. Визначення кальциф 'кац 'п е прерогативою КТ-зображень. МРТ не добре диференц1юе товст палнов! стнки та кальцифкацю. УЗД виявляе кальцифкацю лише тод'1, коли виробляеться зворотна пнь ехо (КЕ5, стрлки).
Таблиця 1. Диференц'1йна д'шгностика ех'1нококозу легень
Симптоми ЕКН ЕКУ АЛ НКЛ ФКТ ПЛ
Ренгенолопчна картина: утворення з ч^кими рiвними контурами + - - + - -
Рентенолопчна картина: наявнiсть перифокально! Ыфтьтрацп - + + - + +
lнтоксикацiя - + + - + +
Гiпертермiя - + + - +/- +/-
Кашель з мокротою - + + - - -
Позитивы тести 1ФА + + - - - -
ЕК в легенях при УЗД, КТ/МРТ + + - - - -
Примтки: ЕК — ехнококова юста; ЕКН — ехнококова юста неускладнена; ЕКУ — ехнококова юста ускладнена; АЛ — абсцес легень; НКЛ — непаразитарна кста легень; ФКТ — ф'бринозно-кавернозний туберкульоз; ПЛ — пухлина легень; 1ФА — iмуноферментний аналiз.
шель iз видшенням велико! ылькосп харкотиння та задишку, що не кутрувалися лшарськими засобами. На п'яту добу з'явилися висипання за типом гостро! кропив'янки, бшь в груднш клггщ справа. Призна-чення антибактерiально! терапи не призвело до по-кращення стану дитини.
З анамнезу вщомо, що впродовж 3 роив у дитини пе-рiодично був висип у виглядi кропив'янки, в загальному аналiзi кровi пiдвищений рiвень еозинофшв (найвищий показник — 27 %). Лiкувалася у алерголога. Дiвчинцi двiчi призначали протигельмiнтнi засоби, стан покра-щувався, ыльысть еозинофiлiв у кровi знижувалася.
Обстеження. Загальний стан середньо! тяжкостi. Дихання через нiс утруднене, слизовi видiлення. На шкiрi уртикарш висипання. Пiдшкiрно-жирова кшт-ковина розвинена надмiрно, розподiлена нерiвномiр-но, з переважанням на грудях, живота, стегнах. Набря-ыв немае. Тонус м'язiв i тургор тканин задовiльний. Перюрбиальш тiнi. Слизова зiву рожева, волога, чиста. Пальпуються пiдщелепнi лiмфатичнi вузли вiд 0,7— 0,9 см в дiаметрi, рухомi, безболiснi. Дихання 25 р^в за 1 хвилину. Перкуторно над легенями легеневий звук, аускультативно — ослаблене дихання. Дтянка серця без видимих деформацш. Частота серцевих ско-рочень — 90 поштовмв за 1 хвилину. Тони серця рит-мiчнi, помiрно приглушеш. Язик зволожений, чистий. Живiт м'який, доступний глибоый пальпаци. Печiнка +2,5 см нижче краю реберно! дуги, край еластичний, безболюний. Селезiнка не пальпуеться. Стул оформлений, без патолопчних домiшок. Сечовипускання вшь-не, безболюне. Дiурез адекватний.
У кшшчному аналiзi кровi: вiдносна лiмфопенiя (38 %), анемiя (гемоглобiн — 92 Г/л, еритроцити — 3,2 Г/л, КП — 0,87). Клшчний аналiз сечi в нормi. Бiохiмiчне дослщження кровi: креатинiн кровi — 54,2 (норма — 27—62 мкмоль/л), сечовина кровi — 4,33 (норма — 1,8—6,4 ммоль/л); глюкоза кровi — 5,3 ммоль/л. Печiнковi проби: аланшамшотрансфераза — 22,7 МО/л (норма — 5—30 МО/л), аспартатамшотрансфераза — 20,6 МО/л (норма — 7—40 МО/л), загальний бшру-бш — 10,8 мкмоль/л (норма — 8,6—20,5 мкмоль/л), зв'язаний — 3,7 мкмоль/л (норма — до 5,1 мкмоль/л), вшний — 7,1 мкмоль/л (норма — до 15,4 мкмоль/л).
1ФА, сумарш антитла (АТ) до гельмштав: лямблй', токсокари, аскариди (АТ IgG негативний). Серолопч-не дослщження на ехшокок не проводилося.
Ультразвукове дослщження органiв черевно! по-рожнини: печшка збiльшена (вертикальний косий роз-мiр 96 мм (норма — до 85 мм)), край гострий, у правш частцi печiнки пiд дiафрагмою округле аваскулярне утворення з чггкими гiперехогенними контурами, рь динним вмютом i3 множинними перегородками, роз-мiрами 30 х 27 мм. Жовчний мiхур: 46 х 16 мм, пере-гин дна i шийки, стiнки не потовщенi, каменiв немае. Пдшлункова залоза — без особливостей. Селезшка: 71 х 32 мм, не збшшена. Нирки: права — 61 х 26 мм, лiва — 63 х 35 мм, паренхима — 13 мм, однородна, чаш-ко-мискова система не розширена, каменiв немае. Се-човий мiхур в межах норми.
На рентгенограмi органiв грудно! клiтки — добре окреслена тшь у нижнiй долi легенi справа. На КТ грудно! кштки: в задньонижнiх вщдтах право! плев-рально! порожнини визначаеться округле утворення дiаметром 80 мм, аваскулярне, з внутршшми пристш-ковими перегородками i гiперехогенними сигналами в капсуль Утворення знаходиться в безповiтрянiй па-ренхiмi легенi. Iмовiрний прорив ысти в плевральну порожнину.
Остаточний дiагноз: ехiнококоз, ехiнококова кiста право! легеш з проривом у плевру i бронх, ехшококова кiста печiнки.
Крiм хiрургiчного втручання е ще три варiанти ль кування: 1) хiмiотерапiя з альбендазолом або мебен-дазолом; 2) PAIR: Punction (пункцiя ысти), Aspiration (аспiрацiя вмiсту кiсти), Injection (введення протиско-лiцидно! речовини), Reaspiration (реаспiрацiя); 3) спо-стереження за неактивними ехшококовими стадiями (пiдхiд «годинник i оч^вання») [26].
У даному випадку дитина переведена в дитя-че хiрургiчне вiддiлення. Призначено альбендазол 12 мг/кг/добу. На четверту добу проведено торако-скопiчну цистектомiю, лапароскошчне склерозування кiсти печiнки. Гiстопатологiчна експертиза подтвердила наявнiсть ехiнококово! ысти з ламшованими та за-родковими шарами з великою ыльыстю еозинофшв, багатоядерних пгантських клiтин та сколекшв.
Копропаразитолопчт досл!дження собаки, яка проживала в шм'!, показали Taenia spp. Цi данi п!д-тверджують збереження звички годування собак сирим субпродуктом.
Амбулаторне спостереження включало ультразву-кове досл!дження оргaнiв черевно! порожнини про-тягом двох мюящв та лiкувaння альбендазолом iз розрахунку 12 мг/кг/добу впродовж 28 дiб. Подальше спостереження не проводилося, оскiльки родина ви-1хала за меж! краши.
Висновки
Дитячий ехшококоз викликае певнi труднощ! д!а-гностики та залишаеться серйозною проблемою для здоров'я. Недостатня настороженють лк^в, а також прихований перебiг захворювання або прояв незначних симптом!в ехшококозу протягом тривалого перiоду часто призводять до медичних помилок. Рання д!агности-ка, своечасна госпiтaлiзaцiя i лiкувaння попереджують розвиток тяжких ускладнень, як! попршують прогноз i результати х!рурпчного втручання. Вивчення юстозно-го ехшококозу у дггей та його реестращя мають важливе епщемюлопчне значення. Даний ктшчний випадок — приклад шзньо1 д!агностики юстозного ехшококозу. На тдстав! анамнестичних даних i розм!р!в ехшококових ист можна припустити, що зараження ехшококозом мало мюце три роки тому. Кштчш прояви у вигляд кропив'янки i пщвищення числа еозинофшв перифе-рично1 кров! могли допомогти в своечасному розтзнан-m ехшококозу, що дозволило б уникнути ускладнення, тяжко1 операци i подальшо'х' тривало'х' реабштаци.
Конфл^ iHTepeciB. Автори заявляють про в!дсут-нють конфлшту штерешв при тдготовщ дано'х' статп.
References
1. Agudelo Higuita N, Brunetti E, McCloskey C. Cystic Echinococcosis. J Clin Microbiol. 2016Mar;54(3):518-23. doi: 10.1128/JCM.02420-15.
2. Brunetti E, Kern P, Vuitton DA; Writing Panel for the WHO-IWGE. Еxpert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta Trop. 2010;114(1):1-16. doi: 10.1016/j.actatropica.2009.11.001.
3. Cappello E, Cacopardo B, Caltabiano E, et al. Epidemiology and clinical features of cystic hydatidosis in Western Sicily: a ten-year review. World J Gastroenterol. 2013;19(48):9351-8. doi: 10.3748/wjg.v19.i48.9351.
4. Vlad DC, Neghina AM, Dumitrascu V, Marincu I, Neghi-na R, Calma CL. Cystic echinococcosis in children and adults: a seven-year comparative study in western Romania. Foodborne PathogDis. 2013;10(2):189-95. doi: 10.1089/fpd.2012.1281.
5. Djuricic SM, Grebeldinger S, Kafka DI, Djan I, Vuka-din M, Vasiljevic ZV. Cystic echinococcosis in children - the seventeen-year experience of two large medical centers in Serbia. Parasitol Int. 2010 Jun;59(2):257-61. doi: 10.1016/j. parint.2010.02.011.
6. Lopez-Bernus A, Belhassen-Gama M, Carpio-Perez A, et al. Is cystic echinoccocosis re-emerging in western Spain? Epidemiol Infect. 2015 Nov;143(15):3351-7. doi: 10.1017/
S0950268815000618.
7. Golqb E, Czarkowski MP. Echinococcosis and cysticer-cosis in Poland in 2012. Przegl Epidemiol. 2014;68(2):279-82, 379-81.
8. Van Cauteren D, Millon L, de Valk H, Grenouillet F. Retrospective study of human cystic echinococcosis over the past decade in France, using a nationwide hospital medical information database. Parasitol Res. 2016 Nov;115(11):4261-4265. doi: 10.1007/s00436-016-5204-1.
9. Wahlers K, Menezes CN, Wong ML, et al. Cystic echinococcosis in sub-Saharan Africa. Lancet Infect Dis. 2012 Nov;12(11):871-80. doi: 10.1016/S1473-3099(12)70155-X.
10. Develoux M, Enache-Angoulvant A, Gounant V, et al. Hepatic and pulmonary cystic echinococcosis in a patient from the Central African Republic.Travel Med Infect Dis. 2011 Mar;9(2):88-90. doi: 10.1016/j.tmaid.2011.02.004.
11. Alvarez Rojas CA, Ebi D, Gauci CG, et al. Microdi-versity of Echinococcus granulosus sensu stricto in Australia. Parasitology. 2016 Jul;143(8):1026-33. doi: 10.1017/ S0031182016000445.
12. Larrieu E, Zanini F. Critical analysis of cystic echino-coccosis control programs and praziquantel use in South America, 1974-2010. Rev Panam Salud Publica. 2012 Jan;31(1):81-7.
13. Bingham GM, Budke CM, Larrieu E, et al. A community-based study to examine the epidemiology of human cystic echinococcosis in Rio Negro Province, Argentina. Acta Trop. 2014Aug;136:81-8. doi: 10.1016/j.actatropica.2014.04.005.
14. Jordanova DP, Harizanov RN, Kaftandjiev IT, Rainova IG, Kantardjiev TV. Cystic echinococcosis in Bulgaria 19962013, with emphasis on childhood infections.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015 Jul;34(7):1423-8. doi: 10.1007/s10096-015-2368-z.
15. Neghina R, Neghina AM, Marincu I, Iacobiciu I. Cystic echinococcosis in Romania: the pediatric approach. Vector Borne Zoonotic Dis. 2011 Aug;11(8):993-9. doi: 10.1089/ vbz.2010.0238.
16. Khachatryan AS. Analysis of Lethality in Echinococ-cal Disease. Korean J Parasitol. 2017 Oct;55(5):549-553. doi: 10.3347/kjp.2017.55.5.549.
17. Rossi P, Tamarozzi F, Galati F, et al. The first meeting of the European Register of Cystic Echinococcosis (ERCE). Parasit Vectors. 2016Apr 28;9:243. doi: 10.1186/s13071-016-1532-3.
18. Lavallen CM, Pons M, Mercuri E, et al. Atypical Cystic Echinococcosis in a Young Child. Pediatr Infect Dis J. 2015 Feb;34(2):226. doi: 10.1097/INF.0000000000000525.
19. Sandal R, Jandial A, Mishra K, Khadwal A, Malhotra P. Hydatid liver disease and water lily sign. QJM. 2019 Jan 1;112(1):45-46. doi: 10.1093/qjmed/hcy169.
20. Aslanabadi S, Zarrintan S, Abdoli-Oskouei S, et al. Hydatid cyst in children: A 10-year experience from Iran. Afr J Paediatr Surg. 2013 Apr-Jun;10(2):140-4. doi: 10.4103/01896725.115040.
21. Díaz A. Immunology of cystic echinococcosis (hydatid disease). Br Med Bull. 2017 Dec 1 ;124(1):121-133. doi: 10.1093/bmb/ldx033.
22. Mourglia-Ettlin G, Miles S, Hernández A, Dematteis S. Ageing impairs parasite-specific antibody responses in cystic echinococcosis. Parasite Immunology. 2018;40(1):123. doi: 10.1111/pim.12505.
23. Turgut AT, Altin L, Topfu S, et al. Unusual imaging characteristics of complicated hydatid disease. Eur J Radiol. 2007 Jul;63(1):84-93. doi: 10.1016/j.ejrad.2007.01.001.
24. Jha A, Gupta P, Wahab S, et al. Sonographic Diagnosis of Primary Hydatid Disease in the Breast: The Scroll Sign. J Clin Ultrasound. 2014 0ct;42(8):502-4. doi: 10.1002/jcu.22160.
25. Stojkovic M, Rosenberger K, Kauczor HU, Junghanss T, Hosch W. Diagnosing and staging of cystic echinococcosis: how do CT and MRI perform in comparison to ultrasound?
PLoS Negl Trop Dis. 2012;6(10):el880. doi: 10.1371/journal. pntd.0001880.
26. Hosch W, Junghanss T, Werner J, Dux M. Imaging Methods in the Diagnosis and Therapy of Cystic Echinococcosis. Rofo. 2004 May;176(5):679-87. doi:10.1055/s-2004-812743. ( in German).
OTpuMaHO 05.01.2019 ■
Сорокман Т.В., МакароваЕ.В., ПопелюкН.О.
ВГУЗ Украины «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы, Украина
Эхинококкоз у детей (клинический случай легочного эхинококкоза у девочки 8 лет)
Резюме. В статье приведены результаты обзора литературы по эпидемиологии и диагностике кистозного эхинококкоза у детей и описан клинический случай легочного эхинококкоза у девочки 8 лет. В последние годы увеличилось количество больных эхинококкозом не только в общепризнанных эндемичных очагах, но также и среди жителей европейских стран. Из-за растущего количества людей, эмигрирующих в Центральную Европу из стран с высокой частотой возникновения кистозного эхинококкоза, данная болезнь стала важной при
дифференциальной диагностике кистозных поражений. В 2014 году запущен Европейский регистр кистозного эхинококкоза (ERCE) в контексте проекта HERACLES. Описанный клинический случай представляет несомненный интерес как пример поздней диагностики кистозного эхинококкоза, что привело к развитию осложнений и потребовало оперативного лечения.
Ключевые слова: дети; кистозный эхинококкоз; клинический случай легочного эхинококкоза
T.V. Sorokman, O.V. Makarova, N.O. Popeliuk Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine
Echinococcosis in children (clinical case of pulmonary echinococcosis in 8-year-old girl)
Abstract. The article presents the results of a review on echinococcosis in children and a clinical case of pulmonary echinococcosis in 8-year-old girl. In recent years, the number of patients with echinococcosis has increased not only in generally recognized endemic centers, but also among residents of European countries. Due to the increasing number of people immigrating to Central Europe from countries with a high incidence of cystic echinococcosis, this disease became important in the differ-
ential diagnosis of cystic lesions. In 2014, the European Register of Cystic Echinococcosis was launched in the context of the HERACLES project. The described clinical case represents an undoubted interest as an example of late diagnosis of cystic echi-nococcosis, which led to the development of complications and required surgical treatment.
Keywords: children; cystic echinococcosis; clinical case of pulmonary echinococcosis
