CC BY
46
© Притула В. П.
УДК 616. 33/. 37-006. 03-07-089-053. 2 Притула В. П.
ВАР1АНТИ В1ДКРИТОГО Х1РУРГ1ЧНОГО ВТРУЧАННЯ ПРИ К1СТАХ ПЕЧ1НКИ
Р13Н0Т ЕТЮЛОГП У Д1ТЕЙ
Нацюнальний медичний ушверситет ¡меш О. О. Богомольця
(м. КиГв)
Нацюнальна дитяча спец1ал1зована л1карня «Охматдит»
(м.
Робота е фрагментом науково-досл\дно'1 роботи кафедри дитячо! х\рургп Нац\онального медичного ун\верситету \мен\ О. О. Богомольця «Д\агностика та л\кування вад розвитку \ захворювань орган\в трудно! кл\тки та черевноУ порожнини у д\тей», № держ. рее-страцп0104Ы006207.
Вступ. У загальному план\ завданнями в\дкри-того х\рург\чного втручання при к\стах печ\нки (КП) е санац\я (знезараження та евакуац\я вм\сту к\сти - ех\-нококово! р\дини з\ сколексами, х\тиново'1 оболонки, доч\рн\х г\датид) при паразитарному походженн\, або дееп\тел\зац\я з евакуац\ею вм\сту при непаразитар-н\й етюлогп, з наступною л\кв\дац\ею порожнини к\сти та можливим (за показанням) дренуванням м\сця втручання [1, 2, 6, 9].
П\д час операцп необх\дна ретельна \золяц\я опе-рац\йного поля для виключення потрапляння вм\сту к\сти (особливо при ех\нококоз\) на навколишн\ ткани-ни, що змушуе обмежити м\сце пункцп к\сти в\д навко-лишн\х тканин. П\сля пункцп та спорожнювання к\сти в II просв\т вводять препарати, що дозволяють знешко-дити збережен\ в н\й сколекси (при ех\нококоз\) або провести дееп\тел\зац\ю (при непаразитарних к\стах), \ т\льки п\сля цього - розкривати ф\брозну капсулу та евакуювати вм\ст з просв\ту залишково'1 порожнини, яку повторно п\ддають антипаразитарн\й обробц\ чи дееп\тел\зац\| [4, 7, 12, 13].
Не дивлячись на широкий спектр способ\в л\кв\-дац\| порожнини к\сти, у 17,4-64,0 % пац\ент\в п\сля х\рург\чного л\кування КП зустр\чаються п\сляопера-ц\йн\ ускладнення, а у 7,7-15,0 % - рецидив захворю-вання, основною причиною якого е недол\ки при за-шиванн\ порожнини к\ст п\д час операцп [3, 8, 10, 11].
Мета роботи - розробити та впровадити в практику нов\ способи л\кв\дац\| порожнини КП при ¿х х\-рург\чному втручанн\ у д\тей.
Об'ект I методи дослщження. Проведено анал\з л\кування 212 д\тей, у яких виявлено 353 ех\нококов\ КП \ 75 пац\ент\в, у яких д\агностовано 88 к\ст печ\нки непаразитарного походження. Вс\ пац\енти з ех\ноко-ковими КП були прол\кован\ - консервативно (п = 20), в\дкритим способом (лапаротом\я) (п = 164), м\н\\нва-зивним-пункц\йно-дренажним (транскутанна пункц\я) (п = 25) та лапароскоп\чно (п = 3). Д\ти з непаразитар-ними КП л\кувались: в\дкритим способом (лапарото-м\я) (п = 55), м\н\\нвазивним - пункц\йно-дренажним
КиГв)
(транскутанна пункц\я) (п = 3) та лапароскоп\чно (п = 9) а 9 \з них знаходилось п\д спостереженням.
Результати дослщжень та Тх обговорення. Ми
не використовували спос\б л\кв\дацп порожнини КП, при якому п\сля лапаротомп, пункцп, асп\рац\|, санацп (дееп\тел\зац\|), розкриття к\сти та вис\чення поверх-невих оболонок, до порожнини к\сти п\дводять моб\-л\зоване пасмо великого чепця (сальника), ф\ксують його окремими л\гатурами по периметру розкрито! к\сти, тампонуючи цим самим просв\т ц\е'1 порожнини. Для л\кв\дац\| порожнини к\сти ми також не використовували найб\льш вживан\ в\дом\ способи картонажу за Дельбе або за Н. Ф. Березк\ним [5, 6].
Для л\кв\дац\| порожнини КП нами запропонован\ ориг\нальн\ способи кап\тонажу, як\ ми диференц\йо-вано використовували в кожному окремому випадку, в залежност\ в\д топографоанатом\чно1 локал\зац\|.
При КП малих \ середн\х розм\р\в (< 6 см) ми ко-ристувалися способом л\кв\дац\| порожнини к\сти (Патент УкраУни №65830), який полягае в тому, що проводять лапаротом\ю, пункц\ю к\сти та асп\рац\ю р\-дини, знезаражують порожнину к\сти сколецидними препаратами, в\дсмоктують Ух, а пот\м розкривають ф\брозну капсулу, видаляють х\тинову оболонку та вис\кають поверхневу частину ф\брозноУ капсули. Ка-п\тонаж к\сти полягае в тому, що на в\дстан\ 10-15 мм в\д меж\ ф\брозноУ капсули ззовн\ риг\дного краю порожнини к\сти проводять черезпеч\нковий укол з ви-колом на глибину до 25-30 мм всередин\ порожнини к\сти, \ ц\ею ж голкою ззовн\ протилежного (еластич-ного) краю проводять поверхневий проксимальний укол глибиною 5 мм \ на в\дстан\ до 20 мм дистальн\-ше - викол. На зворотному шляху, формуючи попере-чний П-шов шириною 10-15 см, ззовн\ протилежного (еластичного) краю проводять поверхневий дисталь-ний укол глибиною 5 мм \ на в\дстан\ до 20 мм про-ксимальн\ше - викол, а пот\м з внутр\шньоУ поверхн\ ф\брозноУ капсули риг\дного краю порожнини к\сти, на ширину 10-15 см паралельно попередньому вико-лу, проводять черезпеч\нковий укол з наступним ви-колом назовн\ на таку ж ширину на в\дстан\ 10-15 мм в\д меж\ ф\брозноУ капсули. При затягуванн\ л\гатури скручують \ укладають краУ порожнини к\сти у вигляд\ рулету з наступним зав'язуванням шва при максимальному скручуванн\ краУв \ натягу нитки.
Bei зазначен цифров1 параметри технки проведения лкатури в паренхiмi печiнки передбачен для безпечного виконання еамоУ процедури прошивання (уникнення пошкодження крупних еудин печЫки та жовчних шляхiв) i для запобiгання прорiзування па-ренхiми пiд лiгатурами при затягуваннi ix та укладаннi краУв порожнини юети при макеимальному екручу-ваннi. Накладен таким чином лiгатури гарантують доетатню мiцнieть зшитих краУв кieти та ефективыеть капiтонажу.
Такий eпоeiб картонажу можливий не лише при доетатнм елаeтичноeтi обох краУв кieтиJ бо дана методика якраз передбачае наявыеть ригiдного краю. Kрiм того, такий eпоeiб доетупний при глибоюй вузь-кiй порожнинi КП. Даний метод накладання подiбних лiгатур гарантуе доетатне затягування швiв i етуляння етЫок фiброзноí капеули, що запобкае формуван-ню залишковоí порожнини юети. При такiй операцií немае необхщноет для надмiрного затягування ли гатур, що запоб^ае прорiзанню фiброзноí капеули з можливою кровотечею в порожнину юети, що важ-ливо для уникнення появи чи нагноення залишково!' порожнини кieти, або витiкання жовчi з формуванням жовчно! норицi.
Таким епоеобом проводили каттонаж як парази-тарних, так i непаразитарних юет печiнки, малих i ее-редых розмiрiв (до 6 ем в дiаметрi), з вiдмiнноeтями в тому, що при ехiнококозi проводили Ытраоперацмну eанацiю кieт, а при непаразитарних юетах - дееттели зацiю порожнини.
Даний eпоeiб ми здiйeнювали наетупним чином. ^еля лапаротомп та щентифкацп кieти ii ретельно вiдмежовували еерветками та пеленками вщ iнших оргаыв i вiльноí черевно! порожнини. Пунктували кieту товетим вазофiкeом. Mieце пункцп вибирали не в еамому центрi кieти, а бiля прокеимального до
Рис. 1. Етапи зашивання порожнини мсти печшки середшх po3MipiB (схема): а - хщ накладання лiгатyp (вказано стpiлками) при зашиван-ш порожнини кiсти (в поперечному 3pi3i); б - хщ накладання л^атур (вказано стpiлками) при зашиваннi порожнини мсти (в об'емному зoбpаженнi); в - залишкова порожнина лiквiдoвана.
хiрурга краю. Перед цим накладали киеетний шов в етЫц кieти, щоб пщ чае пункцп можна загерметизу-вати прокол. Bазофiкeом бiля прокеимального краю юети проводили и пункцю. Цей технiчний прийом ви-конували для того, що теля вщемоктування рщини кieта зменшуетьея в розмiрах i ховаетьея. Це важливо при труднодоетупних локалiзацiях патологп.
Пунктували юету вазофiкeом, а не товетою галкою, щоб не пошкодити ^ею голкою протилежний край фiброзноí капеули або еаму етЫку. Спершу вщ-емоктували макеимальну кiлькieть рiдини, що мie-титьея в кieтi для щентифкацп кольору рiдини, що могло евщчити про наявнieть жовчноí нори^ та про характер пошкодження еудин або жовчних ходiв. Biд-емоктавши рiдину, в порожнину кieти, не виймаючи вазофке, вводили в залежное^ вiд об'ему кieти вiд 3 до 10 мл 10 % епиртового розчину йоду на 7 хвилин.
Вщемоктавши розчин йоду, вводили туди таку ж еаму ктьюеть 96 % етилового епирту на 7 хвилин. ^еля аeпiрацií епирту виймали вазофке, затягували киеетний шов, розекали фiброзну капеулу, i за допо-могою вiдeмоктувача видаляли залишок рiдини. Bi-кончаетим затиекачем видаляли хiтинову оболонку ехiнококовоí кieти та детрит з можливими дочiрними гщатидами.
Далi порожнину фiброзноí капеули протягом 5 хвилин обробляли тампоном, змоченим 10 % епиртового розчину йоду та 5 хвилин - 96 % етиловим епир-том. Заюнчували еанацю юети обробкою фiброзноí етЫки 0,02 % розчином хлоргекеидину бiглюконат. Bиeiкали поверхневу чаетину фiброзноí капеули.
Потiм порожнину фiброзноí капеули зашивали (проводили каттонаж) (рис. 1). На вщетаы 10-15 мм вщ межi фiброзноí капеули ззовнi ригщного краю порожнини кieти проводили черезпечЫковий укол з виколом на глибину до 25-30 мм вее-редиы порожнини кieти.
Цieю ж голкою ззовы протилеж-ного (елаетичного) краю проводили поверхневий прокеимальний укол глибиною 5 мм i на вщетаы до 20 мм диетальыше - викол.
На зворотному шляху, форму-ючи поперечний П-шов шириною 10-15 ем, ззовы протилежного (елаетичного) краю проводили поверхне-вий диетальний укол глибиною 5 мм i на вщетаы до 20 мм прокeимальнiше - викол.
З внутрiшньоí поверхнi фiброзноí капеули ригiдного краю порожнини юети, на ширину 10-15 ем паралель-но попередньому виколу, проводили черезпечЫковий укол з наетупним виколом назовы на таку ж ширину на вщетаы 10-15 мм вiд межi фiброзноí капеули.
При затягуваннi порожнини екру-чували i укладали краí розкритоí кieти у виглядi рулету. При макеимальному екручуваны i натягу лiгатур - шов
зaв,язyвaли. Якщo шиpинa пopoжнини кicти бyлa вeликoю, то тaкиx швiв нa-клaдaли кiлькa, is вiдcтaнню мiж ними ao 1 ом.
Пpи нeoбxiднocтi, в пpoовiтi sa-шитоï пopoжнини кiоти saлишaли Apeнaжнy тpyбкy, яку вивoдили чepes пepeAню чepeвнy стЫку ïa фiкоyвaли ao шкipи. Пюля ïoгo кoнïpoлювaли ге-мoоïas в ypaжeнoмy opгaнi, оaнyвaли чepeвнy пopoжнинy пpoмивaнням ÏÏ фisioлoгiчним posчинoм нaтpiю xnopz АУ ïa saшивaли лaпap0ï0мнy paнy.
У 69 пaцieнïiв пpoвeдeнo вiАкpиïe xipypгiчнe вïpyчaння, пiА чac якиx в saгaльнoмy пpи ВЗ кicтax пeчiнки ви-кopиоïaнo лiквiдaцiю пopoжнини кiоïи sa Аaним cпocoбoм. Дaнa мeïOАикa АOSвoлилa гapaнïoвaнo лiквiдyвaти пopoжнинy кiоïи пeчiнки i в жoднoмy випaАкy ми нe мaли peциАивy saxвo-pювaння ïa пoбiчниx yоклaАнeнь.
Для saшивaння пopoжнини кюти пeчiнки бiльшиx (sa 6 ом в дiaмeтpi) posмipiв Аaний опoоiб ввaжaли нe-eфeкïивним, i нaми бyлo saпpoпoнo-вaнo опoоiб лiквiАaцiï пopoжнини кюти пeчiнки вeликиx posмipiв (Пaïeнï Укpaïни №66344). Kaпiïoнaж ïaкoï кiоïи пoлягaв в ïoмy, щo ssoвнi бтьш eлaоïичнoгo кpaю пopoжнини нa вiдcтaнi 30-35 мм вiА мeжi фiбpoзнoï кaпоyли пpoвoАили пoвepxнeвий пpo-кcимaльний yкoл глибинoю 5 мм i нa вiАOïaнi ao 20 мм диcтaльнiшe - викoл, a пoтiм sоepeАини пpoïилeж-нoгo (мeнш eлacтичнoгo) кpaю пopoжнини кiоïи, нa глибину ao 35-40 мм вiд мeжi фiбposнoï кaпоyли пpo-вoАили чepeзпeчiнкoвий yкoл з викoлoм нasoвнi, i нa sвopoïнoмy шляxy цьoгo ж кpaю пopoжнини, фopмy-ючи пoздoвжнiй П-шoв saвАOвжки 10-15 мм, пpoвo-дили yкoл ssoвнi з викoлoм воepeАинi кaпоyли кiоïи ïa зaвoдили Аpeнaжнy ïpyбкy в пpoовiï пopoжнини кiоïи, пiоля чoгo saïягyвaли лiгaтypи, окpyчyвaли i yклaАaли кpaï пopoжнини кiоïи y вигляАi pyлeïy з нacтyпним saв,яsyвaнням швa пpи мaкcимaльнoмy cкpyчyвaннi кpaïв i нaïягy нитки (pMO. 2).
Пicля saв,яsyвaння ^ею ж гoлкoю scepeАини мeнш eлacтичнoгo кpaю пopoжнини кicïи пpoшивa-ли нaзoвнi i, фopмyючи нacïyпний пoздoвжнiй П-шoв saвАOвжки 10 ом, пpoвoдили пoвïopний yкoл ssoвнi з викoлoм вcepeАинi бiля мeжi цьoгo кpaю кaпcyли кicïи ïa sв,яsyвaли з пpoтилeжним кiнцeм лiгaïypи, фiкcyючи цим ^мим нaйбiльш мoбiльний кiнeць Aa-нoгo кpaю кicïи ao ocнoвнoï пoвepxнi пeчiнки. Taкиx швiв нaклaдaли кiлькa, is вiACïaнню мiж ними ao 1 ом (в зaлeжнocтi вiд Aiaмeïpy пopoжнини кicïи).
Ta^/M cпociб кaпiïoнaжy нaйбiльш eфeкïивний пpи AOCïaïнiй eлacïичнocïi o6ox кpaïв кюти, 6o Aaнa мeïOAикa якpas пepeдбaчae нaявнicïь pигiAниx кpaïв. Дaний мeтод нaклaAaння пoAiбниx лiгaïyp гapaнïye дocтaтнe saïягyвaння швiв i отуляння cтiнoк фiбposнoï кaпcyли, щo saпoбiгae фopмyвaнню saлишкoвoï пo-poжнини кicïи. Пpи ïaкiй oпepaцiï нeмae нeoбxiAнoc-т для нaAмipнoгo saïягyвaння лiгaïyp, щo saпoбiгae
Pиc. 2. Eтaпи зэшивэння пopoжнини кicти пeчiнки вeликиx poзмipiв (cxeмa): a - xiд нэклэдэння лiгaтyp (вкaзaнo cтpiлкaми) пpи ôop-мyвaннi пepшoгo пoздoвжнoгo П-швэ; б - зэв'язэний вyзoл пicля пpoшивaння пepшoгo пoздoвжнoгo П-швэ; в - жщ нэклэдэння лiгaтyp (вкaзaнo cтpiлкaми) пpи фopмyвaннi нacтyпнoгo пoздoвжнoгo П-швэ; г - зэлишкoвэ пopoжнинa лiквiдoвaнa, дpeнaж в зэшитiй пopoжнинi
кюти.
пpopisaнню фiбposнoï кaпcyли з мoжливoю кpoвo-ïeчeю в пopoжнинy кюти, щo вaжливo для yникнeння пoяви чи нaгнoeння saлишкoвoï пopoжнини кюти, aбo виïiкaння жoвчi з фopмyвaнням жoвчнoï нopицi.
ЗaвeAeнa Apeнaжнa тpyбкa в пpocвiï пopoжни-ни кюти дoзвoляe y вiAдaлeнoмy пicляoпepaцiйнoмy пepюдi пpoвoAИïи caнaцiю ïa cклepoïepaпiю дaнoгo мicця, щo cпpияe швиAшoмy зpoщeнню ïa saживлeн-ню saшиïoï пopoжнини.
В нaшiй клiнiцi y 35 пaцieнтiв пpoвeAeнo вiAкpиïe xipypгiчнe втpyчaння пpи нaявнocïi 43 кicï пeчiнки вe-ликиx posмipiв з викopиcтaнням лiквiAaцiï пopoжнини ïaким cпocoбoм. Дaнa мeïOAикa AOSвoлилa rapa^ ïOвaнo лiквiдyвaти пopoжнинy KП i в жoднoмy випaA-ку ми нe мaли peциAивy saxвopювaння ïa пoбiчниx ycклaднeнь.
Пopoжнини KП вeликиx posмipiв з oбoмa pигiA-ними кpaями тpaпляютьcя пpи лiкyвaннi ypaжeниx пo дiaфpaгмaльнiй пoвepxнi кiлькox ceгмeнïiв пpaвoï дoлi пeчiнки. Пpи xipypгiчнoмy лiкyвaннi тaкиx кicï y 9 пaцieнïiв вини^ли ocoбливi ïpyAнoщi, 6O pигiAнi отн ки пopoжнини ïяжкo пiAAaюïьcя, aбo вsaгaлi нe тд-Aaюïьcя, зшивaнню кpaïв.
Haйпoшиpeнiшим cпocoбoм лiквiAaцiï пopoжнини EKП вeликиx posмipiв з oбoмa pигiAними кpaями е oмeнïoплacïикa. Piзнi cпocoби saшивaння (кaпiтонa-жу) бeзycпiшнi, чepes пpopisyвaння лiгaïyp нa eтaпax saв,яsyвaння ïx пpи cïyляннi звeдeниx кpaïв.
Haми saпpoпoнoвaнo cпociб лiквiдaцiï пopoжни-ни EKП вeликиx poзмipiв з oбoмa pигiAними кpaями (Пaтeнт Укpaïни №66345), який пoлягae в тому, щo пpoвoAили лaпap0ï0мiю, пункцю кicïи ïa acmpa-цiю пapaзитapнoï piAини, sнesapaжyвaли пopoжни-ну кюти cкoлeцидними пpeпapaïaми, вiACмoкïyвaли ïx, a пoтiм posкpивaли фiбposнy кaпcyлy, видaляли
Рис. 3. Етапи зашивання порожнини к\сти печ\нки великих розм\р\в з обома риг\дними краями (схема): а - х\д накладання л\гатур (вказано стр\лками) при зашиванн\ порожнини к\сти (в поперечному зр!з!); б - х\д накладання л\гатур (вказано стр\лками) при зашиванш порожнини к\сти (в об'емному зображенн\); в - залишкова порожнина л\кв\дована, дренаж в зашит\й порожнин\ к\сти.
х^инову оболонку та вискали поверхневу части-ну ф1брозноУ капсули, з якоУ викроювали два клапт 20410 мм. Каттонаж порожнини полягае в тому, що спершу прошивали перший клапоть з одного полюсу, на вщсташ 10-15 мм вщ меж1 ф1брозноУ капсули ззовш менш мобтьного краю порожнини юсти проводили черезпечшковий укол з виколом на глибину до 25-30 мм всередиш порожнини юсти, i щею ж гол-кою ззовш бтьш мобтьного краю, вщступивши на Б д1аметра порожнини юсти, проводили поверхневий проксимальний укол глибиною 5 мм i на вщсташ до 20 мм дистальшше - викол, та прошивали по полюсах другий клапоть. На зворотному шляху, формуючи поперечний П-шов шириною 10-15 см, ззовш бтьш мобтьного краю паралельно попередшй лкатур^ проводили поверхневий дистальний укол глибиною 5 мм, а на вщсташ до 20 мм проксимальшше - викол i з внутршньоУ поверхш ф1брозноУ капсули менш мобтьного краю порожнини юсти, на ширину 10-15 см паралельно попередньому виколу, проводили черезпечшковий укол з наступним виколом назовш на таку ж ширину на вщсташ 10-15 мм вщ меж1 ф1брозноУ капсули та прошивали протилежний полюс першого клаптя.
Зав1вши дренажну трубку в просв1т порожнини юсти, затягували лкатури, скручували i укладали краУ порожнини юсти у вигляд1 рулету з наступним зав'язуванням шва над першим клаптем при максимальному скручуванш краУв та натягу нитки, i таких шв1в накладали юлька, ¡з вщстанню м1ж ними до 1 см (рис. 3).
Вс зазначенi техшчш параметри проведення лiгатури в паренхiмi пе-чiнки передбаченi для безпечного ви-конання самоУ процедури прошиван-ня (уникнення пошкодження крупних судин печшки та жовчних шляхiв) i для запобiгання прорiзування паренхiми пщ лiгатурами при затягуваннi Ух та укладанш краУв порожнини кiсти при максимальному скручуванш. Накладе-нi таким чином л^атури гарантують до-статню мщшсть зшитих краУв кiсти та ефектившсть капiтонажу порожнини.
Такий спо^б капiтонажу передба-чае наявнiсть ригщних краУв порожнини кiсти. Даний метод накладання подiбних лiгатур гарантуе достатне затягування швiв i стуляння стiнок фi-брозноУ капсули, що запобкае форму-ванню залишковоУ порожнини юсти. При таюй операцiУ ¡снуе необхiднiсть для надмiрного затягування лкатур, що може стати причиною прорiзан-ня фiброзноУ капсули з можливою кровотечею в порожнину юсти. Мщшсть такого шва за даною методикою
пщтримуеться фксацмними прокладками, викрое-ними ¡з фiброзноУ капсули юсти, що запобкають про-рiзуванню паренхiми печiнки лiгатурою пiд кожним П-швом, що важливо для уникнення появи гематоми чи нагноення залишковоУ порожнини юсти, або вит^ кання жовчi з формуванням жовчноУ норицi.
Дана методика дозволила гарантовано лквщува-ти порожнину ЕКП i в жодному випадку ми не мали рецидиву захворювання та побiчних ускладнень.
Висновки.
1. В об'eмi вщкритоУ операцiУ з приводу кiст печшки слщ видiляти наступнi етапи: пункцмно-дренажна декомпресiя та санування (чи деепiтелiзацiя) кiсти (1 етап), розкриття з видаленням х^иновоУ оболонки (при ехшококозО з наступним повторним сануванням (чи деепiтелiзацieю) порожнини (2 етап), виачення фiброзноУ капсули з каттонажем i пролонгованим дренуванням залишковоУ порожнини (за показання-ми) (3 етап).
2. В залежнос^ вiд походження, локалiзацiУ та анатом¡чноУ характеристики патолопчного процесу лiквiдацiя залишковоУ порожнини юст печiнки досяга-еться доступним виаченням фiброзноУ капсули з рiз-ними варiантами розроблених способiв капiтонажу, а при необхщнос^ - доповненням пролонгованого дренування.
Перспективи подальших досл1джень. Нашi дослiдження дозволяють вказувати на наявнiсть проблем в лiкуваннi дiтей з КП. Не менш важливим е подальший пошук найбiльш ефективних способiв хiрургiчного лiкування цieУ патологiУ при накопиченш клiнiчного матерiалу.
Л1тетатура
1. Лечение эхинококкоза печени / Р. М. Ахмедов [и др.] // Анналы хир. гепатол. - 2002. - Т. 7, № 2. - С. 35-38.
2. Непаразитарные кисты печени / А. Е. Борисов [и др.] - СПб.: Издание Предприятия ЭФА, 2000. - 82 с.
3. Икрамов Р. 3. Радикальное хирургическое лечение эхинококкоза печени / Р. 3. Икрамов, М. А. Кахаров // Анналы хир. гепатол. - 2002, Т. 7, № 1. - С. 315-316.
4. Обоснование удаления фиброзной капсулы при эхинококкэктомии из печени / М. А. Кахаров [и др.] // Хирургия. - 2003. - № 1. - С. 31-35.
5. Пулатов А. Т. Эхинококкоз в детском воздаете / А. Т. Пулатов - М.: Медицина, 2004. - С. 131-140.
6. Операции на печени. Руководство для хирургов / В. А. Вишневский [и др.]. - М.: «Миклош», 2003. - 156 с.
7. Echinococcal disease in Alberta, Canada: more than a calcified opacity / A. Somily, J. L. Robinson, L. J. Miedzinski [et al.] // BMC Inf. Dis. - 2005. - Vol. 5. - P. 34-43.
8. Goksoy E. Operative Therapie des Echinokokkus granulosuus (cysticus) / E. Goksoy, M. Duren // Chirurg. - 2000. - Vol. 71. -P. 21-29.
9. Hydatid disease involvingsome rare locations in the body: a pictorial essay / M. Yuksel, G. Demirpolat, A. Sever [et al.] // Korean J. Radiol. -2007. - Vol. 8. - P. 531-540.
10. Hydatid liver cyst: an 11-year experience of treatment with percutaneous aspiration and ethanol injection / A. Giorgio, L. Taran-tino, G. de Stefano [et al.] // J. Ultrasound. Med. - 2001. - Vol. 20. - P. 729-738.
11. Moro P. Cystic echinococcosis in the Americas / P. Moro, P. M. Schantz // Parasitology International. - 2006. - Vol. 55. - P. 181186.
12. Open method versus capitonnage in management of hepatic hydatidosis in children / A. S. Khursheed, A. W. Abrar, H. N. Tariq, B. Shams // Pediat. Surg. Int. - 2001. - Vol. 17, № 5-6. - P. 382-385.
13. Smego Jr. R. A. Treatment options for hepatic cystic Echinococcosis / R. A. Smego Jr., P. Sebanego // Intern. J. Infect. Dis. -2005. - Vol. 9. - P. 69-76.
УДК 616. 33/. 37-006. 03-07-089-053. 2
ВАР1АНТИ В1ДКРИТОГО Х1РУРГ1ЧНОГО ВТРУЧАННЯ ПРИ К1СТАХ ПЕЧ1НКИ Р13НО1 ЕТЮЛОГЙ У Д1ТЕЙ
Притула В. П.
Резюме. Не дивлячись на широкий спектр способ\в л\кв\дацп порожнини к\сти, у 17,4-64,0 % пац\ент\в п\сля х\рург\чного л\кування к\ст печ\нки (КП) зустр\чаються п\сляоперац\йн\ ускладнення, а у 7,7-15,0 % - рецидив захворювання, основною причиною якого е недол\ки при зашиванн\ порожнини к\ст п\д час операцп.
Мета роботи - розробити та впровадити в практику нов\ способи л\кв\дацп порожнини КП при Ух х\рург\чно-му втручанн\ у д\тей.
Проведено анал\з л\кування 212 д\тей, у яких виявлено 353 ех\нококов\ КП \ 75 пац\ент\в, у яких д\агностова-но 88 КП непаразитарного походження.
Для л\кв\дац\| порожнини КП нами запропонован\ ефективн\ ориг\нальн\ способи кап\тонажу, як\ диферен-ц\йовано використовували в кожному окремому випадку, в залежност\ в\д топографоанатом\чно'1 локал\зац\|.
Так\ способи кап\тонажу полягають у накладанн\ П-под\бних шв\в, затягуванн\ л\гатури, скручуючи \ укла-даючи кра'1 порожнини к\сти у вигляд\ рулету з наступним зав'язуванням шва при максимальному скручуванн\ краУв \ натягу нитки. Ц\ методики дозволили гарантовано л\кв\дувати порожнину к\сти \ в жодному випадку ми не мали рецидиву захворювання та поб\чних ускладнень.
В об'ем\ в\дкрито1 операцп з приводу КП сл\д вид\ляти наступн\ етапи: пункц\йно-дренажна декомпрес\я та санування (чи дееп\тел\зац\я) к\сти (1 етап), розкриття з видаленням х\тиново1 оболонки (при ех\нококоз\) з наступним повторним сануванням (чи дееп\тел\зац\ею) порожнини (2 етап), вис\чення ф\брозно1 капсули з кап\тонажем \ пролонгованим дренуванням залишковоУ порожнини (за показаннями) (3 етап). В залежност\ в\д походження, локал\зац\| та анатом\чно'1 характеристики патолог\чного процесу л\кв\дац\я залишковоУ порожнини КП досягаеться доступним вис\ченням ф\брозно'1 капсули з р\зними вар\антами розроблених способ\в кап\тонажу, а при необх\дност\ - доповненням пролонгованого дренування.
Ключов1 слова: к\сти печ\нки, д\агностика, л\кування, результати, д\ти.
УДК 616. 33/. 37-006. 03-07-089-053. 2
ВАРИАНТЫ ОТКРЫТОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КИСТАХ ПЕЧЕНИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕТЕЙ
Притула В. П.
Резюме. Несмотря на широкий спектр способов ликвидации полости кисты, в 17,4-64,0 % пациентов после хирургического лечения кист печени (КП) встречаются послеоперационные осложнения, а в 7,7-15,0 % - рецидив заболевания, основной причиной которого является недостатки при ушивании полости кист во время операции.
Цель работы - разработать и внедрить в практику новые способы ликвидации полости КП при их хирургическом вмешательстве у детей.
Проведен анализ лечения 212 детей, у которых обнаружено 353 эхинококковых КП и 75 пациентов, у которых диагностирован 88 КП непаразитарного происхождения.
Для ликвидации полости КП нами предложены эффективные оригинальные способы капитонажа, которые дифференцированно использовали в каждом отдельном случае, в зависимости от топографо-анатомической локализации.
Такие способы капитонажа заключаются в наложении П-образных швов, затягивании лигатуры, скручивая и укладывая края полости кисты в виде рулета с последующим завязыванием шва при максимальном
скручивании краев и натяжения нити. Эти методики позволили гарантированно ликвидировать полость кисты и ни разу мы не имели рецидива заболевания и осложнений.
В объеме открытой операции по поводу КП следует выделять следующие этапы: пункционно-дренажная декомпрессия и санирование (или деэпителизация) кисты (1 этап), раскрытие с удалением хитиновой оболочки (при эхинококкозе) с последующим повторным санированием (или деэпителизацией) полости (2 этап), иссечение фиброзной капсулы с капитонажем и пролонгированным дренированием остаточной полости (по показанию) (3 этап). В зависимости от причины, локализации и анатомической характеристики патологического процесса ликвидация остаточной полости КП достигается доступным иссечением фиброзной капсулы с различными вариантами разработанных способов капитонажа, а при необходимости - дополнением пролонгированного дренирования.
Ключевые слова: кисты печени, диагностика, лечение, результаты, дети.
UDC 616. 33/. 37-006. 03-07-089-053. 2
Options of the Open Surgery in Children with Hepatic Cysts of Different Etiology
Prytula V. P.
Abstract. Introduction. In general plan the task of open surgery of hepatic cysts (HC) is sanitization (decontamination and evacuation of cyst contents - echinococcal fluid with skolex, chitinous shell, subsidiaries hydatid) with parasitic origin or after deepithelisation and evacuation of content at nonparasytic etiology, followed by cysts cavity liquidation and possible (as indicated) drainage of intervention place. Despite the wide range of ways of elimination of cysts cavities in 17.4-64.0 % of patients after surgical treatment postoperative complications occur, and in 7.7-15.0 % -relapse of the disease, the main cause of which is defects in stitching of cavity cysts during surgery.
Objective. To develop and implement in practice new ways of surgical treatment for liquidation of cavity of HC in children.
Materials and methods. The diagnosis and treatment of 212 children with 353 echinococcal HC and 75 patients with 88 nonparasitic HC was performed. All patients with echinococcal HC were treated: conservatively - (n = 20), open way - (laparotomy) - (n = 164), miniinvasively, puncture-drainage (transcutaneous puncture) - (n = 25) and laparoscopic - (n = 3). Children with nonparasitic HC were treated: by open way (laparotomy) - (n = 55), miniinvasively - puncture-drainage (transcutaneous puncture) - (n = 3) and laparoscopic - (n = 9) and 9 of them were released under observation.
Results. To liquidate the cavity of HC we proposed original and effective methods that are differentially used in each case, depending on the topographic anatomical localization of the cyst. Such methods of capitonnage included imposing of P-shaped sutures, tightening of ligatures, twisting and concluding the borders of cyst cavity in a roll, followed by tying suture at the maximum, twisting of edges and thread tension. These methods of such ligatures imposition ensure adequate tightening of joints and walls of fibrous capsule what prevents the formation of residual cyst cavity. With this operation there is no need for excessive delays of ligatures that prevents cutting of fibrous capsule with possible bleeding into the cyst cavity, it is important to avoid the suppuration of residual cyst cavity, or leakage of bile from the bile fistula formation.
These techniques allowed to guaranties the liquidation of cyst cavity and in any case we had no recurrence or side effects.
Conclusions. The open surgery for hepatic cysts should include the following steps: puncture-decompression drainage and cleaning (or deepithelisation) of cysts (Stage 1), the disclosure and removing of chitinous shell (under echinococcosis) followed by repeated sanitization for safety (or deepithelisation) of cavity (stage 2), excision of the fibrous capsule with surgical treatment and prolonged drainage of residual cavity (as indicated) (stage 3). Depending on the origin, characteristics and anatomical localization of the pathological process the elimination of residual cyst cavity is achieved by available resection of the fibrous capsule with different developed options of capitonnage and if necessary with additional prolonged drainage.
Keywords: hepatic cysts, t diagnosis, reatment, outcomes, and children.
Рецензент - д. мед. н. Шкурупй Д. А.
Стаття надшшла 22. 09. 2014 р.
