CC BY
51
УДК 616-082:314(1-22)
Р.х. ЯГУДИН, Л.И. РЫБКИН
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Эффективность современных форм приближения врачебной медицинской помощи к сельскому населению
Ягудин Рамил Хаевич — кандидат экономических наук, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по науке, развитию и организационно-методической работе, тел. (843) 237-34-42, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru Рыбкин Леонид Исаевич — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий организационно-методическим отделом, тел. (843) 237-31-84, е-mail: omo21_rkb@mail.ru
В условиях снижения обеспеченности сельского населения госпитальной помощью и амбулаторно-поликлиническими учреждениями возникает необходимость сохранения и повышения доступности врачебной, в том числе специализированной медицинской помощи к сельским жителям. Представлены основные организационные и практические формы повышения доступности врачебной помощи у сельского населения и их результативность.
Ключевые слова: сельское население, выездные бригады, выезды, дистанционные консультации.
R.Kh. YAGUDIN, L.I. RYBKIN
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan,
138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Efficiency of the modern forms of bringing medical aid closer to rural population
Yagudin R.Kh. — PhD (Economics), Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor on Science, Development and Organizational-Methodological Work, tel. (843) 237-34-42, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru
Rybkin L.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of Organizational-Methodological Activities Department, tel. (843) 237-31-84, е-mail: omo21_rkb@mail.ru
Under the conditions of poor provision of the rural population with hospital aid and ambulatory-policlinical establishments, there is a need to preserve and increase the availability of the medical, including specialized medical, aid for rural dwellers. The main organizational and practical forms are presented, as well as the degree of their efficiency.
Key words: rural population, mobile medical teams, distant consultations.
Оптимизация и реструктуризация здравоохранения, проведенная в Российской Федерации в течение последних 12-15 лет и коснувшаяся прежде всего сельского здравоохранения, привела во многих федеральных округах и конкретных территориях (республиках, областях, краях, округах) к значительному сокращению коек участковых больниц — вплоть до полного закрытия ряда из них, к сокращению коечной мощности ряда центральных районных больниц, что сказалось на обеспеченности коечным фондом.
Анализ сети медицинских организаций Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь сельскому населению, показал, что с 2005 по 2012 год число центральных районных больниц сократилось на 0,9% (с 1734 до 1719), при этом число
коек в них уменьшилось с 345 086 до 280 982 или на 18,6%, средняя коечная мощность одной центральной районной больницы снизилась с 199,0 коек до 163,4 коек, число участковых больниц уменьшилось с 2631 до 237 (или в 11,1 раза), число развернутых в них коек сократилось с 62325 до 5388 коек (или в 11,6 раза), то есть средняя коечная мощность одной участковой больницы составила в 2008 году 23,7 коек, в 2012 году — 22,7 коек.
Доля коек в сельской местности только за один год снизилась с 11,4% в 2011 году до 11,2% в 2012 году. Обеспеченность койками сельского населения Российской Федерации в расчете на 10 тыс. населения снизилась с 49,6 до 36,2. За этот же период сократилось число учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь сельскому населению,
с 7404 до 2587 или в 2,9 раза, из них самостоятельных — с 3811 до 244 или в 15,6 раза [1].
В Республике Татарстан в 2012 году по сравнению с 2005 годом сократилось число коек в центральных районных больницах на 17,4%, в участковых больницах — в 2,8 раза. Обеспеченность койками сельского населения Республики Татарстан сократилось с 28,7%о в 2005 году до 19,7%о в 2012 году. Обеспеченность сельского населения амбулаторно-поликлиническими учреждениями снизилась незначительно (с 99,8 до 97,7%), оставаясь в 2,4 раза ниже городского населения как в 2005, так и в 2012 году [2, 3]. В сложившихся условиях настоятельно необходимы разработка и реализация целого комплекса мероприятий, направленных на повышение доступности врачебной медицинской помощи к сельскому населению.
Наш многолетний практический опыт позволяет предложить и обосновать следующую двухуровневую систему приближения врачебной медицинской помощи сельским жителям в современных условиях:
1 уровень — центральная районная больница;
2 уровень — республиканская (областная, краевая, окружная, больница).
На первом уровне предпочтительными являются следующие основные направления работы.
1.1. Выездные бригады и выезды отдельных врачей в участковые больницы, сельские врачебные амбулатории, на фельдшерско-акушерские пункты и непосредственно в сельские населенные пункты.
Организация подобных выездов должна начинаться с составления плана, включающего в себя определение целей выезда, состава бригады с включением врачей — специалистов в соответствии с целями выезда, преобладающей заболеваемости населения, набора диагностического оборудования в портативном мобильном варианте для проведения первичного скрининга, санитарного автотранспорта для перевоза врачей и медицинской техники. Подробная информация о сроках и целях выезда должна быть заблаговременно доведена до конкретных периферийных медицинских организаций района. Если выезд планируется непосредственно в сельский населенный пункт (деревня, село), необходимо решить вопрос об определении помещения для эффективной работы врачей.
Серьезной организационной сложностью практической реализации этого направления выездной работы являются ограниченные штаты врачей центральных районных больниц, недостаточная укомплектованность врачебными кадрами, низкая укомплектованность врачами «узких» специальностей или почти их полное отсутствие в центральных районных больницах с центром в селе, поселках городского типа и небольших городах. Вследствие этого в выездные бригады, как правило, включаются врачи основных специальностей, в отношении врачей ряда «узких» специальностей главному врачу центральной районной больницы необходимо решать дилемму: врач либо на приеме в центральной районной больнице, либо на выезде в составе выездной бригады.
1.2. Межмуниципальные (межрайонные) консультативно-диагностические центры внутри республики (края, области), которые создаются приказом вышестоящего органа управления здравоохранением. В качестве этих центров выступают, как правило, крупные центральные районные или городские больницы, расположенные в городах республиканского, областного, краевого подчинения, имеющие необходимое современное медицинское оборудование и
аппаратуру, квалифицированные врачебные кадры и хорошо освоенные медицинские технологии. В качестве прикрепленного к межмуниципальному (межрайонному) центру выступают один или несколько близко расположенных районов, связанных с ним хорошими автомобильными дорогами. Многолетне действующая система обязательного медицинского страхования позволяет включать медицинскую помощь, оказанную жителям соседних сельских районов, в счета-реестры и в полном объеме компенсировать финансовые затраты. При подобной организации лечебно-консультативной помощи на сельское население ложатся только расходы на дорогу до межмуниципального центра. В Республике Татарстан система межмуниципальных (межрайонных) специализированных центров успешно функционирует почти 40 лет. Она реально освобождает сельского жителя от необходимости поездки на консультацию в столицу республики, увеличивая тем самым экономический эффект и обеспечивая существенную экономию времени.
На втором уровне предпочтительными являются следующие четыре направления работы, причем первые два из них — наиболее современные и перспективные.
2.1. Выездные бригады врачей-специалистов из Республиканской клинической больницы, выезжающие в районы в плановом порядке. Технология организации этой работы включает в себя:
• первичный скрининг состояния здоровья сельских жителей, проводимый центральной районной больницей, выявление заболеваний, факторов риска и установление проблем в диагностике, лечении и прогнозе заболеваний;
• направление заявки за подписью главного врача центральной районной больницы в Республиканскую клиническую больницу с обоснованием перечня необходимых (желаемых) специалистов;
• согласование между организационно-методическим отделом Республиканской клинической больницы и организационно-методическим кабинетом центральной районной больницы сроков выезда врачебной бригады;
• выезд специалистов Республиканской клинической больницы, который включает в себя:
- проведение консультаций пациентов в поликлинике и стационаре центральной районной больницы;
- проведение, если это было запланировано, мастер-классов по конкретным видам (разделам) оказания медицинской помощи;
- подведение итогов консультативной работы непосредственно в районе, обсуждение конкретных предложений по улучшению работы.
Государственным автономным учреждением здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» ежегодно организуется 10-15 выездных бригад. Дополнительным положительным моментом для сельских жителей является экономический эффект, т.е. отсутствие расходов, связанных с доез-дом на консультации.
2.2. Дистанционные (удаленные) консультации сложных в диагностическом и лечебном плане больных, находящихся на стационарном лечении в центральных районных больницах, специалистами областных (республиканских, краевых) больниц и сотрудниками клинических кафедр медицинских ВУЗов.
В Республике Татарстан такие дистанционные (удаленные) консультации стали возможны с IV
квартала 2012 года, когда в рамках выполнения программы «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан в 2011-2012 гг.» была организована видеоконференцсвязь (центр телекоммуникаций) Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» со всеми центральными районными больницами. В 2013 году проведено 432 видеоконсультации с медицинскими организациями районов и городов республики, в том числе 424 первичных и 8 повторных консультаций.
Ретроспективный анализ проведенных в 2013 году видеоконсультаций показал, что в 69,3% случаев основной целью консультации была дистанционная коррекция лечебных мероприятий, в 25,4% случаев — обсуждение и решение вопроса о переводе больных в Республиканскую клиническую больницу, в 5,2% случаев — вызов специалиста в центральную районную больницу для очной консультации больного.
Внедрение видеоконсультаций позволило, во-первых, повысить профессиональный уровень консультаций путем привлечения к их проведению высококвалифицированных специалистов, заведующих отделениями, сотрудников базирующихся клинических кафедр КГМУ и КГМА; во-вторых, сократить время выполнения консультации, обеспечить их визуальной поддержкой без выезда консультантов в медицинскую организацию; в-третьих, обеспечить более экономичное использование воздушного транспорта (самолет, вертолет) и наземного санитарного автотранспорта.
2.3. Экстренная и плановая консультативная помощь через службу скорой специализированной медицинской помощи (служба санитарной авиации).
Регламент работы службы скорой специализированной медицинской помощи (санитарной авиации) устанавливает следующую последовательность действий:
- выявление в стационаре центральной районной или городской больницы наиболее сложных и тяжелых в диагностическом и лечебном плане больных, оказание которым медицинской помощи в полном объеме не может быть обеспечено на уровне данной медицинской организации или всех медицинских организаций территории;
- подача персонифицированной заявки в отделение экстренной и планово-консультативной помощи с полным указанием персональных данных, установленного или предполагаемого диагноза и перечислением конкретных причин (проблем) подачи заявки. В современных условиях заявка может быть передана по телефону, факсу, электронной почте, видеоконференцсвязи, причем последние три из них позволяют передать вместе с заявкой копии документов (лабораторных и инструментальных исследований, заключения консультаций и/или консилиумов, врачебной комиссии и др.).
Отделение экстренной и планово-консультативной помощи оперативно привлекает для консультации и комментария полученной заявки специалистов (прежде всего, заведующих отделениями) с учетом профиля патологии, а также сотрудников клинических кафедр (прежде всего заведующих кафедрами и доцентов) медицинских ВУЗов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Режим доступа: http://mednet.ru/ru/statistika/zabolevaemost-naseleniya.html
2. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан): А.З. Фаррахов, В.Г. Шерпутовский, Н.И. Молокович. — Казань, 2013. — 264 с.
В результате обсуждения могут быть приняты следующие основные решения:
- провести телефонную консультацию и рекомендовать коррекцию лечения;
- провести видеоконсультацию с участием врачей центральной районной больницы и совместно определить дальнейшую тактику ведения больного на месте;
- запросить дополнительные результаты наблюдения и лабораторно-инструментального обследования, если позволяет состояние больного и диагностические возможности больницы;
- направить врача-консультанта или бригаду врачей в центральную районную больницу;
- эвакуировать больного «на себя» воздушным транспортом или наземным санитарным автотранспортом.
Количество вызовов, выполненных через отделение экстренной и плановой консультативной помощи (санитарная авиация), снизилось с 1250 в 2011 году до 877 в 2013 году (снижение на 29,8%). Снижению количества выполненных вызовов способствовали, во-первых, видеоконференцсвязь, о чем уже говорилось выше, во-вторых, организация в 2012 году филиалов службы экстренной и планово-консультативной помощи на базе ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» в г. Набережные Челны (Северо-Восточный регион республики) и МЧС ОАО «татнефть» и города Альметьевска (Юго-Восточный регион республики). Этими филиалами суммарно было обслужено в 2012 году 93 вызова (9,0% от общего количества вызовов), в 2013 году — 89 вызовов (10,1% от общего количества вызовов).
Для выполнения вызовов отделение плановой и экстренной консультативной помощи использует наземный санитарный автотранспорт, оснащенный всем необходимым для транспортировки тяжелого больного, и воздушный транспорт (вертолеты Робинсон (Я-44), МИ-2, МИ-8), филиалы используют только наземный транспорт.
Эффективность работы отделения плановой и экстренной консультативной помощи совместно с отделениями и службами Республиканской клинической больницы подтверждается исходами лечения эвакуированных — сложных и тяжелых — больных: доля положительных исходов возросла до 91,9% (в 2012 году — 80,5%), а доля летальных исходов снизилась и составила 8,1%.
2.4. Индивидуальные выезды врачей в медицинские организации районов и городов республики. Эти выезды организуются и проводятся со следующими основными целями:
- оказание практической и организационно-методической помощи по профилю специальностей;
- участие в районных или межрайонных конференциях и семинарах;
- проведение проверки фактов, изложенных в обращениях заявителей (пациентов и их родственников).
Таким образом, системная и структуризиро-ванная система организации различных форм и методов выездной работы позволит реально приблизить врачебную медицинскую помощь сельскому населению.
3. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан): К.Ш. Зыятдинов, А.А. Гильманов, В.Г. Шерпутовский. — Казань, 2007. — 268 с.
