CC BY
54
СОЦИАЛЬНАЯ СФЕРА
УДК 614.2
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ СЕЛЬСКОЙ И ГОРОДСКОЙ МЕСТНОСТИ (на примере Белгородской области)
К. В. ПАВЛОВ, доктор экономических наук, профессор, проректор по научной работе Е-mail: kvp_ruk@mail. ru Ижевский институт управления М. А. СТЕПЧУК, кандидат медицинских наук, заместитель директора по статистике Е-mail: m. stepchuk@km. ru Т. М. ПИНКУС, заместитель директора по экономическим вопросам Е-mail: Ье1т'тс@таП. ru Е. М. ГОСПОДЫНЬКО, консультант по медико-биологическим проблемам Е-mail: Ье1т'тс@таП. ru Медицинский информационно-аналитический центр,
г. Белгород
В статье отмечается, что уровень состояния здоровья и оказания медицинской помощи сельскому населению значительно ниже, чем городскому населению. Названы отрицательные факторы, влияющие на состояние здоровья населения. Подчеркнуто, что эффективность работы врачей общей практики выше на сельских участках. Сделан акцент на том, что в увеличении доступности медицинской помощи сельскому населению важную роль играют выездные врачебные бригады районных и областных больниц, объемы работы которых за последние годы существенно увеличились.
Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь, врачи общей практики, скорая помощь, выездные бригады.
Организация и доступность первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) населению в сельской и городской местности области имеют свои особенности. Дефицит финансирования здравоохранения сказался на материально-техническом состоянии лечебно-профилактических учреждений
здравоохранения (особенно в сельской местности), их укомплектованности врачами [1].
В результате проводимой реструктуризации число больничных учреждений уменьшилось на 9,8 %. В том числе:
— число участковых больниц — почти в 2 раза;
— врачебных амбулаторий — на 30 %;
— число фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) — на 3,6 %.
Наряду с этим в 2,9 раза увеличилось количество центров, отделений общей врачебной практики (ОВП) и число койко-мест в дневных стационарах. Это должно компенсировать уменьшение объемов стационарной помощи.
Все население Белгородской области распределено по 1 017 участкам (в 2006 г. — 1 013). Среди них:
— 429 — терапевтических участков (из них 91 — комплексный и 5 — малокомплектных участков);
— 295 — врачей общей практики (ВОП);
— 293 — педиатрических участков (из них 1 — малокомплектный).
В среднем по области на 1 участок приходится 1 500 жителей.
Количество населения на 64 терапевтических участках (в 2006 г. — 182) и 24 участках ВОП (в 2006 г. — 35) составляет от 2 001 до 2 500 и больше человек. На 14 педиатрических участках число детей составляет от 1 001 до 1 500 и больше. Это снижает доступность врачебной помощи населению отдаленных хуторов и сел (табл. 1). В сельской местности в целом проживают 520 023 чел., или 33,9 % населения.
Число посещений сельских жителей участковых педиатров, участковых терапевтов и узких специалистов в среднем на 34 % меньше, чем у городских жителей. Это подтверждает меньшую доступность первичной медико-санитарной помощи в селах.
Анализ данных табл. 2 показал, что посещаемость населения участковых терапевтов и участковых педиатров уменьшилась в среднем:
— в городе — на 4,6 %;
— на селе — на 11,5 %.
К врачам ВОП, наоборот, поток посетителей увеличился:
— в 4,6 раза — в городе;
— в 2,6 раза — на селе.
Это объясняется двумя причинами:
— рост числа ВОП;
— увеличение числа посещений ВОП населением сельских участков.
Так, в 2009 г. число посещений ВОП, работающих в сельской местности, было на 13,0 % больше, чем посещений ВОП, работающих в отделениях городских поликлиник. В городе ВОП детей не принимают, а в селе количество обслуженных ВОП детей увеличилось за 5 лет в 2,4 раза и составило в 2009 г. более 51 000 чел.
Врачебная функция ВОП на селе выше на 24,2 % и составляла в 2009 г. 4 470 посещений на одного врача общей практики в год (в городской поликлинике — 3 600). В 2010 г. разница уменьшилась до 1,3 % (табл. 4).
Число посещений на дому ВОП в сельской местности больше на 50,0 %. При этом число активных посещений в ряде городских участков ВОП превышало 75 %. При анализе первичной медицинской документации выяснилось, что эти активные вызовы не всегда были обоснованы. Помощь больным вполне могли оказать средние медицинские работники.
Количество больных, находящихся под диспансерным наблюдением ВОП в сельской местности, увеличилось за анализируемый период в 2,6 раза и составило 418,7 на одного ВОП. Получалось, что к врачам общей практики обращался каждый 4-й житель участка, а к ВОП в городских поликлиниках — только каждый 7-й.
Анализ ведения учетной медицинской документации на диспансерных больных продемонстрировал, что в 53 % случаях отсутствовали:
— годовые этапные эпикризы с выводами, данными об обследовании, противорецидивном лечении;
Таблица 1
Показатель посещаемости городскими и сельскими жителями врачей в 2010 г., в среднем на 1 жителя в год
Специалисты городские жители Сельские жители Сельские к городским, в процентах
Участковые педиатры 6,2 3,7 —40,3
Участковые терапевты 1,55 1,1 —29,0
Врачи ВОП 0,66 1,3 +97,0
Узкие специалисты 6,0 4,0 —33,3
Таблица 2
Динамика посещаемости сельского и городского населения участковых терапевтов, участковых педиатров и ВОП в 2005—2009 гг., тыс. чел.
Специалисты 2005 2006 2007 2008 2009 2009 к 2005,%
Участковые терапевты: — город — село 1 410 1 420 1 290 1 360 1 360 —3,5
540 590 420 470 450 —16,7
Участковые педиатры: — город — село 960 1 170 930 900 902 —4,2
330 330 310 330 320 —3,0
Врачи ВОП (в том числе дети): — город — село 100 (0) 150 (0) 240 (0) 350 (0) 460(0) 4,6 раза (—)
200 (21) 270 (25) 340 (38) 450 (41) 520 (51) 2,6 раза (2,4 раза)
Таблица 3
Динамика основных показателей работы ВОП в 2005—2010 гг., чел.
Показатель 2005 2010 2010 к 2005, раз
Село Город Село Город Село Город
Число участков ВОП 61 25 135 131 2,2 5,2
Закрепленное население 90 509 44 998 292 101 194 734 3,2 4,3
Находились на диспансерском учете 20 563 4 705 54 437 36 290 2,6 7,7
в том числе впервые 3 494 1 156 5 082 3 388 1,5 2,9
Нуждались в оздоровлении 23 988 11 740 81 990 54 659 3,4 4,7
Оздоровлены 23 702 8 652 78 165 52 109 3,3 6,0
Посещения, всего 201 107 95 772 552 653 553 556 2,7 5,8
в том числе на дому 1 859 6 841 85 871 57 248 46,2 8,4
Вызов скорой медицинской помощи 11 672 544 25 268 16 846 2,2 31
(СМП)
Госпитализировано 2 060 318 4 279 2 853 2,1 9
Выход на инвалидность 11 965 2 964 18 913 12 608 1,6 4,3
в том числе впервые 2 041 312 992 661 —51,4 % 2,1
Умерли, всего 1 639 247 3 999 2 665 2,4 10,8
в том числе: 200 83 839 225 4,2 2,7
— работающих
— из них на дому 51 2 460 19 9,0 9,5
— динамики состояния больных и планы обследования, лечения.
В большинстве медицинских карт диспансерных больных отмечены только явки по поводу выписки льготных рецептов. В отдельных картах имеется краткая запись о статусе больного. В других отсутствуют записи о диспансерном наблюдении. Это свидетельствует о том, что в более половины случаев диспансеризация проводится формально. Количество больных, взятых под наблюдение впервые, увеличилась у ВОП в сельской местности в 1,5 раза и составило 39,1 на одного врача общей практики. А у ВОП городской поликлиники увеличилось в 2,9 раза и составило 25,7.
Из числа нуждающихся жителей сельских и городских участков ВОП оздоровлены 95,3 %, что
является хорошим показателем. За анализируемый период число оздоровленных на сельских участках ВОП увеличилось в 3,3 раза, что в 1,5 раза больше, чем на участках ВОП городских поликлиник.
Число вызовов скорой медицинской помощи (СМП) к сельским жителям в среднем на 1 участок ВОП уменьшилось на 2,1 % и составило 187 на один участок в год, или 126,1 на 1 000 населения. А на 1 участок ВОП городских поликлиник, наоборот, увеличилось в 5,9 раза и составило — 129 или 59,4 соответственно.
Это результат того, что в среднем на каждом сельском участке ВОП в 1,5 раза больше больных взято на диспансерное наблюдение и в 1,5 раза больше оздоровлено нуждающихся, чем на участке ВОП городской поликлиники.
Вместе с тем число вызовов в сельской местности остается выше в связи с тем, что среди сельских жителей преобладают лица пожилого возраста (старше трудоспособного возраста — 29,0 % населения), у которых несколько хронических заболеваний, а доступность медицинской помощи значительно меньше. Жители участков ВОП городских поликлиник имеют большую возможность получить медицинскую помощь не только в поликлинике. В вечернее (ночное) время они могут получить помощь при неотложных состояниях в приемных отделениях больничных учреждений.
За анализируемый период впервые установленная стойкая утрата трудоспособности сельских жителей уменьшилась в 4,6 раза и составила в среднем 7 инвалидов на 1 участок ВОП, или 43,6 на 10 000 населения (в 2005 г. — 33,5 и 198,3 соответственно). У городских жителей она уменьшилась в 2,5 раза и составила 5 инвалидов на 1 участок ВОП, или 25,1 на 10 000 населения (в 2005 г. — 12,5 и 96,3 соответственно).
Таким образом, темпы снижения выхода на инвалидность выше у жителей сельских участков ВОП, что связано с большей долей лиц пожилого и старческого возраста и меньшей доступностью восстановительной и реабилитационной медицинской помощи.
Уровень смертности населения трудоспособного возраста на сельских участках ВОП увеличился на 8,8 % и составил 21,0 % от всех умерших на сельских участках ВОП (в 2005 г. — 12,2). Смертность населения на участках ВОП городских поликлиник уменьшилась на 25,2 % и составила 8,4 % (в 2005 г. — 33,65 %). Показатель общей смертности сельского населения на участках ВОП уменьшился на 24,3 % и составил 13,7 на 1 000 жителей (в 2005 г. — 18,1). На участках ВОП городских поликлиник уровень смертности увеличился в 2,5 раза и сравнялся с показателем смертности сельского населения — 13,7 (в 2005 г. — 5,5) [2].
Это объясняется усилением воздействия в последние годы отрицательных факторов:
1) последствия урбанизации;
2) увеличение стрессовых нагрузок;
3) недостаточное качество работы ВОП городских поликлиник:
— слабая работа по формированию здорового образа жизни;
— формальная диспансеризация;
— несвоевременное выявление многих заболеваний;
— неэффективное их лечение.
Кроме того, для работы ВОП создаются лучшие условия, чем у участкового терапевта и педиатра.
Скорая медицинская помощь (СМП) в Белгородской области имеет развитую инфраструктуру [4]. Работают 490 выездных и круглосуточных бригад, в том числе:
— врачебных общепрофильных — 108;
— фельдшерских — 327;
— интенсивной терапии — 29;
— специализированных — 16;
— психиатрических — 10.
В их составе — 157 врачей СМП.
Радиус обслуживания СМП в городах области не превышает 15 км, в селе — до 45 км. Время до-езда бригад СМП (табл. 4) постепенно сокращается. Число вызовов к жителям сельской местности всего составило 19,0 % (в 2009 г. — 23,7 %), в том числе:
— в 11,9 % случаев время доезда СМП составило от 21 до 40 мин;
— в 4,1 % случаев (в далекие села и хутора) — от 40 до 60 мин;
— в 3,0 % случаев — свыше 60 мин.
Уменьшение количества вызовов в села связано
со следующими факторами:
— дополнительное получение санитарного транспорта сельскими лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ);
— доставка личным и служебным транспортом, что в 2 раза уменьшает время доезда до центральной районной больницы (ЦРБ);
— снижение обеспечения СМП бензином из-за дефицита финансирования.
Анализ данных, помещенных в табл. 4, показал, что за последние 5 лет число вызовов уменьшилось:
— на 3,4 % — к жителям села;
— на 0,1 % — к жителям города.
Наряду с этим увеличилось количество госпитализированных больных из числа обслуженных СМП:
— в городе — на 2,3 %;
— в селе — на 44,1 %.
Число вызовов бригад скорой медицинской помощи к сельским жителям в среднем на 1 участок ВОП уменьшилось на 2,1 % и составило 126,1 на 1 000 населения. А на 1 участок ВОП городских поликлиник увеличилось в 5,9 раза.
Это результат того, что в среднем на каждом сельском участке ВОП в 1,5 раза больше больных взято на диспансерное наблюдение и в 1,5 раза
Таблица 4
Число выездов бригад скорой медицинской помощи
и их распределение по времени доезда в 2009—2010 гг., ед.
Время, мин. Доезд Затрачено на один выезд
До места вызова На ДТП До места вызова На ДТП
2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010
До 20 367 013 355 423 2 098 1 948 58 873 47 592 389 377
От 21 до 40 91 294 102 522 176 172 245 755 241 578 1 049 897
От 41 до 60 15 588 14 650 12 6 116 030 120 159 556 564
Более 60 3 845 10 626 4 — 57 082 73 892 296 288
Всего 477 740 483 221 2 290 2 126 477 740 483 221 2 290 2 126
больше оздоровлено нуждающихся, чем на участке ВОП городской поликлиники. Вместе с тем число вызовов в сельской местности остается выше в связи с тем, что среди сельских жителей преобладают лица пожилого возраста, у которых, как правило, несколько хронических заболеваний, а доступность медицинской помощи значительно меньше.
С целью выравнивания доступности медицинской помощи сельскому населению используется выездной метод работы. В соответствии с графиком в отдаленные села для проведения профосмотров, оказания лечебно-диагностической и консультативной помощи выезжают:
— участковые терапевты и педиатры;
— ВОП;
— районные специалисты.
Анализ числа выездов врачей одного из районов показал, что количество выездов педиатров, акушеров-гинекологов и неврологов на фельдшерско-акушерские пункты (ФАП) и амбулатории увеличилось на 6,9 %. На 40 % выросло число проконсультированных ими больных (табл. 5).
Наряду с этим число выездов терапевтов и ВОП на ФАП прикрепленных сел уменьшилось на 10,2 %. На 13,1 % снизилось число осмотренных, что объясняется в первую очередь отсутствием средств на бензин.
Однако при этом число проконсультированных хронических больных увеличилось на 40,5 %. Также выполняется в среднем 64 выезда в год для оказания организационно-методической помощи [3]. Такая же ситуация наблюдается и в целом по Белгородской области. Кроме того, с консультативной помощью выезжают бригады врачей:
— областной клинической больницы (ОКБ);
— детской областной клинической больницы (ДОКБ);
— областного онкологического (ООД) диспансера;
— противотуберкулезного (ОПТД) диспансера.
Анализ данных табл. 6 показывает, что объем
помощи специалистов выездных бригад областных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) увеличился в 1,4 раза. В 2,9 раза выросло количество консультаций с помощью телемедицины.
Ежегодно от 23 до 30 тыс. пациентов в районах обследуются передвижным флюорографом и более тысячи — маммографом. Их количество снижается в связи с поставкой в межрайонные отделения (центры) передвижных флюорографов и маммографов.
Итак, число посещений сельских жителей к участковым терапевтам, участковым педиатрам и узким специалистам на 34 % меньше, чем у жителей городов Белгородской области, а число посещений
Таблица 5
Выезды в села врачей медицинского учреждения «Алексеевская ЦРБ»
в 2006—2011 гг., ед.
Показатель 2006 2007 2008 2009 2010 9 мес. 2011 2010 к 2006, %
Выезды участковых терапевтов и ВОП на ФАП, всего 993 1 015 1 012 952 892 789 —10,2
Осмотрено, чел. 4 950 4 901 4 415 4 970 4 300 4 036 —13,1
Проконсультировано, чел. 3 700 3 863 3 070 4 011 4 735 3 803 28,0
Выезды педиатров, акушеров-гинекологов и неврологов на ФАП и амбулатории, всего 173 183 184 179 185 130 6,9
Осмотрено, чел. 2882 2916 2818 2886 2751 1952 —4,5
Проконсультировано, чел. 420 472 895 530 590 504 40,5
Таблица 6
Динамика объемов помощи выездных бригад областных ЛПУ в 2006—2010 гг., ед.
Показатель 2006 2007 2008 2009 2010 2010 к 2006, раз
Выезды бригад детской областной клинической 167 158 170 95 171 > 1,8
больницы (плановые)
Оказана помощь, чел. 2 429 3 016 3 698 1 960 3 386 > 1,4
Выезды бригад областной клинической 42 30 34 26 49 > 1,2
больницы (плановые)
Оказана помощь, чел. 1 261 922 1 032 713 1 780 > 1,4
Использование телемедицины, консультаций 25 19 23 71 73 > 2,9
Выезды передвижного маммографа областного 85 3 206 1 833 1 240 1 190 > 14
онкологического диспансера, исследований
Выезды передвижного флюорографа противо- 30 514 27 675 29 112 28 384 23 450 23,1 %
туберкулезного диспансера, исследований
на сельских участках ВОП выше на 45,5 %, чем в городских поликлиниках.
Уровень диспансеризации хронических больных в целом по области уменьшился. Однако на сельских участках ВОП он в 1,5 раза выше. Весомее здесь и доля оздоровленных больных, выявленных при осмотрах. Вызовы бригад СМП на сельских участках ВОП, выход на инвалидность, общая смертность за анализируемый период уменьшились. Но их уровень выше, чем на участках ВОП городских поликлиник. Это связано как с меньшей доступностью первичной медико-санитарной помощи населению в сельской местности (в том числе высокотехнологичной и скорой медицинской помощи), так и с большей долей (на 8,2 %) лиц пожилого и старческого возраста, имеющих, как правило, несколько хронических заболеваний.
Список литературы
1. Первичная медико-санитарная помощь: сегодня актуальнее, чем когда-либо. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Женева: ВОЗ. 2008.
2. СтепчукМ. А., Пинкус Т. М., Абрамова С. В., Артамошина М. П., Ангелов Н. А. Эффективность работы врачей общей практики в Белгородской области // Менеджер здравоохранения НИИ общественного здоровья. М. 2008. № 6.
3. СтепчукМ. А., Пинкус Т.М., Абрамова С. В., Ангелов Н. А. Эффективность реализации целевых программ по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи // Вестник экономической науки Украины. 2009. № 2.
4. Социально-экономическое развитие славянских стран СНГ: сравнительный анализ / под научной редакцией К. В. Павлова, И. З. Юсупова. Ижевск: Митра. 2012.
