CC BY
17
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
через трахеостомическую трубку.
Следует отметить, что с внедрением в медицинскую практику современных дыхательных аппаратов и увеличением числа больных, нуждающихся в пролонгированной ИВЛ, в последнее время расширились показания к наложению трахеостомии при ОНМК. Учитывая различные осложнения традиционной трахеостомии, в отделении терапевтической реанимации РНЦЭМП в клиническую практику внедрена ранняя чрескожная дилатационная трахеостомия с набором фирмы SIMS
PORTEX Ltd (Великобритания) больным, нуждающимся в пролонгированной ИВЛ. В 2003-2012 гг. в отделении терапевтической реанимации РНЦЭМП ранняя перку-танная трахеостомия была установлена более чем у 700 больных с МИ.
В целом внедрение в клиническую практику разработанного комплекса поэтапной респираторной поддержки при ОДН у больных с мозговым инсультом позволило значительно улучшить течение и исход заболевания.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Захидов А.Я.
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Достигнутые в последние годы успехи в уточнении патогенетических механизмов развития ишемического инсульта (ИИ) позволили определить основную стратегию патогенетической терапии в острейшем периоде болезни - улучшение перфузии ткани мозга путем ранней медикаментозной или хирургической река-нализации окклюзированного сосуда (Wardlaw J. M., 1996; Скворцова В. И., 2006). В настоящее время имеется три пути реканализации окклюзированного сосуда: 1) тромболитическая терапия; 2) эндартерэктомия и тромбэктомия; 3) ангиопластика и стентирование.
Согласно последним рекомендациям Европейской инициативной группы по проблеме инсульта (UESI) и Американской инсультной ассоциации, одним из перспективных методов ранней реканализации при ИИ является тромболитическая терапия (ТЛТ), проводимая в период «терапевтического окна». Имеются результаты многочисленных мультицентровых исследований, результаты которых показали эффективность и безопасность ТЛТ при ИИ, что явилось основанием для широкого применения этого метода.
В условиях РНЦЭМП ТЛТ в условиях «терапевтического окна» проведена 50 больным с ишемическим инсультом. Причем 27 больным осуществлена системная тромболитическая терапия, 23 - интра-артери-альная тромболитическая терапия. Предварительный анализ полученных результатов свидетельствуют о том, что тромболитическая терапия, проводимая в условиях терапевтического окна, является эффективной и безопасной. Степень реканализации при системной тромболитической терапии составила 57,1%, при ин-тра-артериальной тромболитической терапии - 72,5%, что указывает на преимущества интра-артериального способа.
Хирургическим методом реканализации является каротидная эндартерэктомия (КЭ), которая прочна вошла в клиническую практику в качестве стандартного метода первичной или вторичной профилактики ИИ при окклюзионно-стенотических поражениях сонных артерий (Humphrey Р., Moore W.S., 2000; Покровский А.В., 2003, 2004). Вместе с тем, до настоящего времени специалисты не пришли к общему консенсусу, относительно срока выполнения операций. Общепринятым является осуществление КЭ по истечению острого периода ИИ. Вместе с тем, по мнению ряда авторов, существует контингент больных, которые нуждаются в
проведении КЭ по экстренным и неотложным показаниям. Существует четыре клинических сценария, при которых целесообразно выполнение КЭ по экстренным или неотложным показаниям: инсульт в ходу, нарастающие ТИА, персистирующая прогрессия инсульта и тяжелый неврологический дефицит, вызванный острой окклюзией сонной артерии, а также в ряде других случаев (флотирующий тромб или атерома по данным ангиографического исследования).
В условиях РНЦЭМП КЭ по экстренным и неотложным показаниям осуществлена у 65 больных, в том числе у 49 (64,6 %) с малым ИИ, у 5 (10,8%) - с «инсультом в ходу» или персистирующей прогрессией инсульта, у 6 (18,5%) - с частыми ТИА, у 5 (6,2%) с флотирующим тромбом. 42 больным (64,%) произведена классическая КЭ с закрытием артериотомического отверстия заплатой из протеза Vascutek, 23(35,4%)- эвер-сионная КЭ. Время от начала ишемических расстройств до проведения операции составило от 2 до 18 суток. В послеоперационном периоде регресс неврологического дефицита в течение 2-3 суток наблюдался у 48 (73,8%%) пациентов, причем у 36(55,4%) из них неврологические функции полностью восстановились. Лучшие клинически значимые результаты получены при проведении оперативного лечения на этапах обратимых ишемических неврологических нарушений (ТИА, «малый инсульт»).
В настоящее время одним из перспективных методов реканализации при стенотических поражениях магистральных артерий головы является баллонная ангиопластика и стентирование. Результаты проведенных крупных исследований, сравнивающих стентирование ВСА с «золотым стандартом» хирургического лечения-КЭ, показали отсутствие различий эффективности КЭ и стентирования, что явилось основанием для широкого применения стентирования магистральных артерий головы во многих нейрососудистых центрах мира в качестве первичной или вторичной профилактики ИИ. Вместе с тем, как и КЭ, проведение стентирова-ния в остром периоде ИИ продолжает дискутироваться (Henry M., Amor M., 2000; Reimers В., Cernetti C., 2002).
В условиях РНЦЭМП ангиопластика и стентирование при окклюзионно-стенотических поражениях магистральных артерий головы осуществлена 4 больным по экстренным и неотложным показаниям, у 2 выполнено стентирование внутренней сонной артерии, у 2-
208
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
позвоночной артерии. Предварительные результаты анализа этих случаев свидетельствуют о том, что в отдельных случаях баллонная ангиопластика и стентиро-вание могут быть альтернативой КЭ.
В целом первый опыт медикаментозной или хирургической реканализации при окклюзионно-стено-
тических поражениях магистральных артерий головы в остром периоде ИИ с применением тромболитиче-ской терапии, КЭ, а также баллонной ангиопластики и стентирования свидетельствует об эффективности и безопасности реперфузионной терапии по экстренным и неотложным показаниям.
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
Зияев О.Х., Баратова Д.Т., Мансуров Н.Н., Юлдашев С.У. Джизакский филиал РНЦЭМП
Бронхообструктивный синдром (БОС) у детей не будучи самостоятельной нозологической формой может быть проявлением многих патологических состояний. Острые респираторные инфекции (ОРИ) - самые распространенные причины развития бронхиальной обструкции у детей раннего возраста (Зайцева О.В., 2001; Faroogi 1^., Норкт J., 1998). БОС у детей с ОРИ протекает, как правило, в виде острого обструктивного бронхита, а в раннем возрасте - острого бронхиолита. В патогенезе БОС при ОРИ основное значение имеют воспалительная инфильтрация слизистой оболочки бронхов, ее отек, гиперсекреция вязкой слизи и брон-хоспазм, обусловленный гиперреактивностью бронхов воспалительного характера.
Материал и методы. Все 53 ребенка с БОС нуждались в комплексном обследовании с целью установления заболевания, послужившего причиной развития БОС, и своевременного проведения терапии. Возраст больных — от месяца жизни до 7 лет. Острая инфекция верхних отделов респираторного тракта установлена у 73,5 % детей, острый бронхит - у 26,4%, в том числе с бронхиальной обструкцией - у бронхио-лит - у 1,8% пациентов. Терапии БОС при ОРИ включала мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов, восстановлению адекватного мукоцилиарно-го клиренса, бронхолитические и противовоспалительные средства. Тяжелое течение приступа бронхооб-струкции потребовало проведения оксигенотерапии, а у 5,6% детей - искусственной вентиляции легких.
Улучшение дренажной функции бронхов достигалось активной оральной регидратацией, назначением отхаркивающих и муколитических препаратов, массажем, постуральным дренажем, дыхательной гимнастикой.
Результаты и обсуждение. У детей с бронхооб-струкцией при наличии малопродуктивного кашля с вязкой мокротой сочетали ингаляционный (через не-булайзер) и пероральный пути введения муколити-ков - амброксола (амбробене). Пациентам с БОС исключали противокашлевые препараты. Назначение комбинированных препаратов, содержащих эфедрин (бронхолитин, солутан), применяли только в редких случаях гиперпродукции обильного жидкого бронхиального секрета, так как эфедрин обладает выраженным «подсушивающим» эффектом. В качестве брон-холитической терапии у детей с БОС инфекционного генеза использовали Ь-агонисты короткого действия
(сальбутамол). При ингаляционном применении через 5-10 мин наступал бронходилатирующий эффект, их назначали 3-4 раза в сутки.
Применение антигистаминных препаратов 1 поколения (димедрол, хлоропирамин и др.) у детей с БОС ограничили, так как, воздействуя на М-холинорецепторы, они обладают выраженным «подсушивающим» действием, что не оправдано при наличии у больных густого и вязкого бронхиального секрета. У детей старше года назначали препараты 2 поколения (лоратадин), не влияющих на вязкость мокроты, что предпочтительнее при наличии бронхооб-струкции.
В патогенезе ОРИ имеет место развитие воспаления как реакция на воздействие инфекционных агентов, что определяет тяжесть и прогноз ОРИ, в том числе характер течения бронхиальной обструкции. Тяжелое течение БОС с развитием ДН II ст. у 28,3% больных острым обструктивным бронхитом или бронхиолитом потребовало назначения кортикостероидов (КС). 16,9% из них проводилось ингаляционное (через небулайзер) введение КС, в среднем, 5-7 дней.
Рациональной стратегией лечения ОРИ является сочетание местной антибактериальной, противовоспалительной и противовирусной терапии. Наличие клинических признаков бронхита вирусно-бактериальной этиологии послужило основанием для назначения системной антибактериальной терапии на 3-5 день болезни только у 54,7% больных. Назначение противовирусных препаратов в первые дни ОРИ уменьшило длительность заболевания, позволило предупредить распространение воспалительного процесса в нижние отделы респираторного тракта, снизило вероятность развития обострения вторичных очагов инфекции, уменьшило необходимость применения системных антибиотиков.
Заключение. ОРИ у детей всегда протекают с реакцией воспаления в ответ на вирусную или микст-вирусно-бактериальную агрессию. Своевременное и рациональное назначение патогенетической терапии детям с ОРИ, в том числе с острым обструктивным бронхитом, обеспечивает контроль над клиническими проявлениями респираторной инфекции, способствует профилактике и лечению БОС, уменьшает вероятность развития осложнений заболевания.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
209
