Опыт применения современных методов реперфузионной терапии у больных с ишемическим инсультом в неврологическом отделении № 2 Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.831-005.1-089.819.5

О.Н. Жадан*, А.Н. Торгашова, С.М. Андреев, Н.В. Есипенко, Л.В. Тимченко, А.А. Усачев, В.В. Ефимов, А.И. Белый, Р.А. Виноградов

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

В НЕВРОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ № 2

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар, Россия

Эффективность и безопасность проведения традиционных хирургических вмешательств - каротидной эн-дартерэктомии и каротидной ангиопластики - в острейшем периоде ишемического инсульта до настоящего времени остается спорным вопросом. Современные рекомендации ограничивают реканализационную терапию использованием системного и селективного тромболизиса, а также тромбэмболэктомии. Однако активное применение традиционных хирургических вмешательств позволяет значительно улучшить эффективность оказания помощи пациентам с ишемическим инсультом в первые часы от момента начала заболевания.

Приведен опыт Регионального сосудистого центра НИИ-Краевой клинической больницы № 1 по применению каротидной эндартерэктомии и каротидной ангиопластики в острейшем периоде ишемического инсульта, когда использование отличных от рядовых методов реканализационной терапии полностью оправдало себя и не сопровождалось осложнениями.

Ключевые слова: ишемический инсульт, каротидная эндартерэктомия, каротидная ангиопластика и стентирование.

O.N. Zhadan, A.N. Torgashovа, S.M. Andreev, N.V. Esipenko, L.V. Timchenko, A.A. Usachev, V.V. Efimov, A.I. ВеПу, R.A. Vinogradov

THE EFFICIENCY OF MODERN METHODS OF REPERFUSION THERAPY IN PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE IN THE NEUROLOGY № 2

State Public Health Budget Institution «Scientific Research Institute - S.V.Ochapovsky Regional Clinic Hospital №1», Krasnodar Region Public Health Ministry, Krasnodar, Russia

The efficacy and safety of such common surgical procedures as carotid endarterectomy and carotid angioplasty in acute period of ischemic stroke remain a controversial and unproven question. Current recommendations limit re-canalization therapy using systemic and selective thrombolysis and thromboembolectomy. However, the active use of traditional surgical interventions can significantly improve the efficiency of treatment in patients with ischemic stroke within the first hours from the onset of the disease. The experience of the Regional Vascular Center in Regional Clinical Hospital № 1 in the use of carotid endarterectomy and carotid angioplasty in acute period of ischemic stroke, when the application is different from ordinary methods recanalization therapy was fully justified and was not accompanied by complications.

Keywords: ischemic stroke, carotid endarterectomy, carotid angioplasty and stenting.

Список используемых сокращений:

ККБ - краевая клиническая больница, НИИ - Научно-исследовательский институт, РСЦ - региональный сосудистый центр, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ОКС - острый коронарный синдром, ИИ - ишемический инсульт, КТ - компьютерная томография, МРТ - магнитно-резонансная томография, ЦАГ - церебральная ангиография, БЦА - брахиоцефальная артерия, ПА - позвоночная артерия, ВСА - внутренняя сонная артерия, ЗМА - задняя мозговая артерия, ЗСоА - задняя соединительная артерия, ТБА - транслюминальная баллонная ангиопластика, АСК- ацетилсалициловая кислота.

Инсульт - клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и общемозговыми нарушениями, развивающимися внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения и сохраняющимися не менее 24 ч (или заканчивающиеся смертью больного). Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - понятие, включающее не только инсульт, но и преходящие нарушения мозгового кровообращения (по отечественной классификации 1985 г.) или транзиторные ишемические атаки (по классификации ВОЗ 1978 г.), а также малый

инсульт, при котором восстановление нарушенных функций происходит в сроки до 3 нед. Риск развития повторных нарушений мозгового кровообращения после первично перенесенного инсульта оценивается в 27-30% в течение первого года и в 50% - в последующие 5 лет. В общей структуре нарушений мозгового кровообращения (НМК) ишемические инсульты (ИИ) составляют около 80% [1].

Рост сосудистых заболеваний головного мозга происходит в основном за счет возрастания их ишемических форм. Отмечаются «омоложение»

ишемического инсульта, увеличение инвалидиза-ции работоспособного населения и стремительный рост материальных затрат, связанных с развитием, лечением и реабилитаций больных после перенесенного ишемического инсульта. Доля ишемических нарушений мозгового кровообращения инсульта, обусловленных окклюзирующими поражениями магистральных артерий головного мозга, составляет, по разным данным, от 40 до 75% [2].

В настоящее время острые нарушения мозгового кровообращения являются чрезвычайно важной медицинской и социальной проблемой. Инсульт является основной причиной инвалидизации населения и занимает ведущее место среди причин смертности.

Чем длительнее дореперфузионный период, тем меньше шанс быстро нормализовать микроциркуляцию в ишемизированной зоне и тем выше риск дополнительного реперфузионного повреждения церебральной ткани: оксидантного, обусловленного включением кислорода в процессы свободноради-кального окисления, и осмотического, вызванного нарастанием цитотоксического отека вследствие избытка воды и осмотически активных веществ [3].

По экспериментальным данным, целесообразность терапевтической реперфузии сохраняется в пределах 3-6 ч. Затем при ее применении значительно нарастает риск не только реперфузионного повреждения, но и геморрагических осложнений. Таким образом, реперфузия должна быть ранней, по возможности активной и кратковременной.

Современные технологии лечения ишемического инсульта (ИИ) включают применение высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания, направленных на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвращать развитие необратимого повреждения вещества головного мозга либо уменьшать его объем, то есть минимизировать степень выраженности остаточного неврологического дефицита [4].

Характер реперфузионной терапии определяется патогенетическим вариантом развития инсульта. При тромботическом или эмболическом поражении артерий среднего и крупного калибра направлением выбора является тромболизис.

Существует два вида тромболитической терапии при ишемическом инсульте: это системная ТЛТ в первые 4,5 ч от начала развития симптоматики и селективная внутриартериальная (ВА) ТЛТ, которая возможна, когда системная ТЛТ не дала эффекта,

Контактная информация:

*О.Н. Жадан - врач-невролог Регионального сосудистого центра № 2, ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар; 350086, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167. E-mail: olga_krr2@ mail.ru; тел.: +7(918)448-93-69.

или в рамках более широкого терапевтического окна (до 6-8 ч от начала заболевания) под ангиографиче-ским контролем и возможностью индивидуального дозирования дозы фибринолитика.

С точки зрения хирургической профилактики и лечения инсульта предметом интереса являются ате-ротромботические и гемодинамические инсульты, обусловленные окклюзионно-стенотическими поражениями сосудов, кровоснабжающих головной мозг. Чаще всего эти поражения формируются в бифуркации общей сонной артерии с переходом на проксимальный сегмент внутренней сонной артерии.

Наиболее эффективными хирургическими методами лечения и профилактики инсульта в настоящее время являются баллонная ангиопластика с установкой стента брахиоцефальных артерий и отрытое хирургическое лечение на магистральных сосудах шеи.

В работах ряда авторов демонстрируются сопоставимые результаты каротидного артериального стентирования и каротидной эндарктерэктомии у больных высокого и низкого хирургического риска, что свидетельствует о безопасном использовании обеих методик [5].

Для Краснодарского края, как и для других регионов России, актуальна проблема острых нарушений мозгового кровообращения. Цереброваскулярные заболевания в крае занимают одно из первых мест среди причин смертности населения и первое место среди причин инвалидизации населения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С января 2011 г. в Краснодарском крае создано 14 первичных сосудистых отделений и 4 региональных сосудистых центра по оказанию специализированной помощи больным с ОКС и ОНМК. За 20112014 гг. на базе неврологического отделения № 2 ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского пролечены 2055 пациентов с ишемическим инсультом, из них 768 госпитализированы в период терапевтического окна. Мужчин было 1220, женщин - 835. Возраст больных 21-88 лет. Всем больным при госпитализации проводили компьютерную томографию, ультразвуковую допплерографию как экстракраниальных, так и интракраниальных артерий, селективную ангиографию всех бассейнов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На сегодняшний день единственным методом высокоэффективной помощи при ишемическом инсульте, который позволяет восстановить кровоток в пораженном сосуде и предотвратить необратимые изменения в ткани мозга, является тромболитиче-ская терапия. Всего в неврологическом отделении № 2 ККБ № 1 на сегодняшний день выполнено 124 процедуры системного тромболизиса: в 2011 г. - 19, 2012 г. - 30, в 2013 г. - 20, в 2014 г. - 27, а в 2015 г. -28 процедур. Клинически эффективный системный

Таблица 1

Результаты реперфузионной терапии в острейшем периоде ИИ

Метод лечения

2011 год

2012 год

2013 год

2014 год

2015 год

Системный Всего - 19 тромболизис Улучшение - 12 Без динамики - 4 Ухудшение - 3

Селективный Всего - 9 тромболизис Улучшение - 4

Без динамики - 4 Ухудшение - 1

Тромбоэмбол- Всего - 2 экстракция Улучшение - 1

Всего - 30 Улучшение - 20 Без динамики - 6 Ухудшение - 4

Всего - 14 Улучшение - 10 Без динамики - 3 Ухудшение - 1 (+ нет субстрата у 11)

Всего - 2 Улучшение - 2

Всего - 20 Улучшение - 12 Без динамики - 8 Ухудшение - 0

Всего - 22 Улучшение - 16 Без динамики - 4 Ухудшение - 2 (+ отсутствовал субстрат 12)

Всего - 3 Улучшение - 2 Ухудшение - 1

Всего - 27 Улучшение - 22 Без динамики - 5 Ухудшение - 0

Всего - 29 Улучшение - 20 Без динамики - 6 Ухудшение - 3 (+ отсутствовал субстрат у 15)

Всего 14 Улучшений - 9 Ухудшений - 3

Всего - 28 Улечшение - 21 Без динамики - 6 Ухудшение - 1

Всего - 24 Улучшение - 21 Без динамики - 3 Ухудшение - 0 (отсутствовал субстрат - 14)

Всего - 2 Улучшение - 2

тромболизис составлял около 63% в 2011 г. и около 75% в 2015 г.

Начиная с 2011 г. в РСЦ № 2 Краевой клинической больницы № 1 им. проф. Очаповского внедрена и с успехом используется процедура селективной тромболитической терапии, которая была одобрена Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития как новая медицинская технология (разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2008/169 от 01.08.2008 г.).

Так, в 2011 г. проведено 9 процедур селективной тромболитической терапии, из которых у 4 человек (44,4%) отмечено улучшение, 4 пациента (44,4%) -без эффекта, 1 летальный исход (10,2%). Двум пациентам выполнялась тромбэмболэкстракция, одна из которых имела интраоперационное осложнение (разрыв сосуда без предварительного выполнения селективной тромболитической терапии) и закончилась летальным исходом. В 2012 г. выполнено 14 процедур селективной тромболитической терапии: у 10 пациентов на фоне реперфузии наблюдался регресс неврологического дефицита (двум пациентам, которым выполнялась процедура тормбэмболэкстракции после селективной тромболитичекой терапии); 1 летальный исход в подгруппе неэффективной тромбо-литической терапии (7,1%). У 11 пациентов, по данным суперселективной ангиографии, отсутствовал субстрат (тромбоз, окклюзия) для проведения терапии. В 2013 г. проведены 22 процедуры селективной тромболитической терапии, 8 из которых в сочетании с механической эндоваскулярной тромбэмбо-лэкстракцией. У 6 (27,3%) пациентов реканализации достигнуто не было, и имели место 2 (9,09%) летальных исхода. Проведено 3 процедуры тромбэкстра-ции, одна из которых осложнилась геморрагической трансформацией. В 2014 г. проведено 29 процедур селективной тромболитической терапии, 6 из которых в сочетании с механической эндоваскулярной тромбэмболэкстракцией. У 7 (24,1%) пациентов ре-канализации достигнуто не было, и имело место 3

(10,3%) летальных исхода. Проведено 14 процедур тромбэктрации, три из которых осложнилась геморрагической трансформацией. А в 2015 г. проведены 24 внутриатериальные тромболитические процедуры из которых клинический эффект наблюдался в 21 случае, у одного больного имелась геморрагическая трасформация очага ишемии, и в группе селективной ТЛТ имел место один летальный исход вследствие тромбоэмболии легочной артерии.

Также хотелось бы отметить, что за 5 лет работы проведено 5 процедур селективной ТЛТ кардиохи-рургическим больным, у которых в послеоперационном периоде на 5-14-е сутки развивалась драматическая картина ОНМК. 2 пациента имели полный регресс неврологического дефицита (один с формированием очага ишемии, другой без такового), и 2 пациента имели реканализацию с частичным регрессом симптоматики, у одной пациентки реканализа-ция не была достигнута, и неврологический дефицит оставался выраженным.

Результаты реперфузионной терапии приведены в табл. 1.

Анализируя полученные результаты церебральных ангиографий, при попытке проведения селективной реперфузионной терапии позволило нам сделать два вывода:

1) У 44% больных наблюдался остаточный кровоток при критических стенозах брахиоцефальных артерий. Начиная с января 2013 г. в ККБ № 1 г. Краснодара применяется экстренная баллонная ангиопластика с установкой стента у больных в острейшем периоде инсульта при наличии очага ишемии размером до 3 см либо при отсутствии очагов. На сегодняшний день с целью восстановления кровотока в острейший период инсульта в неврологическом отделении № 2 проведена 31 процедура экстренной баллонной ангиопластики с установкой стента. Из них 11 пациентов не имели очагового поражения головного мозга, и после выполнения ТБА с установкой стента наблюдался полный регресс неврологического дефицита. У 6 пациентов имелись повторные

Таблица 2

Результаты оперативного лечения в острейшем периоде ишемического инсульта

Метод лечения

2011 год

2012 год

2013 год

2014 год

2015 год

Экстренная каротидная эндартерэктомия Всего - 1 Всего - 1 Всего - 6

Улучшение - 1 Улучшение - 1 Улучшение - 6

Экстренное сонно-подключичное шунтирование

Экстренная ТБА с установкой стента

Экстренная резекция ВСА с редресацией

Всего - 2 Улучшение - 2

Всего - 11 Улучшение - 11

Всего - 3 Улучшение - 3

Всего - 2 Всего - 2

Улучшение - 1 Улучшение - 2

Всего - 2 Улучшение - 2

Всего - 13 Всего - 7

Улучшение - 10 Улучшение - 6 Без эффекта - 3 Без эффекта - 1

Всего - 2 Улучшение - 2

преходящие неврологические симптомы (выраженные парезы и речевые нарушения), на КТ головного мозга выявлялись очаги ишемии, после проведения баллонной ангиопластики с установкой стента нарастания неврологического дефицита не наблюдалось, и преходящие неврологические симптомы регрессировали.

С 2011 г. в острейшем периоде инсульта на ка-ротидную эндартерэктомию ангиохирургам были переданы 12 пациентов, 4 пациентам выполнено сонно-подключичное шунтирование при полном стилл- синдроме, 5 пациентам выполнена резекция ВСА с редрессацией (табл. 2).

2) Из 42 пациентов, направленных на суперселективную ангиографию брахиоцефальных артерий, 16 пациентов с клиникой каротидного бассейна (геми-парез без альтернации) на ангиографии имели поражения в вертебробазилярном бассейне, и 8 из них -тромбоз основной артерии.

Особенно хотелось бы описать интересный клинический случай.

Рис. 1. Ангигорафия БЦА. Кинкинг (по типу петлеобразования) в шейном сегменте левой ВСА.

Больной Т., 54 лет, заболел утром в 4 ч 30 мин. Во время бритья почувствовал онемение и неловкость в правых конечностях, нарушилась речь. В 7 ч 7 мин доставлен в стационар. При поступлении в неврологическом статусе: в сознании, сенсо-мо-торная дисфазия с превалированием моторного компонента, правосторонний центральный прозопарез, правосторонний грубый гемипарез (мышечная сила в правой руке - 0 баллов, в правой ноге - 2 балла). Расстройств чувствительности не обнаруживает. Ко-ординаторные пробы левыми конечностями выполняет удовлетворительно. Патологических знаков и менингеальных симптомов нет.

По данным компьютерной томографии головного мозга очагового и объемного поражения не выявлено. Клинико-лабораторные данные без значимых изменений. Учитывая 3,5 ч от начала развития симптоматики, отсутствие кровоизлияния по данным КТ, 15 баллов по шкале №Н, было принято решение о проведении церебральной ангиографии и, в случае выявления субстрата, проведении селективной тромболитической терапии. На селективной ангиографии у пациента определялся кинкинг (по типу петлеобразования) в шейном сегменте левой ВСА. ЗМА заполняются ангеградно по ПА и частично ЗСоА. Учитывая выявленные изменения на ангиографии, было принято решение о проведении экстренного оперативного вмешательства - резекция с редрессацией левой ВСА (рис. 1).

В 8 ч 35 мин у пациента появляется диплопия и расходящееся косоглазие за счет правого глаза. Интраоперационно у пациента выявлена аневризма в зоне патологической извитости левой ВСА, которая была вместе с петлеобразной извитостью резецирована. В послеоперационном периоде у пациента на МРТ определялся очаг ишемии в левой половине моста (рис. 2). В раннем послеоперационном перио-

Таблица 3

Результаты оперативного лечения пациентов с ишемическим инсультом с целью вторичной профилактики на третьей неделе заболевания

Метод лечения 2011 год 2012 год 2013год 2014 год 2015 год

ТБА брахиоцефальных артерий с установкой стента Каротидная эндартерэктомия 28 процедур у 26 больных (1 интраоперационное осложнение) 11 больным 41 процедура у 37 больных (1 интраоперацион-ное осложнение) 11 больным 63 процедуры у 50 больных 15 больным 34 процедуры у 31 больных 11 больным 13 процедур у 11 больных 5 больным

Рис. 2. МРТ-диагностика очага ишемии в левой половине моста.

де с пациентом начаты реабилитационные мероприятия, что позволило к 21-му дню выписать пациента функционально независимых в повседневной жизни (2 балла по шкале Рэнкина).

С целью индивидуальной вторичной профилактики на 3-й неделе ишемического инсульта за период 2011-2015 гг. были прооперированы эндоваскулярно 157 пациентов и 53 пациентам выполнена каротид-ная эндарктерэктомия.

Результаты работы РСЦ № 2 г. Краснодара приведены в табл. 3

Все пациенты по программе индивидуальной вторичной профилактики получали комбинированную терапию: клопидогрель 75 мг в сочетании с АСК 100 мг и статинами 10-20 мг в течение 6 мес с последующим приемом АСК и статинов.

104 пациентам в динамике через год и 83 паци-

ентам через 2 года, получившим эндоваскулярную ангиопластику, проводилось динамическое УЗ-ис-следование брахиоцефальных артерий, рестенозы не выявлялись.

ВЫВОДЫ

Применение современных методов диагностики и активных методов реканализационной терапии позволяет расширить возможности и обеспечить оказание эффективной помощи пациентам с ИИ в первые часы от момента начала заболевания. В связи с этим лечение таких пациентов должно проводиться круглосуточно в специализированных лечебных учреждениях. Мультицентровые исследования терапии острейшего периода ИИ, совершенствование информирования населения и работы службы скорой медицинской помощи с целью минимизирования времени доставки больных создают резерв для повышения качества оказания помощи, снижения смертности и улучшения функциональных исходов ИИ.

ЛИТЕРАТУРА

1. З.А. Суслина, М.А. Пирадов. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Руководство для врачей, Москва, МЕДпресс-информ, 2008, с. 12-13.

2. А.В. Покровский, В.А. Кияшко российская медицинская академия, постдипломного образования, Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва. Ишемический инсульт можно предупредить.2001, A.Rapoport et al., 2008

3. Kidwell C.S., Saver J.C. 1999, Li F., Hsu S. 1999. Evolving paradigms in neuroimaging of the ischemic penumbra, www.stroke. ahajournals.org

4. Н.А. Шамалов, Г.Р. Рамазанов, К.В. Анисимов НИИ цере-броваскулярной патологии и инсульта РНИМУ им. Н.И. Пи-рогова, Москва. Реперфузионная терапия при ишемическом инсульте. Фарматека № 19 — 2012, с-52.

5. Weisz G., Iyer S., Vitek J. еt al. Short-term outcomes of carotid stenting in lowand high surgical risk patients//JACC.-2004.-Vol.43.-P.101A, Arjomand H., Gordin P., Bruno N. et al. Outcome of carotid artery stenting in high and low surgical risk pa-tients//Amer. J. Cardiol.-2004.-Vol.94.-P62E., Henry M., Henry I., Polydorou A. et al. Short-term outcomes of carotid stenting under protection in high and lowrisk patients // Circulation.-2004.-Vol. 110, Suppl 111.-P.646).

Поступила 25.01.2016 г.