CC BY
21
УДК 616.831 - 005.1:612.67
ОПЫТ КАРОТИДНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТА СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА С ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЗАЩИТОЙ ЭМБОЛИИ
А.В. Смольников1, К.Л. Козлов2, Э.Ю. Качесов3, И.Б. Олексюк4
Городская больница № 17 (Александровская больница), Институт биорегуляции и геронтологии, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова МО РФ, Санкт-Петербург
Ранняя реваскуляризация каротидного бассейна показана больным с острым нарушением мозгового кровообращения вследствие угрозы повторного ишемического инсульта (ИИ). На самом деле, ка-ротидная ангиопластика со стентированием в остром периоде ише-мического инсульта является сложной проблемой из-за высокого риска периоперационных осложнений, особенно геморрагической трансформации области инфаркта мозга. Представлен клинический случай успешной ангиопластики в острый период ишемического инсульта у 79-летнего пациента. По данным ангиографического исследования — субокклюзия левой внутренней сонной артерии (ВСА). Ангиопластика выполнена с использованием проксимальной защиты эмболии головного мозга. В послеоперационном периоде наблюдался регресс неврологической симптоматики (до 2 баллов по шкале ШН88). Это наблюдение демонстрирует возможность эффективной и безопасной ангиопластики в остром периоде ишеми-ческого инсульта у гериатрических пациентов с тяжелым стеноти-ческим поражением ВСА.
1 Смольников Андрей Викторович, врач-хирург отделения рентген-хирургических методов диагностики и лечения, регионального сосудистого центра, ГБУЗ «Александровская больница», 193312, г. Санкт-Петербург, проспект Солидарности, дом 4. Тел. +7 (911) 038-89-50. E-mail: smolnikovandrei@gmail.com.
2
Козлов Кирилл Ленарович, заместитель директора СПб ИБГ СЗО РАМН, главный специалист по рентген-эндоваскулярной диагностике и лечению ВМА им. С.М. Кирова, главный специалист по рентгенэндоваскуляр-ной диагностике и лечению ЗАО «КардиоКлиника», д.м.н., профессор. Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, 197110 Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3; e-mail: kozlov_kl@mail.ru.
3 Качесов Эдуард Юрьевич, врач-сердечно-сосудистый хирург первой квалификационной категории, заведующий отделением рентген-хирургических методов диагностики и лечения, регионального сосудистого центра ГБУЗ «Александровская больница», 193312, г. Санкт-Петербург, проспект Солидарности, дом 4. E-mail: ekachesov@yandex.ru.
4Олексюк Игорь Богданович, врач-сердечно-сосудистый хирург, кандидат медицинских наук, доцент. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ, 1-я кафедра хирургии (усовершенствования врачей), 190013 Санкт-Петербург, Загородный проспект 47; e-mail: ig_oleksjuk@mail.ru.
Ключевые слова: каротидная ангиопластика со стентированием, острый период ишемического инсульта, пациенты пожилого возраста, периоперационные осложнения, геморрагическая трансформация, система защиты от дистальной эмболии Key words: carotid angioplasty and stenting, acute stroke, elderly patients, perioperative complications, hemorrhagic transformation, proximal protection devices, Mo.Ma device
По данным Всемирной организации здравоохранения, летальность от ишемического инсульта (ИИ) уступает лишь таковой при болезнях сердца и опухолях всех локализаций, достигая 12% и унося ежегодно во всем мире до 6 млн жизней. Из выживших пациентов только 20% возвращаются к труду, а 80% остаются инвалидами, при этом до 25% из них требуют постороннего ухода или полностью лишены способности к самообслуживанию [10].
Риск повторного ишемического инсульта на 7-е, 30-е сутки, а также через 3 мес у больных, перенесших малый инсульт (<3 баллов по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), составляет 12, 15 и 19% соответственно. Эти данные подтверждают, что ишемический инсульт следует рассматривать как неотложное состояние, требующее незамедлительного принятия решения о возможности реваскуляризации каротидного бассейна (КБ) в ближайшее время [7,12]. По литературным данным, каротидная ангиопластика со стентированием (далее ангиопластика) в острый период ишемического инсульта сопровождается высоким уровнем пери-операционных осложнений, в том числе геморрагической трансформацией (ГТ) области инфаркта. Синдром гиперперфузии и ГТ возникают у пациентов с выраженным стенозом ВСА и длительной гипоперфузией головного мозга [1,2,8]. Вследствие этого многими авторами рекомендовано соблюдать период ожидания в 4—8 недель после инсульта и ангиопластики [3,11], что в свою очередь увеличивает риск повторного инсульта в ближайшие несколько суток.
По данным исследователей, основными причинами неблагоприятного исхода ранней ангиопластики являются отсутствие оптимального отбора пациентов для реваскуляризации, тяжесть состояния и выраженность неврологического дефицита, обусловленные первичным ишемичес-ким инсультом. При этом результаты ангиоплас-
тики не зависят от времени реваскуляризации [14]. Несмотря на доказанную эффективность ангиопластики в профилактике повторного ише-мического инсульта, выбор оптимального срока реваскуляризации каротидного бассейна в острый период инсульта у пожилых пациентов с умеренным и выраженным неврологическим дефицитом остается спорным и до настоящего времени нерешенным вопросом [3,11].
Тем не менее тенденция к увеличению числа пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших ишемический инсульт, ставит перед исследователями задачу поиска возможности выполнения безопасной ангиопластики в острый период инсульта именно у этой группы лиц, включая больных с тяжелым стенотическим и суб-окклюзионными поражениями экстракраниального отдела ВСА [1,3-6,13,14].
Представляем наш опыт каротидной ангиопластики в острый период инсульта у пациента старческого возраста с осложненным стенотичес-ким поражением экстракраниального отдела ка-ротидного бассейна.
В апреле 2013 г. в блок интенсивной терапии неврологического отделения регионального сосудистого центра Александровской больницы поступил пациент К., 79 лет. Пациент находился в ясном сознании, однако самостоятельно жалобы не предъявлял вследствие тяжести неврологического дефицита: выраженной моторной афазии. Объективно: больной обращенную речь понимает, команды выполняет, ге-мипарез верхней и нижней конечностей справа, ги-пестезия справа, сглажена правая носогубная складка, положительный симптом Бабинского справа. Тяжесть по шкале NIHSS составила 6 баллов, по шкале Ренкина (J. Rankin, 1957) — 3 балла. Значение индекса мобильности Ривермид — 6 баллов.
Со слов сопровождающего известно, что симптомы заболевания развились остро за день до поступления. Без видимых причин К. пожаловался на слабость в правой руке, а затем упал. Пациент сознание не терял, однако сразу нарушилась речь, затруднился контакт. Несмотря на быстрое ухудшение состояния,
в) г)
Рис. 1. Больной К., брахиоцефальная и церебральная ангиография.
а — стеноз правой ВСА (стрелка); б — субокклюзия левой ВСА (стрелки); в — контрастирование левых ПМА и СМА (черные стрелки) осуществляется из правого КБ через ПСоА (белая стрелка); г — вертебробазилярный бассейн с функционирующей ЗМА (стрелка).
пациент доставлен и госпитализирован в клинику лишь на следующий день, более чем через 12 ч от начала острого нарушения мозгового кровообращения.
По данным КТ головного мозга, в бассейне левой среднемозговой артерии (СМА) выявлена область ишемии (+20Ни ~ +16 Ни) размером 1,4 х 1,4 х 2,0 см.
При дуплексном сканировании (ДС) с цветовым допплеровским картированием выявлено:
— пролонгированная (до 35 мм), концентрическая, гетерогенная (с включением кальция) атероскле-ротическая бляшка (АБ), субокклюзирующая устье и проксимальную треть левой ВСА, с увеличением линейной скорости кровотока (ЛСК) до 408 см/с;
— в устье и проксимальной трети правой ВСА — бляшка протяженностью 17 мм, стенозирующая просвет артерии до 60% (по площади);
— кровоток по левым среднемозговой и передне-мозговой артериям (СМА и ПМА) снижен, коллатерального типа (линейная скорость кровотока по СМА
на уровне сегмента М1 = 52 см/с) с компенсацией кровотока за счет артерий правого каротидного бассейна.
Выставлен диагноз: цереброваскулярная болезнь, ишемический инсульт в бассейне левой СМА (ате-ротромботический тип).
От рекомендованного хирургического вмешательства больной категорически отказался. Принято решение об ангиографическом исследовании брахиоце-фальных и церебральных артерий (АБЦА) с целью оценки степени и характера их поражения и определения возможности эндоваскулярной реваскуляриза-ции каротидного бассейна.
При ангиографическом исследовании диагностированы:
— осложненная бляшка устья и проксимальной трети правой ВСА — до 60% (рис. 1, а);
— протяженная субокклюзия устья и проксимальной трети левой ВСА с признаками пристеночного
. т
1
чгая
IV
л.
Уч
д)
Рис. 2. Больной К. КАС левой ВСА с использованием проксимальной защиты дистальной эмболии МО.МА (1пуа1ее, Италия).
а — раскрытый баллон проксимальной защиты МО.МА в правой НСА (черная стрелка); предилатационная ангиопластика субокклюзии ВСА баллонным катетером (белая стрелка); б — позиционирование стента (стрелка); в — имплантация саморасправляющегося стента (результат); дистальнее стента признаки спазма ВСА (стрелка); г, д — контрольная ангиография: магистральное заполнение левых ПМА и СМА (стрелки) через левую ВСА; признаки дистальной эмболии отсутствуют.
б)
а)
в)
г)
J- Ж'Ч
В| i
ВЭ"--' \
ifc" ■* ■■ ь mpL i
1
."ЧА JjBSt.
а) б)
Рис. 3. Больной К. КАС правой ВСА с использованием дистальной защиты церебральной эмболии RX Accunet 6,5 мм (Abbott Vascular, США).
а — контрольная ангиография: стент имплантирован в правую ВСА, минимальный остаточный стеноз; б — магистральное заполнение правых ПМА и СМА (стрелки) через правую ВСА; признаков дистальной эмболии нет; нет заполнения левых ПМА и СМА через ПСоА из правой ВСА (см. рис. 1, в) за счет восстановления магистрального кровотока по левому КБ.
тромбоза, слабое контрастирование ВСА до бифуркации (рис. 1, б);
— передняя соединительная артерия (ПСоА) функционирует (рис. 1, в);
— бассейны левых ПМА и СМА дополнительно коллатерально контрастируются через ПСоА из правого каротидного бассейна;
— задние мозговые артерии (ЗМА) функционируют (рис. 1, г);
Учитывая стабильное состояние пациента, частичный регресс неврологической симптоматики, билатеральное поражение ВСА, недостаточность коллатерального кровотока по левой СМА (по данным ДС и АБЦА), высокий риск повторного фатального инсульта в левом КБ в ближайшее время, отказ пациента от хирургического вмешательства, первым этапом принято решение выполнить ангиопластику в острый период ишемического инсульта.
В связи с субокклюзионным поражением левой ВСА с минимальным остаточным просветом, признаками пристеночного тромбоза, замкнутым Виллизие-вым кругом, показано использование проксимального типа защиты эмболии. Нами была использована система МО.МА (1пуа1ес, Италия). После заведения системы МО.МА, раскрытия дистального и проксимального баллонов выполнена ангиопластика области субокклюзии ВСА баллонным катетером 3,0 х 20 мм на давлении 8 атм. (рис. 2, а), с последующей аспирацией тромботических масс из ВСА. По Сельдинге-ру в область остаточного стеноза левой ВСА имплантирован саморасправляющийся стент АссиНпк 7,0 —
10,0 х 40 мм (рис. 2, б), с последующей постдила-тацией остаточного стеноза баллонным катетером 5,0 х 15 мм на давлении 16 атм. На контрольной ангиограмме остаточный стеноз до 15% (рис. 2, в), интракраниальные артерии без признаков эмболии (рис. 2, г, д). Достигнут технический и ангиографи-ческий успех.
Интраоперационный и послеоперационный периоды протекали без осложнений. Через 4 недели на фоне стабильного состояния пациента, регресса неврологической симптоматики и приема комбинированной антиагрегантной терапии (клопидогрел 75 мг в сутки, аспирин 100 мг в сутки) в плановом порядке выполнена ангиопластика правой ВСА: использована дистальная защита церебральной эмболии RX Accunet (Abbott Vascular Incorporated, США), имплантирован стент RX Acculink 6,0-8,0 х 40 мм (Abbott Vascular Incorporated, США) с ангиографическим успехом. На контрольной ангиограмме: остаточный стеноз устья правой ВСА менее 10%, заполнение левых ПМА и СМА из правого каротидного бассейна через ПМП-СоА не определяется благодвря восстановлению магистрального и снижения роли коллатерального кровотока после реваскуляризации левой ВСА (рис. 3).
Пациент после лечения отмечал значительное улучшение самочувствия и качества жизни: восстановилась двигательная активность, мышечная сила в полном объеме и речь. Пациент выписан через 2 недели после ангиопластики правой ВСА в удовлетворительном состоянии, на фоне минимального неврологического дефицита, с направлением на реабилита-
ционное лечение. Оценка тяжести неврологической симпотматики при выписке составила по шкале NIHSS 2 балла, по шкале Ренкина — 3 балла. Показатель индекса мобильности Ривермид увеличился до 10 баллов. В настоящее время отмечается полный регресс неврологической симптоматики. Продолжается комплексная медикаментозная терапия.
На данном клиническом примере продемонстрирована возможность безопасной и эффективной реваскуляризации каротидного бассейна в острый период ишемическлого инсульта у пациентов старческого возраста с осложненным сте-нотическим поражением ВСА. По данным литературы, до последнего времени факторы риска и клинические предикторы неблагоприятного исхода ангиопластики у больных с ишемическим инсультом старшей возрастной группы полностью и всесторонне не изучены [4].
Несмотря на то что на сегодняшний день еще не завершены проспективные рандомизированные исследования, первичные данные в небольших группах наблюдения продемонстрировали удовлетворительные результаты ангиопластики в острый период ишемического инсульта [2,12]. Некоторые авторы предполагают, что ангиопластику можно выполнять в самой старшей группе больных, так как по результатам исследований 2- и 3-летняя выживаемость у пациентов старше 80 лет, по литературным данным, составляет 85 и 76% соответственно [5,9]. Возможно. оптимизация отбора больных этой возрастной группы и исключение пациентов с несколькими предикторами периоперационных осложнений и летальности обеспечит низкий уровень неблагоприятных событий в ближайший и отдаленный период ангиопластики. Учитывая недостаточность данных, противоречивость результатов ангиопластики в острый период ишемического инс-культа у больных старшей возрастной группы, следует продолжить всестороннее изучение этой актуальной на сегодняшний день проблемы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Седова Е.В., Козлов К.Л., Жук В.С. и др. Рентгенэндо-васкулярная диагностика при неотложных состояниях у пациентов пожилого и старческого возраста с генерализованным атеросклерозом // Скорая медицинская помощь. 2011. Т. 12. № 1. С. 41-44.
2. Alkins R., Matouk C.C., Cruz J.P. et al. Carotid artery angioplasty and stenting for patients less than 70 years-
of-age // Can. J. Neurol. Sci. 2012. Vol. 39. № 3. P. 338-342.
3. Battocchio C., Fantozzi C., Rizzo L. et al. Urgent carotid surgery: is it still out of debate? // Int. J. Vasc. Med. 2012. Vol. 2012. Article ID. 536392.
4. Chaturvedi S., Matsumura J.S., Gray W. et al. Carotid Artery Stenting in Octogenarians: Periprocedural Stroke Risk Predictor Analysis From the Multicenter Carotid ACCULINK/ACCUNET Post Approval Trial to Uncover Rare Events (CAPTURE 2) Clinical Trial // Stroke. 2010. Vol. 41. № 4. P. 757-764.
5. Chiam P.T., Roubin G.S., Iyer S.S. et al. Carotid artery stenting in elderly patients: importance of case selection // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2008. Vol. 72. № 3. P. 318-324.
6. Ghobrial G.M., Chalouhi N., Rivers L. et al. Multimodal endovascular management of acute ischemic stroke in patients over 75 years old is safe and effective // J. Neu-rointerv. Surg. 2013. Vol. 5. (Suppl. 1). P. i33-37.
7. Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P. Jr. et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2013. Vol. 44. № 3. P. 870-947.
8. Khatri R., McKinney A.M., Swenson B., Janardhan V. Blood-brain barrier, reperfusion injury, and hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke // Neurology. 2012. Vol. 79. № 13. (Suppl. 1). P. S52-57.
9. Kim D., Ford D.A., Kidwell C.S. Intra-Arterial Thrombol-ysis for Acute Stroke in Patients 80 and Older: A Comparison of Results in Patients Younger than 80 Years // Am. J. Neuroradiol. 2007. Vol. 28. № 1. P. 159-163.
10. Mantese V.A., Timaran C.H., Chiu D. et al. The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST): stenting versus carotid endarterectomy for carotid disease // Stroke. 2010. Vol. 41 (Suppl. 10). P. S31-34.
11. Ovbiagele B., Goldstein L.B., Higashida R.T. et al. Forecasting the future of stroke in the United States: a policy statement from the American Heart Association and American Stroke Association // Stroke. 2013. Vol. 44. № . 8. P. 2361-2375.
12. Rockman C.B., Maldonado T.S., Jacobowitz G.R. et al. Early carotid endarterectomy in symptomatic patients is associated with poorer perioperative outcomes // J. Vasc. Surg. 2006. Vol. 44. № 3. P. 480-487.
13. Setacci C., de Donato G., Chisci E. et al. Deferred urgency carotid artery stenting in symptomatic patients: clinical lessons and biomarker patterns from a prospective registry // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2008. Vol. 35. № 6. P. 644-651.
14. Velez C.A., White C.J., Reilly J.P., Jenkins J.S., Collins T.J., Grise M.A., McMullan P.W., Ramee S.R. Carotid artery stent placement is safe in the very elderly (>or = 80 years) // Catheter Cardiovasc Interv. 2008. Vol. 72. P. 303-308.
15. Wach M.M., Dumont T.M., Mokin M. et al. Early carotid angioplasty and stenting may offer non-inferior treatment for symptomatic cases of carotid artery stenosis // J. Neu-rointerv. Surg. 2013. (010744). Published Online First: 24 May 2013.
Поступила 29.06.2014
