CC BY
21
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
вторичной застойной пневмонии.
При проведении СТТ препаратом актилизе наблюдалось улучшение в неврологическом статусе при оценке средних баллов по шкале NIHSS на 44,5% (с 16,4 до 9,1 балла; р<0,01), по модифицированной шкале Ренкина на 40,4% (с 4,7 до 2,8 балла; р<0,001), при оценке уровня сознании по шкале Glasgow также отмечается тенденция к улучшению на 30,4% (с 10,5 до 13,7 балла; р<0,05). Степень реканализации составила 63,6%. Геморрагическая трансформация имела место у 1 (9%) пациента - асимптомная геморрагическая трансформация, сопровождавшаяся регрессом неврологического дефицита и расцененная как результат адекватной реканализации. Летальность в данной группе составила 9% (1 пациент). Причиной смерти явился нарастающий отек головного мозга, дислокационный синдром, развившийся вследствие обширного ишемического очага, а также присоединение вторичной застойной пневмонии.
Анализ полученных результатов показал, что в группе больных, получавших СТ, степень реканализации была выше, чем в группе СТТ: 72,76% и 63,6%.
При анализе результатов лечения видно, что по шкале Glasgow среднеарифметические показатели не
сильно отличались (13,3 - ИАТТ, против 13,7 - СТТ). При анализе результатов по шкале NIHSS лучшие результаты отмечаются после применения ИАТТ (7,8 - ИАТТ, против 9,1 - СТТ; р<0,05). При сравнительном анализе по шкале Rankin лучшие результаты также наблюдаются после применения ИАТТ (2,45 - ИАТТ, против 2,8 - СТТ; р<0,05)
Симптомные геморрагические трансформации составили 4,5% в группе ИАТТ против 0% в группе СТТ, асимптомные геморрагические трансформации 13,6 (3 пациента) 9,0%; летальность 13,6 и 9%. Число пациентов, балл по модифицированной шкале Ренкина которых входил в диапазон от 0 до 2 баллов, в группе ИАТТ составил 63,6%, в группе СТТ - 54,5%.
Таким образом, несмотря на относительно высокие показатели смертности и симптомной геморрагической трансформации в группе с интраартериальным введением стрептокиназы по сравнению с системным введением актилизе в целом выявляется более высокая степень реканализации и больший процент пациентов с регрессом невролгического дефицита при оценке по шкалам Ренкина (2,45 - ИАТТ, 2,8 - СТТ) и NIHSS (7,8 - ИАТТ, 9,1 - СТТ), а также отмечается меньший процент инвалидизации.
ПОЭТАПНАЯ РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ МОЗГОВОМ ИНСУЛЬТЕ
Захидов А.Я., Сатаров Х.И., Шохасанов У.Х., Саломов УС. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Современная концепция развития критических состояний при мозговом инсульте (МИ) предусматривает наличие первичных и вторичных факторов повреждения головного мозга. Факторами первичного повреждения головного мозга являются непосредственно кровоизлияние или острая ишемия мозговых структур. Факторы вторичного повреждения головного мозга -экстра- и интрацеребральные. К экстрацеребральным факторам относятся гипоксемия, артериальная гипо-тензия, гипертермия и др. Интрацеребральные факторы - внутричерепная гипертензия, церебральный ангиоспазм, дислокационный синдром и др. Однако центральное место в интенсивной терапии МИ занимает устранение экстрацеребральных факторов, в частности острой гипоксемии, развившейся в результате дыхательных нарушений. Именно дыхательные нарушения становятся одной из главных причин резкого усугубления состояния или летального исхода большинства больных с МИ. В связи с этим в настоящее время совершенно обосновано формирование особого раздела медицинской практики -- дыхательной ней-рореаниматологии, цель которой - совершенствование респираторной терапии при острой дыхательной недостаточности (ОДН) у больных с различными поражениями, в частности с МИ.
В отделении терапевтической реанимации РНЦЭМП разработан комплекс поэтапной респираторной поддержки при ОДН у больных с МИ. Поэтапная респираторная поддержка у больных с МИ включает следующее:
- при наличии у больных начальных форм ОДН проводится неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), ко-
торая осуществляется масочным методом с помощью современных вентиляторов (Savina или Evita фирмы Drager Medical);
- при неэффективности и наличии у больных нарушений дыхания дисрегуляторного характера с признаками глоссофаринго-ларингеального пареза осуществляется протезирование дыхательных путей - ранняя интубация трахеи или трахеостомия, что позволить восстановить проходимости дыхательных путей и осуществлять адекватную санацию трахеобронхиального дерева. По показаниям больные переводятся на вспомогательные режимы вентиляции(SIMV или CPAP);
- при первичном или вторичном вовлечении в патологический процесс медуллярного дыхательного центра с развитием гиповентиляционного синдрома больных переводят на ИВЛ в принудительный режим IPPV под медикаментозным подавлением самостоятельного дыхания, подбирая параметры вентиляции с учетом анатомо-физиологических особенностей и сопутствующей патологии;
- при улучшении состояния и появлении самостоятельного дыхания больные переводятся на вспомогательный режим вентиляции SIMV, подходя к каждому больному индивидуально. При появлении адекватного самостоятельного дыхания больные переводятся на режим вентиляции CPAP, и после определенного адаптационного этапа осуществляется экстубация с переводом на самостоятельное дыхание;
- В тяжелых случаях МИ с вовлечением в патологический процесс стволовых структур, когда необходимым представляется пролонгированная ИВЛ, устанавливается ранняя трахеостомия, и ИВЛ осуществляется
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
207
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
через трахеостомическую трубку.
Следует отметить, что с внедрением в медицинскую практику современных дыхательных аппаратов и увеличением числа больных, нуждающихся в пролонгированной ИВЛ, в последнее время расширились показания к наложению трахеостомии при ОНМК. Учитывая различные осложнения традиционной трахеостомии, в отделении терапевтической реанимации РНЦЭМП в клиническую практику внедрена ранняя чрескожная дилатационная трахеостомия с набором фирмы SIMS
PORTEX Ltd (Великобритания) больным, нуждающимся в пролонгированной ИВЛ. В 2003-2012 гг. в отделении терапевтической реанимации РНЦЭМП ранняя перку-танная трахеостомия была установлена более чем у 700 больных с МИ.
В целом внедрение в клиническую практику разработанного комплекса поэтапной респираторной поддержки при ОДН у больных с мозговым инсультом позволило значительно улучшить течение и исход заболевания.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Захидов А.Я.
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Достигнутые в последние годы успехи в уточнении патогенетических механизмов развития ишемического инсульта (ИИ) позволили определить основную стратегию патогенетической терапии в острейшем периоде болезни - улучшение перфузии ткани мозга путем ранней медикаментозной или хирургической река-нализации окклюзированного сосуда (Wardlaw J. M., 1996; Скворцова В. И., 2006). В настоящее время имеется три пути реканализации окклюзированного сосуда: 1) тромболитическая терапия; 2) эндартерэктомия и тромбэктомия; 3) ангиопластика и стентирование.
Согласно последним рекомендациям Европейской инициативной группы по проблеме инсульта (UESI) и Американской инсультной ассоциации, одним из перспективных методов ранней реканализации при ИИ является тромболитическая терапия (ТЛТ), проводимая в период «терапевтического окна». Имеются результаты многочисленных мультицентровых исследований, результаты которых показали эффективность и безопасность ТЛТ при ИИ, что явилось основанием для широкого применения этого метода.
В условиях РНЦЭМП ТЛТ в условиях «терапевтического окна» проведена 50 больным с ишемическим инсультом. Причем 27 больным осуществлена системная тромболитическая терапия, 23 - интра-артери-альная тромболитическая терапия. Предварительный анализ полученных результатов свидетельствуют о том, что тромболитическая терапия, проводимая в условиях терапевтического окна, является эффективной и безопасной. Степень реканализации при системной тромболитической терапии составила 57,1%, при ин-тра-артериальной тромболитической терапии - 72,5%, что указывает на преимущества интра-артериального способа.
Хирургическим методом реканализации является каротидная эндартерэктомия (КЭ), которая прочна вошла в клиническую практику в качестве стандартного метода первичной или вторичной профилактики ИИ при окклюзионно-стенотических поражениях сонных артерий (Humphrey Р., Moore W.S., 2000; Покровский А.В., 2003, 2004). Вместе с тем, до настоящего времени специалисты не пришли к общему консенсусу, относительно срока выполнения операций. Общепринятым является осуществление КЭ по истечению острого периода ИИ. Вместе с тем, по мнению ряда авторов, существует контингент больных, которые нуждаются в
проведении КЭ по экстренным и неотложным показаниям. Существует четыре клинических сценария, при которых целесообразно выполнение КЭ по экстренным или неотложным показаниям: инсульт в ходу, нарастающие ТИА, персистирующая прогрессия инсульта и тяжелый неврологический дефицит, вызванный острой окклюзией сонной артерии, а также в ряде других случаев (флотирующий тромб или атерома по данным ангиографического исследования).
В условиях РНЦЭМП КЭ по экстренным и неотложным показаниям осуществлена у 65 больных, в том числе у 49 (64,6 %) с малым ИИ, у 5 (10,8%) - с «инсультом в ходу» или персистирующей прогрессией инсульта, у 6 (18,5%) - с частыми ТИА, у 5 (6,2%) с флотирующим тромбом. 42 больным (64,%) произведена классическая КЭ с закрытием артериотомического отверстия заплатой из протеза Vascutek, 23(35,4%)- эвер-сионная КЭ. Время от начала ишемических расстройств до проведения операции составило от 2 до 18 суток. В послеоперационном периоде регресс неврологического дефицита в течение 2-3 суток наблюдался у 48 (73,8%%) пациентов, причем у 36(55,4%) из них неврологические функции полностью восстановились. Лучшие клинически значимые результаты получены при проведении оперативного лечения на этапах обратимых ишемических неврологических нарушений (ТИА, «малый инсульт»).
В настоящее время одним из перспективных методов реканализации при стенотических поражениях магистральных артерий головы является баллонная ангиопластика и стентирование. Результаты проведенных крупных исследований, сравнивающих стентирование ВСА с «золотым стандартом» хирургического лечения-КЭ, показали отсутствие различий эффективности КЭ и стентирования, что явилось основанием для широкого применения стентирования магистральных артерий головы во многих нейрососудистых центрах мира в качестве первичной или вторичной профилактики ИИ. Вместе с тем, как и КЭ, проведение стентирова-ния в остром периоде ИИ продолжает дискутироваться (Henry M., Amor M., 2000; Reimers В., Cernetti C., 2002).
В условиях РНЦЭМП ангиопластика и стентирование при окклюзионно-стенотических поражениях магистральных артерий головы осуществлена 4 больным по экстренным и неотложным показаниям, у 2 выполнено стентирование внутренней сонной артерии, у 2-
208
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
