CC BY
36
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПРИ ПОМОЩИ КОМБИНИРОВАННОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И МЕТОДОВ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ
Д.П. Столяров, А.В. Протопопов, Е.П. Константинов, Я.О. Федченко, Т.А. Кочкина, П.Г. Гавриков, А.В. Путилин
Краевая клиническая больница, Красноярск
Одним из основных прогностических факторов успеха при лечении больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) является восстановление кровоснабжения мышцы сердца, которое может быть достигнуто путем реканализации инфаркт-зависимой артерии введением тромболитических препаратов или чрескатетерным коронарным вмешательством (ЧКВ). В Красноярской краевой клинической больнице за 2003-2004 гг. пролечено 583 больных с ОИМ. У 48 пациентов с трансмуральными осложненными инфарктами применялось комбинированное лечение при помощи тромболитической терапии (ТЛТ) и чрескатетерной реваскуляризации. В 34 случаях выполняли исходную ТЛТ с последующим эндоваскулярным вмешательством, 13 больным был проведен селективный внутрикоронарный тромболизис в дополнение к вмешательству. Госпитальная летальность у больных с комбинацией ТЛТ и ЧКВ составила 14,6%. При этом в случае неудачи медикаментозной и внутрисосудистой реканализации инфаркт-зависимой артерии летальность достигла 100%. При успешном комбинированном восстановлении проходимости коронарного русла летальность составила 4,7%.
Тактика лечения больных с ОИМ за последние годы претерпела значительные изменения. Основной целью терапии является быстрое и полное восстановление кровоснабжения миокарда, которое может быть достигнуто путем реканализации инфаркт-зависимой коронарной артерии. Для этой цели применяются два основных метода - тромболитическая терапия и рентгенэндоваскулярная дилатация (РЭД) пораженного сосудистого сегмента. В пользу ТЛТ выдвигается аргумент, что ее можно применять в первые минуты контакта с больным, включая этап скорой помощи, тогда как для катетеризации сердца необходимо наличие специализированного учреждения с круглосуточно доступной подготовленной бригадой, что неизбежно увеличивает потерю времени на транспортировку. Доказана высокая эффективность ТЛТ, особенно в первые часы от возникновения симптомов инфаркта. С другой стороны, в 1990-х годах был проведен ряд рандомизированных исследований по прямому сравнению эффективности тромболизиса и чрескатетер-ных вмешательств при ОИМ, в которых продемонстрировано преимущество чрескатетерной тактики в уменьшении комбинированной точки
смертности и повторного нефатального инфаркта. W. Weaver с соавторами составили обзор 10 рандомизированных исследований, объединяющий 2 606 пациентов, при котором было получено достоверное снижение 30-дневной смертности при 4KB на 34% по сравнению с ТЛТ [11]. Достоверное снижение смертности и повторного инфаркта при использовании 4KB показано в метаанализе Е. Keeley, объединившем данные 23 рандомизированных исследований [5]. Тромболитическая терапия наиболее эффективна в первые 2 ч от начала симптомов с последующим резким ее снижением. Увеличение времени до начала тромболизиса на 1 ч ведет к увеличению смертности при ОИМ на 17% [6]. Связь времени проведения 4KB при ОИМ с его эффективностью была изучена в исследованиях PRAGUE и PRAGUE-2, которые не выявили разницы смертности в ранние сроки инфаркта до 3 ч при инвазивном или консервативном методах лечения. B сроки инфаркта до начала лечения более 3 ч достоверно лучшие результаты достигались при 4KB [12, 13]. Влияние времени, прошедшего от начала симптомов до оказания помощи, на исход инфаркта при использовании тромболитической терапии и чреска-
тетерных методик, а также их комбинаций, остаются предметом обсуждения до сегодняшнего дня [8, 9].
В настоящее время при плановых вмешательствах у больных с хронической ИБС рутиной является имплантация стента, причем существует большое разнообразие модификаций таких устройств. В конструкциях стентов применяются различные материалы и покрытия металлической поверхности для снижения ответной реакции сосудистой стенки. Тем не менее эффективность неотложных эндоваскулярных вмешательств с использованием стентов в современной литературе широко не освещена. Цель нашего исследования - оценка эффективности комбинированного лечения, включающего тромболитическую терапию и ЧКВ у пациентов с распространенными тяжелыми острыми инфарктами миокарда.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Красноярская краевая клиническая больница ведет круглосуточный прием больных с ОИМ. Осуществляется как первичная госпитализация больных при транспортировке скорой помощью, так и переводы тяжелых пациентов из других клиник города и края. Пациенты по экстренным показаниям госпитализируются в отделение кардиореанимации с последующим решением вопроса об инвазивных вмешательствах.
В клинике за 2003-2004 гг. пролечено 583 пациента с диагнозом острый инфаркт миокарда (414 мужчин и 169 женщин), в возрасте от 28 до 94 лет. Средний возраст пациентов составил 58,34±11,77 года. У 15 больных с многососудистым поражением зарегистрировано более одного инфаркта. При поступлении в краевую больницу 518 пациентам (86,6%) выполнялась коронарография с одновременным решением вопроса о методе реваскуляризации миокарда. Тромболитическая терапия была применена у 55 (9,2%) больных - у 48 из них как компонент комбинированного лечения и у 7 в качестве самостоятельного метода. В 42 случаях использовали системную, а в 13 случаях селективную интракоронарную ТЛТ. Для системной ТЛТ использовались стрептокиназа либо актилизе по стандартным схемам введения. Селективное введение тромболитическо-го агента проводили в половинной дозе. В качестве катетерных реваскуляризирующих технологий применяли РЭД и стентирование пораженного сегмента инфаркт-зависимой артерии.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Половина больных (291 человек, 48,6%) поступала в клинику в острый период заболевания. Кроме этого, 99 пациентов (16,6%) были транспортированы из других стационаров по поводу рецидива инфаркта на фоне проводимого лечения, в 208 случаях (34,8%) причиной перевода была ранняя постинфарктная стенокардия, которую не удавалось купировать консервативным путем. Большая часть пациентов поступала с передней локализацией инфаркта, на втором месте по частоте был инфаркт нижней стенки ЛЖ. Передний инфаркт отмечался у 302 (50,5%), нижний у 246 (41,1%), циркулярный у 32 (5,4%), боковой инфаркт у 18 (3,0%) больных. Инфаркт миокарда с О-волной был зарегистрирован у 388 (64,9%) пациентов.
При обращении в первые часы инфаркта средний срок от начала симптомов до вмешательства составлял 5,01±3,56 ч и укладывался в шестичасовой интервал. Среднее время нахождения больного в клинике до вмешательства составляло 43,8±29,6 мин. На проведение операции у одного больного требовалось от 35 до 235 мин, однако в большинстве случаев ее продолжительность не превышала 1,5 ч. Пациент обычно находился в реанимации в течение 3 дней и выписывался из стационара через 15 дней.
В Краевой больнице у 48 больных (8%) применяли комбинированную реваскуляризацию при ИМ. У 34 из них она включала исходную тромболитическую терапию, проведенную ранее в другой клинике либо на этапе скорой помощи, с последующей коронарографией и чрес-катетерной реваскуляризацией. У 13 пациентов выполняли селективный внутрикоронарный тромболизис с РЭД и стентированием пораженного коронарного сосуда. Коронарография, выполненная после предшествующей ТЛТ, позволила оценить ее результаты. Кроме этого, у одного пациента системная тромболитическая терапия была применена после безуспешных попыток рентгенэндоваскулярной рекана-лизации инфаркт-зависимой артерии.
В 7 случаях (1,2%) пациентам была проведена только системная ТЛТ без последующих ЧКВ. У пяти пациентов ТЛТ не сопровождалась коронарографией вследствие тяжелой хронической сопутствующей патологии. Еще у двух больных ТЛТ явилась шагом отчаяния при кар-диогенном шоке, агональном состоянии при отсутствии времени на транспортировку в рент-геноперационную. Обоих пациентов спасти не удалось.
Краевая больница осуществляет также прием нестабилизирующихся больных из других стационаров города и по системе санитарной авиации из районов края. Почти все пациенты, поступавшие в нашу клинику после системной ТЛТ, были в тяжелом состоянии с нестабильной гемодинамикой. У двух пациентов после введения тромболитического препарата скорой помощью наблюдалась быстрая положительная ЭКГ-динамика с уменьшением зоны и глубины инфаркта и улучшение состояния. В остальных случаях сформировались крупноочаговые и трансмуральные распространенные инфаркты миокарда различной локализации. Сохранение болевого синдрома при отсутствии клинического эффекта от ТЛТ в острый период инфаркта наблюдалось у 19 пациентов. У 18 больных клинически отмечалась выраженная ранняя постинфарктная стенокардия. Еще в 11 случаях за кратковременным улучшением состояния после ТЛТ развился рецидив инфаркта. Клиническая характеристика 48 пациентов, которым применялось комбинированное лечение, приведена ниже.
Показатели Кол-во пациентов
Мужской пол Возраст, годы Инфаркт
передний нижний циркулярный Кардиогенный шок Отек легких Полная AV блокада Фибрилляция желудочков Сахарный диабет Гипертония ХОБЛ
Наличие инфарктов
Многососудистое поражение (данные кАг)
Хронические окклюзии в других бассейнах(данные КАГ)
ФВ ЛЖ у выживших больных (данные ЭхоКГ), %
По результатам коронарографии, выполненной после системной тромболитической терапии, у трех больных (8,8%) коронарные артерии были проходимы на всем протяжении, оп-
ределялись умеренные изменения с потерей диаметра сосуда менее 50%. Клинически у двух из них до диагностической коронарогра-фии отмечалась быстрая обратная динамика ЭКГ с улучшением состояния и ограничением зоны и глубины инфаркта. В дополнительных лечебных рентгенэндоваскулярных вмешательствах данные больные не нуждались. У 16 больных (47,1%) отмечались критические стенозы инфаркт-зависимой артерии. Еще в 15 (44,1%) случаях были выявлены окклюзии ответственной за инфаркт коронарной артерии.
Чрескатетерную реваскуляризацию удалось выполнить 15 больным после ТЛТ со стеноти-ческими и 13 больным с окклюзирующими поражениями. Непосредственный успех вмешательства составил 90,3%. В 3 случаях (9,7%) проведение инструмента через окклюзирован-ный сегмент сосуда было технически невозможно.
В качестве дополнительного метода лечения у 13 пациентов (27,1%) во время вмешательства было применено селективное введение тромболитического препарата в инфаркт-зависимую коронарную артерию. Показаниями для комбинации селективной ТЛТ и ЧКВ у семи пациентов была острая окклюзия коронарной артерии на фоне выраженного распространенного атеросклеротического поражения сосудистого русла со сложной анатомией - извитостью с множественными кальцинированными атеросклеротическими бляшками, дегенеративными изменениями стенки артерий и отсутствием заполнения периферических участков дис-тальнее уровня окклюзии за счет коллатеральных путей. Риск перфорации стенки артерии при манипуляциях жестким проводником «вслепую» был расценен как крайне высокий, что стало основанием для принятия решения о проведении селективной тромболитической терапии. После интракоронарного введения стреп-токиназы в дозе 750 000 ЕД в 4 случаях удалось установить коронарный микропроводник в дистальное русло сосуда и выполнить река-нализацию и ангиопластику. У трех пациентов дополнительное проведение селективной ТЛТ не помогло выполнить механическую эндовас-кулярную реканализацию. Несмотря на неудачу проведения микропроводника, у одного больного появилось частичное контрастирование дистального русла окклюзированной инфаркт-зависимой артерии на уровне Т1М1 1-11. В двух других случаях непосредственного эффекта от селективной тромболитической терапии не было.
38 (79,2%) 55,1±10,9
28 (58,3%) 17 (35,4%) 3 (6,3%)
12 (25,0%) 3 (6,25%)
6 (13,0%)
7 (14,6%)
3 (6,25%) 33 (68,75%)
4 (8,3%)
13 (27,1%)
33 (68,75%) 11 (22,9%) 55,1±5,4
У двух пациентов селективная внутрикоро-нарная ТЛТ была проведена при остром тромбозе ранее имплантированного стента. Один из стентов был установлен по неотложным показаниям в острый период переднего инфаркта миокарда с окклюзией передней межжелудочковой ветви ЛКА, другой в плановом порядке по поводу хронической проксимальной окклюзии огибающей ветви ЛКА. В сроки 8 ч и 5 суток после имплантации стента у пациентов развился болевой синдром с типичной ЭКГ динамикой острого инфаркта миокарда. В экстренном порядке была проведена контрольная ко-ронарография, выявившая острую тромботичес-кую окклюзию эндопротеза, селективная ТЛТ и ангиопластика с восстановлением миокарди-альной перфузии и хорошим клиническим результатом.
В 3 случаях селективный тромболизис был применен в дополнение к коронарной ангиопластике с феноменом «по-геАом». Селективно вводилась стрептокиназа в дозе 750 000 ЕД с последующей контрольной коронарографией через 30 мин. Ни у одного из таких больных добиться улучшения кровотока по артерии при контрольной коронарографии не удалось. По ЭКГ отмечалась замедленная динамика. ЭхоКГ-исследование выявило у пациентов участки акинезии области верхушки левого желудочка при фракции выброса 55%. В клиническом статусе, тем не менее, отмечалась положительная динамика с отсутствием рецидиви-рования болевого синдрома и прогрессирова-ния сердечной недостаточности. Через 3 месяца больным была выполнена контрольная коронарография, при которой отмечалось восстановление проходимости инфаркт-зависимой коронарной артерии на всем протяжении с уровнем кровотока Т1М1-Ш.
Тромболитическая терапия как компонент комплексного лечения применялась у 12 больных с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком. При этом у семи пациентов использовали системную и у пяти селективную ТЛТ. По результатам коронарографий после системной ТЛТ на этапе транспортировки в краевую больницу у одного пациента артерии были проходимы на всем протяжении с хорошим кровотоком и положительной динамикой в клиническом статусе. У шести больных было выявлено тотальное поражение коронарного русла с хроническими окклюзиями в бассейнах различных артерий. Инфаркт-зависимые артерии в 5 случаях были окклюзированы в проксимальных отделах, включая окклюзию ствола ЛКА, без
признаков реканализации. У одного пациента ТЛТ восстановила проходимость сосуда с множественными критическими стенозами и лимитированием кровотока по дистальному руслу. Реканализация, РЭД и стентирование были выполнены четырем пациентам. В 2 случаях провести инструмент через окклюзированный участок не удалось.
Все пять пациентов с кардиогенным шоком, у которых применялась комбинация селективной внутрикоронарной ТЛТ и ЧКВ, имели крайне выраженное поражение коронарных артерий с окклюзией инфаркт-зависимых артерий. В 2 случаях совместное использование тромболи-тического препарата и инструментов привело к восстановлению кровоснабжения миокарда с положительной динамикой в клиническом статусе. Оба пациента живы при отдаленном наблюдении в сроки более 2 лет. Двум другим больным выполнить реканализацию не удалось. При прогрессивно ухудшающемся состоянии в последующем зафиксирован летальный исход.
У одного пациента с клиникой кардиогенно-го шока вследствие окклюзии ствола ЛКА было выполнено экстренное стентирование ствола ЛКА. При контрольной ангиографии было выявлено частичное сохранение внутрипросветно-го тромба, при восстановлении проходимости артерии на уровне TIMI III. Начатая незамедлительно селективная ТЛТ двумя тромболити-ческими препаратами не привела к разрешению тромбоза. В дальнейшем, несмотря на интенсивную терапию с применением внутриаор-тальной баллонной контрпульсации, состояние пациента стабилизировать не удалось.
В течение 2003-2004 гг. в Красноярской краевой клинической больнице погиб 41 пациент с ОИМ. Больничная летальность составила 6,9% от всех случаев, включая рецидивирующие и повторные инфаркты. Нами была выявлена разница показателей летальности в зависимости от успеха либо неуспеха эндовас-кулярных вмешательств. Больные, которым было проведено комбинированное лечение при помощи ТЛТ и ЧКВ, исходно имели распространенные тяжелые осложненные инфаркты и, следовательно, угрозу неблагоприятного исхода. В случае неудачи медикаментозной и хирургической реканализации инфаркт-зависимой артерии состояние всех пяти пациентов (100%) стабилизировать не удалось, наступила смерть. При успешном комбинированном восстановлении проходимости коронарного русла погибли двое пациентов с кардиогенным шоком, что составило 4,7%. Госпитальная смертность у всех
больных с комбинацией ТЛТ и ЧКВ составила 14,6% (7 пациентов). Необходимость использования любого доступного метода реваскуляри-зации в этих случаях проявилась особенно отчетливо.
ОБСУЖДЕНИЕ
Хотя данные метаанализов рандомизированных исследований свидетельствуют в пользу первичной коронарной ангиопластики как метода выбора при лечении острого инфаркта миокарда [5,11], стремление обеспечить 100% выживаемость обосновывает продолжающийся поиск наилучшей тактики лечения таких больных. Одним из перспективных направлений, сочетающих быстроту и доступность тромболитической терапии с надежностью ЧКВ, является комбинация двух методов.
Исследование САРТ1М было посвящено сравнению догоспитального тромболизиса с последующим, при необходимости, эндоваску-лярным вмешательством или первичной ангиопластики при остром инфаркте. Авторами была выявлена меньшая 30-дневная летальность при немедленной ТЛТ в сроки до 2 ч от начала болевого синдрома по сравнению с потерей времени на перетранспортировку (2,2 против 5,5%). Следует отметить, что в данном исследовании у 26% больных после ТЛТ сохранялись признаки ишемии, потребовавшие неотложной катетеризации, и 70% пациентов подверглись ангиографии на 30-й день от ИМ. Таким образом, сравнивалась не ТЛТ и изолированная катетер-ная тактика, а немедленная помощь в ранние сроки с потерями на транспортировку [8]. Более того, В. Brodie с соавторами опубликовали данные, что чрескатетерные реваскуляри-зирующие процедуры также наиболее эффективны в первые 2 ч инфаркта, в последующие 10 ч их эффективность также остается высокой и держится примерно на одном уровне [1]. В нашей работе экстренные ангиографические исследования после тромболитической терапии выполнялись больным с персистирующей ишемией. Выявление на коронарограммах восстановленной, хотя бы частично, проходимости инфаркт-зависимой артерии в 55,9% случаев свидетельствует в пользу целесообразности немедленной ТЛТ при поступлении больного в первые 2-3 ч инфаркта в отдаленный стационар без катетерной лаборатории. В то же время клинические проявления заболевания, подтвержденные выраженными стенотическими поражениями в 47% случаев, и полное отсут-
ствие проходимости КА после системной ТЛТ у 44% больных являются веским основанием для выполнения коронарографии и чрескатетер-ной реваскуляризации. Недавно опубликованные результаты H. Thiele с соавторами приводят более высокую частоту проходимости КА на уровне TIMI-III при коронарографиях после ТЛТ в первые 3 ч от симптомов в 69% случаев. Еще у 10% больных состояние кровотока оценивалось как TIMI-II [9]. С одной стороны, это подтверждает эффективность очень раннего назначения тромболизиса, с другой стороны, его недостаточность как основного метода лечения в полной популяции, учитывая рандомизированный характер работы. Критерием исключения из рандомизации было состояние кардиогенного шока, а персистирующая ишемия после ТЛТ отмечалась в 18% случаев. Таким образом, наиболее тяжелые больные в исследование не попали. В нашей работе у 25% больных с комбинированной тактикой был диагностирован кардиогенный шок. При небольших дистанциях до специализированной клиники, снижающих потери времени, либо в сроки болевого синдрома более 3 ч мы соглашаемся с выводами исследователей PRAGUE-2 о первичном вмешательстве без предварительной ТЛТ [13].
При первичном инвазивном лечении инфаркта большое значение имеет продолжительность предоперационной задержки больного в клинике. Исследование С. Cannon с соавторами показало, что увеличение периода ожидания в стационаре более чем на 2 ч ассоциируется с ростом госпитальной смертности на 4162%. Авторы изучили данные 661 центра и вывели среднее время задержки, составившее 1 ч 56 мин [2]. Необходимо отметить наличие в Краевой клинической больнице круглосуточно доступной рентгеноперационной с временем «дверь-баллон» 43,8±29,6 мин. Более того, при поступлении больного с признаками продолжающейся ишемии время «дверь-операционная» составляло от 10 до 30 мин.
Восстановление проходимости магистральной коронарной артерии связано с лучшими клиническими исходами при ОИМ, однако важную роль в последующем состоянии пациента играет также качество миокардиальной перфузии [4]. Нарушение перфузии проявляется симптомом «no-reflow», в развитии которого виновны процессы перекисного окисления, нарушения реологии крови, воспалительного ответа. Ранее показана роль тромбоцитов в ограничении кровотока после реканализации окклюзи-
рованной артерии при остром инфаркте миокарда. Происходит микроэмболизация тромбоци-тарными агрегатами, которые помимо механической окклюзии микрососудистого русла участвуют в высвобождении медиаторов вазокон-стрикции [10]. Сегодня ведется активный поиск пути защиты миокарда от реперфузионного поражения. Применяются как механические средства защиты от дистальной эмболизации, так и фармакологические агенты. Используется селективное введение верапамила, нитропрус-сида натрия, аденозина [3]. Применяют блока-торы гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, наиболее исследованным из которых является абциксимаб [7]. Тем не менее эффективного средства борьбы с явлениями «по-reflow» на современном этапе нет. В нашей работе у трех пациентов с передними инфарктами миокарда, окклюзией передней межжелудочковой ветви ЛКА и резким снижением мио-кардиальной перфузии после эндоваскулярной реканализации было применено селективное введение тромболитического препарата в коронарную артерию. Ни у одного из наблюдаемых пациентов улучшения кровотока в ближайшие 30 мин от ТЛТ не произошло, что в дальнейшем сопровождалось замедленной ЭКГ-динамикой и сохранением зон акинезии в области верхушки левого желудочка. Интересно, что при контрольной коронарографии через 3 месяца после ИМ коронарные артерии были проходимы на всем протяжении с хорошей скоростью кровотока. Активный образ жизни больных и ФВ при ЭхоКГ 55% определили дальнейшую консервативную тактику в этих случаях. Однако отсутствие быстрого влияния селективной ТЛТ побудило нас отказаться от дальнейшего использования этих препаратов при фе-
номене «no-reflow» в пользу ингибиторов GP IIb/ IIIa рецепторов тромбоцитов.
ВЫВОДЫ
Таким образом, успешное восстановление кровоснабжения пораженной области миокарда при помощи сочетанного использования тромболитической терапии и рентгенэндоваску-лярных коронарных вмешательств ведет к улучшению клинических исходов у пациентов с ОИМ и может сохранить жизнь в случаях тяжелого и осложненного его течения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Brodie B.R., Stuckey T.D., Wall T.C. et al. //J. Am. Coll. Cardiol. 1998. V. 32. P. 1312-1319.
2. Cannon C.P., Gibson C.M., Lambrew C.T. et al. // JAMA. 2000. V. 283. P. 2941-2947.
3. Gick M., Jander N., Bestehorn H.P. et al. // Circulation. 2005. V. 112. P. 1462-1469.
4. Ito H., Maruyama A., Iwakura K. et al. // Circulation.
1996. V. 93. P. 1993-1999.
5. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. //Lancet. 2003. V. 361. P. 13-20.
6. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C. et al. // JAMA. 2000. V. 283. P. 2686-2692.
7. Neumann FJ, Blasini R., Schmitt C. et al. // Circulation. 1998. V. 98. P. 2695-2701.
8. Steg P.G., Bonnefoy E., Chabaud S. et al. // Circulation. 2003. V. 108. P. 2851-2856.
9. Thiele H., Engelmann L., Elsner K. et al. // EHJ. 2005. V. 26. № 19. P. 1956-1963.
10. Topol E.J. //Circulation. 1998. V. 97. P. 211-218.
11. Weaver W.D., Simes R.J., BetriuA. et al. //JAMA.
1997. V. 278. P. 2093-2098.
12. Widimsky P., Groch L, Zelizko M. et al. // Eur. Heart J. 2000. V. 21. P. 823-831.
13. Widimsky P., Budesinsky T., Vorac D. et al. //Eur. Heart J. 2003. V. 24. P. 94-104.
