CC BY
32MEDICAL SCIENCES
ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕКОТОРЫХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА РАН ПЕЧЕНИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
Гуща Т.С.
старший преподаватель кафедры оперативной хирургии и
топографической анатомии Гродненский государственный медицинский университет
г. Гродно, Беларусь Урбанович А.П. студент
Гродненский государственный медицинский университет
г. Гродно, Беларусь
EFFICIENCY OF CERTAIN METHODS OF LIVER WOUNDS HEMOSTASIS IN TRAUMATIC
INJURIES
Gushcha T.
Senior Lecturer at the Department of Operative Surgery and
topographic anatomy Grodno State Medical University Belarus, Grodno Urbanovich A. Student
Grodno State Medical University Belarus, Grodno
Аннотация
В современной хирургии одной из важнейших проблем является кровотечение, развивающееся в результате травматических повреждений печени. Актуальность данной проблемы подчеркивает множество методов гемостаза и их недостаточную эффективность.
Abstract
In modern surgery, one of the most important topics is bleeding resulting from traumatic liver injury. The topic relevancy underlines the many hemostasis methods and their lack of effectiveness.
Ключевые слова: кровотечение, раневая поверхность, гемостатические средства, травматические повреждения печени
Keywords: bleeding, wound surface, hemostatic agents, traumatic liver injury.
В последние десятилетия хирургия печени достигла значительного технического прогресса. Современная хирургическая гепатология констатирует, что наблюдается увеличение количества оперативных вмешательств на печени, обусловленных ростом числа травматических повреждений [5, 7]. При травмах паренхиматозных органов повреждения печени занимают второе место и составляют около 15-20%, а летальность составляет при открытых травмах около 6-12%, закрытых - 28-72% [1, 2, 4]. Чаще всего (62,3-63,0%) повреждения локализуются в правой доле, преимущественно в У-УШ сегментах (до 85%) [8]. Среди пострадавших преобладают люди трудоспособного возраста (70-95%), средний возраст которых от 25 до 36 лет, причем большую часть из них составляют мужчины. За последние годы изменилась структура травматизма, заключающаяся в увеличении доли множественных и сочетанных травм, частота которых достигает 5580%, в возрастании тяжести повреждений. Данные повреждения характеризуются высокими показателями летальности (50%) и инвалидизации (74%). В
результате травмы живота летальность при острых массивных кровотечениях составляет 68-90% [3, 6, 7]. Особенности строения и анатомическое положение (значительный вес и объем, большая поверхность соприкосновения с реберной дугой и прочность связочного аппарата, превосходящая прочность самого органа) объясняют уязвимость печени. Отсутствие клапанов в венах органа, неспа-дающийся просвет сосудов, истечение желчи в рану, плохая сократительная способность паренхимы, местные расстройства свертывающей системы крови обеспечивают длительное интенсивное кровотечение при травмах. Остановка кровотечения при ранениях печени является одной из важнейших проблем хирургии паренхиматозных органов, а высокие цифры неудовлетворительных результатов лечения их предопределены в первую очередь отсутствием надежных способов гемостаза. В настоящее время предлагается большое количество способов и средств остановки кровотечения (ушивание раны, её тампонада, резекция органа, использование местных аппликационных
средств гемостаза и др.), но учитывая сохраняющуюся высокую летальность при травмах и необходимость выполнения органосохраняющих операций, разработка и усовершенствование других способов гемостаза необходимы. При этом существует необходимость поиска материалов, способных осуществить надежный гемостаз, а также обеспечить адекватную воспалительно-репаративную реакцию раневых поверхностей как в ранние, так и в поздние послеоперационные сроки [1, 3, 4, 6].
Нами было проведено исследование по изучению в эксперименте гемостатических свойств некоторых способов остановки кровотечения и проведению сравнительной оценки их эффективности при травматических повреждениях печени. Экспериментальные исследования проводили на 36 белых беспородных крысах массой 250-300 грамм. В условиях операционной после введения лабораторных животных в наркоз (внутримышечно: кетамин 0,1 мл на 100 грамм массы крысы) производили мобилизацию левой доли печени, выводили ее в рану. Далее на наружной и внутренней поверхности паренхимы моделировали раны путем иссечения участка паренхимы скальпелем одного из трёх нижеперечисленных размеров 1,0*0,6*0,3 см; 0,9*0,4*0,4; 0,9*0,6*0,6 до появления интенсивного продолжающегося кровотечения. Лабораторные животные были разделены на 2 группы.
У крыс 1-ой группы интраоперационный гемостаз раневой поверхности печени был достигнут путем подачи жидкого азота оригинальным криоап-пликатором (разработан на кафедре совместно с ОАО «Азот») (температура замерзания -204°С, температура кипения -195,75°С). К ранам с продолжающимся интенсивным кровотечением, приближали сопло рабочего инструмента (диаметр сопла регулируется от 2 до 4 мм). Подачу жидкого азота регулировали при помощи вентиля запорного (при необходимости дополнительного регулятора) в рабочую область из сосуда Дьюара. Жидкий азот под давлением равномерно распеределялся по всей раневой поверхности соответственно ее размерам. Время окончательной остановки кровотечения регистрировали секундомером. Далее лапаротом-ная рана послойно ушивалась.
У лабораторных животных 2-ой группы после моделирования ран производили превентивную тампонаду раневой поверхности. Далее выполняли обоснованную спленэктомию (при сочетанном повреждении печени и селезенки в случае невозможности сохранения селезенки) и из селезеночной ткани формировали конусообразный трансплантат, по размеру соответствующий ране печени. Наружная поверхность фрагмента не декапсулировалась. Затем в раневой канал печени с истекающей кровью, с помощью двух пинцетов имплантировали аутотрансплантат, который фиксировали к капсуле печени узловыми швами (каролен 6/0). Фрагмент селезеночной ткани при завязывании лигатур равномерно фиксировался к раневой поверхности печени без деформации, вследствие чего достигался
хороший гемостаз. После ревизии брюшной полости рану послойно ушивали.
Подопытных животных 1-ой группы выводили из эксперимента на 7-е и 21-е сутки, 2-ой - на 7-е, 21-е, 60-е, 90-е производили аутопсию для проведения макроисследований: оценивали наличие или отсутствие выпота и признаков состоявшегося кровотечения, изменения брюшины, спаечного процесса в зоне операции, а также макроскопическую картину печени в области повреждения. Для изучения патоморфологических изменений, репаративных процессов в области раны, аутотрансплантата и окружающих тканях, для выявления особенностей приживления
трансплантата к раневой поверхности паренхимы, из зоны повреждений брали биоптаты печени с включением области травмы и аутотрансплантата. Последний фиксировали в 10% растворе формалина. Далее изготовленные срезы окрашивали гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. Результаты оценивали при помощи метода световой микроскопии.
Животные операции перенесли хорошо, из состояния наркоза выходили без осложнений. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. В 2-х наблюдениях отмечали летальные случаи крыс 2-ой группы в срок 5-7 дней (желчный перитонит).
В 1 -ой группе экспериментальных животных окончательный гемостаз был достигнут в течение от 5 до 12 сек. Сразу после прекращения подачи азота на раневой поверхности печени оставалось ледяное пятно, которое соответствовало размерам раны, после чего начиналось оттаивание замороженного участка продолжительностью 15-20 сек. После этого паренхима в очаге криовоздействия приобретала темно-вишневую окраску с четкими границами, выглядела напряженной и набухшей, что свидетельствовало о развитии в ней отёка и стаза крови. Очаг криовоз-действия был четко отграничен от окружающих тканей, обладал «биологической инертностью». У двух крыс при возобновлении кровотечения выполняли повторно подачу жидкого азота.
На вскрытии через 7 суток после операции выпота в брюшной полости не было, брюшина розовая, блестящая. Между долями печени выявляли единичные спайки у одной крысы. Признаки состоявшегося кровотечения и истечения желчи отсутствовали. Паренхима печени не изменена, поверхность гладкая, блестящая. В области криовоздей-ствия имелся сероватого оттенка рубец. На гистологических препаратах ткань печени в области гемостаза с гидропической дистрофией, признаками умеренной воспалительной инфильтрации, представленной лимфоцитами. Образование грубой волокнистой соединительной ткани (рубец). В остальных участках печени структура ее не изменена, гепатоциты не повреждены.
Рис. 1 Образование грубой волокнистой соединительной ткани
К 21 -ым суткам на аутопсии после эксперимента в брюшной полости выпота и других видимых признаков воспаления не обнаруживали. Спаечный процесс отсутствовал. Макроанатомия печени в области криовоздействия без изменений.
Рубец над серозным покровом органа не отмечали. При гистологическом исследовании печеночная ткань в зоне воздействия жидкого азота обычного строения. Сформировался соединительнотканный
бец.
Рис. 2 В области криовоздействия сформировался рубец
У животных 2-ой группы окончательный гемостаз был достигнут в среднем через 75 сек. Спустя 7 суток с момента операции на вскрытии в брюшной полости признаков экссудативного воспаления, крово- и желчеистечения не отмечали. Обнаруживали умеренный спаечный процесс с сальником в зоне моделированных ран, не вызывающий деформации как печени, так и прилежащих органов. Гематом между паренхимой печени и тканью селезенки не было. Ткань печени в зоне раны умеренно отечна, полнокровна. Определялись фрагменты се-
лезенки, сращенные с паренхимой. При микроскопическом исследовании в ткани печени определяются очаги продуктивного воспаления в области портальных трактов небольших размеров. Капсула печени в месте контакта с тканью селезенки с воспалительной клеточной инфильтрацией. На границе между ними широкая прослойка грануляционной ткани (до 1 см под микроскопом). Ткань селезенки подвергается аутолизу (некроз). В ней определяются только центры фолликулов, между которыми диффузно расположены лимфоциты.
Рис. 3 Широкая прослойка грануляционной ткани, селезенка подвергается аутолизу
Через 21 сутки после операции на аутопсии патологических изменений в брюшной полости не обнаруживали, брюшина влажная, гладкая, блестящая. В области оперированных ран печени определялись умеренные сращения с сальником, но
ограничения подвижности печени не было. Признаки состоявшегося кровотечения отсутствовали. Печень обычного цвета, ее поверхность гладкая. Гистологически ткань печени нормального строения. Селезенка с редуцированными фолликулами.
Линия гемостаза прослеживается в виде тонкого щим из лимфоцитов, гистиоцитов, гигантских мно-слоя зрелой волокнистой фиброзной ткани с выра- гоядерных клеток инородных тел. Определяется ге-женным воспалительным инфильтратом, состоя- мосидероз в центре.
Рис. 4 Селезенка с редуцированными фолликулами
На вскрытии животных через 60 суток с момента операции в брюшной полости выпота и других видимых признаков воспаления не обнаруживали. В области послеоперационных ран печени отмечали умеренный спаечный процесс, представленный рыхлыми единичными спайками с сальником. Признаки состоявшегося внутрибрюш-ного кровотечения отсутствовали. При внешнем осмотре макроскопических изменений ткани печени не отмечали. В зоне гемостаза ровные, гладкие, едва заметные рубцы. Скоплений крови и
V >-•--- ^^'J^si^r ^' - V. -
Рис. 5 Среди ткани печени определяется ткань селезенки
желчи между паренхимой и аутотрансплантатом не было. На гистологических срезах ткань печени не изменена. Определяется склероз в области портальных трактов и в меньшей степени во внутридолько-вой соединительной ткани. Среди ткани печени определяется ткань селезенки, покрытая фиброзной капсулой, местами определяется гистиоцитарная инфильтрация с наличием гигантских многоядерных клеток.
На аутопсии через 90 суток после оперативного вмешательства у животных брюшина блестящая, розовая, влажная. Брюшная полость без воспалительных признаков. Между сальником и областью операционных ран печени с трансплантатом
единичные рыхлые спайки. Печень без патологических изменений, поверхность ее ровная, гладкая. При микроскопическом исследовании среди ткани печени определяется инкапсулированный фрагмент селезенки, белая пульпа представлена 2 фолликулами. слабо выражен фиброз, гемосидероз.
Рис. 6 Среди ткани печени определяется инкапсулированный фрагмент селезенки
Из результатов исследования можно сделать заключение, что криогенный метод гемостаза может применяться и является эффективным при паренхиматозных кровотечениях в результате повреждений печени, как для окончательного, так и для временного гемостаза. Время остановки кровотечения минимальное. Данный способ гемостаза характеризуется незначительной степенью выраженности спаечного процесса в брюшной полости, вызывая лишь минимальную перифокальную реакцию и не вызывая грубых рубцовых процессов в очаге, что указывает на наличие у данного метода антиадгезивной активности. Результаты гистологической картины микропрепаратов показали снижение воспалительной реакции после криогемостаза на ранних сроках после операции, на 21 -е сутки - ее отсутствие. Криогемостаз в области моделирования раны обладает менее выраженным повреждающим эффектом на паренхиму печени, уже на 7-е сутки приводит к формированию разной по толщине рубцовой ткани.
Оперативное лечение комбинированных повреждений печени и селезенки после выполнения спленэктомии при невозможности ее сохранения приводит к развитию «постспленэктомического» синдрома. Гемостаз раны печени, имплантированной в нее тканью селезенки, радикально останавливает паренхиматозное кровотечение и является эффективным способом, не требующим дополнительного применения местных гемостатических средств. Время остановки кровотечения в среднем 68 сек. Анализируя результаты гистологии, отмечали, что аутотрансплантат ткани селезенки, погруженный в паренхиму печени, приобретает условия для регенерации и сохраняет физиологическую связь с гепатоцитами. На 7-е сутки селезенка подвергалась аутолизу, но в последующие сроки регенерировала. Спаечный и воспалительный процесс при использования данного метода гемостаза к 90-м суткам практически отсутствовал. Гемостаз, достигнутый имплантацией аутотрансплантата селезеночной ткани, не обладает повреждающим действием на паренхиму печени и является профилактикой развития ««постспленэктомического» синдрома.
Применение криогемостаза и имплантации селезеночной ткани в рану печени с целью гемостаза при травматических повреждениях органа явля-
ются эффективными способами остановки кровотечения. Однако, сравнивая данные эксперимента, можно сделать выводы о том, что преимуществом криогемостаза является быстрая остановка кровотечения с минимальным поражением микроструктуры печени, а преимуществом аутотрансплатации ткани селезенки - преодоление развития «постс-пленэктомического» синдрома. В связи с этим врачу необходимо знать и уметь пользоваться вышеуказанными способами, так как в различных ситуациях необходимо применять наиболее целесообразный для данного случая метод.
Список литературы
1. Александров, В.В. Экспериментальное исследование локального криогемостаза при повреждениях печени и селезенки / В.В.Александров [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2013. - Т.6, №2. - С. 175-181.
2. Альперович, Б.И. Криохирургия заболеваний печени / Бюллетень сибирской медицины. -2006. - №2. - С. 66-70.
3. Бордаков, В.И. Сравнительная характеристика методов местного гемостаза при кровотечении из печени в эксперименте / В.И.Бордаков [и др.] // Медицинский журнал. - 2009. - №3. - С. 3034.
4. Гаин, Ю.М. Современные методы местного гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов // Ю.М.Гаин, О.С.Александрова, В.Н.Гапано-вич // Новости хирургии. - 2009. - Т.17, №4. - С. 160-171.
5. Дамбаев, Г.Ц. Интраоперационные способы гемостаза при операциях на печени // Бюллетень сибирской медицины. - 2011. - №4. - С. 89-94.
6. Матвеев, О.Л. Новый способ гемостаза при повреждениях печени и селезенки у детей // Успехи современного естествознания. - 2007. - 36. - С. 7576.
7. Пархисенко, Ю.А Анализ результатов хирургического лечения пациентов с травматическими повреждениями печени / Ю.А.Пархисенко [и др.] // Перспективы науки и образования. - 2018. -№1(31). - С.243-249.
8. Сигуа, Б.В. Закрытая травма живота с повреждением печени / Б.В.Сигуа, В.П.Земляной, А.К.Дюков // Вестник Северо-Западного гос. мед. ун-та. - 2014. - Т.6, №3. - С. 96-101.
