CC BY
50
тельной реакции нет. Признаки расстройства кровообращения в зоне раны отсутствуют. Одним из самых главных преимуществ ультразвуковых скальпелей являются полное исключение возможности электротравмы внепеченочных желчевыводящих путей и незначительное повреждающее действие на ткань печени. Ультразвуковой скальпель с успехом может использоваться для санации подпеченочного пространства при вскрытии просвета желчного пузыря за счет кавитации в растворах антисептиков. С этой целью в подпеченочное пространство вводится водный раствор хлоргексидина. Производится ультразвуковая кавитация. Время экспозиции составляет 1,5-2 минуты. Послеоперационных осложнений в этой группе больных не отмечено.
Наш опыт применения ультразвуковых скальпелей в абдоминальной хирургии показывает целесообразность их использования при операциях на органах желудочно-кишечного тракта в комплексе со сшивающими аппаратами и модифицированными компрессионными зажимами. Они имеют целый ряд преимуществ. Установки портативны, просты и удобны в эксплуатации, не требуют дополнительного обслуживающего персонала и сложного монтажа. В эндоскопической хирургии применение ультразвуковых скальпелей полностью исключает возможность электротермических повреждений. Это позволяет рекомендовать их к более широкому применению в клинической практике.
Таким образом, ультразвуковой скальпель является эффективным инструментом, позволяющим выполнять все виды традиционных и эндоскопических операций на органах брюшной полости.
Применение ультразвукового скальпеля способствует повышению качества оперативного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Павлов Ю. В., Аблицов Ю. А., Чистов Л. В., Харнас С. С. и др. Ультразвуковые технологии в диагностике и лечении больных c хирургическими заболеваниями легких и плевры // Хирургия. -2003. - № 8. - С. 30-34.
2. Токин А. Н., Чистяков А. А., Мамалыгина Л. А. Способы гемостаза при лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопич. хирургия. - 2000. - № 2. - С. 47.
3. Chen Y., Luo X., Shi W., Zhou Z. The application and development of ultraso-nic scalpel // Sheng wu yi xue gong cheng xue za zhi. - 2005. - Vol. 22. № 2. - P. 377-380.
4. Diamantis T., Kontos M., Arvelakis A., Syroukis S. et al. Comparison of mono-polar electrocoagulation, bipolar electrocoagulation, ultracision and ligasure // Surg. today. - 2006. -Vol. 36. № 9. - P. 908-913.
5. Fullum T. M., Kim S., Dan D., Turner P. L. Laparoscopic «Dome-down» chole-cystectomy with the LCS-5 harmonic scalpel // JSLS. -2005. - Vol. 9. № 1. - Р. 51-57.
6. Gelmini R., Franzoni C., Zona S., Andreotti A., Saviano M. Laparoscopic cholecystectomy with harmonic scalpel // JSLS. -2010. - Vol. 14. № 1. - P. 14-19.
7. Gozen A. S., Teber D., Rassweiler J. J. Principles and initial experience of a new device for dissection and hemostasis // Minim. Invasive ther. allied technol. - 2007. - Vol. 16. № 1. - P. 58-65.
8. Koch C., Friedrich T., Metternich F., Tannapfel A. et al. Determination of temperature elevation in tissue during the application of the harmonic scalpel // Ultrasound med. biol. - 2003. - Vol. 29. № 3. - P. 301-309.
9. Robinson T. N., Pavlovsky K. R., Looney H., Stiegmann G. V., McGreevy F. T. Surgeon-controlled factors that reduce monopolar electrosurgery capacitive coup-ing during laparoscopy // Surg. laparosc. endosc. percutan. tech. - 2010. - Vol. 20. № 3. -P. 317-320.
Поступила 02.03.2013
В. В. АЛЕКСАНДРОВ, С. С. МАСКИН, Л. А. ИГОЛКИНА, Н. К. ЕРМОЛАЕВА
ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛОКАЛЬНОГО КРИОГЕМОСТАЗА ПРИ ТРАВМАХ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ
Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1. E-mail: [email protected]
В работе представлены экспериментальные данные, говорящие об изменениях в ткани печени и селезенки под действием низкой температуры (-195,75° С) в условиях моделирования ранений данных органов. Во всех наблюдениях произведено гистологическое исследование мест криоаппликации и адгезии средств местного гемостаза. Доказано, что время достижения гемостаза с помощью криоаппликаций значительно меньше по сравнению с изучаемыми гемостатическими губками, а также криогенный метод обладает антиадгезивной активностью и в меньшей степени вызывает воспалительные изменения в тканях, в более ранние сроки приводит к образованию соединительной ткани в месте остановки кровотечения.
Ключевые слова: повреждения печени и селезенки, аппликационные средства гемостаза, локальный криогемостаз.
V. V. ALEKSANDROV, S. S. MASKIN, L. A. IGOLKINA, N. K. ERMOLAEVA
PROSPECTS FOR THE USE OF LOCAL CRYOHEMOSTASIS IN CASES OF LIVER AND SPLENIC TRAUMA
Volgograd state medical university, Russia, 400131, Volgograd, pl. Pavshikh Borzov, 1. E-mail: [email protected]
The paper presents experimental data showing changes in the tissue of liver and spleen under low temperature (-195,75° C) when modeling the wounds of various depth and length of the given organs. In all of the cases a histological study of areas of cryoapplication and adhesion of local hemostasic agents was conducted. It was proven that it takes significantly less time for hemostasis with the help of cryoapplication in comparison with hemostatic sponges. In addition to that, cryogenic method has antiadhesive activity and to a lesser extent causes inflammatory changes in the tissues as well as it allows for the formation of connective tissue in the place of the stoppage of bleeding significantly faster.
Key words: liver and spleen damage, adhesive hemostatic agents, local cryohemostasis.
Введение
Травма живота остается актуальной проблемой ур-гентной хирургии [1, 4, 5, 12]. В структуре травматизма мирного времени травматические повреждения живота составляют 1,5-18%. В мирное время при проникающих ранениях живота повреждения печени наблюдают у 37%, а при закрытой травме живота - у 16% пострадавших [2, 3, 10, 12]. Повреждения селезенки встречаются у 3,5-9% пострадавших с проникающими ранениями живота и у 16-30% пострадавших с закрытой травмой, а при сочетанной травме живота достигают 40% [1, 4, 7, 8]. Летальность при открытых повреждениях печени составляет 6-12%, при закрытых травмах - 28-72%. При травмах селезенки летальность составляет 5-40,9%. Существует множество способов остановки кровотечения при повреждениях печени и селезенки (ушивание ран, их тампонада, резекция органа, спленэктомия, ге-патопексии, использование местных аппликационных средств гемостаза и др.), но, учитывая сохраняющуюся высокую летальность, неудовлетворенность многих хирургов существующими методами гемостаза и необходимость выполнения органосохраняющих операций при соответствующих условиях, разработка и усовершенствование других способов гемостаза необходимы [3, 9, 11, 13, 14, 15].
Целью настоящего исследования были изучение эффективности локального криогемостаза (ЛКГ) в сравнении с местными аппликационными средствами гемостаза (МАС) при ранениях печени и селезенки в эксперименте и внедрение полученных результатов в клиническую практику.
Методика исследования
Эксперименты проведены на крысах линии Вистар массой 160-190 граммов, содержащихся в условиях вивария ГБОУ ВПО ВолгГМУ. Исследования выполняли с соблюдением принципов, изложенных в:
1. Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (с учетом изменений и дополнений, внесенных на 52-й Генеральной ассамблее ВМА, октябрь 2000 г.),
2. Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых в эксперименте и для других научных целей (г. Страсбург, Франция, «ETS», № 123 от 18.03.1986 г.),
3. «Международных рекомендациях (этический кодекс) по проведению медико-биологических исследований с использованием животных» Международного совета медицинских научных обществ (CIOMS) от 1985 г.,
4. Федеральном законе от 24.04.1995 г. № 52 ФЗ «О животном мире»,
5. Приказе МЗ СССР от 12.08.1977 г. № 755 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных»,
6. «Правилах лабораторной практики в Российской Федерации», утвержденных Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 267,
7. Документе Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) «Принципы надлежащей лабораторной практики» от 1979 г., а также идентичном ему национальном стандарте РФ от 2 декабря 2009 г. № 544-ст «Принципы надлежащей лабораторной практики»,
8. «Правилах работы и охраны труда в ветеринарных лабораториях», утвержденных Министерством сельского хозяйства СССР 14 января 1975 г.,
9. Санитарных правилах по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев), утвержденных 6 апреля 1973 г. № 1045-73.
Животных наркотизировали введением тиопента-ла-натрия 50 мг/кг внутрибрюшинно (соответственно нормативным требованиям экспериментальной анестезиологии). Моделирование интенсивного продолжающегося паренхиматозного кровотечения производилось следующим образом. После наступления наркотического сна производили срединную лапарото-мию и у 64 животных на печени и 47 животных на селезенке иссекали участок паренхимы данных органов скальпелем одного из трёх размеров (длина • ширина • глубина): 0,5 см • 0,2 см • 0,2 см; 1,0 см • 0,4 см • 0,4 см; 1,5 см • 0,6 см • 0,6 см, до появления продолжающегося кровотечения (рис. 1).
рана 0,5*0,2*0,2 рана 1,0*0,4*0,4 рана 1,5*0,6*0,6
1 ранение печени в ранение селезенки
Рис. 1.
Распределение животных по размерам ран печени и селезенки
Окончательный гемостаз (ОГ) был достигнут в первой группе путем прикладывания наконечника автономного криоаппликатора (АКА), предварительно охлажденного в жидком азоте (температура кипения -195,75° С, температура замерзания -204° С), к центру раны, из которой продолжалось кровотечение, под углом 70-75° к плоскости паренхимы органа для равномерного охлаждения всей раны и на всю глубину (табл. 1). Подача азота осуществлялась по открытому типу погружением АКА в сосуд Дьюара (пассивный криозонд). Время криоэкспозиции и
Таблица 1
Распределение животных по группам в зависимости от способа окончательного гемостаза
Вид гемостаза Количество животных
Печень Селезенка Всего
Криогемостаз (первая группа) 42 34 76
Аппликационные средства гемостаза 18 12 30
(вторая группа), в том числе
Гемостатическая коллагеновая губка 10 6 16
Гемостатическая губка Lyostypt 5 3 8
Гемостатическая губка ТахоКомб 3 3 6
Комбинированный метод гемостаза 4 1 5
Итого 64 47 111
оттаивания регистрировали секундомером. Использованный нами в работе АКА из никелида титана (длина наконечника 1,5 см, диаметр 0,5 см) разработан совместно НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте им. В. Д. Кузнецова, Томским государственным университетом и Тюменским государственным медицинским институтом (Т. Ю. Малеткина, Р. В. Зиганьшин с соавт., 1990) [6, 11, 13].
Во второй группе гемостаз был достигнут с помощью аппликации на раны местных средств гемостаза: губки гемостатической коллагеновой (ГКГ) (Россия), губки Lyostypt (ГЛ) (Германия), губки ТахоКомб (ГТ) (Австрия) (табл. 1). В 4 случаях при травме печени и в 1 случае при травме селезенки изначально с помощью криоаппликаций (КА) не удалось достичь ОГ, и для его достижения дополнительно на раны были произведены аппликации местных средств гемостаза (эти животные вошли в третью группу - с комбинированным гемостазом - КМГ).
В дальнейшем во всех группах проводилась оценка динамики морфологических изменений на 3, 5, 7-е сутки после нанесения травмы. Выведение животных из эксперимента осуществляли с помощью передозировки тиопентала-натрия (дозировка для наркоза*3) с учетом «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приказ Минвуза от 13.11.1984 г. № 724) и положений, регламентируемых приложением № 8 («Правила гуманного обра-
щения с лабораторными животными») «Санитарных правил по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев)». Выполняли релапаротомию, оценивали наличие или отсутствие перитонита, гемоперитонеума, спаечного процесса в брюшной полости, брали биоптаты печени и селезенки. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином, в гистологических срезах оценивали объемную долю лимфоцитов при помощи окулярной измерительной сетки по Г. Г. Автандилову (1990). Обработка полученных результатов осуществлялась по общепринятым методам вариационной статистики. Выраженность спаечного процесса брюшной полости оценивалась по методикам, предложенным Е. Ю. Лев-чиком (1996) и О. И. Блинниковым (1993).
Результаты и обсуждение
В первой группе животных продолжительность одной КА варьировала от 6 до 25 секунд, в течение данного времени происходила полная остановка кровотечения (рис. 2А). Сразу после удаления АКА на поверхности органа оставалось ледяное пятно кра-терообразной формы («ледяной тромб») (рис. 2В) соответственно размерам раны, затем происходило оттаивание замороженного участка в течение 2530 секунд. Как только ледяное пятно исчезало, очаг криовоздействия приобретал темно-вишневую окраску с четкими границами (рис. 2А, 2Б). Визуально после оттаивания он выглядел набухшим
Рис. 2.
Криогемостаз ран печени и селезенки. Рис. 2А - криоаппликация раны селезенки и вид очага криовоздействия на печени; рис. 2Б - очаги криовоздействия на печени и селезенке после оттаивания; рис. 2В - вид раны селезенки после удаления криоаппликатора
и напряженным, что свидетельствовало о стазе крови и отеке ткани в очаге замораживания. При возобновлении кровотечения выполнялись повторные попытки криогемостаза. Максимальное число КА составило 4. Максимальное время окончательного криогемостаза -82 секунды при травме печени и 65 секунд при травме селезенки, минимальное время - по 6 секунд. У большинства крыс с травмой печени (90,4%) и селезенки (85,3%) окончательный криогемостаз был достигнут за время до 45 секунд, в преобладающем количестве случаев для этого понадобилось 2 КА.
ренное кровенаполнение красной пульпы. Трабекуляр-ные артериолы полнокровны. На 7-е сутки на границе криовоздействия отмечаются начальные признаки организации соединительной ткани в виде фибропла-стической активности, в ткани селезенки на данном участке фолликулы представлены преимущественно молодыми лимфоцитами (рис. 3).
Криогемостаз был окончательным у 89% животных с ранениями печени и у 97% животных с ранениями селезенки. Гемо- и желчестаз достигается за счет расширения просвета синусоидных капилляров, стаза в них
Рис. 3. Микрофотограмма. Рис. 3А - печень крыс после криоаппликации на 7-е сутки эксперимента; рис. 3Б - печень крыс после криоаппликации на 7-е сутки эксперимента; рис. 3В - ткань селезенки в зоне криоаппликации на 7-е сутки. Окр. гематоксилином и эозином. Ув.х 400
Во время релапаротомий на 3-и сутки очаг сохранял вишневый цвет с участками сероватого цвета в центре. Отек тканей и их напряжение исчезали, границы оставались четкими, края раны незначительно зияли. Через 5 сут. участок криогенного вмешательства становился плотнее, границы очага были менее четкими, он уменьшался в размере на 2-3 мм по сравнению с исходным, рана становилась менее заметной с уменьшением её глубины меньшим зиянием краёв, участки сероватого цвета увеличивались в размерах. На 7-е сутки на месте криовоздействия прослеживался нежный рубец сероватого цвета. Нами не отмечено образования кист, гематом, абсцессов в месте криовоздействия. В 1 наблюдении на аутопсии отмечено наличие гемоперитонеума после травмы печени. Перитонита не было ни на одной аутопсии. Спаечный процесс после криогемостаза ран печени был выражен слабо, после криовоздействия на раны селезенки практически отсутствовал.
На 3-и сутки эксперимента у животных с травмой печени при микроскопии наблюдались жировая и белковая дистрофия гепатоцитов, перипортальная и цен-тролобулярная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, полнокровие и расширение синусоидов. На 5-е сутки на месте криоаппликации ран печени наблюдалось образование рыхлой соединительной ткани с незначительным выпадением фибрина на границе воздействия. Синусоиды умеренно расширены, просвет сосудов заполнен форменными элементами. На 7-е сутки в ткани печени идет активное образование рыхлой соединительной ткани в зоне криовоздействия с тонкими коллагеновыми волокнами. Синусоиды расширены и заполнены форменными элементами - тромбированы.
У животных с травмой селезенки на 3-и сутки отмечалось умеренное кровенаполнение красной пульпы с гипоплазией фолликулов. Трабекулярные артериолы полнокровны, в отдельных сосудах наблюдаются явления сладжа и стаза эритроцитов. На 5-е и 7-е сутки после криогемостаза ран селезенки сохранялось уме-
форменных элементов крови и последующего тромбоза, отека паренхимы вокруг кровеносных и желчных протоков.
Распределение животных во второй группе по времени достижения окончательного гемостаза представлено на диаграмме (рис. 4). Максимальное время остановки кровотечения при травме печени составило 240 секунд, при травме селезенки - 280 секунд; минимальное - 30 секунд при травме печени и 50 секунд при травме селезенки. При использовании ГКГ время ОГ при ранениях печени варьировало от 40 до 240 секунд, у 9 животных из 10 он достигнут за время до 100 секунд; при травме селезенки - от 50 до 110 секунд.
61-90 91-120 121-150 151-180 181-280 сек. сек. сек. сек. сек.
в ранение печени
] ранение селезенки
Рис. 4.
Распределение животных второй группы по времени гемостаза
При использовании ГЛ у 4 из 5 животных с травмой печени ОГ достигнут за время от 70 до 100 секунд, лишь у 1 животного - за 30 секунд; при травме селезенки время ОГ с использованием ГЛ у всех 3 крыс составило более 170 секунд. При использовании ГТ у всех 3 крыс с травмой печени ОГ был достигнут за 60-90 секунд, при ранении селезенки максимальное время ОГ составило 200 секунд. Следует отметить, что в 3 случаях при травме печени после первоначального
использования ГКГ кровотечение не остановилось, и потребовались повторные её аппликации для ОГ.
Во время аутопсии животных после использования ГКГ в 1 случае при травме печени и в 1 случае при травме селезенки был обнаружен гемоперитонеум. После использования ГТ и ГЛ перитонит и гемоперитонеум отсутствовали. Спаечный процесс после использования ГКГ и ГТ был слабо выражен у животных с травмой селезенки и умеренно выражен при повреждении печени, после ГЛ практически отсутствовал. На 3-и сутки на раневой поверхности травмированного органа четко визуализировалась гемостатическая губка, пропитанная кровью и возвышающаяся над краем раневого дефекта на 1-2 мм. На 7-е сутки вещество гемостатиче-ской губки не возвышалось над поверхностью печени или селезенки, но так же четко прослеживались границы губки и не отмечено образования рубцов в месте нанесенной раны.
При микроскопическом исследовании у животных с травмой печени на 3-и сутки вещество гемостатиче-ской губки диффузно инфильтрировано лейкоцитами, непосредственно под зоной повреждения наблюдались единичные кровоизлияния и полнокровие сосудов. На 5-е и 7-е сутки по-прежнему сохранялась выраженная лейкоцитарная инфильтрация на границе повреждения. Отмечается четкое отграничение зоны гемостатической губки от паренхимы печени. Во второй группе животных с травмой селезенки на 3-и сутки также отмечались умеренное кровенаполнение красной пульпы, полнокровие трабекулярных артериол, в сосудах наблюдаются явления сладжа и стаза эритроцитов. В месте аппликации гемостатической губки со стороны селезенки наблюдаются мелкоочаговые кровоизлияния, выраженная воспалительная реакция. На 5-е и 7-е сутки после гемостаза ран селезенки губкой сохранялось умеренное кровенаполнение красной пульпы. Трабекулярные артериолы полнокровны. В области аппликации гемостатической губки наблюдаются мелкоочаговые кровоизлияния, на границе фолликулы представлены меньшим количеством клеточных элементов и лимфоцитами.
Во второй группе окончательный гемостаз достигнут при ранениях печени в 77,7% случаев, при ранениях селезенки - в 91,6% случаев.
В группе животных с КМГ после первоначальных попыток криогемостаза интенсивность кровотечения во всех 5 наблюдениях значительно снижалась.
При ранениях печени (4 животных) время достижения КМГ варьировало от 95 до 150 секунд, в случае с ранением селезенки оно составило 178 секунд. На релапаротомии у животных с травмой печени отмечался сильно выраженный, а у животного с травмой селезенки - умеренно выраженный спаечный процесс. На аутопсии у 1 животного с травмой печени обнаружен гемоперитонеум. Перитонита не выявлено ни на одной аутопсии.
При КМГ на 5-е сутки в печени наблюдалось четкое отграничение зоны повреждения со скоплением экссудата под гемостатической губкой и очаговым выпадением фибрина на границе повреждения; идет активация фибропластических процессов с образованием рыхлой волокнистой соединительной ткани в зоне повреждения с вовлечением близлежащих портальных трактов, вокруг которых наблюдались выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация и жировая дистрофия гепатоцитов. На 7-е сутки эксперимента в группе с КМГ после травмы печени степень жировой дистрофии гепатоцитов была менее выраженной. В зоне повреждения наблюдались активная пролиферация фибробластов и неоваскуляризация соединительной ткани. Восполнение дефекта происходило за счет краевого замещения рыхлой соединительной тканью с формированием рубца.
Таким образом, КМГ характеризуется максимально выраженным спаечным процессом в брюшной полости, это связано со значительной продолжительностью остановки кровотечения и, соответственно, максимальной операционной травмой с последующим использованием МАС поверх КА, что вызывает более выраженную воспалительную реакцию со стороны паренхимы органа.
Среднее время окончательного гемостаза в первой группе при травме печени составило 29±3 сек., при травме селезенки - 28±3 сек; во второй группе - 80± 10 сек. и 124±16 сек. соответственно. При травме печени среднее время остановки кровотечения с использованием КА достоверно меньше в 2,7 раза по сравнению с использованием МАС, при травме селезенки - в 4,4 раза (р < 0,001).
Анализ результатов гистологической картины микропрепаратов показал, что воспалительный ответ присутствует во всех сериях эксперимента вне зависимости от способа достижения гемостаза. Причиной воспалительного процесса является повреждение
Таблица 2
объемная доля (од) лимфоцитов в месте гемостаза в группах исследуемых животных на различных сроках эксперимента (в %; М± m)
Способ гемостаза Травма печени (п=64) Травма селезенки (п=47)
3-и сутки 5-е сутки 7-е сутки 3-и сутки 5-е сутки 7-е сутки
Криогемостаз (п=76) 2,4±0,2 2,2±0,1 1,6±0,3 2,4±0,1 2,0±0,1 1,7±0,2
Аппликационные средства гемостаза (п=30) 2,9±0,1 2,8±0,2 2,7±0,3 2,8±0,1 2,6±0,1 2,5±0,3
Комбинированный гемостаз (п=5) - 1,8±0,2 1,1±0,3 2,0 - -
р (при сравнении криогемостаза с аппликационными средствами) <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
тканей паренхимы печени и селезенки в процессе моделирования травмы, и его выраженность зависит от состава и биологической инертности исследуемых МАС и ЛКГ. Учитывая стандартизованность экспериментальной модели, можно предположить, что выраженность наблюдаемых воспалительных явлений зависит от биологической инертности КА и МАС. При сравнении объемной доли лимфоцитов в непосредственном месте криовоздействия и аппликации гемостатических губок доказана меньшая степень лимфоцитарной инфильтрации в первой группе по сравнению со второй (р < 0,05). Отмечается статистически достоверное снижение уровня лимфоцитарной инфильтрации в первой группе (р < 0,05) с увеличением сроков от момента нанесения травмы, чего не отмечено во второй группе (р > 0,05) (табл. 2).
Как уже отмечалось, на аутопсиях в первой группе из 76 животных гемоперитонеум был выявлен в 1 слу-
вие трабекулярных артериол, сладж и стаз эритроцитов в сосудах.
При криовоздействии на раны печени и селезенки гемостаз достигается за счет отека тканей, сдавления мелких сосудов, стаза форменных элементов крови в просвете сосудов с последующим тромбообразовани-ем. Криовоздействие при ранениях печени приводит также к достижению желчестаза. Время остановки кровотечения из ран печени и селезенки при применении ЛКГ достоверно меньше по сравнению с применением МАС. Криовоздействие обеспечивает как временный, так и окончательный гемостаз при паренхиматозных кровотечениях из ран печени и селезенки, снижает объем интраоперационной кровопотери. Малая степень выраженности спаечного процесса при применении ЛКГ свидетельствует об антиадгезивно-сти криовоздействия. При применении ЛКГ раны печени или селезенки заживают быстрее по сравнению с использованием МАС: к 7-м суткам эксперимента
Рис. 5. Вид раны печени после первой (рис. 5А) и второй (рис. 5Б) криоаппликации, показано образование «ледяного тромба», кровотечение остановлено
чае (1,31%), во второй же группе количество животных с гемоперитонеумом составило 2 из 30 (6,66%). Отличия статистически не достоверны (р> 0,05).
ЛКГ был окончательным у 89% животных с ранениями печени и у 97% животных с ранениями селезенки. Во второй группе окончательная остановка кровотечения с помощью МАС достигнута при ранениях печени в 77,7% случаев, при ранениях селезенки - в 91,6% случаев. При сравнении этих показателей получены достоверные отличия (р< 0,05).
Методика ЛКГ апробирована на 7 пациентах в ГУЗ ГКБ СМП № 25 г. Волгограда, трое из которых имели раны печени от 1 до 3 см глубиной различной протяженности, у троих пациентов КА выполнены на кровоточащее ложе желчного пузыря после холецистэкто-мии, и в одном случае ЛКГ был достигнут у пациента с интраоперационной травмой селезенки в виде де-капсуляции её участка размерами 2х1 см и глубиной до 0,3 см.
Во всех 7 случаях был достигнут ОГ, выполнено по 2 КА, общая продолжительность криовоздействия составила от 25 до 47 секунд. При гистологическом исследовании места криогемостаза на печени выявлены белково-жировая дистрофия гепатоцитов, расширение синусоидов, заполнение их просвета форменными элементами крови, отек паренхимы органа, лимфоцитарная инфильтрация; на селезенке - умеренное кровенаполнение красной пульпы, полнокро-
происходит структурная организация соединительной ткани в зоне криогемостаза, что отсутствует при использовании МАС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдоминальная травма: Руководство для врачей / Под ред. А. С. Ермолова, М. Ш. Хубутия, М. М. Абакумова. - Москва: Видар-М, 2010. - 504 с.
2. Альперович Б. И. Хирургия печени. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 352 с.
3. Альперович Б. И., Комкова Т. Б., Мерзликин Н. В. и др. Основы криохирургии печени и поджелудочной железы . - Томск: изд-во «Печатная мануфактура», 2006. - 232 с.
4. Багненко С. Ф., Попов В. А., Бояркин М. Н., Чикин А. Е. Комбинированный способ гемостаза при травме паренхиматозных органов // XIV Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12. № 3.- С. 247-248.
5. Гуманенко Е. К., Козлов B. К. Политравма. Травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 608 с.
6. Гюнтер В. Э. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Пористо-проницаемые криоаппликаторы из нике-лида титана в медицине. - Томск, 2010. - Т. 9. - 308 с.
7. Ермолаева Н. К., Маскин С. С., Шварцман И. М. и др. Диагностический и тактический алгоритм при сочетанных травмах живота // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2013. - № 1 (45). - С. 77-80.
8. Завражнов А. А., Самохвалов И. М., Петров А. Н. Подходы к лечению повреждений крупных сосудов груди и живота // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Материалы международной конференции, Санкт-Петербург, 26-28 октября, 2006. - СПб, 2006. -С.76-77.
9. Киреев А. Н., Белозерская Г. Г. Фармакологическая активность местных гемостатических средств в эксперименте и у пациентов с наружными посттравматическими кровотечениями на догоспитальном этапе. Обзор литературы. // Врач скорой помощи. - 2010. - № 6. - С. 46-65.
10. Одишелашвили Г. Д., Исмаилов Э. Х. Выбор способов остановки кровотечения при повреждении печени // Астраханский медицинский журнал. - 2012. - Т. 7. № 1. -С.124-126.
11. Парамонова Л. М. Криохирургия печени в эксперименте // Достижения криомедицины. - СПб: Наука, 2001. - С. 47-50.
12. Черкасов М. Ф., Юсков В. Н., Ситников В. Н., Саркисян В. А. Повреждения живота при множественной и сочетанной травме. -Ростов-на-Дону: Набла, 2005. - 304 с.
13. Chua K. J., Chou S. K., Ho J. С. An analytical study on the thermal effects of cryosurgery on selective cell destruction // Journal of biomechanics (USA). - 2007. - Vol. 40 (1). - P. 100-116.
14. Gabay M. Absorbable hemostatic agents // Am. j. health syst. pharm. - 2006. - Vol. 63. № 7. - P. 1244-1253.
15. Karakaya K., Ucan H. B., Tascilar O. Evaluation of a new hemostatic agent Ankaferd Blood Stopper in experimental liver laceration // J. invest. surg. - 2009. - № 22 (3). - P. 201-206.
Поступила 03.02.2013
Р. Б. АЛИХАНОВ, В. А. ВИШНЕВСКИИ, В. А. КУБЫШКИН, Р. З. ИКРАМОВ, Р. Г. ЕФАНОВ, И. А. КОЗЫРИН
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ
ФГБУ «Институт хирургии имени А. В. Вишневского» Минздрава России, Россия, 127423, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, 27. Е-mail: [email protected]
Для определения факторов риска пострезекционной печеночной недостаточности (ППН) проведен анализ хирургического лечения 230 пациентов, которым выполнялись обширные резекции печени (более трех сегментов). Средний возраст пациентов составил 58,6 года. Показания к обширным резекциям печени: гепатоцеллюлярный рак (41), холангиокарцинома (15), опухоли Клатскина (10), метастазы колоректального рака (95), неколоректальные метастазы (29), доброкачественные образования печени (40). Выполнены: правосторонняя гемигепатэктомия - 69; расширенная правосторонняя гемигепатэкто-мия - 46; левосторонняя гемигепатэктомия - 65; расширенная левосторонняя гемигепатэктомия - 18; центральная резекция печени - 32. Выделены факторы риска развития ППН. После обширных резекций печени тяжелая ППН развилась у 35 пациентов (15,2%). Профилактика ППН и соблюдение хирургических принципов способствуют снижению послеоперационной летальности, она составила 5,6%.
Ключевые слова: резекция печени, печёночная недостаточность, факторы риска.
R. B. ALIKHANOV, V. A. VISHNEVSKY, V. A. KUBYSHKIN, R. Z. IKRAMOV, R. G. ESHCANOV, I. A. KOZYRIN
RISK FACTORS PREDISPOSING AND PRODUCING HEPATIC FAILURE AFTER MAJOR HEPATIC RESECTION
Institute of surgery at the name of A. V. Vishnevsky of the Ministry health of Russia, Russia, 127423, Moskow, Bolshaja Serpuchovskaja str., 27. Е-mail: [email protected]
The subjects comprised 230 consecutive patients with malignant and benign liver diseases, who underwent major hepatic resections (more than 3 segments according to couinaud's classification). Univariate analysis was conducted to identify the risk factors for post-operative hepatic failure. After major hepatic resection (69 - right hepatectomy, 46 - right extended hepatectomy, 65 - left hepatectomy, 18 - left extended hepatectomy, 32 - central hepatectomy) in - 35 (15,2%) patients developed hepatic failure (determined according 50/50 criteria). Mortality was 5,6%. Maximum efforts to minimize intraoperative bleeding and adequate outflow preservation may decrease the risk of the hepatic failure after major hepatectomy.
Key words: hepatic resections, hepatic failure, risk factors.
Введение ППН развивается в ближайшем послеоперацион-
Одним из грозных осложнений обширных резек- ном периоде, летальность резко возрастает и мо-
ций печени является пострезекционная печеночная жет достигать 90% [1-3]. Этиология развития ППН
недостаточность (ППН). В последние десятилетия мультифакторная [4]. В настоящее время выделя-
ППН значительно снизилась и, по данным разных ют множество причин развития ППН после обшир-
авторов, колеблется от 0,7% до 15%. Однако, если ных резекций печени, среди которых основными
