CC BY
77
тоже 2 больных, что составило 40%. Нужно отметить, что прогноз лечения панкреатогенного перитонита омрачался наличием обширных флегмон забрюшинного пространства, что не могло не сказаться на исходе лечения панкреатогенного перитонита.
Таким образом, нами предложен простой, общедоступный метод измерения внутрибрюшного давления, который позволяет без осложнений прямым путем производить у пациентов определение внутрибрюшного давления необходимое количество раз. Предложенная методика измерения внутрибрюшного давления отличается высокой достоверностью и ведет к сокращению материальных затрат на лечение, снижению летальности за счет своевременной коррекции тактики лечения с применением рационального хирургического пособия и адекватной медикаментозной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гельфанд Б. Р. Синдром интраабдоминальной гипертен-зии / Б. Р. Гельфанд, Д. Д. Проценко, О. В. Игнатенко, А. И. Ярошец-
кий // Медицина неотложных состояний. - 2008. - № 5. -С. 5-15.
2. Затевахин И. И. Панкреонекроз / И. И. Затевахин, М. Ш. Ци-циашвили, М. Д. Будурова, А. И. Алтунин. - Москва, 2007. - 226 с.
3. Коровин А. Я. Синдром абдоминальной компрессии при остром билиарном панкреатите / А. Я. Коровин, С. Б. Базлов,
B. В. Нарсия, С. А. Бардин // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. - № 3. - С. 72-73.
4. Литвин А. А. Прогнозирование инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита с помощью мониторинга внутрибрюшного давления / Г. А. Сенчук, О. Г. Жариков, Ш. Л. Мауда, А. О. Аль-Даосари, А. М. Али Абдулазиз // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 4. - С. 92.
5. Савельев В. С. Панкреонекрозы / М. И. Филимонов,
C. З. Бурневич. - М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - 260 с.
6. Kron J. L. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for re-exploration / J. L. Kron, P. K. Harman, S. P. Nolan // An. surg. - 1984. - № 199 (1). - Р. 28-30.
Поступила 21.02.2013
И. В. АКСЕНОВ
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ СКАЛЬПЕЛИ В ТРАДИЦИОННОЙ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Кафедра хирургии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 88612902020. E-mail: aksenovi@inbox.ru
Представлен опыт выполнения 247 оперативных вмешательств на органах брюшной полости с помощью ультразвуковых скальпелей. Показана высокая эффективность ультразвуковых скальпелей как в традиционной, так и в эндоскопической хирургии.
Ключевые слова: ультразвуковой скальпель, эндоскопическая хирургия.
I. V. AKSENOV
ULTRASONICAL SCALPEL IN TRADICIONAL AND ENDOSCOPIC SURGERY
Department of surgery № 1 FPC & PPP GBOU VPO KubGMU Russian ministry of health, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4, tel. 88612902020. E-mail: aksenovi@inbox.ru
The presented experience of the execution 247 operative interference on organ of the abdominal cavity by means of ultrasonic scalpels. High efficiency of the ultrasonic scalpels is shown both in traditional and endoscopic surgery.
Key words: ultrasonical scalpel, endoscopic surgery.
Введение
В последние годы в традиционной и эндоскопической хирургии стали применяться ультразвуковые скальпели, обладающие небольшим повреждающим воздействием на ткани и достаточно выраженным ге-мостатическим эффектом [1, 5, 7]. Ультразвуковая кавитация применяется в общей хирургии для санации ран и полостей [1].
При воздействии ультразвука в биологических тканях происходит несколько физических явлений: поглощение, отражение колебаний, выделение тепла, возбуждение колебаний и возникновение потоков биологических жидкостей. Тепловое повреждение тканей незначительно [3, 8]. Кроме того,
ультразвуковой скальпель не предполагает прохождения электрического тока через тело пациента, что особенно важно при наличии имплантированных водителей ритма, протезов крупных суставов и т. д. [4, 9]. Ультразвуковой скальпель может применяться в хирургии желудка в сочетании со сшивающими аппаратами. Имеются сообщения о том, что ультразвуковой скальпель эффективен при разрезах и коагуляции тканей во время лапароскопической хо-лецистэктомии [6].
В связи с этим представляет большой практический интерес оценка эффективности их применения при традиционных и эндоскопических оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.
Цель исследования - оценка эффективности применения ультразвуковых скальпелей в традиционной и эндоскопической абдоминальной хирургии.
Материалы и методы
В нашей клинике с помощью ультразвуковых скальпелей и комплекта модифицированных компрессионных инструментов произведено 162 операции на органах брюшной полости. Возраст больных - от 17 до 82 лет. Мужчин - 110, женщин - 52. Язвенная болезнь желудка имелась у 65 человек, двенадцатиперстной кишки - у 34. Пептические язвы гастроэнтеро-анастомоза после резекции желудка по Бильрот-II - у 4 человек. Рак желудка был выявлен у 30 пациентов, рак поджелудочной железы имелся у 4 человек, слепой кишки - у 5, сигмовидной - у 4 и двенадцатиперстной - у одного больного. Полипы желудка больших размеров имелись у 3 человек. По поводу прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки операции выполнены 5 пациентам. На высоте кровотечения из гастродуоденальных язв оперировано 20 больных. Один пациент оперирован по поводу гемангиомы левой доли печени.
Комбинированные гастрэктомии (с включением в блок до 6 органов) произведены 3 пациентам, экстирпация культи желудка - одному больному. Чрезбрюшин-ные гастрэктомии - 16 пациентам. Ререзекции культи желудка - у 4 человек (у одного - на высоте кровотечения из пептической язвы). Субтотальная резекция желудка - у 10 больных. Панкреатодуоденальная резекция - двум пациентам. Дистальная резекция поджелудочной железы - 2. Резекция желудка по Бильрот-I выполнена 15 больным, по Бильрот-II - у 71, трубчатая резекция - у 3 человек. Гастротомия, резекция полипов желудка - 3. Дуоденопластика произведена 10 больным. Правосторонняя гемиколэктомия - у 5 человек, резекция сигмовидной кишки - у 4 больных, резекция тонкой кишки - у 9, илеотрансверзостомия - двум пациентам. Левосторонняя гемигепатэктомия выполнена одному пациенту.
Результаты и обсуждение
Во время оперативных вмешательств ультразвуковой скальпель применялся для рассечения стенок пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной, ободочной, сигмовидной кишок, ткани печени.
В подавляющем большинстве случаев получен надежный гемостаз, позволяющий выполнять наложение швов на сухом операционном поле. Это значительно повышает надежность как ручного шва в сочетании с применением современных шовных материалов (викрил, пролен и т. д.), так и механического - с применением сшивающих аппаратов. Ультразвуковой скальпель облегчал выполнение операций на поджелудочной железе. Пересечение железы производили с применением компрессионных зажимов, что позволило получить надежный гемостаз. Наложение пан-креатоеюноанастомоза при этом происходило в оптимальных условиях. Хороший гемостатический эффект был получен и при рассечении общего желчного протока. Опыт использования ультразвуковых скальпелей «Ultracision» и «Auto Sonix» (Ethicon) показывает, что за счет большой выходной мощности они обладают выраженным гемостатическим эффектом. Рассечение может осуществляться с компрессией тканей между браншами ножниц. При этом одна из бранш является
режущим инструментом, а вторая используется для сдавления тканей. В то же время эти скальпели обеспечивают гемостаз при рассечении мягких тканей и без дополнительной компрессии.
В послеоперационном периоде умерло 3 пациента. Осложнений, связанных с применением ультразвукового скальпеля, не было. Не отмечено анастомозитов, несостоятельности соустий. Моторно-эвакуаторная функция культи желудка восстанавливалась на 2-4-е сутки после операции. В этой группе больных не отмечено гнойных осложнений, так как при всех операциях проводилась ультразвуковая обработка операционных ран и полостей в среде антисептиков.
Ультразвуковые скальпели «Ultracision» и «Auto Sonix» показали также свою эффективность в традиционной и эндоскопической хирургии желчно-каменной болезни. Холецистэктомия выполнена 85 больным в возрасте от 21 до 74 лет. Мужчин - 20, женщин - 65. Традиционная холецистэктомия произведена 10 больным, из мини-доступа - 15 пациентам, эндоскопическая холецистэктомия выполнена 60 больным.
При выполнении открытой холецистэктомии производились коагуляция сосудов в лапаротомной ране, пересечение мышц с помощью компрессионных зажимов, рассечение брюшины и предбрюшинной клетчатки. Надежный гемостаз обеспечивался даже при иссечении старых послеоперационных рубцов. Ультразвуковые скальпели позволяли осуществлять гемостаз при разделении плоскостных сращений.
При эндоскопической холецистэктомии ультразвуковые скальпели использовались для выделения желчного пузыря из сращений. Эндокрючок менее удобен в работе, чем электрохирургический инструмент, так как не позволяет захватывать достаточно большие участки ткани, замедляя выделение желчного пузыря из ложа, требуя выработки у оперирующего хирурга особых навыков применения этого инструмента. На данном этапе с успехом могут использоваться эн-доножницы, позволяющие производить пересечение тканей с одновременным обеспечением надежного гемостаза. При использовании ультразвуковых ножниц происходит минимальное термическое повреждение тканей. По мере рассечения тканей образуется нежный белесоватый струп без явлений карбонизации тканей. Поверхность ложа желчного пузыря после воздействия ультразвуковым скальпелем покрыта струпом из коагулированных тканей. Ширина сформировавшегося струпа находится в пределах до 3,03 мкм, он плотно прилежит к морфологически мало измененным подлежащим тканям печени. Коагулированные ткани, лежащие в основе струпа, содержат деформированные ядра, разделенные полостями различного диаметра. Благодаря возникновению этих полостей струп имеет ячеистую структуру. Стенки этих образовавшихся полостей формируют своеобразные замкнутые структуры, достигающие поверхностных слоев струпа. Однако самая верхняя наружная часть струпа представлена компактной лентой из коагулированных тканей, не содержащей полостей. Последний момент является важным фактом, обеспечивающим герметичность раны. В тканях печени, непосредственно граничащих со струпом, балочное строение нередко нарушается, граница между гепатоцитами стирается, среди них возникают небольших размеров безъядерные очаги. Со стороны подлежащих тканей воспали-
тельной реакции нет. Признаки расстройства кровообращения в зоне раны отсутствуют. Одним из самых главных преимуществ ультразвуковых скальпелей являются полное исключение возможности электротравмы внепеченочных желчевыводящих путей и незначительное повреждающее действие на ткань печени. Ультразвуковой скальпель с успехом может использоваться для санации подпеченочного пространства при вскрытии просвета желчного пузыря за счет кавитации в растворах антисептиков. С этой целью в подпеченочное пространство вводится водный раствор хлоргексидина. Производится ультразвуковая кавитация. Время экспозиции составляет 1,5-2 минуты. Послеоперационных осложнений в этой группе больных не отмечено.
Наш опыт применения ультразвуковых скальпелей в абдоминальной хирургии показывает целесообразность их использования при операциях на органах желудочно-кишечного тракта в комплексе со сшивающими аппаратами и модифицированными компрессионными зажимами. Они имеют целый ряд преимуществ. Установки портативны, просты и удобны в эксплуатации, не требуют дополнительного обслуживающего персонала и сложного монтажа. В эндоскопической хирургии применение ультразвуковых скальпелей полностью исключает возможность электротермических повреждений. Это позволяет рекомендовать их к более широкому применению в клинической практике.
Таким образом, ультразвуковой скальпель является эффективным инструментом, позволяющим выполнять все виды традиционных и эндоскопических операций на органах брюшной полости.
Применение ультразвукового скальпеля способствует повышению качества оперативного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Павлов Ю. В., Аблицов Ю. А., Чистов Л. В., Харнас С. С. и др. Ультразвуковые технологии в диагностике и лечении больных c хирургическими заболеваниями легких и плевры // Хирургия. -2003. - № 8. - С. 30-34.
2. Токин А. Н., Чистяков А. А., Мамалыгина Л. А. Способы гемостаза при лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопич. хирургия. - 2000. - № 2. - С. 47.
3. Chen Y., Luo X., Shi W., Zhou Z. The application and development of ultraso-nic scalpel // Sheng wu yi xue gong cheng xue za zhi. - 2005. - Vol. 22. № 2. - P. 377-380.
4. Diamantis T., Kontos M., Arvelakis A., Syroukis S. et al. Comparison of mono-polar electrocoagulation, bipolar electrocoagulation, ultracision and ligasure // Surg. today. - 2006. -Vol. 36. № 9. - P. 908-913.
5. Fullum T. M., Kim S., Dan D., Turner P. L. Laparoscopic «Dome-down» chole-cystectomy with the LCS-5 harmonic scalpel // JSLS. -2005. - Vol. 9. № 1. - Р. 51-57.
6. Gelmini R., Franzoni C., Zona S., Andreotti A., Saviano M. Laparoscopic cholecystectomy with harmonic scalpel // JSLS. -2010. - Vol. 14. № 1. - P. 14-19.
7. Gozen A. S., Teber D., Rassweiler J. J. Principles and initial experience of a new device for dissection and hemostasis // Minim. Invasive ther. allied technol. - 2007. - Vol. 16. № 1. - P. 58-65.
8. Koch C., Friedrich T., Metternich F., Tannapfel A. et al. Determination of temperature elevation in tissue during the application of the harmonic scalpel // Ultrasound med. biol. - 2003. - Vol. 29. № 3. - P. 301-309.
9. Robinson T. N., Pavlovsky K. R., Looney H., Stiegmann G. V., McGreevy F. T. Surgeon-controlled factors that reduce monopolar electrosurgery capacitive coup-ing during laparoscopy // Surg. laparosc. endosc. percutan. tech. - 2010. - Vol. 20. № 3. -P. 317-320.
Поступила 02.03.2013
В. В. АЛЕКСАНДРОВ, С. С. МАСКИН, Л. А. ИГОЛКИНА, Н. К. ЕРМОЛАЕВА
ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛОКАЛЬНОГО КРИОГЕМОСТАЗА ПРИ ТРАВМАХ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ
Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1. E-mail: maskins@bk.ru
В работе представлены экспериментальные данные, говорящие об изменениях в ткани печени и селезенки под действием низкой температуры (-195,75° С) в условиях моделирования ранений данных органов. Во всех наблюдениях произведено гистологическое исследование мест криоаппликации и адгезии средств местного гемостаза. Доказано, что время достижения гемостаза с помощью криоаппликаций значительно меньше по сравнению с изучаемыми гемостатическими губками, а также криогенный метод обладает антиадгезивной активностью и в меньшей степени вызывает воспалительные изменения в тканях, в более ранние сроки приводит к образованию соединительной ткани в месте остановки кровотечения.
Ключевые слова: повреждения печени и селезенки, аппликационные средства гемостаза, локальный криогемостаз.
V. V. ALEKSANDROV, S. S. MASKIN, L. A. IGOLKINA, N. К. ERMOLAEVA
PROSPECTS FOR THE USE OF LOCAL CRYOHEMOSTASIS IN CASES OF LIVER AND SPLENIC TRAUMA
Volgograd state medical university, Russia, 400131, Volgograd, pl. Pavshikh Borzov, 1. E-mail: maskins@bk.ru
