CC BY
12
УДК 616. 248 - 085. 357 : 577. 175. 53] 615. 451. 35] - 036. 8 - 07
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ БРОНХИАЛЬНОМ АСТМЫ КОМБИНИРОВАННЫМИ ИНГАЛЯЦИОННЫМИ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДНЫМИ СРЕДСТВАМИ
Л.И. Янина, Г.Л. Игнатова, Л.А. Габбасова
Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования
Бронхиальная астма относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека, лидирующих по числу дней нетрудоспособности и причинам инвалидности. В настоящее время болезнь носит универсальный характер, негативно влияя на здоровье человека в любом возрасте. Медицинские мероприятия по лечению бронхиальной астмы, а также непрямые расходы в связи с заболеваемостью повсеместно могут составлять значительный экономический и социальный ущерб для общества и населения [5].
В успешной реализации стратегии лечения заболевания необходимо исходить из воспалительной концепции бронхиальной астмы, котроая позволяет ее рассматривать как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от степени тяжести [4]. Воспалительный процесс поддерживается миграцией в очаг воспаления целого ряда им-мунокомпетентных клеток и высвобождением медиаторов воспаления. С воспалительным процессом связывают основные клинические проявления: спазм гладких мышц бронхов (острое удушье), повышенную продукцию бронхиального секрета (кашель с трудноотделяемой мокротой) и отек слизистой дыхательных путей (под-острое течение болезни и частые приступы одышки). Исходя из этого, необходимо адекватное построение базисной противовоспалительной терапии, которая основана преимущественно на применении комбинированных ингаляционных глюко-кортикостероидов [3]. Лечение тяжелого обострения астмы целесообразно проводить в стационаре, где можно получить необходимые лечебные мероприятия [1]. Клинические эффекты комбинированных ингаляционных глюкокортикостероидов и пролонгированных Р2-агонистов включают снижение активности симптомов, улучшение пиковой скорости выдоха и показателей спирометрии, уменьшение бронхиальной гиперреактивности, предотвращение ремоделирования бронхиальной стенки [2].
Нами проведено обследование 72 больных с бронхиальной астмой тяжелой степени, поступивших в стационар ГКБ № 4 в стадии обострения в 2005 г. в возрасте от 16 до 70 лет и наблюдавшихся непрерывно на протяжении одного года. Диагноз бронхиальной астмы устанавливался на основании Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (2004) с заполнением стандартного опросника для регистрации данных о наличии бронхиальной астмы.
Больных распределили по 3 группам в зависимости от базисного лечения. Дозы ингаляционных глюкокортикостероидов пересматривались во время очередных визитов к врачу в соответствии с динамикой заболевания. Все пациенты этих групп на момент первичного осмотра имели тяжёлое, неконтролируемое течение астмы. В 1-ю группу вошли 24 пациента, получавших ингаляционную терапию в стационаре фиксированной комбинацией ингаляционных глюкокортикостероидов и пролонгированных Р2-агонистов в суточной дозе - флутиказона в дозе 1000 мкг и саль-метерола в дозе 100 мкг (оригинальный препарат серетид). 2-ю группу составили также 24 человека, получавшие в качестве базисной противовоспалительной терапии препарат из группы топических стероидов беклометазона дипропионат в суточной дозе 2000 мкг (торговые названия беклод-жет, бекотид, беклофорте). 3-я группа была представлена 24 пациентами, которым предписывали базисную терапию фиксированной комбинацией ингаляционных глюкокортикостероидов и пролонгированных Р2-агонистов - будесонида в суточной дозе 640 мкг и формотерола - 18 мкг (оригинальный препарат симбикорт). Все группы больных были сопоставимы по численности и возрасту. Возрастно-антро-пометрические характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Из табл. 1 видно, что средний возраст во 2-й группе был достоверно выше, чем в 1 и 3-й группах. У 29 (42%) из 72 пациентов, кроме заболеваний органов дыха-
Таблица 1
Характеристики обследованных групп пациентов
Группы 1-я группа 2-я группа 3-я группа
(n=24) (n=24) (п=24)
Возраст, лет 39,7±16,2 53,0±9,0 *,** 39,2±22,2
Рост, см 164,7±16,8 163,6±16,2 165,9±16,8
Mасса тела,кг 70,5±13,9 79,6±12,2 *,** 66,4±12,6**
* Достоверность различий между 2 и 3-й группами, ** достоверность различий между 1 и 3-й группами больных.
Таблица 2
Сопутствующая патология в обследованных группах
Группы Заболевания
ИБС сд язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
1-я
абс. 4 0 3
% 13,7 0 10,3
2-я
абс. 11 3 4
% 37,9 10,3 13,7
3-я
абс. 2 0 2
% 6,8 0 6,8
ния, имела место и сопутствующая патология в стадии ремиссии (табл. 2).
Как видно из табл. 2, наиболее частой сопутствующей патологией во всех группах была ИБС, что соответствует данным литературы. Во 2-й группе выявлялась тенденция к более частым сердечно-сосудистым заболеваниям, так как средний возраст больных этой группы составлял 53,0±9,0, тогда как в 1-й - 39,7±16,2, в 3-й -39,2±22,2 года. В последние годы встречаются работы о взаимосвязи снижения легочной функции, особенно параметра объема форсированного выдоха за минуту (ОФВ1), и смертности от кардиоваску-лярных болезней. Частота выявления сахарного диабета (СД), равная во 2-й группе 10,3%, может быть связана с тем, что пациенты этой группы, имевшие средний возраст 53,0±9,0 года, для лечения использовали более длительно высокую дозу бек-лометазона, долгий прием которого может привести к развитию сахарного диабета. Данное сочетание заболеваний не отмечается при комбинированной терапии. В 1 и 3-й группах сахарного диабета не наблюдалось. Патология желудочно-кишечного тракта была представлена язвенной бо-
Таблица 3
Выраженность симптомов в периоды обострения заболевания
Показатели 1-я группа (n=24) 2-я группа (п=24) 3-я группа (п=24)
Кашель 0,7±0,9* 1,7±0,7** 1,0±0,9
Мокрота 0,6±0,7* 1,6±0,8** 0,7±0,4**,***
Одышка 2,2±0,7* 3,1±0,7** 1 2±0 4** ***
Хрипы 2,0±0,8* 3,2±0,6** 1 3±0 4** ***
Кумулятивный
индекс 5,5±2,6* 9,6±2,8** 4,5±2,1**,***
* Достоверность различий между 1 и 2-й группами, ** между 2 и 3-й, *** между 1 и 3-й.
лезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с тенденцией к росту во 2-й группе, обусловленной, возможно тем, что биодоступность беклометазона при ингаляционном приеме составляет 25%. Механизм ульцерогенного действия беклометазона связан с его катаболическим действием, подавлением синтеза простогландинов, повышением секреции соляной кислоты, снижением образования слизи и торможением регенерации эпителия.
Нами были проанализированы клинические признаки течения болезни в обследованных группах в периоды обострения в баллах по шкале Borg (табл. 3).
Из данных табл. 3 видно, что в периоде обострения заболевания кашель, одышка и хрипы были более выражены у больных 2-й группы. Одышка закономерно усиливалась в периоды обострения во всех группах, но более выражено у пациентов 2-й группы по сравнению с 1 и 3-й. Возможно, пациенты 2-й группы, принимавшие беклометазон в амбулаторных условиях, не имели контроля над бронхиальной астмой. Аускультативная картина (появление или усиление сухих хрипов в легких) ухудшалась в периоды обострения болезни во всех группах больных с бронхиальной астмой.
Важным звеном в диагностике бронхиальной астмы является оценка параметров спирографии.
В 1-й группе в периоде обострения уровень жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) был достоверно ниже, чем во время ремиссии до пробы на 20,8%, а после 4 вдохов сальбутамола значимо не отличался. Объем форсированного выдоха за минуту (ОФВ1) в периоде обострения был достоверно ниже, чем в периоде ремиссии до пробы на 19,5%, а после 4 вдохов саль-бутамола значимо не отличался. Соотно-
шения ОФВ1/ФЖЕЛ было снижено во время обострения на 14,6% по сравнению с таковым в ремиссии. Таким образом, следует считать, что достигнут частичный контроль над бронхиальной астмой в этой группе по сравнению с периодом обострения.
Во 2-й группе в периоде обострения уровень ФЖЕЛ был ниже, чем в ремиссии до пробы на 10,0%, а после 4 вдохов сальбутамола значимо не отличался. ОФВ1 в периоде обострения был ниже, чем в ремиссии до пробы на 10,1%, а после 4 вдохов сальбутамола значимо не отличался. Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ во время обострения было ниже на 3,0%, чем в ремиссии. Таким образом, следует считать, что в этой группе не был достигнут контроль над бронхиальной астмой, возможно, из-за малой эффективности бекло-метазона.
В 3-й группе в периоде обострения уровень ФЖЕЛ был достоверно ниже, чем в ремиссии: до пробы - на 25,2%, после нее -значимо на 12,0%. ОФВ1 в периоде обострения был достоверно ниже, чем в ремиссии: до пробы - на 26,6%, после нее -на 13,9%. Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ было снижено (р<0,05) в периоде обострения на 15,0% по сравнению с таковым в
периоде ремиссии. В этой группе констатирован полный контроль над бронхиальной астмой, возможно, из-за сочетания фармакологических свойств будесонида и формотерола в одном ингаляторе, ибо последние имеют выраженный противовоспалительный и длительный бронхорасши-ряющий эффекты.
Таким образом, прием комбинированных препаратов пациентами 1 и 3-й групп помог достигнуть частичного или полного контроля над бронхиальной астмой, в отличие от пациентов 2-й группы, которые в своем лечении использовали только бек-лометазон. Поэтому мы считает наиболее оправданным совместное применение ингаляции будесонида и формотерола для лечения тяжелой формы бронхиальной астмы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волошина Н.А., Черняк А.В., Пашкова Т.Д. и др. // Пульмонология. - 1999. - № 1. - С. 50-54.
2. Геппе Н.А., Карпушкина А.В., Маирко С.П. // Пульмон. и аллергол. - 2002. - № 2. - С. 21-24.
3. Цой А.И. // Пульмонология. - 1999. - № 2. -С. 73-78.
4. Черняк А.В., Княжеская Н.П, Волошина Н.А и др. // Пульмонология. - 1996. - № 1. С. 47-50.
5. Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология. - М., 2004. - Т. 1.
УДК 616. 233 - 007. 271 - 02 : 616. 24 - 002. 5 - 07 - 08
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
Г.Л. Игнатова, И.А. Солоха Уральская государственная медицинская академия, г. Челябинск
В последние годы возрастает интерес к изучению болезней, ведущих к возникновению туберкулеза легких и влияющих на течение их активных форм. Среди них определенное значение имеют хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ), которые, предрасполагая к туберкулезу, оказывают неблагоприятное воздействие на его дальнейшее течение. Частое сочетание туберкулёза лёгких и нетуберкулёзных бронхолёгочных заболеваний делает эту проблему актуальной как для фтизиатрии, так и пульмонологии [2]. Чем выше на территории заболеваемость не-
специфическими воспалительными болезнями органов дыхания, тем значительнее показатели заболеваемости туберкулезом [5]. Обнаружить научные работы, в которых рассматривались бы особенности сочетания хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) и впервые выявленного туберкулёза органов дыхания (ТОД), нам не удалось.
Целью нашего исследования было выявление клинических особенностей развития и течения впервые выявленного ТОД на фоне ХОБЛ.
Объектом исследования являлись все
