Практические рекомендации по ведению пациентов с бронхиальной астмой Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клинические рекомендации

Практические рекомендации по ведению

^ W W

пациентов с бронхиальной астмой

Бронхиальная астма (БА) - гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей и проявляющееся повторными эпизодами свистящих хрипов, одышкой, ощущением заложенности в груди и кашлем. Во время этих эпизодов обычно отмечается генерализованная, вариабельная бронхиальная обструкция.

Различают следующие виды (фенотипы) БА:

• аллергическая БА;

• неаллергическая БА;

• БА с поздним началом;

• БА с постоянной малообратимой или необратимой обструкцией;

• БА на фоне ожирения;

• БА с непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов (аспириновая БА), возможно сочетание с полипозом носа;

• БА физического усилия;

• профессиональная БА, вызываемая воздействием вредных веществ на рабочем месте.

Хроническое воспаление дыхательных путей при БА - главный механизм патогенеза болезни, оно проявляется отеком, гиперсекрецией слизи и бронхоспазмом. Чаще всего хроническое воспаление является аллергическим.

Симптомы заболевания могут провоцироваться контактом с аллергеном, физической нагрузкой, сменой погоды, эмоциями.

Для БА характерна вариабельность симптомов от часа к часу, ото дня ко дню. В периоды стойкой ремиссии (полного контроля) функциональное состояние легких может быть нормальным.

Обычно БА начинается в детском и молодом возрасте. В то же время имеются фенотипы заболевания, которые могут дебютировать в любом возрасте, в том числе в пожилом.

Данные рекомендации подготовлены Московским отделением Российского респираторного общества (под редакцией А.С. Белевского) для практических врачей (пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики) и призваны облегчить выбор терапии для пациентов с бронхиальной астмой.

Диагностика БА

Диагноз БА является клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнеза пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования и при исключении других заболеваний.

Клинические признаки, повышающие вероятность диагноза БА:

• наличие более одного из следующих симптомов: свистящее дыхание, одышка, ощущение тяжести в груди и кашель, особенно если симптомы ухудшаются ночью или рано утром;

• симптомы возникают в ответ на физическую нагрузку, контакт с аллергеном или холодным воздухом;

• симптомы возникают после приема ацетилсалициловой кислоты или р-блокаторов;

• анамнез атопии (атопический дерматит, аллергический ринит);

• наследственный анамнез БА и/или атопии;

• рассеянные сухие хрипы в легких при аускуль-тации;

• низкие показатели объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВх) или пиковой скорости выдоха (ПСВ);

• эозинофилия крови.

Оценка функции легких используется для выявления бронхообструкции и ее обратимости. Спирометрия позволяет определить выраженность бронхиальной обструкции (форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), ОФВ1). Обратимость бронхиальной обструкции устанавливается при проведении бронходилатационного теста (прирост ОФВ1 более 12% или 200 мл по сравнению со значениями до ингаляции бронхо-литика). Однако при достаточном контроле (вне обострения) показатели спирометрии могут быть нормальными. Пикфлоуметрия (измерение ПСВ с помощью индивидуального портативного прибора) позволяет определять изменения выраженности бронхиальной обструкции в течение суток, но не является заменой спирометрии.

Таблица 2. Оценка контроля БА у взрослых, подростков и детей в возрасте 6-11 лет, разработанная ОМА

Таблица 1. Дифференциальный диагноз БА и ХОБЛ

Признак БА ХОБЛ

Возраст начала заболевания Обычно в детском возрасте, но может начинаться в любом возрасте Обычно в возрасте >40 лет

Характер симптомов со стороны органов дыхания Симптомы могут варьировать во времени (день ото дня или на протяжении более длительных периодов), часто ограничивая активность. Часто провоцируются физической нагрузкой, эмоциями, включая смех, контактом с пылью или аллергенами Хронические, обычно непрерывно существующие симптомы, особенно во время физической нагрузки, имеют место "хорошие" и"плохие"дни

Функция внешнего дыхания Имеющееся в настоящее время и/или в анамнезе вариабельное ограничение скорости воздушного потока, например обратимая бронхообструкция под влиянием бронхолитиков, бронхиальная гиперреактивность ОФВ1 может улучшаться в результате лечения, но после применения бронхолитиков сохраняется отношение ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7

Функция внешнего дыхания вне симптомов Может быть нормальной Стойкое ограничение скорости воздушного потока

Анамнез заболевания или семейный анамнез У многих пациентов имеют место аллергические реакции и БА в анамнезе и/или БА в семейном анамнезе В анамнезе - воздействие патогенных частиц или газов (в основном курение табака или воздействие топлива, получаемого из биомассы)

Характер течения заболевания Часто состояние улучшается спонтанно или в результате лечения, однако может развиваться стойкое ограничение скорости воздушного потока Обычно медленное прогрессирование в течение нескольких лет, несмотря на лечение

Рентгенография органов грудной клетки Обычно без отклонений от нормы Выраженная гиперинфляция и другие изменения, характерные для ХОБЛ

Обострения Обострения развиваются, но их риск может быть в значительной степени снижен с помощью лечения Выраженность обострений может быть снижена с помощью лечения. Сопутствующие заболевания усугубляют повреждение

Типичное воспаление дыхательных путей Эозинофилы и/или нейтрофилы Нейтрофилы в мокроте, лимфоциты в дыхательных путях, может иметь место системное воспаление

Контроль над симптомами БА Уровень контроля над симптомами

За последние 4 нед у пациента наблюдались: • симптомы БА в дневное время возникают Да □ Нет □ чаще чем дважды в неделю? • любое ночное пробуждение, вызванное БА? Да □ Нет □ • необходимость применения препаратов Да □ Нет □ неотложной помощи для купирования симптомов возникает чаще чем дважды в неделю? хорошо контролируемая БА частично контролируемая БА неконтролируемая БА

Ни одно из перечисленного 1-2 из перечисленного 3-4 из перечисленного

Дифференциальная диагностика между БА и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) представлена в табл. 1.

Классификация БА

Различают два подхода к классификации БА: по степени тяжести и по уровню контроля.

Ранее использовалась только классификация по степени тяжести, основанная на выраженности симптоматики, степени бронхиальной обструкции (интермиттирующая, персистирую-щая - легкая, среднетяжелая и тяжелая).

Однако степень тяжести БА со временем может изменяться. Поэтому при ведении больных в клинической практике целесообразно использовать классификацию БА по уровню контроля заболевания.

Различают контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА (табл. 2).

Алгоритм ведения пациента с БА

1. Заподозрите БА или получите о ней сведения из медицинской документации и анамнеза пациента.

2. Выясните аллергический статус, определите семейный анамнез аллергии, спросите о непереносимости лекарственных препаратов.

3. Выясните препараты, которыми лечится пациент.

4. Проведите спирографию с бронхолитиче-ским тестом.

5. Оцените уровень контроля, ступень лечения, на которой находится пациент, и степень тяжести заболевания.

Шаг вверх — Шаг вниз

ПРЕДПОЧТИ- СТУПЕНЬ 1 СТУПЕНЬ2

ТЕЛЬНАЯ

БАЗИСНАЯ

ТЕРАПИЯ Низкие дозы ИГКС

Низкие дозы Антагонисты

ИГКС лейкотриеновых рецепторов (АЛР) Низкие дозы теофиллина

ПРЕПАРАТ НЕОТЛОЖНОЙ По потребности КДБА

ПОМОЩИ

СТУПЕНЬ 3

Низкие дозы ИГКС/ДДБА

СТУПЕНЬ4

Средние/высокие дозы ИГКС/ДДБА

СТУПЕНЬ 5

Рассмотреть дополнительную терапию, например анти-^Е

Средние/высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + АЛР (или + теофиллин)

Добавить тиотропий* Высокие дозы ИГКС + АЛР (или + теофиллин)

Добавить тиотропий* Добавить низкие дозы пероральных ГКС

По потребности КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол (низкие дозы будесонида или беклометазона + формотерол)

Подход к лечению БА, ориентированный на контроль заболевания. * Тиотропий (тиотропий Респимат) дополнительная терапия для пациентов с обострениями в анамнезе; она показана пациентам >18 лет.

6. При отсутствии контроля повысьте ступень терапии.

7. Если пациенту впервые установлен диагноз БА и он жалуется на ежедневные симптомы, ежедневно использует быстродействующие Р2-агонисты, просыпается по ночам от симптомов - назначьте сразу комбинированный препарат ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС)/длительнодействующих Р2-агонистов (ДДБА) в высокой дозе.

8. Если пациент жалуется на постоянное затруднение дыхания и ежедневные приступы удушья, при аускультации выслушивается масса сухих хрипов, одышка затрудняет выполне-

Таблица 3. Ступень терапии в зависимости от симптомов

Симптомы Ступень

Редкие симптомы БА (менее 2 раз в месяц), нет пробуждений ночью, отсутствуют обострения за последний год, пациент не принимал системные ГКС по поводу обострений, не находился в реанимации по поводу обострений 1

Редкие симптомы БА, однако показатели функции внешнего дыхания низкие, пациент переносил обострения за последний год с применением системных ГКС, или была госпитализация в реанимацию по поводу обострения, или наличие симптомов БА, или потребность в КДБА с частотой от 2 раз в месяц до 2 раз в неделю, либо пациент просыпается в связи с БА 1 раз или более в месяц 2

Симптомы БА или потребность в КДБА более 2 раз в неделю 3

Симптомы БА, причиняющие неудобство в течение большинства дней; пробуждения, связанные с БА, 1 раз в неделю или чаще 4

Ежедневные симптомы БА, высокая потребность в КДБА соответствуют тяжелой неконтролируемой БА или обострению 5

ние обычных физических нагрузок - назначьте системные глюкокортикостероиды (ГКС) в дозе 30-40 мг преднизолона и обеспечьте пациента наблюдением.

9. При частом неэффективном использовании короткодействующих Р2-агонистов (КДБА), одышке в покое, сатурации артериальной крови (Яа02) ниже 90% госпитализируйте пациента.

10. Обеспечьте пациента письменным планом лечения, побудите к использованию пикфлоу-метра, при каждом визите проверяйте технику ингаляции, предоставьте информацию о противоаллергическом режиме (для больных аспири-новой БА - о предотвращении использования салицилатов).

11. При затруднении в дифференциальной диагностике используйте таблицу дифференциального диагноза БА и ХОБЛ (см. табл. 1).

Оценка степени тяжести БА перед началом терапии

Степень тяжести заболевания устанавливают в зависимости от объема терапии, который позволяет контролировать его течение. Если БА контролируется на уровне терапии соответственно ступеням 1 и 2 - это легкая БА, соответственно ступени 3 - среднетяжелая БА, соответственно ступеням 4 и 5 - тяжелая БА. Если пациенту при диагностике необходимо сразу определить степень тяжести БА, то ее устанавливают исходя из назначенной в настоящее время терапии согласно ступеням.

Тяжелая БА может быть неконтролируемой, если даже при всем объеме терапии не достигнут эффект.

Таблица 4. Ступенчатая схема лечения Ступень 1

• Ингаляционные КДБА применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами БА на всех ступенях терапии

• У больных с высокой частотой использования КДБА необходимо провести коррекцию тактики лечения БА Ступень 2

Антилейкотриеновые препараты рекомендуются как предотвращающие обострение при БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, БА физического усилия, аспириновой БА

Ингаляционные глюкокортикостероиды рекомендуются как превентивные препараты для взрослых и детей для достижения целей лечения

• Начальная доза ИГКС выбирается согласно тяжести заболевания

• У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе беклометазона дипропионата (БДП) 400 мкг/сут, у детей эквипотентна БДП 200 мкг/сут. У детей в возрасте до 5 лет могут быть необходимы более высокие дозы, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств

• Дозы ИГКС титруются до самой низкой дозы, при которой сохраняется эффективный контроль БА

• ИГКС первоначально назначают 2 раза в день, за исключением некоторых современных ИГКС, назначаемых однократно в день. После достижения хорошего контроля ИГКС можно применять 1 раз в день в той же суточной дозе

Ступень 3

Возможные дополнения к терапии при недостаточной эффективности лечения на ступени 2:

• первым выбором дополнения к терапии ИГКС является добавление ингаляционных ДДБА при дозе 400 мкг/сут БДП или эквивалента;

• если контроль БА остается недостаточным после добавления ДДБА, то доза ИГКС должна быть увеличена до 800 мкг/сут в эквиваленте БДП у взрослых или 400 мкг/сут у детей от 5 до 12 лет.

У взрослых и подростков с недостаточным контролем БА при использовании низких доз ИГКС добавление ДДБА более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС, для снижения частоты обострений, требующих применения пероральных ГКС, а также для улучшения показателей функции дыхания и уменьшения симптомов.

Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплаентность.

При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС

Ступень 4

Если контроль остается недостаточным при дозе ИГКС, эквивалентной 800 мкг БДП, в комбинации с ДДБА, рассматриваются следующие варианты:

• повышение доз ИГКС до максимальных (+ДДБА), возможно, в режиме единого ингалятора;

• добавление тиотропия (тиотропий Респимат*);

• добавление антилейкотриеновых препаратов;

• добавление теофиллина замедленного высвобождения.

Высокие дозы ИГКС могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов со спейсером или через небулайзер. Если дополнительное лечение неэффективно, следует прекратить прием препаратов (в случае увеличения дозы ИГКС - уменьшить до первоначальной дозы).

Прежде чем перейти к ступени 5, следует направить пациентов с неадекватно контролируемой БА, особенно детей, в отделение специализированной помощи для обследования.

У детей всех возрастов, которые получают специализированную медицинскую помощь, можно применить более высокие дозы ИГКС (более 800 мкг/сут), прежде чем перейти к ступени 5 (нет контролируемых исследований) Ступень 5

• Повышение доз ИГКС до максимальных + ДДБА

• Добавление тиотропия (тиотропий Респимат*);

• Назначение минимально возможной дозы пероральных ГКС

• Добавление анти-^Е-терапии (омализумаб)

• Тиотропий назначается только в виде ингалятора Респимат пациентам старше 18 лет.

Формулировка диагноза. Московское отделение Российского респираторного общества рекомендует следующую формулировку диагноза: БА, вид, уровень контроля, степень тяжести.

Начальный объем терапии выбирают исходя из симптоматики (табл. 3).

Для каждой ступени предлагается определенный объем терапии (табл. 4).

Эффективность лечения при БА гораздо выше, чем при ХОБЛ, однако встречаются случаи тяже-

лого течения заболевания, когда успех достигается при применении больших объемов лекарственной терапии или наблюдается резистентность к проводимому лечению. Такие формы болезни могут быть генетически обусловлены, однако существуют модифицирующие болезнь факторы, такие как курение, ожирение, гастроэзофагеаль-ная рефлюксная болезнь, хронические заболевания верхних дыхательных путей.

Если пациент уже получает лечение по поводу БА, следует оценить имеющуюся у него

Таблица 5. Алгоритм действий при обострении БА

Легкое обострение Среднетяжелое обострение Тяжелое обострение

Речь фразами, предпочитает сидеть, не возбужден. Нет участия в дыхании вспомогательной мускулатуры. ЧСС 100-120 в 1 мин. ЧДД увеличена. SaO2 90-95%. ПСВ более 50% Разговор словами, вынужденное положение. Участие вспомогательной мускулатуры. ЧСС более 120 в 1 мин. ЧДД более 30 в 1 мин. Ба02 менее 90%. ПСВ менее 50% Немое легкое (астматический статус)

КДБА каждые 20 мин в течение 1 ч или небулайзерная терапия бронхолитиками. Преднизолон per os 40 мг Госпитализация, в ожидании бригады скорой помощи - ингаляции кислорода, небулайзерная терапия бронхолитиками

Оценка через 1 ч, при отсутствии эффекта -госпитализация. Базисная терапия (высокие дозы ИГКС + ДДБА) Госпитализация, в ожидании бригады скорой помощи - ингаляции кислорода, небулайзерная терапия бронхолитиками

Обозначения: ЧДД - частота дыхательных движений, ЧСС - частота сердечных сокращений.

Таблица 6. Низкие, средние и высокие суточные дозы ИГКС у взрослых и подростков (12 лет и старше)

Лекарственное средство Суточная доза, мкг

низкая средняя высокая

Беклометазона дипропионат

ХФУ 200-500 >500-1000 >1000

ГФА 100-200 >200-400 >400

Будесонид (ДПИ) 200-400 >400-800 >800

Мометазона фуроат 110-220 >220-440 >440

Флутиказона пропионат (ДПИ, ГФА) 100-250 >250-500 >500

Циклесонид (ГФА) 80-160 >160-320 >320

Обозначения: ГФА - гидрофторалкановый (бесфреоновый) ингалятор, ДПИ - дозированный порошковый ингалятор, ХФУ - хлорфтор-углеродный (фреоновый) ингалятор.

Таблица 7. Комбинированные препараты ИГКС/ДДБА

Флутиказон 100/250/500 мкг + салметерол 50 мкг

Флутиказон 50/125/250 мкг + салметерол 25 мкг

Будесонид 80/160 мкг + формотерол 4,5 мкг (с 6 лет)*

Беклометазон 100 мкг + формотерол 6 мкг*

Мометазон 100-200 мкг + формотерол 5 мкг

Флутиказона фуроат + вилантерол - 92/22, 184/22 мкг

Будесонид 200, 400 мкг + формотерол 12 мкг

* Фиксированные комбинации будесонида или беклометазона дипро-пионата с формотеролом могут применяться не только для поддержания контроля, но и для купирования симптомов.

симптоматику и, возможно, увеличить или уменьшить объем терапии (ступень вверх или вниз) в зависимости от того, контролируется ли

болезнь при используемом объеме лечения или нет (рисунок).

Наблюдение за пациентом, у которого достигнут контроль заболевания, проводится 1 раз в 3 мес, при беременности 1 раз в месяц. При неконтролируем течении заболевания - 1 раз в неделю до достижения частичного или полного контроля. При невозможности достичь контроля требуется консультация специалиста.

Обострение заболевания

При обострении заболевания необходимо действовать согласно алгоритму (табл. 5).

Если позволяет состояние пациента (не требуется экстренная госпитализация), необходимо провести рентгенографию грудной клетки и электрокардиографию, а также определить 8а02.

Лекарственные препараты, применяемые для лечения БА

1. Препараты для облегчения симптомов БА:

• КДБА (сальбутамол, фенотерол);

• антихолинергические препараты (АХП) короткого действия (ипратропия бромид);

• комбинации КДБА + АХП (фенотерол + ипра-тропия бромид).

2. Препараты для контроля БА (для базисной терапии):

• ИГКС (табл. 6);

• комбинированные препараты ИГКС/ДДБА (табл. 7);

• антилейкотриеновые препараты;

• тиотропий Респимат.

Эксперты Российского респираторного общества рекомендуют добавление тиотропия Респимат в дозе 5 мкг 1 раз в день к терапии БА на ступени 3-5 по следующим показаниям (Чучалин А.Г. и др., 2015):

1) у пациентов с тяжелой и среднетяжелой БА, у которых не достигается полный контроль заболевания при терапии ступеней 3-5 (в добавление к терапии ИГКС + ДДБА или к монотерапии ИГКС в высоких дозах), о чем свидетельствует наличие хотя бы одного признака:

• частые (2 и более в год) обострения БА;

• тяжелые обострения БА (хотя бы одно обострение в течение года, потребовавшее назначения системных ГКС или госпитализации);

• сохраняющиеся симптомы;

• фиксированная бронхиальная обструкция (ОФВ/ФЖЕЛ <70%);

2) у пациентов с сочетанием БА и ХОБЛ;

3) в качестве альтернативы ДДБА (в добавление к терапии ИГКС), когда имеются противопоказания к назначению, нежелательные эффекты или индивидуальная непереносимость ДДБА.