CC BY
10
Form 10, "Report on the Disease of People with Mental Disorders and Behavior": F3-39 Mood Disorders (Affective Disorders, F40-48 - neurotic and somatic disorders, F43.0 - incidence of severe stress and violation of adaptation. These were taken at the Poltava Regional Psychoneurological Dispensary. Statistical analysis was performed using dynamic series, counting baseline growth rate, and odds ratio (HS). Design for epidemiological, descriptive, and retrospective studies.
New realities of the existence of the Ukrainian people, lead to the destruction of the nation-wide socio-psycho-logical balance and require new approaches to providing social and psychological assistance to the population.
Psycho-traumatic events, the complicated social situation that has developed in Ukraine give rise to anxiety and experience of the population, not only the steel and the military.
Euphoria from a deceptive victory over injustice was objectively implemented for society by the annexation of Crimea and a military conflict in eastern Ukraine. The society is overcome by frustration and disappointment, and as a result, the socio-economic crisis and the unstable political situation in the country. The depletion of the ability to hope and hope for the better causes depressing tension, increasing depressive mood, leading to a series of personal and interpersonal conflicts. The result of these disadaptive states is the psychopathisation of the individual and the increase in the number of psychosomatic and somatopsychic diseases.
Key words: analysis, morbidity, prevalence, depressive disorders, deviant, psycho-traumatic events.
Рецензент - проф. Катрушов О. В.
Стаття наджшла 24.01.2019 року
DOI 10.29254/2077-4214-2019-1-1-148-307-313 УДК 616.5-006-005.552.3 1'2Ошивалова О. О.
ЕФЕКТИВН1СТЬ ВПРОВАДЖЕННЯ ЛОКАЛЬНОГО ПРОТОКОЛУ МЕДИЧНОТ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ЕПЩЕРМАЛЬШ ДИСПЛАЗП ШК1РИ У БАГАТОПРОФ1ЛЬНОМУ МЕДИЧНОМУ ЗАКЛАД1 1Державна наукова установа «Науково-практичний центр профшактичноТ та клЫчноТ медицини»
Державного управлшня справами (м. КиТв) 2Нацюнальна медична академ1я шслядипломноТ освгги 1мен1 П.Л. Шупика (м. КиТв)
oshivalovaea@gmail.com
Зв'язок публшацм з плановими науково-дослщ-ними роботами. Робота е фрагментом науковоТ теми «Розробка моделi оргашзацп багатофакторноТ про-фтактики та управлшня яшстю медичноТ допомоги при окремих хрошчних шфекцшних захворюваннях прикртленого населення», № державноТ реестраци 0114U002118.
Вступ. За уточненими даними Нацюнального канцер-реестру УкраТни серед населення УкраТ-ни щорiчно зростае захворювашсть на раки шкiри саме епп^ального походження, серед яких друге мкце займае плоскоклiтинний рак шкiри Cutaneous squamous cell carcinoma - cSCC) [1]. Серед захворю-вань, як створюють пiдвищений ризик розвитку cSCC видтяють актинiчний кератоз (АК) та штраешдер-мальну карциному (squamous cell carcinoma in situ -SCCis). АК, SCCis, cSCC вщносяться до епiдермальних дисплазiй шшри (ЕДШ).
На сьоrоднi основнi аспекти надання медичноТ допомоги хворим дерматовенеролопчного профiлю в амбулаторно-полiклiнiчних умовах регламенту-ються наказом МОЗ УкраТни вщ 28.12.2002 р. № 507 «Про затвердження нормативiв надання медичноТ допомоги та показнишв якостi медичноТ допомоги» ^з змiнами вiд 16.07.2014 р.) i наказом вiд 07.06.2004 р. № 286 «Про удосконалення дерматовенеролопч-ноТ допомоги населенню УкраТни» ^з змiнами вiд 04.07.2016) [2,3].
Так, наказом МОЗ УкраТни вщ 07.06.2004 р. № 286 «Про удосконалення дерматовенеролопчноТ допомоги населенню УкраТни» ^з змшами вiд 04.07.2016) передбачено перелiк дiаrностичних дослiджень, обсяг лiкувальних заходiв та критери якостi медичноТ допомоги при 20 захворюваннях, як передаються
статевим шляхом, та 40 захворюваннях шшри, серед яких тшьки 2 нозологи дерматоонколоriчноrо на-прямку (саркома Капош^ rрибоподiбний мiкоз) [3]. Наказом МОЗ УкраТни вщ 28.12.2002 р. № 507 «Про затвердження нормативiв надання медичноТ допомоги та показнимв якост медичноТ допомоги» (iз змшами вщ 16.07.2014 р.) передбачено рекомен-даци щодо дiаrностичних дослiджень, методiв лту-вання та реабштацп, профшактичних заходiв, рiвня надання медичноТ допомоги, критерпв бажаного результату, показань до rоспiталiзацiТ та регламенту диспансерного спостереження для хворих при 59 за-хворювань дерматовенеролоriчноrо профiлю. Серед представлених нозолопй переважають iнфекцiйнi та паразитарш хвороби сечостатевоТ системи та шшри (сифiлiс, rонорея, трихомонiаз, короста, мтози, т-одермГТ), розповсюдженi хронiчнi захворювання шкiри (псорiаз, акне, воrнищевi ураження сполучноТ тканини та iншi). Передонколопчна патолоriя шкiри в наказi не вщображена [2].
Перелiк базових нормативно-правових докумен-тiв, якi реrламентують надання медичноТ допомоги хворим онколопчного профтю, представлений наказом МОЗ УкраТни вщ 17.09.2007 № 554 «Про затвердження протоколiв надання медичноТ допомоги за спещальшстю «онколопя» ^з змiнами вiд 30.07.2010), який включае регламент надання медичноТ допомоги хворим на меланому, базальнокли тинну i плоскоклiтинну карциному шкiри [4].
Медична допомога хворим з передонколопчною патолоriею шкiри та доброякiсними новоутворення-ми шкiри в УкраТш здшснювалась зriдно Наказу МОЗ УкраТни № 208 вщ 30.12.1992 р. «Про заходи подаль-шого покращення i розвитку онколопчноТ допомоги
населенню», який передбачав рекомендаци щодо дiагностики, лiкування та динамiчного спостережен-ня хворих з передонкологiчною патолопею шшри, а саме диспластичними невусами, себорейним кератозом, хворобою Боуена [5]. Але актишчний кератоз не був представлений в наказу а сам наказ втратив чиншсть у 2013 роцг
Вiдповiдно до наказу МОЗ УкраТни вiд 28.09.2012 № 751 в УкраТш розпочато розробку та впровадження медико-технолопчних документiв (МТД) - кл^чноТ настанови та ушфтованого протоколу, якi мiстять ви-моги та рекомендаци до методiв надання медичноТ допомоги. Цим наказом також було затверджено методику розробки ушфтованих кл^чних протоколiв, якi повинш формуватися з використанням методологи доказовоТ медицини, включати систематизован1 положення стосовно медичноТ та медико-сощальноТ допомоги на основi пiдтвердження Тх надшносл та ефективностi, i мати на мел надання допомоги ли карю i пацiенту в прийняттi рацюнального рiшення в рiзних клiнiчних ситуащях [6]. Починаючи з 2012 року створено лише 123 ушфтоваш протоколи, що покривае лише незначний вщсоток хвороб.
Так, за напрямком «дерматовенеролопя» було розроблено 4 медико-технологiчних документи, is яких 2 затверджено та запропоновано на впрова-дження, а саме «Ушфтований клiнiчний протокол первинноТ, вторинноТ (спецiалiзованоТ), третинноТ (високоспецiалiзованоТ) медичноТ допомоги хворим на атопiчний дерматит» i «Ушфтований клiнiчний протокол первинноТ, вторинноТ (спещал!зованоТ), третинноТ (високоспецiалiзованоТ) медичноТ допомоги хворим на бульозний епiдермолiз» [7,8].
Вщповщно, за напрямком «онкологiя» розроблено, затверджено та запропоновано на впровадження 2 ушфтоваш протоколи, як висв^люють онкологiчну патологiю шшри, а саме «Унiфiкований клiнiчний протокол первинноТ, вторинноТ (спещали зованоТ), третинноТ (високоспецiалiзованоТ) медичноТ допомоги хворим на меланому» i «Унiфiкований клЫчний протокол первинноТ, вторинноТ (спещали зованоТ), третинноТ (високоспецiалiзованоТ) медичноТ допомоги хворим на базальноклп"инну карциному шшри» [9,10].
Враховуючи вiдсутнiсть в УкраТш станом на 2015 рш чинноТ нормативно-правовоТ бази та МТД з надання медичноТ допомоги хворим на АК, SCCis та cSCC було лопчним створення МТД локального зна-чення - Локального протоколу надання медичноТ допомоги (ЛПМД).
Вщповщно до «Ушфтована методика з розробки локальних протоколiв медичноТ допомоги для закла-дiв охорони здоровя УкраТни» ЛПМД, це норматив-ний документ регiонального або мкцевого рiвня, що спрямований на забезпечення надання безперерв-ноТ, ефективноТ та економiчно доцшьноТ медичноТ допомоги при певних захворюваннях та iнших пато-логiчних станах [11]. Методикою передбачено, що ЛПМД розробляеться на пща^ положень стандарту медичноТ допомоги (нацюнального або зарубiж-ного), Ушфтованого клiнiчного протоколу надання медичноТ допомоги (при його наявносп) та кл^чних рекомендацiй, затверджених МОЗ [11]. При вщсут-ностi затверджених МОЗ МТД з теми, яка актуальна для закладу охорони здоров'я (ЗОЗ), керiвництво ме-
дичного закладу може прийняти ршення про само-стiйну розробку ЛПМД з обов'язковим узгодження I затвердженням територiальним органом управлшня охорони здоров'я [11].
Мета нашого дослщження полягала в обгрунту-ванш, розробцi та впровадженнi локальних протоко-лiв медичноТ допомоги хворим на АК, SCCis, cSCC в умовах багатопрофтьного медичного закладу.
Об'ект i методи дослщження. Спираючись на вище викладене, у 2015 роцi нами було шщшова-но розробку ЛПМД хворим на АК, SCCis, cSCC зпдно «Ушфтована методика з розробки локальних про-токолiв медичноТ допомоги для закладiв охорони здоровя УкраТни».
До складу робочоТ групи увiйшли фахiвцi дерма-товенерологiчного вiддiлення i наукового вщдту оргашзаци медичноТ допомоги ДержавноТ науковоТ установи «Науково-практичного центру профшактич-ноТ та кл^чноТ медицини» Державного управлшня справами (надалi - ДНУ) сумкно та спiвробiтники кафедри дерматовенерологи НацюнальноТ медичноТ академи шслядипломноТ осв^и iменi П.Л. Шупика.
Для реалiзацiТ задуму було використано мiжна-родш бази даних мiжнародних клiнiчних протоколiв з високим рiвнем стандартiв науковоТ якост вiдповiдно до методичних рекомендацш [11] (див. табл. 1).
Основними завданнями при розробц ЛПМД було забезпечення единих принципiв щодо здшснення профiлактики, дiагностики, лiкування та реабЫтаци хворих з урахуванням кадрового забезпечення та ресурсного оснащення багатопрофтьного ЗОЗ.
Впровадження ЛПМД хворим АК, SCCis, cSCC про-водилося серед контингенту ДержавноТ науковоТ установи «Науково-практичний центр профтактич-ноТ та кл^чноТ медицини» Державного управлiння справами протягом 2015-2018 рр.
Статистична обробка матерiалу проводилась iз використанням програмного забезпечення Ехе1.
Результати дослiдження та Тх обговорення. ЛПМД хворим з АК, SCCis, cSCC мае мiждисциплi-нарний характер та враховуе рiвнi надання медичноТ допомоги. На первинному рiвнi надання медичноТ допомоги ЛПМД призначений для лiкарiв загальноТ практики - амейноТ медицини та лiкарiв терапевлв дiльничних, на вторинному рiвнi - лiкарiв дермато-логiв, онкологiв, хiрургiв, патогiстологiв та iншого медичного персоналу, який бере участь у наданш медичноТ допомоги патентам з АК, SCCis, cSCC.
Положення ЛПМД хворим на АК, SCCis, cSCC включали органiзацiйнi заходи надання медичноТ допомоги, розподт компетенцiй мiж лiкарями пер-винного та вторинного рiвнiв надання медичноТ допомоги. Оргашзацшш заходи надання медичноТ допомоги передбачали: розробку та впровадження ЛПМД, оргашзацш та проведення заходiв щодо шд-вищення професшноТ компетентностi лiкарiв з сучас-них аспектiв надання медичноТ допомоги патентам з АК, SCCis, cSCC, навчання навичок комушкаци та спостереження за патентами, хворими на АК, SCCis, cSCC.
ЛПМД передбачаеться, що основний обсяг ли кувальних заходiв надання медичноТ допомоги патентам з АК, SCCis, cSCC надаеться лiкарями Муль-тидисциплшарноТ групи з раку шшри (надалi МДГ), яка була створена наказом керiвника закладу ЗОЗ та
дiяла зriдно затвердженого Поло-ження. До складу МДГ з раку шшри увшшли: 2 лтаря-дерматолога-он-колога, лiкар-хiрурr, лтар-онколог, лiкар-патоriстолоr; керiвництво МДГ було покладено на лтаря-дерматолога-онколога.
Зriдно ЛПМД лiкарi загальноТ практики - амейноТ медицини, дiльничнi терапевти проводять профiлактичнi медичнi огляди з метою виявлення факторiв ризику розвитку раку шмри та виявлення раншх клiнiчних ознак хвороби, сприяють виконанню хворими ре-комендацiй спещал^в пiд час лiкування. Виявленi особи з пщ-озрою на АК, SCCis, cSCC направ-ляються на консультащю до лта-ря дерматолога-онколога, який входить до МДГ, та проходять до-даткове обстеження в шдроздшах ДНУ з метою верифтаци дiаrнозу. Зriдно з ЛПМД хворi на АК, SCCis, cSCC шдлягають динамiчному спо-стереженню у дтьничного дерматолога з метою своечасного виявлення нових локалiзацiй ураження чи рецидиву захворювання.
До необхдних дй лiкаря пер-винного рiвня було в!днесено:
1) взаемодiя з дшьничним дерматологом, сприяння огляду пащетчв з АК,
cSCC дерматологом, обмiн медичною шформащею про стан хворих;
2) шд час обстеження та лтування хворого з АК, SCCis, cSCC сприяння виконанню пацiентом всiх ре-комендацiй дерматолога-онколога та iнших спеща-лiстiв;
3) надання шформаци патентам, якi перенесли спецiальне лiкування, або особ^ яка доглядае за патентом, щодо необхiдностi проведення перюдичних обстежень у зв'язку з високою небезпекою виник-нення рецидиву або шшоТ пухлини;
4) надання рекомендацп щодо способу життя, режиму перебування на сонщ;
5) оргашзащя динамiчноrо спостереження та обстеження категори пацiентiв з високим ризиком розвитку АК, SCCis, cSCC.
До необхдних дй лiкаря вторинного рiвня було включено:
1) обстеження пащенлв з шдозрою на АК, cSCC, обфунтування вибору методики лтування, па-тоriстолоriчне пiдтвердження дiаrнозу;
2) при частому рецидивуваннi хвороби патентам з АК, SCCis, cSCC рекомендоване проведення до-даткового обстеження та консультування у онколога МДГ, або при потребi направлення до лтувального закладу третинного рiвня надання медичноТ допо-моги (високоспецiалiзованоrо);
3) орrанiзацiя дiльничним дерматологом дина-мiчноrо спостереження;
4) надання шформаци пацiентам з АК, SCCis, cSCC щодо необхiдностi проведення перiодичних обсте-
Таблиця 1.
Перелiк мiжнародних клЫчних протоколiв, якi було використано як прототипи для розробки Локального протоколу медичноТ допомоги хворим на АК/ SCCis/ cSCC
Нозолопя Мiжнародний клЫчний протокол
АК 1.«Evidence and consensus based (S3) Guidelines for the Treatment of Actinic Keratosis International League of Dermatological Societies (ILDS) in cooperation with the European Dermatology Forum (EDF)», 2015 [12]
2.«Actinic Keratosis Clinical Practice Guidelines: An Appraisal of Quality» (USA, 2015) [13]
3.«Actinic Keratosis: Rationale and Management» (Australia, 2014) [14]
4. «Actinic keratoses - also known as solar keratoses» (United Kingdom, 2013) [15]
SCCis 1.«British Association of Dermatologists' guidelines for the management of squamous cell carcinoma in situ (Bowen's disease)» (United Kingdom, 2014) [16]
2.«Guidelines for management of squamous cell carcinoma in situ (Bowen's disease)», 2013 [17]
cSCC 1.«Diagnosis and treatment of invasive squamous cell carcinoma of the skin: European consensus-based interdisciplinary guideline» , 2015 [18]
2.«Management of primary cutaneous squamous cell carcinoma (SIGN CPG 140): Clinical Practice Guideline» (United Kingdom, 2014) [19]
3.«Evidence-based Guideline on Prevention of Skin Cancer» (Germany, 2014) [20]
4.«Prevention of skin cancer: clinical practice Guideline», 2013 [21]
5.«Multi-professional guidelines for the management of the patient with primary cutaneous squamous cell carcinoma. British Association of Dermatologists: Guideline Clearing Report» (United Kingdom, 2009) [22]
6.«Non-melanoma Skin Cancer: Guidelines for Treatment and Management in Australia: Guideline» (Australia, 2009) [23]
жень у зв'язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або шшоТ пухлини;
5) надання рекомендацш щодо способу життя, режиму перебування на сонщ, застосування фото за-хисних засобiв для шшри.
ЛПМД хворим на АК, SCCis, cSCC також включае 10 додатшв, серед яких: перелiк ознак та симптомiв, якi можуть свiдчити про хворобу; основы фактори ризику розвитку патологи; перелт обов'язкового обстеження патента з пiдозрою на перед онколопчну патолоriю шкiри; обсяг медичного втручання; вери-фiкацiя дiаrнозу, пстолопчне дослiдження; план ди-намiчноrо (диспансерного) спостереження хворих; рекомендацп патентам з груп ризику.
Контроль якост'1 надання медично'/' допомоги хворим на АК, SCCis, cSCC було рекомендовано здй-снювати шляхом визначення наступних >ндикато-р'в:
1. Наявшсть у лтаря, який надае первинну ме-дичну допомогу Локального протоколу ведення па-цiента з АК, SCCis, cSCC (бажаний рiвень значення шдикатора - 100%).
2. Наявшсть у лтаря, який надае вторинну (специ алiзовану) медичну допомогу Локального протоколу ведення патента з АК, SCCis, cSCC (бажаний рiвень значення шдикатора - 100%).
3. Вщсоток пащенлв з АК, SCCis, cSCC, для яких отримано iнформацiю про медичний стан протягом звiтноrо перюду (бажаний рiвень значення шдикато-ра - 100%).
4. Вщсоток випадшв АК, SCCis, cSCC, виявлених протягом званого перiоду, для яких дiаrноз шдтвер-
джено морфолопчно (бажаний рiвень значення ш-дикатора - 100%).
Впровадження ЛПМД проводилося серед контингенту ДНУ протягом 2015-2018 рр. Для визначен-ня клЫчноТ ефективностi впровадження ЛПМД було проведено порiвняльний аналiз р1вн1в захворюва-ностi та клЫчних результатiв лiкування хворих АК, SCCis, cSCC в порiвняннi з перюдом 2011-2014 рр.
Згiдно статистичним даним рiвень захворюванос-тi на АК та cSCC серед прикрiпленого контингенту ДНУ протягом 2015-2018 рр. мае тенденщю до зростання (полiномiальна лЫя тренду АК склала R2=0,738, поли номiальна лiнiя тренду cSCC склала R2=0,762). В свою чергу рiвень захворюваностi SCCis суттево не змшив-ся (полiномiальна лiнiя тренду SCCis склала R2=0,275) (рис.).
Порiвнюючи рiвнi захворюваностi прикрiпленого контингенту ДНУ АК, SCCis, cSCC пiсля впровадження ЛПМД (2015-2018 рр.) з аналопчними показниками до впровадження ЛПМД (2011-2014 рр.) необхщно зазначити, що рiвень захворюваност АК достовiрно збiльшився (р< 0,05) при стабЫзаци рiвнiв захворю-ваност SCCis i cSCC (р=0,05 i р=0,04 вiдповiдно) (див. табл. 2).
Таблиця 2.
Захворювашсть АК, SCCis i сБСС прикрiпленого контингенту ДНУ до та шсля впровадження ЛПМД
Оцшка клЫчно'| результативностi впровадження ЛПМД оцшювалась шляхом визначення клiнiчних результат застосування дiагностично-лiкувального алгоритму. Ми вибрали критери, якi на нашу думку вщображають своeчаснiсть дiагностики та правиль-нiсгь пiдбору медично'| технологи зпдно положень ЛПМД, а саме «досягнуто ремiсií», «без змш», «про-
гресування захворювання», «летальнi наслщки». Протягом 2011-2018 рр. випадшв АК, SCCis, cSCC is результатом «без змiн» i «летальний наслiдок» заре-естровано не було. До оцшки не залучався критерш «одужання», тому що вш неприйнятний для оцiнки застосування ЛПМД у хворих на cSCC, а у хворих АК i SCCis синхрошзований iз термiнами динамiчного спостереження. Тому в порiвняннi ми використали критери «досягнуто ремiсií» i «прогресування захво-рювання».
Критерiй результативностi «досягнуто ремiсií» ми застосовували у випадках вщсутносл клiнiчних ознак хвороби (вiзуальних та дерматоскошчних) протягом року спостереження. Критерш «прогресування захворювання» вщповщали випадки рецидиву патологи в дшянщ попереднього ураження, де була застосована медична технолопя.
В нашому дослщженш при аналiзi критерив результативностi було встанов-лено, що впровадження ЛПМД протягом 4 рошв достовiрно вплинуло на пщви-щення результативностi за рахунок рiвня критерiя «досягнуто ремiсií» як у хворих АК, так i у хворих SCCis, cSCC (р<0,001, р<0,02 i р<0,01 вщповщно), та достовiрне зниження рiвня критерiя «прогресування захворювання» по кожнш патологи (р<0,01, р<0,01, p<0,05) (див. табл. 3). Висновки
1. Зростаючий рiвень захворюванос-тi на ЕДШ при вiдсутностi затверджених МТД надання медично'| допомоги, сприя-ли розробц та впровадженню ЛПМД цiй категори хворих в умовах багатопрофшь-ного медичного закладу.
2. Розробка ЛПМД хворим на ЕДШ проводилась у вщповщносп до «Ушфтована
методика з розробки локальних протоколiв медично'( допомоги для закладiв охорони здоровя Украши», з використанням у якост прототипiв мiжнародних кли нiчних протоколiв та з урахуванням кадрового i ресурсного оснащення багатопрофiльного ЗОЗ.
3. Впровадження протягом 2015-2018 рр. ЛПМД хворим на ЕДШ сприяло своечаснш дiагностицi пере-донколопчно'| та онколопчно'| патологи шкiри (досто-вiрне пiдвищення захворюваностi на АК, стаб^защя захворюваностi на SCCis cSCC), пщвищенню кл^ч-но'| ефективностi лiкування (дост^рне пiдвищення рiвня критерiя результативностi «досягнуто ремiсií», та достовiрне зниження критерiя «прогресування за-хворювання»).
4. Застосування ЛПМД - це можливiсть впрова-джувати у власну медичну практику сучасш методи дiагностики та лiкування захворювань, ефективнiсть яких доведена чисельними контрольованими досли дженнями, тим самим пщвищуючи якiсть та резуль-тативнiсть надання медично'| допомоги пацiентам.
Перспективи подальших дослiджень. 28 квт-ня 2017 набув чинност'1 Наказ МОЗ УкраУни № 1422 «Про внесення змш до наказу Мастерства охорони здоров'я Украши вiд 28 вересня 2012 року № 751», тобто до наказу МОЗ Украши «Про створення та впровадження МТД зi стандартизаци медично'| допомоги в системi Мiнiстерства охорони здоров'я Украши», який дозволяе украУнським л'жарям використовува-
Рис. Р|вень захворюваносп прикртленого контингенту ДНУ АК, SCCis, cSCC (на 100 тис. нас.) до впровадження (2011-2014 рр.) та шсля впровадження ЛПМД (2015-2018 рр.).
Патолопя Середнiй показник рiвня захворюваностi Статистичш критери
2011-2013 рр. 2015-2018 рр. t* Р*
АК 12,78 98,44 2,89 <0,05
SCCis 26,4 35,75 0,723 0,051
cSCC 23,78 46,38 0,9 0,04
Примггки. *t - критерш Госсета-Ст'юдента, *р - критерш вiрогiд-ностi вщмшностей.
Таблиця 3.
КлЫчна результативнiсть впровадження ЛПМД АК, SCCis, cSCC
Критерш результа-тивносл Кшьшсть хворих
АК SCCis cSCC
2011 р.-2014 р. (n=19) 2015 р.-2018 р. (n=132) р* 2011 р.-2014 р. (n=39) 2015 р.-2018 р. (n=48) р* 2011 р.-2014 р. (n=35) 2015 р.-2018 р. (n=62) р*
досягнуто ремлси 15 131 0,001 35 47 0,02 31 60 0,01
прогресування захворювання 4 1 0,01 4 1 0,01 4 1 0,05
Примггка. *р - критерiй вiроriдностi вщмшностей.
ти у свой po6omi м'жнародш клШчш протоколи. У раз^ якщо новий клiнiчний протокол доступний лише анrлiйською мовою, то вибiр, застосування та переклад такого протоколу здшснюеться на розсуд ЗОЗ, шляхом затвердження вщповщного внутрш
нього наказу. Таким чином, подальшi розробки МТД надання медичноТ допомоги, адаптованих до функ-цiй та ресурсного забезпечення ЗОЗ, стають одним is актуальних завдань оргашзаци медичноТ допомоги.
Лггература
1. National Cancer Registry of Ukraine: short description of the database as of January, 2018. Available from: http://www.ncru.inf.ua/ publications/index.htm
2. Nakaz MOZ Ukrainy vid 28.12.2002 r. № 507 «Pro zatverdzhennia normatyviv nadannia medychnoi dopomohy ta pokaznykiv yakosti medychnoi dopomohy» (iz zminamy vid 16.07.2014 r.). Dostupno: http://zakon.rada. gov.ua/rada/show/ru/v0507282-02 [in Ukrainian].
3. Nakaz MOZ Ukrainy vid 07.06.2004 r. № 286 «Pro udoskonalennia dermatovenerolohichnoi dopomohy naselenniu Ukrainy» (iz zminamy vid 04.07.2016). Dostupno: https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/v0286282-04 [in Ukrainian].
4. Nakaz MOZ Ukrainy vid 17.09.2007 № 554 «Pro zatverdzhennia protokoliv nadannia medychnoi dopomohy za spetsialnistiu «onkolohiia». Dostupno: http://mozdocs. kiev.ua/view.php?id=9118 [in Ukrainian].
5. Nakaz MOZ Ukrainy vid 30.12.1992 № 208 «Pro zakhody podalshoho pokrashchennia i rozvytku onkolohichnoi dopomohy naselenniu». Dostupno: http://old. moz.gov.ua/ua/print/dn_20110104_p.html [in Ukrainian].
6. Nakaz MOZ Ukrainy vid 28.09.2012 № 751 «Pro stvorennia ta vprovadzhennia medyko-tekhnolohichnykh dokumentiv zi standartyzatsii medychnoi dopomohy v systemi Ministerstva okhorony zdorov'ia Ukrainy». Dostupno: https://zakon.rada.gov. ua/laws/show/z2001-12 [in Ukrainian].
7. «Unifikovanyi klinichnyi protokol pervynnoi, vtorynnoi (spetsializovanoi), tretynnoi (vysokospetsializovanoi) medychnoi dopomohy khvorym na atopichnyi dermatyt. Dostupno: http://mtd.dec. gov.ua/index.php/uk/haluzevi-standarty-ta-klinichni-nastanovy [in Ukrainian].
8. «Unifikovanyi klinichnyi protokol pervynnoi, vtorynnoi (spetsializovanoi), tretynnoi (vysokospetsializovanoi) medychnoi dopomohy khvorym na buloznyi epidermoliz». Dostupno: http://mtd.dec.gov. ua/index.php/uk/haluzevi-standarty-ta-klinichni-nastanovy [in Ukrainian].
9. «Unifikovanyi klinichnyi protokol pervynnoi, vtorynnoi (spetsializovanoi), tretynnoi (vysokospetsializovanoi) medychnoi dopomohy khvorym na melanomu». Dostupno: http://mtd.dec.gov.ua/index. php/uk/haluzevi-standarty-ta-klinichni-nastanovy [in Ukrainian].
10. «Unifikovanyi klinichnyi protokol pervynnoi, vtorynnoi (spetsializovanoi), tretynnoi (vysokospetsializovanoi) medychnoi dopomohy khvorym na bazalnoklitynnu kartsynomu». Dostupno: http://mtd.dec.gov.ua/index.php/uk/haluzevi-standarty-ta-klinichni-nastanovy [in Ukrainian].
11. Unifikovana metodyka z rozrobky lokalnykh protokoliv medychnoi dopomohy dlia zakladiv okhorony zdorov'ia Ukrainy, metodychni rekomendatsii. Kyiv; 2012. s. 38. [in Ukrainian].
12. Evidence and consensus based (S3) Guidelines for the Treatment of Actinic Keratosis International League of Dermatological Societies (ILDS) in cooperation with the European Dermatology Forum (EDF), 2015. Available from: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26370093
13. Actinic Keratosis Clinical Practice Guidelines: An Appraisal of Quality/ USA. 2015. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC4588356/
14. Actinic Keratosis: Rationale and Management»/Australia, 2014. Available from: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4588356/
15. Actinic keratoses - also known as solar keratoses/ United Kingdom, 2013. Available from: http://www.bad.org.uk/shared/get-file. ashx?id=1974&itemtype=document
16. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of squamous cell carcinoma in situ (Bowen's disease)»/ United Kingdom, 2014. Available from: http://www.bad.org.uk/libraryedia/documents/SCC_in_situ_guidelines_2014.pdf
17. Guidelines for management of squamous cell carcinoma in situ (Bowen's disease), 2013. Available from: https://www.cochranelibrary.com/ cdsr/doi/10. 1002/14651858. CD007281pub2/epdf/full
18. Diagnosis and treatment of invasive squamous cell carcinoma of the skin: European consensus-based interdisciplinary guideline. Available from: http://www.eado.org/medias/Content/Files/2015-Stratigos-EurGuidelineSCC-EJC.pdf
19. Management of primary cutaneous squamous cell carcinoma / A national clinical guideline)/ June 2014. Available from: https://www.sign. ac.uk/assets/sign140.pdf
20. Evidence-based Guideline on Prevention of Skin Cancer /Germany, 2014. Available from: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/ fileadmin/_migrated/ content_ uploads/Short_version_-_Guideline_on_prevention_of_skin_cancer.pdf
21. Prevention of skin cancer: clinical practice Guideline; 2013. Available from: https://www.albertahealthservices.ca/assets/info/hp/cancer/ if-hp-cancer-guide-cu014-prevention.pdf
22. Multi-professional guidelines for the management of the patient with primary cutaneous squamous cell carcinoma. British Association of Dermatologists: Guideline Clearing Report»/United Kingdom, 2009. Available from: http://www.bad.org.uk/ library-media%5Cdocuments%5CSCC_2009.pdf
23. Non-melanoma Skin Cancer: Guidelines for Treatment and Management in Australia: Guideline»/Australia, 2009. Available from: https:// www.clinicalguidelines.gov.au/
ЕФЕКТИВН1СТЬ ВПРОВАДЖЕННЯ ЛОКАЛЬНОГО ПРОТОКОЛУ МЕДИЧНОТ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ЕП1ДЕРМАЛЬН1 ДИСПЛАЗ1Т ШК1РИ У БАГАТОПРОФ1ЛЬНОМУ МЕДИЧНОМУ ЗАКЛАД1 Ошивалова О. О.
Резюме. За даними Нацюнального канцер-реестру УкраТни 2014-2015 рр. в струм^ захворюваносп злоямсними новоутвореннями шшри друге мкце у жшок та трете мкце у чолов^в займають немеланомн1
раки шмри. Враховуючи вщсутшсть в УкраТш станом на 2015 piK чинноТ нормативно-правовоТ бази та медико-технологiчних документiв з надання медичноТ допомоги хворим на актинiчний кератоз (АК), неiнвазивну (SCCis) та швазивну (cSCC) форми плоскоклiтинного раку шмри було логiчним створення медико-технологiчних докуменлв локального значення.
Мета роботи полягала в обгрунтуванш, розробц та впровадженш ЛПМД хворим на АК, SCCis, cSCC в умовах багатопpофiльного медичного закладу.
Методи. Для pеалiзацiТ задуму було використано мiжнаpоднi бази даних клЫчних пpотоколiв з високим piвнем стандаpтiв науковоТ якостi в розробц локальних пpотоколiв надання медичноТ допомоги хворим АК, SCCis, cSCC. Впроваджувались протоколи в ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС в 2015-2018 pp.
Результати. Поpiвнюючи piвнi захвоpюваностi пpикpiпленого контингенту ДНУ АК, SCCis, cSCC тсля впровадження ЛПМД (2015-2018 pp.) з аналопчними показниками до впровадження ЛПМД (2011-2014 pp.) необхщно зазначити, що piвень захвоpюваностi АК достовipно збтьшився (р< 0,05) при стабшзаци piвнiв захвоpюваностi SCCis i cSCC (р=0,05 i р=0,04 вiдповiдно). При аналiзi критерив pезультативностi було вста-новлено, що впровадження ЛПМД протягом 4 рошв достодрно вплинуло на шдвищення pезультативностi за рахунок piвня кpитеpiя «досягнуто pемiсiТ» як у хворих АК, так i у хворих SCCis, cSCC (р<0,001, р<0,02 i р<0,01 вiдповiдно), та достовipне зниження piвня кpитеpiя «прогресування захворювання» по кожнш патологи (р<0,01, р<0,01, p<0,05).
Висновки. Застосування ЛПМД - це можливiсть впроваджувати у власну медичну практику сучасш методи дiагностики та лiкування захворювань, ефективнiсть яких доведена чисельними контрольованими дослщженнями, тим самим пщвищуючи якiсть та результатившсть надання медичноТ допомоги пацieнтам.
Ключовi слова: медико-технологiчнi документи, локальний протокол медичноТ допомоги, актинiчний кератоз, плоскоклп"инний рак.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ ЛОКАЛЬНОГО ПРОТОКОЛА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЭПИ-ДЕРМАЛЬНЫМИ ДИСПЛАЗИЯМИ КОЖИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
Ошивалова Е. А.
Резюме. По данным Национального канцер-реестра Украины 2014-2015 гг. в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи второе место у женщин и третье место у мужчин занимают не-меланомные раки кожи. Учитывая отсутствие в Украине по состоянию на 2015 год действующей нормативно-правовой базы и медико-технологических документов по оказанию медицинской помощи больным актиническим кератозом (АК), неинвазивной (SCCis) и инвазивной (cSCC) формой плоскоклеточного рака кожи было логичным создание медико-технологических документов локального значения.
Цель работы заключалась в обосновании, разработке и внедрении ЛПМП больным АК, SCCis, cSCC в условиях многопрофильного медицинского учреждения.
Методы. Для реализации замысла были использованы международные базы данных клинических протоколов с высоким уровнем стандартов научного качества в разработке локальных протоколов оказания медицинской помощи больным АК, SCCis, cSCC. Внедрялись протоколы в ГНУ «НПЦ ПКМ» ГУД (далее - ГНУ) в 2015-2018 гг.
Результаты. Сравнивая уровни заболеваемости прикрепленного контингента ГНУ АК, SCCis, cSCC после внедрения ЛПМП (2015-2018 гг.) с аналогичными показателями до внедрения ЛПМП (2011-2014 гг.) необходимо отметить, что уровень заболеваемости АК достоверно увеличился (р< 005) при стабилизации уровней заболеваемости SCCis и cSCC (р = 0,05 и р = 0,04 соответственно). При анализе критериев результативности было установлено, что внедрение ЛПМП в течение 4 лет достоверно повлияло на повышение результативности за счет уровня критерия «достигнуто ремиссии» как у больных АК, так и у больных SCCis, cSCC (р<0,001, р<0,02 и р <0,01 соответственно), и достоверное снижение уровня критерия «прогрессирования заболевания» по каждой патологии (р<0,01, р<0,01, p<0,05).
Выводы. Применение ЛПМП - это возможность внедрять в свою медицинскую практику современные методы диагностики и лечения заболеваний, эффективность которых доказана многочисленными контролируемыми исследованиями, тем самым повышая качество и результативность оказания медицинской помощи пациентам.
Ключевые слова: медико-технологические документы, локальный протокол медицинской помощи, актинический кератоз, плоскоклеточный рак.
EFFECIENCY OF THE IMPLEMENTATION OF THE LOCAL PROTOCOL OF MEDICAL ASSISTANCE TO THE PATIENTS WITH EPIDERMAL DYSPLASIA OF THE SKIN IN A MULTIDISCIPLINARY MEDICAL FACILITY
Oshyvalova O. O.
Abstract. According to the data of National cancer-register of Ukraine for 2014-2015 in the structure of incidence of malignant skin neoplasms non-melanoma skin cancers occupied the second place among women and the third among men. In view of the absence as at 2015 of the current regulatory framework and medical-technological documents with the provision of medical care for actinic keratosis (AK), non-invasive (SCCis) and invasive (cSCC) forms of squamous cell carcinoma of the skin in Ukraine it was logical to create medical-technological documents of local significance.
Objective of the research is to substantiate, develop and implement local protocol of medical assistance (LPMA) to the patients with AK, SCCis, cSCC in a multidisciplinary medical facility.
Methods. International databases of clinical protocols on high standards of scientific quality in the development of local protocols providing medical care to patients with АК, SCCis, cSCC were used for the implementation of the objectives. The implementation of the protocols was made in State Scientific Institution "Scientific and Practical Centre of Preventive and Clinical Medicine" of the State Administration (SSI) in 2015-2018.
Results. Comparing the incidence rates of the affiliated contingent SSI AK, SCCis, cSCC after the implementation of LPDA (2015-2018) with similar indicators before the implementation of LPDA (2011-2014) it should be noted that the incidence rate of AK significantly increased (p<0.05) with the stabilization of the incidence of SCCis and cSCC (p = 0.05 and p = 0.04 respectively). Analysis of the performance criteria revealed that the implementation of the LPDA over 4 years has reliably influenced the increase in the effectiveness of the criterion «achieved remission» in patients with AK, as well as in patients with SCCis, cSCC (p<0.001, p<0.02 and p<0.01 respectively), and the reduction of the criterion «progression of the disease» for skin pathology (р<0,01, р<0,01, p<0,05).
Conclusions. The use of LPDA is an opportunity to introduce modern medical diagnostic and treatment methods in its own medical practice, the effectiveness of which is proved by numerous controlled studies, thereby increasing the quality and effectiveness of providing medical care to patients.
Key words: medical-technological documents, local protocol of medical assistance, epidermal dysplasia of the skin, actinic keratosis, squamous cell carcinoma.
Рецензент - проф. Голованова I. А.
Стаття наджшла 22.01.2019 року
DOI 10.29254/2077-4214-2019-1-1-148-313-317 УДК 614.2-051(477.87) Погорляк Р. Ю., Слабкий Г. О. ХАРАКТЕРИСТИКА КАДРОВОГО ПОТЕНЦ1АЛУ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я НА СУЧАСНОМУ ЕТАП1 НА РЕГЮНАЛЬНОМУ Р1ВН1 Ужгородський нацюнальний ушверситет (м. Ужгород)
renata.pohoriliak@gmail.com
Зв'язок публшацп з плановими науково-до-слщними роботами. Робота виконана у рамках НДР «Науковий досвщ, мошторинг та оцшка моделей розвитку сфери охорони здоров'я в УкраТш на репо-нальному рiвнi (2015-2017)» № державноТ реестраци 0115и002852.
Вступ. Виконання основних стратепчних завдань дiяльностi системи охорони здоров'я - збереження й змщнення здоров'я населення та полтшення якосп медичного обслуговування, розробка конкретних ли кувальних i профтактичних заходiв, форм та методiв роботи окремих спецiалiзованих служб - неможли-ве без аналiзу основних характеристик стану та тен-денцш розвитку мережi та кадрiв закладiв охорони здоров'я в УкраТш [1].
Полп"ичш й соцiально-економiчнi перетворення в украТнському сусптьств^ утвердження демократич-них засад, формування новоТ концепци державного управлшня в rалузi охорони здоров'я вимагають на-укового обфунтування й удосконалення механiзмiв державного управлiння перебудовою rалузi вщпо-вiдно до сусшльних потреб та мiжнародних норм i стандартiв. Адже курс на европейську iнтеrрацiю проголошено одним з прюрителв державноТ поли тики. Серед невщкладних завдань, що стоять перед втизняною системою охорони здоров'я, на перший план виступае вдосконалення кадровоТ полп"ики, в тому числi у сферi охорони здоров'я. Кадровий по-тенщал е найваrомiшою складовою ресурсного за-безпечення системи охорони здоров'я. Наявшсть кадрiв, Тх квалiфiкацiя та розподт, умови дiяльностi, оплата працi, сощальний добробут, матерiально-тех-нiчне та технолопчне забезпечення трудового про-цесу обумовлюють належний рiвень надання медичноТ допомоги населенню [2]. Ефективна кадрова пол^ика мае бути спрямована на удосконаленш системи медичноТ освiти i пiдвищеннi квалiфiкацiТ
медичних працiвникiв охорони здоров'я [3], покра-щення результативносл [4], повинна фунтуватися на реальних потребах медичноТ rалузi [2] та враховува-ти реriональнi особливостi.
Мета роботи: вивчити та проаналiзувати стан ме-режi та кадрового забезпечення на репональному рiвнi в динамiцi протягом 1995-2017 рокiв як необ-хiдноrо чинника по реформуваннi системи охорони здоров'я в репош.
Об'ект i методи дослiдження. При виконанш даноТ роботи було використано статистичний метод дослiдження. Джерелами iнформацiТ стали «Зв^ про медичнi кадри» закладiв охорони здоров'я Закарпат-ськоТ обласп ф. №17. Термiн дослiдження 1995-2017 роки.
Результати дослщження та Тх обговорення. Реri-ональна система охорони здоров'я ЗакарпатськоТ об-ластi мае значш ресурси, включаючи мережу, матери альну i технолоriчну базу, професшш кадри.
Система охорони здоров'я в репош станом на 2017 рт представлена мережею лтувально-профи лактичних закладiв у кiлькостi 651, або 5,2 на 10 тис. населення (УкраТна - 5,5 на 10 тис. населення). Мережа медичних закладiв представлена уама видами ли кувальних закладiв, якi зараз iснують в УкраТш. Серед медичних закладiв на репональному рiвнi найбiль-ша частка - 47,6% приходиться на амбулаторп загаль-ноТ практики - амейноТ медицини, якi в основному надають первинну медичну допомогу сiльському населенню, а воно в Закарпатськш обласп складае 63,3%, тобто бiльшiсть.
Протягом дослщжуваного перiоду кiлькiсть за-кладiв змiнювалась за рахунок як реоргашзаци, так i вiдкриття нових лтувально-профтактичних закла-дiв, зокрема створення центрiв первинноТ медико-санiтарноТ допомоги.
