CC BY
96
ч.
Двусторонняя субтотальная инфильтрация легких у пациента 11 лет с летальным исходом
А.Э. Али-Риза, А.Л. Черняев, М.В. Самсонова, Т.В. Терскова, С.Ю. Терещенко
В статье приведено наблюдение недиагностированного при жизни двустороннего инфильтративного поражения легких с быстро прогрессирующим течением у подростка с выраженным нарушением иммунитета.
Ключевые слова: инвазивный аспергиллез, патология легких.
Больной 11 лет был доставлен реанимационной бригадой в детское терапевтическое отделение городской клинической больницы (ГКБ) № 20 им. И.С. Берзона Красноярска из НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.
Жалобы при поступлении в НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН: кашель, повышение температуры до 38°С.
Анамнез заболевания: ребенок болен с 24.08.13, когда появились вышеуказанные жалобы. До 30.08.13 лечился в Манской центральной районной больнице без эффекта. После этого был переведен в туберкулезный диспансер с подозрением на специфический процесс в легких. Туберкулезный контакт установлен не был. Проводили дифференциальную диагностику между диссеминированным туберкулезом легких и внебольничной двусторонней пневмонией. Учитывая тяжесть состояния ребенка, было назначено противотуберкулезное лечение с включением в режим химиотерапии препаратов резервного ряда (изо-ниазид, пиразинамид, канамицин, рифампицин, пред-низолон), с 17.09.13 к терапии был добавлен тиенам. На фоне проводимого лечения в течение 7 дней наблюдалось уменьшение одышки, снижение температуры тела до 37,5°С, уменьшение слабости. Анализ крови: тромбоцитоз, лейкоцитоз до 29,0 х 109/л, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, СОЭ 29 мм/ч; от 17.09.13:
Альберт Эскендерович Али-Риза - профессор кафедры патологической анатомии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Андрей Львович Черняев - профессор, зав. отделом патологии НИИ пульмонологии ФМБА России, Москва. Мария Викторовна Самсонова - докт. мед. наук, зав. лабораторией патологической анатомии и иммунологии НИИ пульмонологии ФМБА России, Москва.
Татьяна Валерьевна Терскова - канд. мед. наук, врач-патологоанатом городской клинической больницы № 20 им. И.С. Берзона, Красноярск.
Сергей Юрьевич Терещенко - профессор, рук. клинического отделения соматической патологии НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск.
гемоглобин (НЬ) 124,0 г/л, тромбоциты 523,0 х 109/л, лейкоциты 22,5 х 109/л, нейтрофилы: палочкоядерные 5%, сегментоядерные 78%, лимфоциты 16%, моноциты 1%, СОЭ 14 мм/ч. Биохимический анализ крови: билирубин
10.1 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 46 ЕД/л. Дважды, 05-06.09.13, были взяты мазки из зева на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) с отрицательными результатами. При рентгенографии и мультидетекторной спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки 27.08.13 и 16.09.13 по всем легочным полям определялось множество мелких очаговых узелковых теней с неровными контурами, расположенных по ходу интралобу-лярной межуточной ткани с усиленным отеком интерсти-ция; перифокального воспаления, участков деструкции и нарушения проходимости бронхов не обнаружено; выявлена гиперплазия лимфатических узлов средостения; жидкости в плевральной полости нет; сердце без изменений.
Несмотря на проводимое лечение, отмечалось ухудшение состояния с прогрессирующим повышением температуры тела до 39°С, усилением одышки и симптомов интоксикации. При рентгенологическом исследовании динамических изменений в легких не обнаружено. С 19.09.13 стали нарастать интоксикация и тахипноэ (частота дыхательных движений 42 в 1 мин). Учитывая отсутствие достоверных признаков туберкулезного процесса, наличие отрицательной динамики клинической картины на фоне специфической терапии, отрицательные туберкулезные пробы и отсутствие МБТ в мазках из зева, активный туберкулезный процесс был исключен. 20.09.13 больной был переведен в НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН с диагнозом: внебольничная двусторонняя пневмония, неопластический пролиферативный процесс в легких.
При поступлении в НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН состояние пациента было расценено как тяжелое. В период пребывания в стационаре с 27 по 30.09.13 анализы крови: НЬ 113,0 г/л, увеличение лейкоцитоза с
21.1 до 41,0 х 109/л, миелоциты 1%, сдвиг формулы влево: нейтрофилы: увеличение палочкоядерных с 2 до 39%, сни-
Рис. 1. Макропрепарат легкого. На разрезе - множественные сливающиеся инфильтраты желтоватого цвета.
Рис. 2. Очаговый внутриальвеолярный отек, интерстициальная лимфоидная инфильтрация, микроабсцессы. х40. Здесь и на рис. 3-6: окраска гематоксилином и эозином.
Рис. 3. Друзы аспергилл в просвете альвеол. x200.
жение сегментоядерных с 90 до 53%, снижение лимфоцитов с 7 до 5%, моноциты 1%, эозинофилы 1%, увеличение СОЭ с 20 до 52 мм/ч.
Биохимический анализ крови: глюкоза 3,2 ммоль/л, билирубин 6,0 мкмоль/л, АЛТ 117,6 ЕД/л, аспартатамино-
трансфераза (АСТ) 0,39 ЕД/л, мочевина 2,7 ммоль/л, креа-тинин 0,051 мкмоль/л. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлено диффузное нарастание диссеминации - от мелкоочаговой до конгломератов, увеличение грудных лимфатических узлов. 30.09.13 во время консилиума проводили дифференциальную диагностику между идиопатической интерстициальной пневмонией, опухолевидной диссеминацией с неустановленным первичным очагом и вирусной пневмонией.
30.09.13 больной был переведен в ГКБ № 20 Красноярска в крайне тяжелом состоянии на искусственной вентиляции легких с диагнозом: гнойно-деструктивная пневмония, дыхательная недостаточность III степени. Анализ крови: Hb 111,0 г/л, лейкоциты 30,27 х 109/л, миелоциты 2%, нейтрофилы: юные 5%, палочкоядерные 43%, сегментоядерные 36%, эозинофилы 2%, лимфоциты 10%, моноциты 2%, СОЭ 60 мм/ч. Биохимический анализ крови: белок 31,4 г/л, билирубин 15,7 мкмоль/л, мочевина 11,0 ммоль/л, глюкоза 5,0 ммоль/л, АСТ 72,3 ЕД/л, АЛТ 24,8 ЕД/л, амилаза 51,3 ЕД/л. При рентгенографии органов грудной клетки по всем легочным полям определялись многочисленные очаговые тени по типу диффузной диссеминации, легочный рисунок не просматривался, купол диафрагмы ровный, тень средостения не смещена. Иммунный статус: крайне тяжелый иммунодефицит клеточно-фагоцитарного характера вторичного генеза.
В период пребывания в стационаре проводили интенсивную терапию с введением массивных доз антибиотиков, сердечно-сосудистых препаратов, протеолитиче-ских, муколитических, обезболивающих, наркотических и антигистаминных лекарственных средств, водно-солевых растворов. Был проведен курс гемофильтрации. Тем не менее на фоне проводимой терапии состояние больного прогрессирующе ухудшалось. Развилась и прогрессировала полиорганная недостаточность, и 01.10.13 наступила смерть. Заключительный клинический диагноз: основные конкурирующие заболевания: 1) сепсис; двусторонняя гнойно-деструктивная пневмония; 2) диссеминированный туберкулез легких; 3) идиопатическая интерстициальная пневмония. Осложнения основного заболевания: дыхательная недостаточность III степени; полиорганная недостаточность.
На аутопсии труп ребенка правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы чистые, бледные. Легкие занимают всю грудную полость, плотные во всех отделах, с поверхности розово-красного цвета, на разрезе красные, со множеством инфильтратов желтоватого цвета, с неровными контурами, размерами от 1 до 5 см, местами сливающихся между собой (рис. 1).
С поверхности разреза стекает желто-розовая пенистая жидкость в умеренном количестве. Слизистая трахеи и крупных бронхов красноватого цвета. Выраженная дистрофия паренхиматозных органов.
При гистологическом исследовании легких явления внутриальвеолярного отека, лимфоцитарная инфильтрация и отек межальвеолярных перегородок, в полостях альвеол - скопления нейтрофилов, микроабсцессы (рис. 2), в многочисленных просветах альвеол - скопления мицелия грибов (аспергилл) с очагами некрозов в центре (рис. 3), местами наблюдается инвазия грибковой инфекции в стенки и просветы сосудов (рис. 4), по периферии этих участков небольшие скопления гигантских многоядерных клеток инородных тел (рис. 5), в просветах бронхиол - скопление жидкости и лейкоцитов, встречаются гиалинизированные гранулемы (рис. 6).
Ткань легких была взята для проведения вирусологического исследования, ни один вирус выявлен не был. При посеве в ткани легких обнаружены плесневые грибы.
Патолого-анатомический диагноз после гистологического исследования: основное заболевание: острый субтотальный инвазивный аспергиллез (ИА) легких. Фоновое заболевание: иммунодефицит, лимфопения (по данным истории болезни).
Инвазивный аспергиллез является наиболее тяжелой формой заболевания, распространенным микозом легких у пациентов с выраженным иммунодефицитом и у лиц с умеренным нарушением иммунного ответа [1]. При этой патологии происходит инвазия мицелия гриба через стенки бронхов в респираторную ткань, прорастание стенок кровеносных сосудов, что приводит к возникновению обту-рирующих тромбов, геморрагическим инфарктам легких и некрозу ткани. Типичными клиническими симптомами заболевания являются острая односторонняя плевральная боль, кашель, одышка, кровохарканье, отделение мокроты, фебрильная температура тела, рефрактерная к антибиотикам в течение 5-7 сут.
Выделяют острый и хронический ИА легких.
Частота развития хронического ИА легких до настоящего времени остается неизвестной [2]. Первичное поражение легких при ИА встречается в 80-90% наблюдений. Инкубационный период при этом заболевании неизвестен. Летальность составляет 70-97%. Из 200 разновидностей Aspergillus потенциально патогенными являются лишь 20. В 90% наблюдений ИА вызывается Aspergillus fumigatus [3]. Вдыхание спор гриба происходит довольно часто, однако у иммунокомпетентных пациентов эта инфекция, как правило, протекает незаметно.
До 1970-х годов аспергиллез являлся редким заболеванием, однако с повышением интенсивности химиотерапии и/или пересадок органов частота его значительно увеличилась. Среди клинических форм аспергиллеза выделяют:
1) неинвазивный аспергиллез:
- аллергический трахеобронхит;
- аспергиллома;
2) инвазивный аспергиллез:
- острый ИА легких (и/или придаточных пазух носа):
Рис. 4. Инвазия гриба в просвет сосуда. х100.
Рис. 5. Интерстициальное воспаление с наличием гигантских многоядерных клеток. х100.
Рис. 6. Микроабсцесс и гиалинизированная гранулема. х40.
а) локальное поражение легких;
б) диффузное поражение легких;
в) язвенный трахеобронхит;
3) хронический некротизирующий аспергиллез легких;
4) генерализованный аспергиллез (поражение легких, центральной нервной системы, почек, печени, кожи);
5) аллергический бронхолегочный аспергиллез [4].
За последние десятилетия было проведено большое количество исследований с участием отдельных категорий больных ИА (пациенты с острым лейкозом, реципиенты органов, пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии). Частота развития ИА известна для отдельных групп пациентов и зависит от основного заболевания. Описаны единичные наблюдения ИА у пациентов, не отягощенных другими заболеваниями [5]. У больных острым лейкозом с нейтропенией частота ИА составляет 1-4%, у реципиентов аллогенной трансплантации кроветворных стволовых клеток (ТКСК) - 2,3-15,0%, при ауто-ТКСК - 0,5-4,0%, у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии - 0,3-5,8% [6-8]. Однако в связи с улучшением выживаемости при ИА легких появилось большое количество пациентов, у которых на фоне цитостатической терапии либо после перенесенной цитостатической полихимиотерапии или ТКСК на фоне неполного восстановления иммунного ответа сохраняются проявления ИА легких (преимущественно рентгенологические) более 3 мес. Этим пациентам требуется назначение длительной (до нескольких лет) антимикотической терапии.
Довольно часто ИА возникает при нейтропении и лим-фопении. Кроме того, заболеванию способствуют факторы
внешней среды: споры грибов в воздухе во время ремонта, на стройках, в трещинах стен, плесень в продуктах питания, на комнатных растениях. Инфицирование в таких случаях происходит воздушно-пылевым путем, реже контактным и алиментарным [9, 10].
Особенностью описанного наблюдения является довольно быстрое развитие заболевания (от момента появления первых симптомов до момента смерти прошел 31 день), т.е. имел место острый ИА, у пациента отмечалась лимфопения (до 5%) при крайне тяжелом иммунодефиците клеточно-фагоцитарного характера, причины которого выяснить не удалось. Морфологической особенностью в данном наблюдении является субтотальное поражение легких без развития абсцессов.
Список литературы
1. Denning D.W. // Clin. Infect. Dis. 1998. V. 26. № 4. P. 781.
2. Борзова Ю.В. и др. // Пробл. мед. микол. 2009. Т. 11. № 3. С. 20.
3. Руцкая Е.А. // Матер. науч.-практ. конф. “Актуальные вопросы лучевой диагностики”. Минск, 2001. С. 75.
4. Denning D.W. et al. // Clin. Infetct. Dis. 2003. V. 37. Suppl. 3. P. S265.
5. Karam G., Griffin F. Jr. // Rev. Infect. Dis. 1986. V. 8. № 3. P. 357.
6. Marr K.A. et al. // Blood. 2002. V. 100. № 13. P. 4358.
7. Upton A. et al. // Clin. Infect. Dis. 2007. V. 44. № 4. P. 531.
8. Meersseman W. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. V. 170. № 6. P. 621.
9. Hope W.W. et al. // Med. Mycol. 2005. V. 43. Suppl. 1. P. 207.
10. Винокурова И.О.//Terra Medica. 2011. №3-4(66). C. 44. é
atm-press.ru
На сайте atm-press.ru вы сможете ПРИОБРЕСТИ все наши книги и журналы по издательским ценам без магазинных наценок.
Также на сайте atm-press.ru В БЕСПЛАТНОМ ДОСТУПЕ вы найдете архив журналов “Атмосфера. Пульмонология и аллергология”, “Астма и аллергия’ “Лечебное дело”, “Атмосфера. Новости кардиологии”,
“Нервные болезни”, “Нервы”, переводы на русский язык руководств и брошюр.
68
4*2013
