CC BY
118
Патоморфология
Неясная инфильтрация в легких у женщины 36 лет
М.В. Самсонова, А.Л. Черняев, Е.В. Маянцева, Е.А. Тарабрин, Н.А. Бухтоярова
Представлено наблюдение умершей пациентки, страдавшей интерстициальным заболеванием легких, характеризовавшимся жалобами на кашель, повышение температуры тела, одышку, слабость, недомогание с наличием двусторонней инфильтрации в легких, этиология которого не была выяснена прижизненно. Ключевые слова: интерстициальное заболевание легких, аспирационная пневмония.
Пациентка Б., 36 лет, поступила в пульмонологическое отделение городской клинической больницы (ГКБ) № 57 25.01.13 г. с жалобами на сильный кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела до 39°С и выше, одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, недомогание.
Анамнез: считает себя больной с апреля 2012 г., когда стал беспокоить кашель, эпизодическое повышение температуры тела до 38-39°С. Обследовалась в Волынской клинической больнице № 1 Москвы в августе 2012 г., где на компьютерной томограмме (КТ) органов грудной клетки была выявлена двусторонняя инфильтрация в легких, местами очаговая, увеличение внутри-грудных лимфатических узлов максимально до 1,5 см, были проведены фибробронхоскопия (ФБС), оценка функции внешнего дыхания; больная была осмотрена онкологом (рецидива опухоли носоглотки не обнаружено), было проведено лечение антибиотиками. Выписана с диагнозом: саркоидоз II стадии без морфологической верификации. После выписки улучшения не отмечала, при контрольной КТ легких наблю-
Мария Викторовна Самсонова - докт. мед. наук, зав. лабораторией патологической анатомии ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Москва. Андрей Львович Черняев - профессор, зам. директора ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Москва. Елена Валерьяновна Маянцева - врач-пульмонолог городской клинической больницы № 57, Москва. Евгений Александрович Тарабрин - канд. мед. наук, врач-хирург отделения хирургии легких и средостения НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва. Наталия Анатольевна Бухтоярова - врач-рентгенолог городской клинической больницы № 57, Москва.
далось прогрессирование процесса, нарастание изменений в легочной ткани. В октябре 2012 г. была госпитализирована в пульмонологическое отделение ГКБ № 57, где была выполнена ФБС: биопсия неинформативна, в бронхоальвеоляр-ном смыве значительное число нейтрофилов, в посеве бронхоальвеолярного смыва клебсиелла, золотистый стафилококк, рекомендована открытая биопсия легких, которая не была проведена. Клинически стала нарастать одышка, кашель, в последние 2 нед температура тела 39°С. Госпитализирована с подозрением на пневмонию. На КТ органов грудной клетки от 25.01.13 г. - резкое увеличение очаговой инфильтрации (рис. 1), увеличение внутригрудных лимфатических узлов до 1,5 см. С-реактивный белок 86 мг/л, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 66 мм/ч.
Перенесенные заболевания: в 2004 г. рак носоглотки Т1, лечение - химиотерапия, лучевая терапия в клинике в Вене.
Физикальное обследование: кожные покровы и слизистые обычной окраски, чистые, кожных высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Щитовидная железа обычного размера и формы. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Костно-мышечная система без особенностей. Температура тела 38,5°С. Сознание ясное. Память и интеллект не снижены. Неврологических нарушений не обнаружено. В легких везикулярное дыхание проводится во все отделы, множество сухих раз-нотембровых, крепитирующих хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Частота дыхания 26 в 1 мин. Насыщение гемоглобина артериаль-
ной крови кислородом (Ва02) 80%. Сердечные тоны ясные. Ритм правильный. Пульс хорошего наполнения. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 100 в 1 мин, пульс 100 уд/мин. Ротовая полость санирована, язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, участвует в дыхании всеми отделами. Перитонеальных симптомов нет. Стул не нарушен. Печень пальпируется, безболезненная, размеры в пределах нормы. Селезенка не увеличена, безболезненная. Мочеполовая система: область почек не изменена, при пальпации безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Больная обследована на туберкулез в противотуберкулезном диспансере № 17: диаскинтест отрицательный, трехкратно в анализах мокроты микобактерии туберкулеза не выявлены.
Явления обострения бактериальной инфекции купированы, необходимо дальнейшее обследование, торакоскопическая биопсия легкого для уточнения диагноза (саркоидоз, вторичное метастатическое поражение легких).
Результаты лабораторных исследований. Общий анализ крови (28.01.13 г.): гемоглобин 104,0 г/л, эритроциты 4,4 х 1012/л, цветовой показатель 0,72, средний объем эритроцита 73,0 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах 329,0 пг, тромбоциты 270,0 х 109/л, лейкоциты 7,0 х 109/л, нейтрофилы: палочко-ядерные 1%, сегментоядерные 55%, эозинофи-лы 1%, лимфоциты 31%, моноциты 12%, грану-лоциты 57%, СОЭ 40 мм/ч. Анизоцитоз (микро-циты) (0-0), пойкилоцитоз умеренный (0-0), анизохромия умеренная, гематокрит 32%.
Биохимический анализ крови (28.01.13 г.): общий белок 61,0 г/л, креатинин 79,0 мкмоль/л, мочевая кислота 290,0 мкмоль/л, холестерин 4,0 ммоль/л, общий билирубин 16,7 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 29 ЕД/л, аспартат-аминотрансфераза 31 ЕД/л, лактатдегидроге-наза 407 ЕД/л, щелочная фосфатаза 188 ЕД/л, у-глутамилтранспептидаза 44 ЕД/л, глюкоза 4,5 ммоль/л.
Общий анализ мочи (28.01.13 г.): цвет светло-желтый, прозрачность неполная, относительная плотность 1012, глюкоза не обнаружена, ацетон отрицательный, белок не обнаружен, реакция кислая. Эпителий плоский единичные клетки в поле зрения, лейкоциты 3-5, эритроциты измененные 1-2, цилиндры гиалиновые 2-3, цилиндры зернистые единичные в препарате.
Общий анализ мокроты (30.01.13 г.): характер слизисто-гнойный, бактерий Коха нет, лейкоциты до 80 в поле зрения. Бактериологический
посев мокроты: Enterobacter sp. 108 КОЕ/мл, Candida sp. 105 КОЕ/мл, резистентность ко всем антибиотикам.
Анализ крови (29.01.13 г.): реакция Вассер-мана отрицательная; от 31.01.13 г.: антиген к вирусу гепатита В отрицательный, антитела к вирусу гепатита С отрицательные.
Результаты инструментальных исследований. Электрокардиография (в 12 отведениях) от 28.01.13 г.: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 80 в 1 мин. Интервал P-Q 0,12 с (норма до 0,18 с), интервал QRS 0,10 с (норма до 0,09 с), продолжительность систолы QRST 0,40 с. Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Снижение питания миокарда левого желудочка диффузного характера.
Эхокардиография (08.02.13 г.): исследование проведено на фоне тахикардии. Эхокардиогра-фические признаки пролапса митрального клапана I степени. Дополнительная хорда в полости левого желудочка. Систолическая и диастоли-ческая функции левого желудочка не нарушены. Размеры камер сердца в пределах нормы. Митральная регургитация I степени, легочная регургитация I степени, трикуспидальная регургитация I степени.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (08.02.13 г.): при проведении исследования (гепатобилиарная система, селезенка, почки) патологии не выявлено.
Компьютерная томография органов грудной полости (11.02.13 г.). На КТ легких от 25.01.13 г. может соответствовать саркоидозу легких (см. рис. 1); интерстициальный пневмо-нит. При контрольном исследовании была отмечена положительная динамика в виде уменьшения количества определяемых ранее очагов, также уменьшились проявления интерстициаль-ного пневмонита. Легочная ткань верхних долей легких с участками постлучевого фиброза. Средостение структурное, не смещено. Трахея и главные бронхи проходимы, не деформированы.
Патоморфология
Рис. 3. Облитерирующий бронхиолит с гомогенными эозинофильными массами. х100.
Ветви легочной артерии не расширены. Сердце расположено обычно, конфигурация его не изменена. Камеры сердца нормальных размеров. Грудной отдел аорты не изменен. В полости перикарда небольшое количество жидкости. Диафрагма расположена обычно. Критической лим-фаденопатии не выявлено. Плевральные полости без особенностей. Мягкие ткани, костные структуры грудной клетки не изменены.
Бодиплетизмография (05.02.13 г.): форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) 3,52 л (89% от должной), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду 2,34 л (68% от должного), максимальная объемная скорость на уровне 25% ФЖЕЛ (МОС25) 3,45 л/с (54% от должной), МОС50 1,94 л/с (42% от должной), МОС75 0,48 л/с (23% от должной), жизненная емкость легких 3,78 л (94% от должной), общая емкость легких 6,93 л (120% от от должной), остаточный объем
3,15 л (180% от должного), диффузионная способность легких по оксиду углерода (DLco) 59%, DLco/Va 72% (VA - альвеолярный объем). Заключение: нарушение легочной вентиляции по об-структивному типу, умеренные обструктивные нарушения (генерализованная обструкция, гиперинфляция легких), снижение диффузионной способности.
Пациентке проводилась терапия: меронем 3 г/сут внутривенно капельно, преднизолон 90 мг/сут внутривенно капельно, ингаляци-онно через небулайзер - атровент 15 капель на физиологическом растворе 3 раза в сутки, малопоточная О2-терапия - 2-3 л/мин, флуконазол 100 мг/сут внутривенно капельно, омез 2 капсулы в сутки per os, калий, магний внутривенно капельно.
На фоне лечения отмечено значительное улучшение состояния, SaO2 94-95%, физически активна, температура тела нормализовалась, количество крепитирующих хрипов с обеих сторон сократилось.
Была выписана с рекомендациями по дальнейшему лечению:
1) ингалятор атровент 2 вдоха 3 раза в сутки;
2) преднизолон 2 таблетки утром per os;
3) омез 1 капсула 2 раза в сутки per os;
4) консультация торакального хирурга для проведения биопсии легкого.
Диагноз при выписке. Основной: двусторонняя пневмония (код J18.9 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)); диссеминированный процесс легких. Oсложнение: хроническая дыхательная недостаточность II стадии (код J96.1 по МКБ-10). Сопутствующий: хронический слизисто-гной-ный бронхит в стадии обострения (код C30.0 по МКБ-10); рак носоглотки с 2004 г. (химиотерапия, лучевая терапия), T1N1MX стадия не установлена.
С целью верификации диагноза и определения дальнейшей тактики лечения больная была госпитализирована в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, где 18.02.13 г. выполнена видеоторакоскопия слева, краевые резекции верхней и нижней долей левого легкого. По данным гистологического исследования (ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России) изменения в легких были расценены как очаговая бактериальная бронхопневмония с участками организации в нижней доле (рис. 2, 3).
Была выписана, на момент выписки, по данным контрольной рентгенографии и КТ органов грудной клетки, левое легкое было полностью расправлено. Для продолжения профильного лечения пациентка была госпитализирована в ГКБ
№ 57, где при рентгенографии и КТ органов грудной клетки от 12.03.13 г. был выявлен пневмоторакс слева. Для оказания хирургического лечения пациентка была переведена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
При поступлении: состояние тяжелое, обусловлено дыхательной недостаточностью. Частота дыхания 26 в 1 мин. При аускультации в легких жесткое дыхание, проводится с обеих сторон, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, больше слева. Единичные сухие хрипы. SaO2 93%. Гемодинамически стабильна. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме.
Рентгенография органов грудной клетки (14.03.13 г.): левосторонний пневмоторакс с кол-лабированием легкого на 1/2 объема, минимальный левосторонний гидроторакс.
14.03.13 г. выполнено дренирование левой плевральной полости, эвакуирован воздух. При контрольной рентгенографии левое легкое расправлено. При контрольных рентгенологических исследованиях в динамике отмечено формирование остаточной полости в заднебазальных отделах.
Компьютерная томография органов грудной клетки (21.03.13 г.): очагово-инфильтративные изменения средних и нижних долей обоих легких, постпневмонический пневмофиброз верхушек обоих легких. В области верхушки левого легкого воздушная полость объемом 13 см3, в задних отделах слева гидропневмоторакс (жидкость 151 см3, газ 105 см3).
21.03.13 г. выполнено дополнительное дренирование левой плевральной полости, получен воздух и мутное отделяемое. В посеве отделяемого Acinetobacter sp., Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus.
Дренаж во втором межреберье был удален 21.03.13 г. Неоднократно выполнялось пережатие дренажа в седьмом межреберье при отсутствии поступления по нему воздуха, однако при контрольных рентгенологических исследованиях пневмоторакс рецидивировал.
Фистулография (29.03.13 г.): дренаж в плевральной полости на уровне седьмого межреберья.
Проводилась антибактериальная терапия (ванкомицин 1,0 г 2 раза в сутки внутривенно в комбинации с меропенемом 1,0 г 2 раза в сутки внутривенно; ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки per os). Состояние пациентки оставалось стабильным, однако 16.04.13 г. в клиническом анализе крови выявлена панцитопения (эритроциты 3,2 х 1012, лейкоциты 1,9 х 109, тромбоциты 146,0 х 109), повышение уровня С-реактивного белка до 83 мг/л.
Рис. 4. Очаговая бронхопневмония, бронхиолит. х40.
Рис. 5. Очаговый фиброз с образованием кистоз-ных полостей, в просветах которых гигантские многоядерные клетки, в просветах бронхиол -десквамированный бронхиальный эпителий, клеточный детрит. х100.
Резкое ухудшение состояния 17.04.13 г. - лихорадка до 39,5°С, озноб, нарастание дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Компьютерная томография органов грудной клетки (21.04.13 г.): двусторонняя полисегментарная пневмония.
Проводилась антибактериальная (ванкомицин 1,0 г 2 раза в сутки внутривенно в комбинации с меропенемом 1,0 г 3 раза в сутки внутривенно), противогрибковая, симптоматическая терапия, переливание свежезамороженной плазмы.
22.04.13 г. в связи с прогрессирующим ухудшением состояния, явлениями инфекционно-токсического шока больная была переведена в отделение реанимации острых эндотоксикозов.
Контрольная рентгенография органов грудной клетки (24.04.12 г.): двусторонняя полисегментарная пневмония.
Рис. 6. Гистиоцитарная гранулема с гигантской многоядерной клеткой с инородным включением в цитоплазме.х200.
Неоднократно выполнялись санационные ФБС, при которых из трахеобронхиального дерева эвакуировано большое количество гнойной мокроты, сеансы гемосорбции.
Однако состояние больной прогрессирующе ухудшалось, нарастала дыхательная недостаточность, в связи с чем решено было выполнить интубацию с целью проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). 24.04.13 г. в 15:00 интубация выполнена с техническими трудностями (под эндоскопическим контролем).
Прогрессирующее ухудшение состояния в виде нарастания легочно-сердечной недостаточности на фоне ИВЛ.
24.04.13 г. в 18:15 констатирована биологическая смерть.
Диагноз. Основной: бронхоплевральный свищ слева. Осложнения: левосторонний перси-стирующий пневмоторакс; эмпиема плевры слева; острая дыхательная недостаточность на фоне
Рис. 7. Растительные клетки в просвете бронха. х200.
хронической дыхательной недостаточности; вторичный иммунодефицит (глюкокортикостероид-ный); токсическая панцитопения; двусторонняя бактериальная полисегментарная пневмония; септицемия; инфекционно-токсический шок; острая легочно-сердечная недостаточность; операции: 14.03.13 г. - дренирование левой плевральной полости, 21.03.13 г. - дополнительное дренирование левой плевральной полости. Сопутствующий: интерстициальное заболевание легких; рак носоглотки, Т^0М0 (химиотерапия и лучевая терапия в 2004 г.).
При гистологическом исследовании аутоп-сийного материала ткани легких была выявлена острая пневмония, о чем свидетельствовало наличие внутриальвеолярного скопления нейтро-филов (рис. 4), очаги организующейся пневмонии, участки фиброза с образованием кистозных полостей, выстланных однорядным эпителием (рис. 5).
В участках организации встречались грануле-моподобные образования, состоящие из гистиоцитов и гигантских многоядерных клеток с инородными включениями (рис. 6).
В просветах бронхов и бронхиол обнаружен гомогенный эозинофильный материал, местами с наличием растительных клеток (рис. 7, 8).
По результатам гистологического исследования выявленные изменения были расценены как хроническая аспирационная пневмония. Это подверждалось обнаружением пищевых масс в просветах бронхов и бронхиол. Вероятнее всего, аспирация у этой пациентки была связана с последствиями химиотерапии и лучевой терапии по поводу рака носоглотки.
Настоящее наблюдение представляет интерес из-за трудности клинической диагностики. К сожалению, диагноз не был установлен прижиз-
ненно. Однако хроническая аспирация является не столь редким состоянием, приводящим к поражению легких, зачастую фатальному. Причинами развития патологии легких, связанной с хронической аспирацией небольшими объемами содержимого желудка или ротовой полости, помимо опухолевого поражения верхних дыхательных путей и пищевода могут быть также га-строэзофагальный рефлюкс, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, обструктивное апноэ и ожирение. Часто аспирация происходит у лиц, перенесших инфаркт мозга [1]. Для подтверждения дисфагии и наличия аспирации в настоящее время используют видеофлюороскопический глотательный тест [2]. Гистологические изменения при аспирационной пневмонии включают гранулематозную реакцию с бактериальной
пневмонией, с формированием микроабсцессов. Кроме того, описано развитие организующейся пневмонии, диффузного альвеолярного повреждения и хронического бронхиолита, в поздние сроки возможно развитие плевропульмонально-го фиброза [3].
Терапевтические подходы к ведению таких пациентов включают трахеостомию с вентиляционной поддержкой, осуществление парентерального питания через назофарингеальный зонд, адекватную антибактериальную терапию [4].
Список литературы
1. Cardasis J.J. et al. // Ann. Am. Thorac. Soc. 2014. V. 11. P. 865.
2. Park S. et al. // Ann. Rehabil. Med. 2012. V. 36. P. 785.
3. Yousem S.A. et al. // Am. J. Surg. Pathol. 2011. V. 35. P. 426.
4. Liu D. et al. // Minerva Med. 2014. V. 106. P. 79.
Монография издательства "Атмосфера"
Интенсивна^ терапия в пульмонологии / Под ред. Авдеева С.И. (Серия монографий Российского респираторного общества; гл. ред. серии Чучалин Я.Г.)
Двухтомная монография фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщает накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с интенсивной терапией в пульмонологии. В первом томе представлены разделы, рассматривающие дыхательную недостаточность (ДН),ургентную кислородо-терапию, применение инвазивной и неинвазивной вентиляции легких при ДН, ингаляционную терапию, интенсивную терапию при обострении хронической обструктивной болезни легких, астматическом статусе, остром респираторном дистресс-синдроме, тяжелой внебольничной и нозокомиальной пневмонии. Во втором томе рассмотрены проблемы интенсивной терапии при аспирационной пневмонии и аспирационных синдромах, тяжелых формах гриппа, травмах грудной клетки, сепсисе, острой ДН при неинфекционных диффузных паренхиматозных заболеваниях легких, особенности интенсивной терапии при тромбоэмболии легочных артерий, кровохарканье и легочном кровотечении, плевральных выпотах, пневмотораксе, ДН при нервно-мышечных заболеваниях и многое другое. Т. 1, 304 с, ил. Т. 2. 312 с., ил. Для пульмонологов, терапевтов, хирургов, реаниматологов, клиницистов и врачей общей практики.
Эти и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51
