CC BY
20
УДК: 615.454.1+616-089+616-001.4+616.352-007.253
Д0СВ1Д ЗАСТОСУВАННЯ МА31 „0ФЛ0КА1Н-ДАРНИЦЯ" В М1СЦЕВ0МУ Л1КУВАНН1 П1СЛЯ0ПЕРАЦ1ЙНИХ РАН У ХВ0РИХ НА ГЛИБ0К1 Ф0РМИ Г0СТР0Г0 ПАРАПР0КТИТУ
Новицький О.В.
ВДНЗУ „1вано—Франювський нацюнальний медичний уыверситет"
Проанал/зован/ результати х'/рурпчного л/кування 44 хворих з глибокими формами гострого па-рапроктиту. Серед них — 28 (63,6 %) чолов1к1в, 16 (36,4 %) ж/нок. В/к хворих в/д 19 до 76 рок/в. ¡ш/оректальна форма гострого парапроктиту виявлена у 19 (43,2 %) хворих, пельв/оректальна — у 13 (29,5 %), ретроректальна — у 8 (18,2 %), п/дковопод/бна — у 4 (9,1 %) хворих. Проведено ви-вчення ефективностI м/сцевого л/кування п/сляоперац/йних ран промежинно'У д/лянки у 21 (47,7 %) хворих, яким з першого дня п/сля операци призначали мазь „ОфлокаУн-Дарниця". У 23 (52,3 %) хворих мИсцеве л/кування проводили за звичайною методикою (група пор/вняння). Групи хворих сп/вставим/ за в/ком, статтю, глибиною залягання гнйника. На основ/ проведених кл/н/чних, лабо-раторних, бактер'юлопчних та пстолог'/чних досл/джень встановлена л/кувальна ефективн/сть мазИ „ОфлокаУн-Дарниця" при м/сцевому л/куванн/ ран у хворих ¡з глибокими формами гострого пара-проктиту в перш/й фаз/ ранового процесу.
Ключов1 слова: глибою форми гострого парапроктиту, пюляоперацшна гншна рана промежини.
Незважаючи на те, що арсенал сучасних ма-зевих лкарських засоб1в нараховуе ктька десятое найменувань, проблема лкування гншно-некротичних ран поки що далека вщ свого вирн шення [1]. Це обумовлено тим, що ¡снуюч1 тра-дицшы мазев1 препарати для мюцевого застосу-вання мають низку серйозних недолшв: корот-кочасна та недостатня ефективнють, вузькосп-рямована д1я (наприклад, ттьки репаративна або ттьки протеол1тична чи ттьки протизапаль-на), погане абсорбування ексудату, слабке вивн льнення дшчо'Г речовини, вщеутнють анальгети-чно1 дм, пригшчення росту грануляцшноТ ткани-ни, що сповтьнюе ранозагоюючий процес [2].
Сучасна концепц1я створення нових лкарських форм для лкування гншних ран полягае у вико-ристанш комбшованих лкарських препарате, як1 володшть р1зноспрямованою д1ею на фази ранового процесу [4]. У хворих, прооперованих з причини глибоких форм гострого парапроктиту (ГП), ведения пюляоперацшного перюду мае сво1 особливостк Зокрема, анатом1чна будова промежини \ розташування параректальноТ кл1т-ковини не дозволяють провести одномоментну санацш порожнини гншника, як це можливо при лкуванш ран ¡ншоТ локал1зацй. Тому, е актуаль-ним розпрацювання ефективних метод1в мюце-вого лкування ран промежини \ анального каналу в р1зш фази раневого процесу [5]. 3 ц1ею метою привабливою е можпивють застосування маз1 „Офлокаш-Дарниця" в лкуванш \ загоенш ран пюля оперативних втручань на промежиш й вщхщниковому канал1 в першш фаз1 ранового процесу. Мазь „Офлокаш-Дарниця" являе собою комбшацш протим1кробного засобу групи фтор-хшолоыв - офлоксацину та мюцевого анестетика лщокашу на гщрофтьнш, пперосмолярнш \ во-дорозчиннш основк Офлоксацин забезпечуе протим1кробн1 властивост1 маз1 за рахунок дй на грампозитивш, \ бтьшою м1рою, на грамнегатив-ш бактерй, аеробну та анаеробну, спороутво-
рюючу та аспорогенну м1крофлору у вигляд1 монокультур \ м1кробних асоц1ацш. Офлоксацин ефективний також вщносно гоеттальних штам1в, стшких до антибютиюв та сульфантамщ1в. За-вдяки гшеросмолярносп мазевоТ основи змен-шуе набряк тканин навколо рани, впливае як на поверхневу, так \ на глибинну ранову ¡нфекцш. Мюцевий анестетик лщокаш забезпечуе знебо-лювальний ефект мазк
Метою дослщження була оцшка клш1чноТ ефективност! застосування маз1 „Офлокаш-Дарниця" при м1сцевому л1куванн1 п1сляоперац1йних ран у хворих на глибок1 форми гострого парапроктиту.
Матер1ал I методи достдження
Проведено анал1з х1рург1чного лкування 44 хворих з глибокими формами ГП, як1 знаходили-ся на стацюнарному л1куванн1 з 2007 по 2009 рр в проктолог1чному вщдтенш 1вано-Франк1всько1 обласноТ кл1н1чно1 л1карн1. Серед них - 28 (63,6 %) чоловшв, 16 (36,4 %) жшок. В1к хворих в1д 19 до 76 рош. 1ш1оректальна форма ГП встановлена у 19 (43,2 %) хворих, пельвюректальна - у 13 (29,5 %), ретроректальна - у 8 (18,2 %), п1дково-под1бна - у 4 (9,1 %) хворих.
В основну групу включено 21 (47,7 %), у групу пор1вняння - 23 (52,3 %) хворих. Групи хворих сп1вставим1 за вком, статтю, глибиною розташування гншника. Хворим основно'1 групи з першого дня пюля оперативного втручання мюцеве л1ку-вання рани порожнини гншника проводили маззю „ОфлокаУн-Дарниця" (фармацевтична ф1рма „Дарниця"). Перев'язки виконувались 2 рази на добу тампонами добре просякнутими маззю. При великих розм1рах гншника в порожнину додатково вводили пол1хлорвштовий катетер для введения мазк М1сцеве лкування маззю „ОфлокаУн-Дарниця" проводили на протяз1 перших 5-7 дн1в пюля операцй. У груп1 пор1вняння мюцеве лку-вання гн1йних ран в вщповщносп до фази ранового процесу проводили стандартними водним розчином хлоргексидину б1глюконата та 3 %-ним
* Дана робота е фрагментом комплексно'/' науково-досл/дноГ роботи кафедри юрургн № 2 1ФНМУ „Корекц/я ендогенно'/' ¡н-токсикацИ' та дизметабол^чних розлад1в при гострих х1рург1чних захворюваннях черевноГ порожнини та позаочеревинного простору" (номер державно)'реестрацп 0109V003184, яка буде виконуватися в перюд 2009-2014 рр.).
розчином перекису водню, а також мазями на гщ-рофшьнш основ! (Левомеколь, Левосин).
Обстеження хворих включало анал1з скарг \ анамнезу захворювання та Тх змши в процеа л1-кування. При оцшц1 ефективносп лкування хворих на глибою форми ГП враховували змши в загальному стаж хворого, вираженють больово-го синдрому, швидкють лквщаци ознак синдрому системно! запальноТ вщповщ1 (ССЗВ). Болеву реакцш хворих оцшювали вщразу \ через 30 хвилин пюля перев'язки по 11 бальнш шкал1, зп-дно опитувальника БР-32 вщповщно до протоколу Всесв1тньоТ оргашзаци охорони здоров'я (WHOQOL, 1993).
Оцшюючи мюцев1 ознаки переб1гу гншно-деструктивного процесу, брали до уваги розм1ри запального ¡нфтьтрату, швидкють зменшення набряку, пперемп перианальноТ дтянки, характеру видтень з рани, час появи грануляцш; ре-зультати цитолопчного та бактерюлопчного дослщження.
Матер1ал для бактерюлопчного дослщження отримували при пункцЛ або пюля розкриття гнш-ного вогнища. Заб1р матер1алу для бактерюлоп-чного дослщження проводили пщ час оперативного втручання, а також на 3-4-у \ 7-10-у добу. Матер1алом для цитолопчного дослщження служили тканини, як1 отримували шляхом вщбитку (з1шкр1бу) з рани та наступним нанесенням його на предметы скельця. Фшсацш \ фарбування препарате проводили за методом Ван-Пзона. Цитолопчне дослщження проводили на 2-гу, 4-ту \ 7-му добу пюля операцп.
Для оцшки репаративноТ регенерацп рани ви-користовували класифкацш переб1гу ранового процесу за М. I. Кузшим [3]. Показником сприят-
Терм/'ни ранових зм/'н в процеа м'юцевого п'мува
ливого nepeöiry ранового процесу i ефективносп мюцевого лкування було переважання в рано-вому цитолопчному матер1ал1 нейтрофтьних гранулоцит1в, пол1бласпв i макрофапв з нормальною гютолопчною будовою, зокрема в почат-ковий nepiofl лкування.
Результати достдження та Тх обговорення
Bei xBopi були прооперован1 в екстренному порядку. Операци виконували пщ внутр1шньовен-ним наркозом, або спинномозковою анестез1ею. XipypriHHa тактика при Bcix формах глибоких та-зових гншниш полягала в широкому розаченш гншника з максимальним видаленням некротич-них тканин i л1квщац1ею внутр1шнього отвору гншного ходу в npocßiTi прямот кишки по загаль-ноприйнятш методицк
При бактерюлопчному дослщжены гною в день операцп у Bcix 44 хворих на ГП виявлена пол1м1кробна флора. Так, у 26 (59,1 %) хворого встановлеш асоц1ацп E. coli та St. aureus в кон-центрацп 5 х 106 м1кробних тт в 1 см3, у 16 (36,4 %) - E. coli та Enterococcus faecalis в концентра-цп 5 х 105 м1кробних тт в 1 см3, у 2 хворих - E. coli та Pr. vulgaris в концентрацп 5 х 106 MiKpo-бних тт в 1 см3.
У хворих основноТ групи, яким з першого дня пюля операцп застосовували мазь „ОфлокаТ'н-Дарниця", зменшення ¡нтенсивносп больового синдрому проходило в середньому на 3,9 + 0,41 добу. В той же час хворих ¡з групи пор1вняння цей терм1н становив 7,4 + 0,76 (Р<0,05).
Тривалють лквщацп мюцевих гншно-запальних змш рани у хворих двох груп зазне-чена в таблиц! 1.
Таблиця 1.
хворих з глибокими формами гострого парапро-
ктиту
MicqeBi ознаки nepe6iry гншно-деструктивного процесу Терм1ни (fli6)
Група пор1вняння (n=23) Основна група (n=21)
Г1перем1я шк1ри 8,2+ 0,83 5,8+0,81
Набряк мяких тканин 12,9+0,54 fliö 8,3+0,75
Очищения рани промежини вщ гн1йно-некротичних мае 5,1+0,2 день 3,7+0,1 день
Поява грануляц1йноТ тканини 5,3+0,3 4,2+0,2
Початок крайовоТ еттелЬаци 7,8+0,3 6,2+0,3
Термши очищения рани промежини вщ гншно-некротичних мае залежали вщ тяжкосп кпУчного переб1гу захворювання \ глибини залягання гншни-ка. Найбтьш коро™ термши очищения рани вщ-м1чали при розташуваны гншника в ¡шюректаль-ному кштковинному простор!. При важкому кпУч-ному переб1гу захворювання, у випадках глибокого залягання та поширення гншно-некротичного процесу в параректальнш штковиы, зокрема при пе-львюректальному ГП, термши очищения рани зна-чно подовжувалися, як в основнш груш хворих, так \ в хворих з групи пор1вняння, \ екпадали в середньому для основноТ групи 10,5 + 0,64 дня, групи пор1вняння - 14,9 + 0,81 дня (Р<0,05).
При пор1внянш м1кробного спектру флори, ви-
дтеного з матер1алу, взятого пщ час оперативного втручання, у хворих на ГП основноТ та групи пор1вняння на 2-ий день суттевоТ' р1зниц1 за видом м1крооргашзм1в та Тх складом не виявле-но. На 3-4-ту добу пюля оперативного втручання бактер1альне забруднення рани п1дтверджене у вс1х хворих, як основноТ групи, так \ групи порн вняння. На 7-10-ту добу п1сля оперативного втручання повну бактер1олог1чну санац1ю ран в1дм1чено у 8 (38,1 %) пац1ент1в основноТ групи. У груш пор1вняння, в ц1 же строки повна бактерто-г1чна санац1я ран мала мюце лише в 5 (21,7 %) хворих, що в 1,8 рази менше, н1ж у хворих основноТ групи.
Цитолопчне досл1дження матер1алу в першш
Том 9, Выпуск 4
65
фаз1 ранового процесу показало, що цитограма обидвох груп в 21 (47,7 %) хворого характеризу-валась некротичним, в 12 (27,3 %) хворих запа-льним, у 11 (25 %) хворих дегенеративно - за-пальним типом.
На другу добу пюля операци в препаратах ви-являли цитол1з, зморщування або розпад нейтрофтьних лейкоцит1в, набряк волокон ф1брину, значну ктькють бактерш в вигляд1 др1бних груп або суцтьних "пол1в", як1 були розташоваш пе-риваскулярно навколо форменних елемент1в кровк Вираженють цих змш залежала вщ форми ГП. Бтьш виражеш змши були при пельвюрек-тальнш форм1 захворювання, яка супроводжу-валася обширним некрозом не ттьки кл1тковини, але й фасцш \ м'яз1в.
На 4 день пюля операци гютолопчна картина нагадувала таку на 2 день. Вщмшною ознакою в цей перюд була поява макрофапв з базальною локал1зац1ею цитоплазми. Частина макрофапв знаходилася в стади розпаду. Вщзначали значш порушення м1кроциркуляци. У основноТ групи хворих, яким призначали мазь „ОфлокаТн-Дарниця", вищеописаш запальш явища були виражеш менше, а ктькють макрофапв була бть-шою, шж у хворих групи пор1вняння.
На 7 день при анал1з1 цитолопчних препарате вщм1чали зменшення ознак запалення. Актив1зу-валися регенеративш процеси. В препаратах була вщсутня бактер1альна м1крофлора. Некробютичш змши в нейтрофтьних лейкоцитах не визначалися. В цей час з'являлися зрт1 пол1бласти, збтьшувалося число моноцит1в та молодих пол1бласпв. Цитолог1чна картина ранового процесу до 7-9 доби л1кування в хворих основноТ групи була представлена переважно за-пально-регенеративним або регенеративним типом цитограм \ характеризувалась посилени-ми процесами регенерац1Т у вигляд1 появи пол1бласт1в, макрофаг1в, ф1бробласпв.
При застосуванн1 маз1 „ОфлокаТн-Дарниця" перехщ раневого процесу в другу фазу у хворих основноТ групи спостер1гали в середньому на 8,4 + 0,3 добу, у хворих групи пор1вняння - на 10,8 +
Ранн1 ускладнення п1сля оперативних втручань мали м1сце у 3 ¡з 44 хворих. Неадекватне дрену-вання ран - у 2 хворих контрольно!' групи, пюля-операц1йна затримка сеч1 - у 1 хворого основноТ групи.
Отже, переб1г раневого процесу пюля оперативного втручання з приводу глибоких форм гос-трого парапроктиту при м1сцевому застосуванш маз1 „ОфлокаТн-Дарниця" суттево в1др1знявся вщ переб1гу такого у хворих ¡з групи пор1вняння. Про це свщчать коротш1 терм1ни очищения ран вщ гн1йно-некротичного вм1сту, б1льш швидка поява грануляцшноТ тканини та початку крайовоТ еп1-тел1зац1Т у хворих основноТ групи.
Висновки
1. Проведений анал1з дослщжень показав ефективн1сть застосування у мюцевому л1куван-н1 хворих ¡з глибокими формами гострого парапроктиту з першого дня п1сля операци маз1 „ОфлокаТн-Дарниця".
2. При застосуванш маз1 „ОфлокаТн-Дарниця" перех1д ранового процесу в другу фазу у хворих основноТ групи проходив в середньому на 8,4 + 0,3 добу, у хворих з групи пор1вняння - на 10,8 +
0.4.добу пюля операци (Р<0,05).
Ллература
1. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии. / Воробьев Г. И. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2001. - 413 с.
2. Захараш М. П. Микрофлора при остром парапрок-тите / М. П. Захараш, Р. А. Тышко, Н. В. Мальцев, и др. // Матерели IX з'Тзду х1рург1в Укра'ши, Терноп1ль, 2002. - Т. 1. - С. 372.
3. Кузин М. И. Раны и раневая инфекция / М. И. Кузин, Б. И. Костюченок - М.: Медицина, 1990. - 592 с.
4. Проценко В. М. Лечение ран анального канала и промежности / В. М. Проценко, Б. X. Мурадов, Л.В. Максимова, и др.// Хирургия. - 1998. - № 8. - С. 20-22.
5. Осмоловский С. В.,Опыт лечения больных с острой гнойной патологией перианальной области / С. В Осмоловский, А. В. Затачаев, И. В. Кирьянова, и др.// Проблемы колопроктологии. - М., 1998., Вып. 16. - С. 87-88.
0,4 добу (Р<0,05).
Реферат
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МАЗИ „ОФЛОКАИН-ДАРНИЦА" В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН У БОЛЬНЫХ НА ГЛУБОКИЕ ФОРМЫ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА Новицкий О.В.
Ключевые слова: глубокие формы острого парапроктита, послеоперационные раны промежности.
Проведен анализ результатов хирургического лечения 44 больных с глубокими формами острого парапроктита. Среди них - 28 (63,6 %) мужчин, 16 (36,4 %) женщин. Возраст больных от 19 до 76 лет. Ишиоректальная форма острого парапроктита выявлена у 19 (43,2 %) больных, пельвиоректальная -у 13 (29,5 %), рэтроректальная - у 8 (18,2 %), подковообразная - у 4 (9,1 %) больных. Проведено изучение эффективности местного лечения послеоперационных ран промежностного участка у 21 (47,7 %) больного, которым с первого дня после операции применяли мазь „Офлокаин-Дарница". У 23 (52,3 %) больных местное лечение проводили по обычной методике (группа сравнения). Группы больных сопоставимы по возрасту, полу, глубине залегания гнойника. На основе проведенных клинических, лабораторных, бактериологических, и гистологических обследований установлена лечебная эффективность мази „Офлокаин-Дарница" при местном лечении ран у больных с глубокими формами острого парапроктита в первой фазе раневого процеса.
Summary
THE EXPERIENCE OF „OFLOCAIN-DARNITSA" OINTMENT APPLICATION IN LOCAL TREATMENT OF POSTOPERATIVE WOUNDS IN PATIENTS WITH DEEP FORMS OF ACUTE PERIPROCTITIS Novytskiy O.V.
Key words: advanced forms acute periproctitis, postoperative wounds, perineum areas.
There has been carried out the analysis of the outcomes of surgeries in 44 patients with deep forms of acute periproctitis. Among them there were 28 (63,6 %) men and 16 (36,4 %) women aged 19 - 76. Ischiorectal acute periproctitis has been revealed in 19 (43,2 %) patient, pelvirectal acute periproctitis - in 13 (29,5 %), retrorectal acute periproctitis - in 8 (18,2%),acute shoe-shaped periproctitis - in 4 (9,1%) patient. We have studied the effectiveness of local treatment of postoperative wounds in perineum area in 21 (47,7%) patients who applied „Oflocain-Darnitsa" ointment since the first day after the operation. 23 (52,3 %) patients were subjected to the conventional local treatment (comparative group). The groups of patients were comparable on age, sex, depth of an abscess. On the basis of clinical, laboratory, bacteriological, histological findings the medical effectiveness of „Oflocain-Darnitsa" ointment has been proved under the local treatment of wounds in patients with deep forms of acute periproctitis in the first phase of wound process.
УДК 616.37- 002.4-036.11-089-06:616.13/. 14-005.1-084
ПРОФИЛАКТИКА АРР03ИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ИНФИЦИРОВАННОГО НЕКРОТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
Паламарчук В.И., Вильгаш A.M., Однорог С.И. НМАПО имени. П.Л. Шупика, КМКЛ №8, Киев
Проанализированы результаты оперативного лечения 73 больных с острым некротическим инфицированным панкреатитом с 2002 по 2007 годы. Установлено, что одной из причин неудовлетворительных результатов лечения являются аррозивные кровотечения. Разработаны способы защиты внутренних органов при открытом ведении больных панкреатическим некрозом: предпочтение внебрюшинному дренированию парапанкреатического пространства (люмбостомии) и применение поливинилбутилового эфира «Винилина». Применение этих способов привело к уменьшению числа аррозивных кровотечений с 16,6% до 8,0% и летальности с 16,6% до 12,0%, что подтверждает эффективность разработанных методик.
Ключевые слова: отрый некротический инфицированый панкреатит, аррозивное кровотечение. Актуальность темы: острый панкреатит (ОП) -
сложная и актуальная, далеко нерешенная на сегодняшний день проблема в хирургии, несмотря на достижения в современной панкреа-тологии. В последнее десятилетие продолжается рост частоты ОП в структуре хирургической патологии органов брюшной полости . Общая летальность при таком виде патологии стабилизировалась на уровне 5-10% и не имеет тенденции к снижению [1,3,9]. Летальность у больных с тяжелыми формами острого некротического ин-фицированого панкреатита (ОНИП), удельный вес которых составляет 5 - 10%, достигает 20 -85,4 % [2,6,7,8].
Одной из проблем при хирургическом лечении являются некротические изменения стенки сосудов, обусловленные гнойным и ферментативным воздействием на них, что приводит к развитию тяжелых, потенциально летальных осложнений - аррозивных кровотечений.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с ОНИП при открытом методе ведения путем использования методов защиты внутренних органов.
Материалы и методы
Нами проанализированы результаты оперативного лечения 73 больных с ОНИП с 2002 по 2007 годы. Все больные были оперированы по поводу ОНИП на 13-21 день после начала заболевания. Показанием к операции было подтверждение инфицирования панкреатического некроза путем пункции «жидкостных образований» под ультрасонографическим (УСГ) - контролем с последующим бактериологическим и бактериоскопическим исследованием. Способом завершения операций был открытый метод путем создания регионарных лапаростомий или ретролапаростомий (люмбостомий).
Группу сравнения составили 48 больных с ОНИП, которые проходили хирургическое лечение с 2002 по 2004 годы. Обьем операции: верхнесрединная лапаротомия, бурсооменто-стомия, вскрытие парапанкреатических абсцессов и скоплений жидкости, некрсеквестректомия в зоне некроза. При некрозозабрюшинной клетчатки слева дренирование выполняли через люмбостому слева после мобилизации селезеночного угла толстой кишки, справа - после мобилизации печеночного угла. Формировали ре-
Том 9, Випуск 4
67
