CC BY
11
BÎCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
УДК [617.586:616.379-008.64] - 002.44
Д0СВ1Д ЕТАПН0Г0 Х1РУРГ1ЧН0Г0 Л1КУВАННЯ 1НФ1К0ВАНИХ ВИРА30К ПРИ СИНДР0М1 Д1АБЕТИЧН01 СТОПИ
1вано-Франювський державний медичний уыверситет
Василюк С.М., Василюк М.Д., Шевчук А.Г., Чуртй К.Л., Галюк В.М.
Наведено doceid етапного xipypziuHozo лгкування 183 хворих на синдром diaôemuuHoï стопи. Ви-кладено передоперацтну тдготовку, тактику i методи операцшного лтування. Вказано, що оптимальним шляхом введення лкв у уражену ктщвку е внymрiшнъoaрmeрiaлънa тривала т-фyзiя впродовж 5-10 дiб. Частота високих ампутацш склала 6,6 %.
Ключов1 слова: синдром д1абетично'| стопи, ампутацп, внутр1шньоартер1альна ¡нфуз1я лгав.
динаци Bcix Bi/ifliB обмЫу. Якщо врахувати тюний
Вступ
Синдром д1абетично1 стопи (СДС) е найбтьш тяжким ni3HiM ускладненням цукрового дебету (ЦД). Ця патолопя, яка в половин! випадюв за-кнчусться ампутацию одысТ чи обох кнц1вок, виникае у 80 % пац1ент1в через 15-20 poKiB в1д початку захворювання на ЦД [1]. Якщо у Швеци та Голланди вщмнають зниження ктькост1 ам-путацм нижых кнц1вок внаслщок ЦД, то у Н1меч-чин1, Великобритании Pocii навпаки вказують на зростання ампутацм на piBHi гомтки й стегна [2, 3, 4, 5].
Лкування п-лйно-некротичних ускладнень СДС е складним i тяжко прогнозованим завданням для xipypra. Для терапи uiei патологи запропо-новано чимало метода консервативного i опе-рацмного лкування, однак Bei вони не е систе-матизованк Загальноприйнятими принципами залишаються проведения етапного xipypri4Horo лкування, системне застосування препарат^, як1 покращують трофку тканин стопи i ефектив-но пригычують життедтльнють мкрооргаызмв та мюцеве призначення потужних антисептика [6, 7, 8].
Матер1али i методи
Наведен! даы шинного обстеження i лкуван-ня 183 хворих на СДС II-V ст. за Meggit-Wagner i ЦД типу 2, як1 знаходилися на лкуваны в кпнщ1 факультетськоТ xipyprii 1ФДМУ. За тяжюстю гн1й-но-некротичного процесу на CToni Bei обстежеы XBopi розподтилися наступним чином: II ст. за Meggit-Wagner була у 13 хворих, III ст. - у 55, IV ст. — у 98 i у 17 хворих спостер1галося повне руйнування структур стопи (V ст.).
Верифкацю д1агнозу проводили на основ! комплексного кпннного, лабораторного i ¡н-струментального обстеження, яке включало за-гальний аналЬ KpoBi, загальний аналЬ ce4i, pi-вень глюкози в KpoBi, бюхЫчний аналЬ KpoBi, коагулограму, дуплексне УЗД судин нижых KiHui-вок за показами, тести визначення глибини не-вропати.
Результати та üx обговорення
СДС е патолопчним процесом, при якому до основних зм1н, як1 е характерними для ЦД i ме-таболнного синдрому (надм1рна вага, ¡нсулно-резистентнють, пперглкемт та ¡н.) i виражеы у р1зних хворих з р^ною тяжкютю, присднуються порушення, як1 е характерними для п-лйноТ рани на фоы pi3KO вираженоТ метаболнноТ дискоор-
взасмозвязок bcix патогенетичних ланок у цих хворих, то стае зрозумтим, що основний тера-певтичний ефект повинен бути спрямованим на загалы-ii ключов1 фактори: корекцю бтоксинте-зувальноТ функцИ печнки, пщвищення чутливос-Ti перифермних тканин до впливу ¡нсулЫу, по-кращення реолопчних властивостей KpoBi на piBHi мкроциркуляци, ¡мунотератю, ефективну xi-рурпчну i консервативну санац1ю п-лйного вог-нища.
Жорстким був пщхщ до цукрознижувальноТ терапи. При ¡нсулнокорекци гл1кемИ, на нашу думку, недостатньо ор1ентуватися ттьки на р1вень глюкози натще. Корекцт глюкози ттьки на пщ-CTaBi задовтьних показниюв rniKeMiY натще не дозволяла оцшити безеимптомне наростання ¡н-сулнорезистентностк Неадекватна корекц1я rni-кеми була важливим фактором в процеа рано-Boi репараци, утворення грануляцм, в розвитку "синдрому застигло!' рани".
1нтенсивну корекц1ю метаболнного синдрому проводили впродовж першоТ-другоТ доби з часу поступления хворих в стацюнар. 3 першоТ доби шпитал^аци BciM хворим починали проводити парентеральну антибютикотератю. При вибор1 антибютика враховували тяжесть СДС. Як правило обирали два антибютики широкого спектру дм. Перевагу надавали комбнаци ампщилну в доз1 1-2 г через 6 годин або цефалоспориыв III-IV поколшня (цефатоксим по 1 г через 8 годин, цефтр1аксон по 1 г через 12 годин) в поеднаны з абакталом 5,0 мл на 100 мл 5 % розчину глюкози, метроплом 100 мл чи цифраном по 0,2-0,4 г через 12 годин. Проведения мкроскопи за Гра-мом дозволяло визначитися з приблизним спектром рановоТ мкрофлори.
Bei XBopi поступили у клнку з вираженими п-лйно-некротичними змнами тканин стопи, як1 характеризувалися швидким розповсюдженням запалення по nixBax сухожилюв, вираженими явищами л1мфадеыту та л1мфангоТту. У 96 хворих, у яких було д1агностовано rocTpi абсцеси чи флегмони стопи з гнмними запливами, в ургент-ному порядку проводилося розкриття i дрену-вання п-мйних кишень та сухожильних nixB. Це дозволяло покращити ефективнють корекци mi-кеми, нормалЬаци Bcix вид1в обмну та п1дготу-вати хворого до проведения бережливо! ампу-тац|| з видаленням Bcix нежиттездатних тканин.
Виходячи з того, що класиф1кац1я Meggit-Wagner не завжди дозволяс охарактеризувати
Актуальт проблеми сучасно! медицини
мюцев1 змЫи в стот \ не враховуе загальы змЫи в оргаызм1, нами запропоновано робочу кпаси-фкац1ю СДС, яка включала три його форми: компенсований (0-8 бал1в), субкомпенсований (9-14 бал1в) \ декомпенсований (15 \ вище). Цей подт базувався на розробленм нами бальнм шкал1 оцнювання, яка включала найбтьш важ-лив1 кл1н1чн1 критерИ для операцмного лкування, вибору передоперацмноТ пщготовки \ пюляопе-рацмноТ медикаментозноТ терапи: тривалють \ переб1г ЦД, р1вень гл1кемИ, шины ознаки не-вропати \ ¡шеми, характеристику ранового дефекту, рентгенологии ознаки та ¡н.
Отож, у хворих на компенсований СДС бтьш важливою була адекватна консервативна тера-п1я та мюцеве лкування ранового дефекту з не-кректом1ями при потребк У хворих на субкомпенсований СДС операцмну санац1ю гнмного вог-нища на стот проводили в плановому порядку на 5-6 добу з часу поступления в стацюнар, пю-ля частковоТ чи повно1 компенсаци ЦД, внутр1ш-ньовенного введения антибютиюв, судинопоши-рювальних, невропротектор1в та гемодинамнних середниюв. Як правило, на час радикального операцмного втручання рановий дефект на сто-п1 дещо локал^увався, зменшувались запах та ктькють гнмних видтень з рани, нормал^ува-лись показники гемограми. Санац1ю ранового дефекту проводили одночасно з катетеризацию нижньоТ надчеревноТ артери для налагодження внутр1шньоартер1апьноТ тривалоТ регюнальноТ ¡нфузи (ВАТР1) лкарських середниюв в уражену к1нц1вку впродовж 5-10 д1б.
Операцмне втручання у хворих на декоменсо-ваний СДС проводили впродовж 12-48 годин з часу шпиталЬаци. Пюля консультаци ендокри-нолога, з метою ¡нсулЫокорекци, в них проводили короткочасну передоперацмну внутршньо-венну ¡нфузмну пщготовку, в комплекс якоТ включали велик! дози антибактер1альних препарат^, дезагреганти та гемодинамны середники. На етапах хфурпчного лкування ¡нсулнокорек-ц1ю проводили зпдно рекомендацм ендокрино-лога п1д добовим моыторингом р1вня глюкози в кровк Поряд з санацию гнмно-некротичного дефекту стопи катетеризували нижню надчеревну артер1юдля ВАТР1.
1нфуз1ю в артер1ю проводили за допомогою перфузора з швидюстю подач1 рщини 50-60 мл в годину. Тривалють ВАТР1 становила вщ 5 до 12 д1б. Кр1м антибютиюв в комплекс ВАТР1 включали ¡нфуз1ю 200 мл реопол1глюкжу, 12-24 мл бер-лтону, 40 % розчин глутарпну 10-20 мл, солко-серил 4 мл, 20-30 мл 5 % розчину аскорбЫовоТ кислоти, комплекс в1тамУв групи В та ¡н. 3 метою нормалЬаци реолопчних властивостей кров1 \ максимального розблокування мкроциркулято-рного русла, що покращувало кисневу перфуз1ю в зоы операцмного втручання, застосовували НМГ в профтактичних дозах (клексан по 20 мг або фраксипарин по 0,3 мл). Для забезпечення адекватно! перфузи перифермних тканин стопи
дом'язово за схемою призначали пентоксифтн 1,0 мл 1-2 рази в добу. Пюля припинення ВАТР1 хворим продовжували внутршньовенно вводити берлтон в доз1 24 мл на ¡зотоннному розчиы натр1ю хлориду.
Враховуючи те, що у переважноТ бтьшосп хворих спостер1галася невропатичноннфкована форма СДС, гнмно-некротичы змни виникали на фоы задовтьного, а часто - вщмЫного кро-вопостачання ураженоТ юнцвки. Тому об'см ампутаци можна було визначити ттьки ¡нтраопе-рацмно, осктьки зона ураження шюрних покриви часто не в1дповщапа глибиы ураження ниж-чележачих тканин. При виконаны бережливих ампутацм чи некректомм старалися усунути умови для подальшого розвитку чи прогресу-вання ¡нфекци, що досягалося одномоментним видаленням вах некротизованих тканин, меток \ сухожилюв з л1квщац1ею закритих порожнин. Кр1м цього, прагнули до одночасного закриття рановоТ поверхы з накладанням первинних шв1в \ максимальним обмеженням дренування рани. Для накладання шв1в вважали за доцтьне вико-ристовувати ттьки монофтаменты ареактивы штучы матерели. Плетей шовков1 нитки мають мкропростори, де можуть розвиватися мкро-оргаызми. Товщину шовного матер1алу обирали, ор1снтуючись на величину натягу м1ж краями рани.
Некректоми та розкриття п-лйних заплив1в, п1с-ля яких вже не виникало потреби у подальших ампутац1ях було виконано у 41 (22,4 %) хворого. Показаниями до екзартикуляцм окремих пальц1в стопи у 76 (41,5 %) хворих була Тхня гангрена. У вс1х пац1снт1в вдалося сформувати шк1рний кла-поть \ накладати первинн1 шви таким чином, щоб вони не виходили на функц1ональн1 поверхн1 стопи. Ампутаци окремих плюснових к1сток провели у 38 (20,8 %) пац1ет1в. У цих пац1снт1в часто вщмнали гн1йн1 запливи по пщошвовм повер-хн1 стопи за ходом сухожилюв, а м'язова тканина на фоы макроскоп1чно незм1неноТ шк1ри мала вигляд «вареного м'яса». Сформувати шфний клапоть для закриття п1сляоперац1йноТ рани не завжди вдавалося, що потребувало подальшого виконання автодермопластики у 8 хворих. Трансметатарзальна ампутац1я стопи була ви-конана у 3 (1,6 %) хворих. Для закриття кукси у них формували п1дошвовий шфний клапоть \ на рану накпадапи первинн1 шви.
Атипов1 бережлив! ампутаци ми виконували у 13 (7,1 %) хворих, як1 поступили в кпнку п1сля невдалого л1кування в ¡нших стац1онарах. У цих хворих не було можливост1 сформувати шфы клапт1 для достатнього закриття рановоТ повер-хн1, що вимагало подальшого проведения автодермопластики.
Ампутац1й на р1вы гом1лки не виконували. Показаниями до ампутаци на р1вы стегна у 12 (6,6 %) пац1снт1в вважали повну гн1йну деструкц1ю вс1х анатом1чних структур стопи з втягненням у процес гом1лково-ступневого суглобу, з гн1йними
Том 7, Выпуск 1-2
213
BÍCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
запливами на нижню третину гом1лки, вираже-ною ¡шем1ею к1нц1вки, невропатичним набряком гомтки \ стегна та ознаками вираженоТ ¡нтокси-каци. Ампутац1ю на р1вы стегна проводили з на-кладанням на рану кукси первинних шв1в.
Висновки
1. Передоперацмна корекц1я метаболнних змш у хворих на СДС вимагае ¡ндивщуального пщходу \ е важливою ланкою в комплексному х\-рурпчному лкуваны, осктьки саме вщ того, на-сктьки компенсований вуглеводний, жировий \ бтковий обмни залежить переб1г пюляопера-цмного перюду та безпосереды \ вщдалеы ре-зультати лкування.
2. Хвор1 на СДС вимагають виконання комплексу операцмних втручань: катетеризаци нижньоТ надчеревноТ артери з одномоментною санацию гнмно-некротичного процесу та накладанням на рановий дефект первинних шв1в. Проведения ВАТР1 через катетеризовану нижню надчеревну артер1ю дозволяс оптим^увати ефект вщ консервативно! терапи \ мае безумовы переваги над внутр1шньовенним введениям препарат^.
3. При проведены бережливих ампутацм слщ прагнути до формування шфного клаптя для закривання ранового дефекту первинними шва-
ми. В випадках, коли шюрний клапоть сформу-вати не вдаеться XBopi на СДС пщлягають пода-льшм автодермопластицк
Л1тература
1. Mayfield J.A., Reiber G.E., Maynard C., Czerniecki J., Sangeorzan B. The epidemiology of lower-extremity disease in veterans with diabetes // Diabetes Care. -2004. - Vol. 27, N 2. - P. 39-44.
2. Heller G., Gunster C., Swart E. The frequency of lower limb amputations in Germany // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2005. - Vol. 28-29. - P. 1689-1690.
3. Van Houtum W.H., Rauwerda J.A., Ruwaard D., Schaper N.C., Bakker K. Reduction in diabetes-related lower-extremity amputations in The Netherlands: 1991-2000 // Diabetes Care. - 2004. - Vol. 27, N 5. - P. 1042-1046.
4. Clua Espuny J.L., Puig Junoy J., Queralt Tomas M.L., Palau Galindo A. Cost-effectiveness analysis of self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetics // Gac. Sanit. - 2000. - Vol. 14, N 6. - P. 442-448.
5. Liebl A., Neiss A., Spannheimer A., Reitberger U., Wagner T., Gortz A. Costs of type 2 diabetes in Germany. Results of the CODE-2 study // Dtsch. Med. Wochenschr. -2001. - Vol. 18. - P. 585-589.
Ляпю M.O., Герасимчук П.О. Синдром стопи д1абетика. Терноглль: Укрмедкнига, 2001. - 283 с. Wieman T.J. Principles of management: the diabetic foot // Am. J. Surg. - 2005. - Vol. 190, N 2. - P. 295-299. Gottrup F. Management of the diabetic foot: surgical and organisational aspects // Horm. Metab. Res. - 2005. -Vol. 37, Suppl.1. - P. 69-75.
Резюме.
ОПЫТ ЭТАПНОГОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННЫХЯЗВ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ ВасылюкС.М., ВасылюкМ.Д., ШевчукА.Г., Чурпий К.Л., ГалюкВ.М.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, ампутации, внутриартериальная инфузия лекарств.
Изложен опыт этапного хирургического лечения 183 больных с синдромом диабетической стопы. Изложена предоперационная подготовка, тактика и методы операционного лечения. Указано, что оптимальным путем введения лекарств в пораженную конечность есть внутриартериальная длительная инфузия в течении 5-10 суток. Частота высоких ампутаций была 6,6 %.
УДК: 616.-001.43-001.17-08-085.831
Ф0Т0ТЕРАП1Я В Л1КУВАНН1 0П1К0ВИХ ТА 0БШИРНИХ П1СЛЯТРАВМАТИЧНИХ РАН
Льв1вський нацюнальний медичний уыверситет ¡м. Данила Галицького Льв1вська м1ська клУчна лкарня №8 ra.Ai6eU 1.Б., Жуковський B.C.
Статтю присвячено застосуванню фототерапп в комплект лгкування хворих з поширеними oniKoeuMU (306) та тслятравматичними ранами (52). Розпрацьовано метод лазеропунктури бюлог1чно активних точок, поеднаног з лазеротератею. На niдставi вивчення низки nараметрiв виявлено при отках генералiзoване порушення вЫёг системи бioлoгiчних мембран, яке можна квалiфiкувати як „ионнъ мембранопатгг".
Ключов1 слова: лазеротератя, лазеропунктура, опки, рани, лкування.
Глибина проникнення промеыв св1тла в тканини
Вступ
Фототерапп е сучасним медичним методом, який використовуе найбтьш натуральне джере-ло енерги - св1тло. Хоча метод застосовуеться ще з час1в Пппократа, мова ¡де про бтьш широ-ке застосування фототерапп серед сучасних технолопй лкування ран.
Розвиток штучних джерел св1тла зробив фото-тератю незалежною вщ метеоролопчних умов.
визначаеться довжиною хвил1 св1тла та наявню-тю низки тканевих 6ap'ep¡B: вода, кров, меланн
шфи i T.¡.
Ефективне поглинання кванта eHepriï, який до-ставляеться поляризованим свалом, найкраще проникае в тканини на глибину дектькох MmiMe-Tp¡B, максимально - сантиметр^. Лкувальний ефект найкраще проявляеться в д1апазоы проникнення на p¡bh¡ шюрних покривв i пщлеглих
