CC BY
9Достижения и перспективы вакцинации против гепатита А
в Российской Федерации
Шахгильдян И.В.1, Михайлов М.И.2, Ершова О.Н.1, Хухлович П.А.1, Лыткина И.Н.3, Шулакова Н.И.3, Романенко В.В.4, Юровских А.И.4, Патлусова В.В.4, Ооржак Н.Д.5, Коршунова Г.С.6, Ясинский A.A.6, Клименко С.И.1
1 НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН, Москва 2Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Московская обл.; 3Управление Роспотребнадзора по Москве; 4ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области, Екатеринбург; 5Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями Республики Тыва, Кызыл; 6ФГУЗ Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора РФ, Москва
Гепатит А (ГА) в Российской Федерации (РФ) до настоящего времени сохраняет важное социально-экономическое значение, остается распространенным инфекционным заболеванием, занимая в этиологической структуре острых вирусных гепатитов доминирующее положение (55,2% - 2006 г., 50,1% - 2007 г.). В последние годы в РФ имело место отчетливое снижение показателей заболеваемости ГА-инфекции (79,5 %000 - в 2001 г., 30,1 - 2005г., 15,6 - 2006 г., 10,2 - 2007 г.), а также сокращение скрытой циркуляции ее возбудителя (которая обеспечивала ранее формирование высокого уровня коллективного иммунитета у взрослого населения). Это связано не только с характерных для ГА циклических колебаний уровня заболеваемости, но и действия ряда социальных факторов (заметным снижением рождаемости, уменьшением числа детей, посещающих детские дошкольные учреждения (ДДУ) и др.). Вместе с тем рост актуальности проблемы ГА в последние годы (когда, по мнению Р. Van Damme, имеет место «новая схватка с этой старой болезнью» [7]) определяет появление большой когорты взрослого населения, не имеющей в крови антител к вирусу ГА (ВГА); активное вовлечение в эпидемический процесс лиц 15-29 лет, увеличение числа случаев ГА на фоне хронических гепатитов В (ХГВ) и С - ХГС (что изменяет клинический облик этой инфекции, ведет к более тяжелому ее течению); частое заболевание ГА путешественников в страны с низким санигарно-коммунальным благоустройством, наличие периодически возникающих вспышек (чаще всего водных) [1-3]. В связи с этим широкое применение вакцин против ГА в сочетании с реализацией обширного комплекса са-нигарно-птгиенических мер открывает новые горизонты в борьбе с этой инфекцией.
Разработка вакцин против гепатита А (ГА) -большое достижение медицинской науки. В РФ зарегистрировано и нашли применение 4 таких вакцинных препаратов (отечественная вакцина «Геп-А-ин-ВАК», разработанная под руководством М.С. Балаяна и используемая в практике с 1997 г., вакцина «Хаврикс», созданная первой в мире в 1992 г. фирмой Смит Кляйн Бичем и вакцины «Аваксим» фирмы Авентис Пастер, «Вак-та» фирмы Мерк Шарп и Доум). Все эти вакцинные препараты содержат инактивированный формальдегидом вирус ГА (ВГА), размноженный в результате длительного пассирования в определенной культуре тканей. Российским национальным календарем профилактических прививок 2001 г. предусмотрено проведение вакцинации против ГА по эггадпоказаниям.
В настоящее время в РФ накоплено немало сведений о большой эффективности применения вакцин против ГА как для профилактики, так и купирования вспышек этой инфекции [26]. В 2001-2002 гг. в двух городах Свердловской области (г. Нижняя Тура и г. Каменск-Уральский) с высоким уровнем заболеваемости ГА была проведена плановая иммунизация против этой инфекции шестилетних детей детской дозой вакцины Хаврикс (среди которых, как показало изучение иммуноструктуры к ВГА среди населения области, число лиц с наличием антител к этому вирусу было одним из наиболее низких). Это привело к отсутствию случаев ГА среди привитых на протяжении последующих трех лет, значительному снижению показателей заболеваемости [6]. В настоящее время детей 6-7 лет вакцинируют против ГА на всех административных территориях Свердловской области. Одновременно широко прививают серонегативных лиц из числа медиков, работников водопровод-
ных и канализационных сетей, торговли, детских дошкольных учреждении, общественного питания. Следует отметить, что у 96,7% лиц, составляющих эти профессиональные группы риска привитых вакциной Хаврикс, были выявлены через месяц после их иммунизации анги-ВГА в защитной концентрации. Не случайно показатели заболеваемости ГА в Свердловской области уменьшились с 76,2%000 в 1998г. до 5,6 - в 2007 г. В настоящее время такое построение работы по специфической профилактике гепатита А находит последователей (хотя их пока не много).
Заслуживают внимание результаты проведения в г. Череповце в апреле 2002 г. иммунизации против ГА детей дошкольных учреждений и школьников, что позволило предотвратить сезонный подъем заболеваемости этой инфекции в городе, который в предыдущие годы имел место в осенне-зимний период.
Большое значение имеет накопленный в стране удачный опыт широкого применения в нашей стране вакцин против ГА для предупреждения вспышек этой инфекции при возникновении чрезвычайных ситуаций (наводнений, аварий на водопроводных сетях и др.). Именно своевременное широкое проведение такой профилактической работы позволило предотвратить появление случаев ГА среди жителей одного из районов Екатеринбурга, где в результате аварии на водопроводных сетях возникла вспышка дизентерии Флекснера. Массовые заболевания ГА после крупного наводнения в Краснодарском крае летом 2002 г. удалось избежать иммунизацией 19312 детей (75% от общего числа детей, проживающих в населенных пунктах, ще отсутствовал подвоз питьевой воды гарантированного качества). Ни одного случая ГА среди привитых зарегистрировано не было (O.K. Александрова с соавт., 2004 г.).
В последние годы в РФ накоплен немалый опыт успешного купирования вспышек гепатита А широким использованием вакцин против этой инфекции, что не удается достигнуть, применяя для этой цели иммуноглобулин [2-6]. Ранее появление в ответ на однократное введение вакцины специфических антител в крови (а уже через 12 дней большинство привитых имеют их в защитной концентрации) и длительное их сохранение позволяет обеспечить быструю серопро-текцию у лиц при потенциальном контакте с ВГА, а также предотвратить развитие болезни у тех, кто был привит в первые дни инкубационного периода (учитывая его среднюю длительность, равную 3-4 нед.).
По нашим данным, проведение иммунизации против ГА у 1788 детей в 56 московских школах и 10 ДДУ после появления первого желтушного
случая гепатита А позволило предотвратить там дальнейшее распространение инфекции. Через 1,5 мес. после однократного введения детской дозы вакцины Хаврикс у 93,5% привитых были выявлены специфические антитела в защитной концентрации (в т.ч. у 47,2% детей в концентрации выше 1000 ME/мл). Ни один из привитых школьников не заболел ГА [2].
По данным, приведенным в работе С.А. Пе-лешока, 2004 [5], быстро была ликвидирована вспышка этой инфекции среди военнослужащих российского миротворческого контингента в Косове после иммунизации вакциной Хаврикс 96% его состава. У привитых случаев ГА на протяжении 6-18 мес. (срока службы в Косово) отмечено не было. Через 14 дней после вакцинации у 95,1 % были выявлены анги-ВГА в защитной концентрации, а через 28 дней - у 98,8% [5].
Эффективным было широкое применение вакцин против ГА во время водной вспышки этой инфекции осенью 2005 г. в Нижнем Новгороде, где было привито более 97000 чел..Это, в частности, позволило предотвратить распространение ГА в школах, дошкольных учреждениях в нередких случаях заноса туда инфекции
[4].
Все вакцины, применявшиеся для купирования вспышек гепатита А, были слабо реакто-генны, поствакцинальных осложнений зарегистрировано не было.
В настоящее время признается целесообразность двукратного введения вакцин против ГА (с интервалом 6-18 мес.). Вместе с тем установлено длительное сохранение в крови специфических антител у однократно привитых ГА вакциной Хаврикс (в течение 5 и более лет). Это позволило в инструкции по применению такой вакцины 2007 г. увеличить интервал между первым и повторным ее введением до 60 месяцев.
Отдельного рассмотрения заслуживают нередкие случаи наслоения ГА на предшествующие ХГВ или ХГС, что значительно утяжеляет течение этой инфекции, а также ее исходы. В некоторых регионах в отдельные годы частота сочетания ХГВ с ГА достигала 11,6% (г. Москва, 2004г.), а ХГС с ГА - 16,3% (г. С. Петербург, конец 90-х годов прошлого века), но чаще эти показатели были меньше (1,8-3,0-4,8%) [1].
Вакцинация больных ХГВ и ХГС против ВГА приобретает все большее распространение. Результаты применения вакцины Хаврикс у таких больных, обобщенные в работе F. Andre et al., 2002 [7], свидетельствуют, что ее введение не сопровождалось у них появлением серьезных побочных реакций, а активность аланиновой ами-нотрансферазы (АЛТ) почти не повышалась [7]. Хотя пациенты с хроническими заболеваниями
печени «продемонстрировали более низкую и медленную ответную реакцию на вакцинацию против ВГА, чем здоровые лица», двукратная их иммунизация способствовала появлению анги-ВГА в защитой концентрации у 94,3% больных ХГС и у 97,7% - ХГВ. У здоровых лиц эти антитела в ответ на введение вакцины против ВГА были выявлены в 98,2% случаев, но концентрация их была выше [7].
Полученные данные позволили начать вакцинацию против ГА у больных с хроническими формами гепатитов В и С в г. Москве в городском гепатологическом центре. Важно, чтобы имеющийся опыт проведения вакцинации против ВГВ у больных ХГС и против ВГА у заболевших ХГВ и ХГС нашел широкое применение. Полезно при этом использовать комбинированную вакцину против ВГА и ВГВ (например, вакцину «Твинрикс», зарегистрированную в 2006 г. в РФ и с 1996 г. - применяемую во многих странах).
В настоящее время вполне оправдано обсуждение и решение вопроса о поэтапном введении в РФ плановой трехэтапной вакцинации против ГА, как это было предложено М.С. Балаяном в 1999 г., считавшего, что постепенно следует подойти к иммунизации против этой инфекции всех детей, а затем серонегативных взрослых [8].
Дальнейшего изучения заслуживает иммуно-генность вакцины против ГА с включением им-муномодулятора полиоксидония. Имеющиеся недостатки в состоянии санигарно-коммунального благоустройства, исправление которых требует значительного времени и больших средств, свидетельствует о важной роли, которую играет сегодня в борьбе с ГА в РФ широкое проведение вакцинации против этой инфекции. Необходимо наряду с реализацией широкого комплекса мер по существенному улучшению санигарно-1игиенических условий проживания населения страны, расширение масштабов проведения специфической профилактики ГА, прежде всего среди контингентов, предусмотренных Национальным календарем профилактических прививок 2001 г. Проведение в РФ прививок против ВГА у 337286 чел. в 2005 г., 376962 - в 2006 г. и 421852 - в 2007 г. нельзя признать достаточным. Хотя, конечно, можно согла-
ситься с A.A. Барановым, что это «.лучше чем было, но хуже, чем надо».
Важность широкого проведения иммунизации против ГА убедительно обосновал академик В.М. Жданов в одной из своих работ еще в 1984 г. (за восемь лет до создания первой вакцины против этой инфекции). Он считал, что «ситуация с гепатитом А напоминает ситуацию с полиомиелитом в середине 50-х годов. Быстрое решение проблемы было найдено путем массовой вакцинации. Для этого же эффекта санитарными мерами потребовались бы десятилетия. Это остается справедливым и для гепатита А» [9]. В настоящее время это мнение В.М. Жданова находит все большее подтверждение.
Список использованной литературы
[1] Вирусные гепатиты в Российской Федерации // Аналитический обзор / Под ред. А.Б. Жебруна, 5 выпуск. -СПб., 2005,158 с.
[2] Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энте-ральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика). - М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2007. - 352 с.
[3] Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Попова O.E. и др. Современные эпидемиологические закономерности и эффективность вакцинации против гепатита А в Российской Федерации // Инфек. бол. - 2006. - № 1. - С. 20-27.
[4] Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В., Петров Е.Ю. и др. Водная вспышка гепатита А в Нижнем Новгороде // Эпидемиол. инфек. бол. - 2007. - № 3. - С. 4-9.
[5] Пелешок С.А. Особенности санитарно-эпидемиологической обстановки в Косово и эффективность однократной иммунизации против гепатита А военнослужащих, участвующих в миротворческой операции // Эпидемиол. вакцинопрофил. - 2004. - № 5,- С. 21-24.
[6] Юровских А.И. Эпидемиологические особенности и вакцинопрофилактика гепатита А в крупном промышленном регионе // Автореф. дис.....канд. мед. наук. -
Москва, 2003. - 26 с.
[7] Andre F., Van Damme P., Safary A. et al. Inactivated hepatitis A vaccine // Expert. Rev. vaccines. - 2002. - Vol. 1,- P. 9-23.
[8] Балаян М.С. О стратегии вакцинации против гепатита А // Мир вир. гепат. - 1999. - № 3. - С. 7-8.
[9] Жданов В.М. Нерешенные вопросы проблемы вирусных гепатитов. // Вирусные гепатиты / Сборн. научн. тр. под ред. В.М. Жданова и Е.С. Кетиладзе, М: НИИ, вирусологии им. Д.И. Ивановского АМН СССР, 1984 -С. 7-11.
