CC BY
21
УДК 355.511.512
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ: ВОПРОСОВ БОЛЬШЕ, ЧЕМ ОТВЕТОВ
И. В. Юбрина, О. А. Немышева
Государственное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 54» Калининского района
Санкт-Петербурга, Россия
ADDITIONAL CLINICAL EXAMINATION: MORE QUESTIONS THAN ANSWERS
I. V. Yubrina, O. A. Nemysheva
Municipal polyclinic № 54 of Kalininski district of St-Petersburg, Russia
© И. В. Юбрина, О. А. Немышева, 2008
В соответствии с приказом № 47 Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2007 года «О проведении дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культур, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях», в течение двух лет осуществляются задачи, поставленные правительством в рамках национального проекта «Здоровье». На период 2006-2007 гг. одним из мероприятий данного проекта являлась диспансеризация населения, работающего в бюджетной сфере.
В 1925 г. Н. А. Семашко писал: «Профилактика — это путь, которым мы идем, диспансеризация — метод решения профилактических задач».
Практически во всех литературных и нормативных источниках, посвященных общей врачебной практике (семейной медицине) мы встречаемся с информацией о профилактической работе как одной из важных частей деятельности врача данной специальности. Однако сегодня в первичной медицинской помощи утрачена приоритетность профилактической работы. Еще в 1997 г. А. В. Шаб-ров и соавт. отмечали, что в Санкт-Петербурге на выполнение профилактических мероприятий идет не более 10% от всех расходов на медицинскую помощь. Лишь 5% посещений участкового терапевта и 10% — участкового педиатра связаны с профилактическими мероприятиями [1]. В работе К. А. Похис указывается, что, несмотря на наличие очевидных статистических данных и клинических критериев, убеждающих в необходимости профилактики, врачи часто не следуют этим рекомендациям [2]. К сожалению, и в настоящее время мало что изменилось в участковой службе, как во «взрослой», так и в «детской». Одну из причин этому обозначил Ю. М. Губачев: «Возможность и легкость направления или спонтанного обращения пациента к узким специалистам нарушила основной принцип
функционирования первичной медицинской помощи — непрерывность наблюдения; а зависимость от рекомендаций и диагностических суждений, высказанных консультантами, освободила участковых врачей от необходимости иметь самостоятельное понимание патологии, видеть ее связь с общим состоянием человека, его личностными особенностями и обстоятельствами жизни» [3].
Утрата профилактического потенциала также связана с той хорошо известной ситуацией, когда укомплектованность кадрами участковой службы составляла 40-50%, из которых половина участковых врачей терапевтов и педиатров достигла пред- и пенсионного возраста. Таким образом, физически осуществить профилактические мероприятия врачам, обслуживающим 2-3 участка, не представлялось возможным. Ежегодно увеличивающееся количество бумаг, с которыми работает врач участковой службы, занимает у него все больше драгоценного времени, которое он мог бы уделить профилактической работе. Большинство этой макулатуры складывается бесполезно, заполняя пространства офисной мебели. И. Н. Денисов в своем докладе на II съезде врачей общей практики (семейных врачей) в Чебоксарах отмечал: «Несмотря на положительную динамику по внедрению общей врачебной практики в стране (создание Ассоциации ВОП, Федерального Центра, издание МЗ РФ приказов № 350, 229, 402 и др.), подавляющее большинство поликлиник продолжают оказывать первичную медицинскую помощь силами участкового терапевта и многочисленных специалистов амбулаторного звена.
Национальный проект «Здоровье», а именно, диспансерная работа, без сомнения, направлены на оздоровление населения. Но еще И. Гете писал: «Можно признавать полезность идеи, но не суметь воспользоваться ею».
В отчете департамента развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здра-
воохранения и социального развития Российской Федерации о дополнительной диспансеризации работающих граждан в бюджетной сфере в 2006 г. сказано:
— у медицинских работников сформировалась мотивация высокой заинтересованности в результатах своего труда при оплате за объемы оказанной медицинской помощи по конечному результату;
— определение потребностей в медицинской помощи;
— мониторинг здоровья работающего населения;
— повышение заработной платы;
— у врачей-специалистов, участвовавших в дополнительной диспансеризации, заработная плата увеличилась в 1,8-2,2 раза, а у отдельных врачей-специалистов (эндокринологи, урологи) достигла 35-40 тыс. руб. в месяц.
Так ли это? Несомненно, одним из мотивирующих факторов к работе врача любой специальности должна быть его заработная плата. Прибавление денежного вознаграждения за дополнительную работу (!) медперсоналу, занятому в участковой службе, в 2006 г. действительно увеличило приток кадров в первичную медицинскую помощь. Однако быстро стало понятно, что ежемесячная прибавка к заработной плате врачам — 10 тысяч рублей и медицинским сестрам — 5 тысяч рублей (за минусом 13% подоходного налога), увеличили нагрузку настолько, что реально выполнить ее качественно невозможно. Определение этому вознаграждению «за дополнительный объем работы», говорит само за себя, и будет оно выплачено в случае выполнения дополнительного соглашения между работодателем и работником. А на случай неполного выполнения или не выполнения дополнительного объема работы приказ № 65 Росздрава от 26 января 2007 г. рекомендует: «В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения Работником по его вине возложенных на него настоящим дополнительным соглашением должностных обязанностей, Работодатель вправе применить к Работнику дисциплинарное взыскание в порядке, установленном трудовым законодательством, с решением вопроса о приостановлении выплаты надбавки стимулирующего характера на определенный срок». На сегодняшний день заработная плата, включая вознаграждение за дополнительный объем работы, в размере 18-22 тыс. рублей (в зависимости от коэффициента спецификации) мало отвечает потребностям жителя Санкт-Петербурга среднего уровня. Не удивительно, что в 2007 г. вновь отмечен отток кадров из участковой службы. Вероятно, более правильно было бы говорить, что увеличилась не заработная плата, а оплачиваемый объем дополнительной работы.
Как и во всех поликлиниках Санкт-Петербурга, согласно вышеуказанному приказу о проведении диспансеризации, с 2006 г. отделение врачей общей практики поликлиники № 54 Калининского района участвовало в выполнении этой работы в рамках национального проекта.
Мы попытались проанализировать положительные и отрицательные стороны дополнительной диспансеризации и дать информацию к размышлению, насколько это мероприятие было бы эффективнее при использовании потенциала врача общей практики (семейного врача), обозначенного в уставе Европейского регионального бюро ВОЗ «Общая практика/семейная медицина в Европе».
Итак, в течение 2006 и 2007 гг. участковые терапевты и врачи общей практики проводили диспансеризацию «бюджетников», работающих в сфере образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях (табл. 1). Необходимо отметить, что в 2006 г. возраст диспансеризуемых был 35-55 лет, а в 2007 г. — от 18 до 35 лет и старше 55 лет. Принцип распределения по поликлиникам — территориально-производственный, то есть руководство предприятий, находящихся на территории обслуживания поликлиники, по предварительной договоренности направляет своих сотрудников для диспансерного осмотра.
Таблица 1
Распределение участников диспансеризации по сфере деятельности и по годам, %
Сфера деятельности 2006 г. 2007 г.
Образование 43 52
Здравоохранение 34 31
Социальная 13 10
Наука 3 2
Культура и спорт 7 5
Был проведен опрос работников бюджетной сферы, принявших участие в диспансеризации, об их отношении к проводимому мероприятию (табл. 2).
Таблица 2
Отношение к диспансеризации работников бюджетной сферы по годам, %
Отношение 2006 г. 2007 г.
Положительное 18 12
Отрицательное 22 27
Сомнение в успехе 58 56
Безразличное 2 5
Если данные, полученные в 2006 г., мы связывали с тем, что информированность населения о предстоящем медицинском обследовании была крайне низкой, люди конкретно не знали сути проводимого мероприятия и, печально, что многие работники приходили «под угрозой увольнения с работы», то в 2007 г., к нашему удивлению, показатели оказались близкими к первым, и даже имелась тенденция к снижению положительной оценки и увеличению отрицательной.
Анализ этих данных показал, что работники от 18 до 35 лет в своем большинстве считают себя вполне здоровыми, поэтому проходить диспансеризацию — «зря отрывать их от работы», а те, кому за 55 лет, опасаются, что информация о возможных заболеваниях станет причиной потери работы.
Мы опросили участников диспансеризации, сколько времени они не обращались к врачу, при этом мы суммировали данные за 2006 и 2007 годы.
Период не обращения к врачу:
— до 10 лет к терапевту;
— до 10 лет к хирургу;
— до 7 лет к окулисту;
— до 12 лет к неврологу;
— до 17 лет к гинекологу/урологу;
— от 1 года до «никогда» — к эндокринологу.
Несложно представить в целом отношение населения к своему здоровью.
Что же было выявлено в результате обследования (табл. 3)?
Таблица 3 Результаты диспансерного обследования по заболеваниям и годам, %
Заболевания 2006 г. 2007 г.
Анемии, 31 22
в том числе выявлено впервые 6 8
Заболевания позвоночника, 42 54
в том числе выявлено впервые 3 12
Заболевания сердца и артериаль- 49 52
ная гипертензия,
в том числе выявлено впервые 11 9
Избыточная масса тела, 62 69
в том числе ожирение 36 29
Гиперхолестеринемия, 34 39
в том числе выявлено впервые 52 58
Несмотря на разный возраст обследованных, показатели выявляемости заболеваний, в том числе впервые, достаточно близки в 2006 и 2007 гг.
Гинекологические (включая миому матки) и онкологические заболевания женской половой сферы представлены в следующей таблице (табл. 4).
Таблица 4 Результаты диспансерного обследования женской половой сферы по годам, %
Заболевания 2006 г. 2007 г.
Гинекологические, 79 77
из них выявлено впервые 26 37
Рак шейки матки 3 женщины 7 женщин
из 547 из 986
Рак молочной железы 4 женщины 5 женщин
из 547 из 986
Если принять во внимание, что наши женщины не обращаются к гинекологу до 17 лет, то неудивительны показатели, приведенные в табл. 4.
К сожалению, национальный проект не принимает во внимание возможности врача общей практики в проведении диспансеризации, и, даже с учетом данных, приведенных в таблицах, около 50% диспансеризируемых не нуждались в осмотрах узких специалистов. В то же время врач общей практики владеет достаточным набором узкоспециализированных навыков, чтобы выполнить первоначальную оценку здоровья пациента, провести обследование больного по установленной схеме, определить необходимый медицинский маршрут пациента, при необходимости направить к узким специалистам и на обследование более высокого уровня.
Мы не раз обращали внимание на возможность проведения диспансерных осмотров с минимальным участием узких специалистов, и максимально используя потенциал семейных врачей. Однако мы понимаем, что сделанный расчет на участкового терапевта в настоящее время оправдан, так как на сегодняшний день в Санкт-Петербурге работают всего лишь около 200 врачей общей практики. Мы попытались сделать несложные расчеты, чтобы показать экономию финансовых средств при использовании навыков врача общей практики.
В табл. 5 показана возможная доля направления диспансерного пациента на осмотр к узкому специалисту от врача общей практики и участкового терапевта (расчет по врачу общей практики сделан на основании данных, полученных от узких специалистов и 10-летнего опыта работы врачей общей практики со «своими» диспансерными больными).
Несложно представить экономию средств, если бы каждый врач общей практики проводил диспансеризацию самостоятельно, и только в необходимых случаях направлял пациента к узким специалистам. Если на диспансеризацию одного пациента идет суммарно (федеральный бюджет и фонд ОМС) около 1000 рублей, то, включая лабораторные исследования и необходимые консультации узких специалистов, врач общей практики мог бы справиться с задачей, используя в среднем
Таблица 5
Доля направления пациентов к узким специалистам врачом общей практики и участковым терапевтом, %
Категории врачей ЭКГ Осмотры узких специалистов
Хирург Невролог Окулист Эндокринолог
Врачи общей практики 5,0 (сложные 4,3 7,9 34,2 17,9
случаи)
Участковые терапевты 100 100 100 100 100
Примечание. В расчет не взяты гинекологические исследования, т. к. данная услуга в общей врачебной практике пока освоена недостаточно.
около 600 рублей, учитывая современные тарифы. Таким образом, на каждую 1000 диспансерных пациентов могло бы быть затрачено около 600 тыс. рублей у врача общей практики против 1 млн рублей, затрачиваемых при нынешнем механизме организации данного мероприятия.
Если учесть, что в 2007 г. в России было необходимо провести диспансеризацию 7,4 млн работников бюджетной сферы, реальная экономия могла бы составить не менее 2960 млн рублей — это реальные деньги, которые могли бы быть затрачены на подготовку врачей общей практики, на организацию рабочих мест и повышение заработной платы всех категорий медицинских работников, на улучшение материально-технического обеспечения. Конечно, окончательные расчеты должны сделать профессиональные экономисты.
В ходе диспансеризации выявлены ее основные проблемы:
1) Отсутствие заинтересованности работодателя в организации и проведении диспансеризации своих работников.
2) Авральная нагрузка на врача делает его самого больным.
3) Гонка за количеством, излишние отчетные документы сводят на нет первоначальные идеи.
4) Нет заинтересованности в диспансеризи-руемых, особенно у узких специалистов, так как это «не свои» пациенты.
5) Сомнительна преемственность по результатам диспансеризации. Пациент не доходит до поликлиники по месту жительства, где, по идее, его должны наблюдать по выявленным на диспансеризации заболеваниям. Из 100 прошедших диспансеризацию в 2006 г. для повторного осмотра были
вызваны 11 человек. Из 100 пациентов, которым по результатам диспансеризации было рекомендовано обратиться к врачу по месту жительства, выполнили такую рекомендацию 16 человек.
6) Дорогостоящее мероприятие.
7) Не используется потенциал врача общей практики, который мог бы значительно снизить стоимость проводимого мероприятия.
В заключение мы хотели бы дать следующие предложения:
1) Необходимо принять окончательное решение о реформировании первичной медицинской помощи по принципу общей врачебной практики.
2) Диспансеризацию могут проводить врачи общей практики.
3) Привлекать узких специалистов к диспансеризации следует только в необходимых случаях.
4) Должен быть разработан четкий план проведения диспансеризации и каждый врач общей практики занимается диспансеризацией своих больных, прикрепленных по территориальному принципу, а не по производственно-территориальному, как сейчас.
5) Диспансеризация по территориальному принципу позволит повысить заинтересованность врача в ее качестве, а также заинтересованность пациента, который не будет уходить «в никуда».
6) Диспансерная работа, как метод решения профилактических задач, должна быть не проектом, а повседневной работой врача, тогда сохранение здоровья пациентом станет его первостепенной задачей.
Литература
1. Шабров А. В., Маймулов В. Г. Руководство по профилактической деятельности врача общей практики (семейного врача). — СПб.: СПбГМА им. И. И. Мечникова. — 1997. — С. 17.
2. Похис К. А. Первичная профилактика в работе семейного врача / Российский семейный врач. — 1997. — № 1. — С. 46-48.
3. Губачев Ю. М. Семейная медицина. — СПб, 1998. — С. 20-30.
Адрес для контакта: yubrina@gmail.com
