CC BY
74
УДК 614.511.512
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ. УДАЛОСЬ ЛИ ДОСТИЧЬ ПОСТАВЛЕННОЙ ЦЕЛИ?
О.Ю.Кузнецова, Ж.В.Плешанова, Т.А.Дубикайтис
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
ADDITIONAL CLINICAL EXAMINATION OF POPULATION: DID WE ACHIEVE A SETTLED GOAL?
O.Yu.Kuznetsova, J.V.Pleshanova, T.A.Dubikaytis
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Коллектив авторов, 2007
Новые подходы к предотвращению неинфекционных болезней, являющихся наиболее распространенными причинами смерти взрослого населения, стали возможны в связи с появлением концепции о факторах риска их развития, которые разделяют на модифицируемые и немодифи-цируемые. Возраст, пол, генетическая предрасположенность относятся к факторам, на которые нельзя повлиять в рамках проведения профилактических программ, поэтому эти факторы относят ко второй группе. К модифицируемым факторам относят ряд состояний, которые можно корреги-ровать с помощью вмешательств, направленных на формирование здорового образа жизни, а также некоторых лечебных мероприятий.
Предупреждение заболеваний путем сокращения распространенности модифицируемых факторов риска является реальной задачей. Именно она решается при реализации мероприятий первичной профилактики, направленной на устранение факторов риска и предупреждение возникновения самого заболевания. Вторичная профилактика включает в себя меры, способствующие раннему выявлению и лечению болезни на той стадии, когда она протекает бессимптомно. Третичная профилактика включает мероприятия, направленные на предотвращение развития осложнений и ухудшение течения заболевания. Таким образом, наблюдение за больными, у которых выявлены различные хронические заболевания, или так называемый диспансерный учет, в полной мере соответствует понятию третичной профилактики.
В 70-е годы появился еще один термин — укрепление здоровья. Это комплекс мероприятий, направленный на обучение населения принципам здорового образа жизни, создание безопасных условий для труда и обитания, заботу об окружающей среде. К реализации этих мероприятий должны привлекаться законодатели, руководители различных уровней, политики, социологи, преподаватели, средства массовой информации на местном, региональном и национальном уровне. Это связано с тем, что осуществление меро-
приятий, направленных на оздоровление окружающей среды, включающих, например, снижение загазованности атмосферного воздуха или запрещение курения в общественных местах, невозможно без соответствующих законодательных актов. В связи с этим одной декларации или призывов к снижению употребления табака или использования более качественного бензина недостаточно для улучшения условий, в которых живут и работают наши граждане. Возложение ответственности за охрану окружающей среды на медицинских работников малоперспективно, так как эти функции должны осуществляться службами, отвечающими за данный сектор общественного здравоохранения, причем их полномочия должны быть подкреплены соответствующей законодательной базой.
В развитых странах большое внимание уделяется профилактике сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, лидирующих среди причин смертности населения. При этом основой для разработки профилактической стратегий являются данные о распространенности этих заболеваний в различных возрастных группах и степень научной доказательности методов их выявления и коррекции. Так, например, в США 21 год назад была создана рабочая группа экспертов (U.S. Preventive Services Task Force), которая систематически пересматривает рекомендации по проведению профилактических мероприятий. Данная информация публикуется в Интернете и доступна всем пользователям, владеющим английским языком [1]. Этот документ содержит рекомендации по проведению скрининга и профилактических мероприятий, направленных на предотвращение не только сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, но и других болезней и состояний, которые имеют социальную значимость. В нем содержатся разделы, посвященные выявлению ряда инфекционных заболеваний (ВИЧ, хламидиоз, гонорея), профилактике травматизма и насилия в семье, скринингу и профилактике заболеваний, связанных с нарушениями питания и метаболизма, скелетно-мышечной пато-
логии, скринингу и профилактике у беременных, при нарушениях зрения (выявление глаукомы), выявлению и предупреждению различных заболеваний у детей. Всего в документе содержатся 53 рекомендации. Предисловие к изданию рекомендаций 2006 г. содержит обращение к читателям директора Национального агентства по исследованиям и качеству медицинской помощи Каролины Клэнси, она подчеркивает, что одним из важнейших принципов, который должен соблюдаться при проведении профилактических мероприятий, является постулат «не навреди». Данный документ используется сотрудниками здравоохранения большинства развитых стран в качестве основы для проведения профилактических мероприятий. Все рекомендации по проведению профилактических мероприятий рассмотрены с позиции степени научной доказательности.
A. Вмешательство безусловно рекомендуется.
B. Вмешательство рекомендуется.
С Рекомендации «за» или «против» отсутствуют из-за противоречивости доказательств.
D. Вмешательство не рекомендуется.
I. Нет доказательств, позволяющих высказаться «за» или «против» вмешательства.
Обращает на себя внимание перечень скринин-говых методов, рекомендованных для выявления сердечно-сосудистых заболеваний, среди которых отсутствует ЭКГ в качестве рутинного метода для выявления ИБС или прогнозирования развития острого коронарного синдрома у взрослых с низким риском (рекомендация категории D). ЭКГ в качестве скринингового метода не рекомендуется и у лиц с повышенным риском развития ИБС из-за отсутствия доказательств, позволяющих высказаться «за» или «против» этого вмешательства (рекомендация категории I). Эти аргументы понятны клиницисту, так как острый коронарный синдром может развиться и в день регистрации нормальной ЭКГ. Для применения ЭКГ есть все основания при обследовании больного артериальной гипертензией с целью выявления гипертрофии левого желудочка. Однако в этом случае метод используется для клинического обследования пациента, что не является целью скрининга. Не включены в перечень профилактического обследования анализы крови и мочи, так как они не являются специфичными методами для раннего выявления каких-либо заболеваний.
Исследование уровня холестерина крови у мужчин, начиная с 35 лет и женщин 45 лет и старше относится к рекомендации категории А, так как имеются доказательства высокой эффективности профилактических мероприятий по устранению дислипидемии для предотвращения развития ИБС и ее осложнений. При выявлении нормальных значений этих показателей повторный скрининг рекомендуется каждые 5 лет. Данные рекомендации полностью совпадают с рекоменда-
циями Всероссийского научного общества кардиологов [2]. Не рекомендуется определение сахара крови с целью выявления диабета 2-го типа в качестве рутинного скрининга у всех взрослых, так как для этого нет достаточных доказательств. Это исследование рекомендуется у взрослых с артериальной гипертензией и повышенным уровнем холестерина (рекомендация категории В).
Флюорография также не рекомендуется для массовых обследований населения как средство диагностики рака легких. В рекомендациях указано, что с этой целью необходимо обследовать определенную группу риска, к которой относятся пожилые курильщики. Для раннего выявления туберкулеза это исследование рекомендуется в группах повышенного риска — среди бездомных, беженцев, наркоманов, заключенных.
Безусловно, в каждой стране есть особенности распространенности заболеваний. Высокая заболеваемость туберкулезом среди асоциальных групп населения привела к повышению распространенности этого заболевания и среди вполне благополучных граждан, что может как-то обосновать проведение флюорографического обследования. Однако принципы выбора тестов для скрининга должны быть аналогичными во всех странах — это высокая чувствительность и специфичность. Это снижает риск ложноположи-тельных результатов и ярлыка несуществующего заболевания, что наносит моральный ущерб здоровому человеку. Ложноотрицательные результаты не менее опасны, так как чреваты низкой частотой выявления уже существующих заболеваний. Поэтому упоминание о необходимости принципа «не навреди» отнюдь не случайно во введении к последнему изданию Американских рекомендаций по профилактике.
В большинстве стран к наиболее распространенным скрининговым тестам относятся измерение артериального давления, цитологическое исследование мазка шейки матки, определение уровня холестерина и глюкозы крови, измерение внутриглазного давления, маммография, флюо-графическое исследование легких. Целесообразность проведения скрининга определяется тяжестью заболевания, которое мы хотим выявить на ранней стадии и данными о его распространенности в той или иной возрастной группе. Так, например, нецелесообразно проводить маммографию у женщин в возрасте 20 лет, так как заболеваемость раком молочной железы составляет в этом возрасте 1:1 000 000. Как правило, рекомендуется выполнять это исследование у женщин 50 лет и старше, но ежегодно, так как распространенность этого заболевания в этом возрасте значительно увеличивается. [3]. Необходимо отметить, что ультрасонография молочных желез является вспомогательным методом и не может заменить маммографию.
Какой специалист должен заниматься профилактическими осмотрами населения? Национальные рекомендации США обращены в первую очередь к врачам первичного звена здравоохранения, в частности к семейным врачам. В США достаточно давно отказались от поголовных осмотров населения из-за их неэффективности и неэкономичности. Планомерная профилактическая работа с пациентами, основанная на консультировании, проводящаяся с учетом пола, возраста, данных анамнеза жизни, социальной принадлежности считается важным аспектом работы врачей первичной медицинской помощи [4].
В последние годы в нашей стране сформированы принципы подготовки семейных врачей (врачей общей практики). Одним из главных разделов их деятельности является профилактика. При соблюдении главных принципов семейной медицины, которыми являются непрерывная, всеобъемлющая помощь независимо от пола и возраста, у врача и пациента складываются отношения, основанные на взаимном доверии. Это повышает приверженность пациентов к выполнению рекомендаций, способствует изменению рискованного поведения. Знание особенностей внутрисемейных отношений позволяет врачу привлекать членов семьи для решения проблем пациента, обеспечить ему поддержку при выполнении рекомендаций, направленных на соблюдение диеты, выполнение физических упражнений или проведения необходимого обследования в рамках профилактического осмотра. Профилактическая работа должна быть направлена на идентификацию групп риска среди наблюдаемых пациентов, консультирование пациентов и членов их семей в период посещений врача, связанных с острыми заболеваниями или в связи с наблюдением по поводу беременности. Беременная женщина будет более восприимчива к информации о вреде курения, если получит информацию о том, как ее вредная привычка может отразиться на состоянии ребенка. Женщина средних лет будет более мотивирована к проведению маммографии, если ее проинформировать о возможности генетической предрасположенности к этому заболеванию, которое было выявлено у ее матери. Первое посещение пациентом семейного врача независимо от повода должно быть использовано для выяснения поведенческих факторов риска, начала индивидуальной профилактики и планирования консультирования, направленного на информирование пациента о необходимости изменения поведения и на составление плана профилактических мероприятий.
Исследования, посвященные профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в общей практике, проведенные на кафедре семейной медицины СПбМАПО, показали высокую медицинскую и экономическую эффективность такого подхода [5].
В нашей стране профилактическое направление традиционно считалось приоритетным. Наиболее успешными были мероприятия, направленные на борьбу с инфекционными заболеваниями. Благодаря соблюдению Национального календаря прививок практически ликвидированы очаги заболеваемости полиомиелитом, снизилась распространенность других инфекционных заболеваний. Однако, как и в других развитых странах в нашей стране произошел так называемый эпидемиологический переход. В конце XIX и начале XX веков среди основных причин смертности превалировали инфекционные заболевания. Успешная борьба с инфекционными заболеваниями, улучшение санитарно-гигиенических условий привели к повышению продолжительности жизни. Наступила эра неинфекционных заболеваний. Именно эти заболевания преобладают в настоящее время как причины смертности населения. Изменившаяся ситуация, вероятно, стала одной из причин таких масштабных мероприятий как всеобщая диспансеризация населения, проведенная в конце 80-х годов в СССР.
Диспансеризация — это активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья населения для раннего выявления заболеваний и их комплексного лечения. Она также включает проведение мероприятий по оздоровлению окружающей среды, условий труда, отдыха, быта, с целью предупреждения возникновения и прогрессирова-ния заболеваний, восстановления трудоспособности больных и продления периода активной жизнедеятельности населения. [6]. Как видно из приведенного определения, диспансеризация является мероприятием, имеющим много сходного с профилактикой в ее современном понимании.
В соответствии с положениями Приказа МЗ СССР № 770 в целях повышения эффективности профилактических мероприятий были созданы отделения профилактики в амбулаторных ЛПУ, разработаны правила проведения диспансеризации. Ответственность за эти мероприятия была возложена на участковых и цеховых терапевтов. Были определены основные группы населения, требующие повышенного внимания со стороны медицинских работников. Однако при выделении этих групп в основном учитывались социальные приоритеты. В первую очередь, к ним были отнесены участники Великой Отечественной войны, вдовы военнослужащих, лица, имеющие производственные вредности. Помимо одномоментного проведения диспансеризации в соответствии с данным приказом в обязанности участкового терапевта были введены ежегодные осмотры прикрепленного взрослого населения и подростков. К сожалению, на момент подготовки данного Приказа информация о научно обоснованном выборе метода скрининга и профилактического вмешательства не была широко распространена в нашей стране.
В перечень необходимого в момент проведения диспансеризации были включены:
— сбор анамнестических данных по специально разработанной анкете;
— антропометрические измерения (рост, масса тела);
— измерение артериального давления;
— гинекологический осмотр женщин с забором мазка с цервикального канала для цитологического исследования (с 18 лет), у девушек с 15 лет — пальцевое исследование через прямую кишку (по показаниям);
— определение остроты зрения;
— определение остроты слуха;
— туберкулиновые пробы подросткам (15-17 лет);
— анализ крови (определение СОЭ, гемоглобина, лейкоцитов; сахара — по показаниям);
— исследование мочи на белок;
— ЭКГ (с 15 лет — 1 раз в 3 года, с 40 лет — ежегодно);
— измерение внутриглазного давления (после 40 лет);
— флюорография (рентгенография) органов грудной клетки — ежегодно;
— женщинам — маммография (с 35 лет — 1 раз в 2 года);
— пальцевое исследование прямой кишки — с 30 лет;
— пневмотахометрия.
При необходимости участковый терапевт мог направить своего пациента для уточнения диагноза к врачу-специалисту поликлиники.
Как повлияли эти мероприятия на показатели здоровья населения? Выполнялся ли такой мониторинг за состоянием здоровья населения лечебными учреждениями в полном объеме? Следует признать, что намеченные цели были нереальными. Попытка обследовать все население без учета особенностей распространенности заболеваний в различных возрастных группах, их тяжести, эффективности выбранного диагностического метода и возможностей лечения данного заболевания могла привести лишь к лишним затратам государственных средств. Тем не менее, несмотря на декларативность приказа Минздрава от 1986 г., в нем содержались четкие инструкции по организации диспансеризации, которые были возложены, в основном, на участкового терапевта. По настоящее время не утратило значения положение о необходимости постоянного наблюдения за пациентами, имеющими хронические заболевания. Необходимо отметить, что все функции по проведению профилактических осмотров были делегированы участковому терапевту. Таким образом, была определена значимость врача первичной помощи в осуществлении профилактических мероприятий.
К сожалению, за последние 20 лет состояние здоровья населения ухудшилось. Это было связа-
но не только с проблемами организации профилактической помощи населению, но и масштабными социально-экономическими потрясениями, которые коснулись всех государств, входивших в состав СССР, что привело к резкому повышению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и сокращению продолжительности жизни. Вероятно, немаловажное значение имело недофинансирование отрасли. Так, по данным ВОЗ, все расходы на здравоохранение в Российской Федерации в 2004 г. составляли 6% от ВВП. Однако из этих средств вклад государства ограничивался 61,3%, а 38,7% приходилось на выплаты граждан и частную медицину. В США при затратах на здравоохранения в 2004 г. 15,4% от ВВП, вклад государства на поддержание отрасли составлял 44,7% [7].
Неоднократно в докладах руководителей Министерства здравоохранения и социального обеспечения подчеркивалось, что в первичном звене здравоохранения имеется серьезный дефицит кадров, что является одной из причин снижения роли первичной медицинской помощи, основной задачей которой является профилактика. (8). Эти причины были в числе многих, побудивших в 2006 г Правительство Российской Федерации к началу реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Под профилактической направленностью деятельности врачей первичной медико-санитарной помощи вновь подразумевалась диспансеризация. Было запланировано выделение дополнительных средств и направление их в учреждения первичной медицинской помощи. Обязанности по организации и проведению дополнительной диспансеризации были возложены на участковых терапевтов и врачей общей практики. В соответствии с планами Минздрава в 2006 г. предстояло провести диспансеризацию 4 млн человек в возрасте от 35 до 55 лет, работающих в бюджетной сфере.
Для реализации дополнительной диспансеризации из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования были выделены субсидии территориальным фондам регионов Российской Федерации в соответствии с Постановлением Правительства В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 17.01.2007 г. № 47 (9) был определен порядок и объем этих мероприятий. В отличие от приказа Минздрава СССР от 1986 г., проведение профилактических осмотров возлагалась на врачей-специалистов: акушера-гинеколога, невролога, уролога (для мужского населения), хирурга, офтальмолога, эндокринолога. Участковый терапевт или врач общей практики также вошли в указанный список. Однако их целью являлось проведение терапевтического осмотра и суммирование данных, полученных от специалистов. В перечень клинических исследо-
ваний были включены клинический анализ крови, клинический анализ мочи, исследование уровня холестерина крови и сахара крови, ЭКГ, флюорография, маммография в возрасте 40-55 лет 1 раз в 2 года или УЗИ молочных желез. Несмотря на включение в перечень исследований осмотра гинеколога и уролога, цитологическое исследование мазка с шейки матки у женщин и простатспецифического антигена у мужчин не было предусмотрено в рамках диспансеризации, а, следовательно, лишено финансирования. Каких-либо различий в объеме обследования в зависимости от пола, возраста и выявленных факторов риска не планировалось. На проведение первичного осмотра одного человека пятью врачами-специалистами, выполнение 4 лабораторных и 3 функциональных исследований было выделено 540 руб. Учитывая явно заниженные расчеты стоимости данного мероприятия, Правительством Санкт-Петербурга было принято решение о дополнительном финансировании диспансеризации из средств городского бюджета. На каждого человека, подлежащего диспансеризации, было выделено 372 руб.
Для учета результатов дополнительной диспансеризации была разработана специальная карта. Все данные, полученные врачами-специалистами, должны заноситься на бумажные носители: в специальную учетную форму «Медицинская карта амбулаторного больного №025/у04» и в «Карту учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина» № 131/у-ДД-07. Затем эти сведения с бумажных форм переносились в электронную базу данных. Данная форма явилась основным документом для анализа результатов диспансеризации. К сожалению, она оказалась пригодной в основном для констатации наличия заболеваний, так как сведения для постановки диагноза впервые выявленного заболевания были явно недостаточными. Тем не менее, полученная информация явилась поводом для дальнейшего обследования граждан по месту жительства и, возможно, привлекла их внимание к своему здоровью.
К сожалению, в данной форме отсутствовали графы, в которых могли быть зафиксированы важные факторы риска развития сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний — курение, повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, указания на отягощенный семейный анамнез по этим хроническим заболеваниям, показатели артериального давления. Имелась единственная возможность — по совокупности данных, полученных при осмотре и беседе с пациентом, определить их в одну из групп здоровья. В частности, при наличии факторов риска (каких, в форме не указано) человек мог быть определен в группу здоровья 2 без ка-
кой-либо детализации, очень важной для проведения индивидуальной профилактики.
В функции участкового терапевта или врача общей практики входил окончательный анализ заключений врачей-специалистов и данных исследований. Это являлось основанием для оценки здоровья лица, прошедшего диспансеризацию, и планирования дальнейшего обследования. В соответствии с полученными данными следовало всех обследованных разбить на группы здоровья:
I группа — практически здоровые граждане, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении, с которыми проводится профилактическая беседа, и даются рекомендации по здоровому образу жизни;
II группа — граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. Для них составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий, осуществляемых в учреждениях здравоохранения по месту жительства;
III группа — граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании в амбулаторно-поликли-нических и стационарных условиях для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях (ОРЗ, грипп и другие острые заболевания, после лечения которых наступает выздоровление);
IV группа — граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях, состоящие на диспансерном учете по хроническому заболеванию;
V группа — граждане с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи.
Вся информация, полученная в ходе диспансеризации, должна быть передана в лечебное учреждение по месту жительства лиц, прошедших профилактический осмотр в виде заполненной формы, в которой определена группа здоровья для проведения дальнейшего наблюдения и при необходимости — обследования. На основании полученных сведений о результатах прохождения дополнительной диспансеризации, участковый врач-терапевт (врач общей практики), осуществляющие динамическое наблюдение за состоянием здоровья своих пациентов должен определить индивидуальную программу профилактических мероприятий, необходимый объем дополнительного обследования, направить его на дальнейшее лечение (амбулаторное, стационарное, восстановительное) и осуществлять за ним диспансерное наблюдение при хроническом заболевании.
Таким образом, приказом № 47 от 2006 г. была определена некая дополнительная структура, которая должна была провести обследование
граждан, уже наблюдающихся в поликлиниках по месту жительства. Вероятно, такое принудительное обследование было связано с опасением, что люди трудоспособного возраста редко обращаются за помощью в поликлинику и не следят за своим здоровьем. Однако такая организация профилактических мероприятий может породить много проблем, которые скажутся на их результатах. Во-первых, это нарушение принципа непрерывности оказания помощи и доверительных отношений между врачом и пациентом, способствующих эффективному консультированию, а также нарушение прав пациента на сохранение конфиденциальности медицинской информации, так как данные обследования передаются из одного учреждения в другое на бумажных носителях с указанием фамилии и места жительства.
Во-вторых, это привело к резкому увеличению нагрузки на участковых терапевтов и врачей общей практики. Ведь именно за проведение дополнительной диспансеризации им были назначены доплаты для сохранения кадрового потенциала амбулаторных учреждений, неукомплектованность которых достигала в некоторых регионах 50%. Но эти средства выплачивались не за основную работу, а дополнительную, связанную с профилактическими осмотрами сотрудников бюджетной сферы, которые не наблюдаются
у данных врачей. Увеличение нагрузки на врачей первичного звена здравоохранения привело к снижению доступности оказания первичной помощи для тех лиц, которые наблюдаются в данном учреждении.
Оценить результаты проведения диспансеризации в масштабах всей страны достаточно сложно. Учитывая, что одновременно с профилактическими осмотрами работников бюджетной сферы осуществлялась дополнительная диспансеризация сотрудников, работающих на вредных производствах, общее число обследованных граждан составило 6,7 млн (7% от всего трудоспособного населения). По данным Министерства здравоохранения и социального развития, у 46000 человек был впервые выявлен сахарный диабет, у 6700 — злокачественные заболевания, у 670 — различные формы туберкулеза. Безусловно, данную ситуацию нельзя назвать благополучной.
Необходимо отметить, что проведенные мероприятия еще раз продемонстрировали необходимость проведения систематического контроля за состоянием здоровья граждан. Эти функции могут быть вполне возложены на врачей общей практики без привлечения узких специалистов, что обеспечит более высокую результативность профилактических мероприятий и снизит затраты государственных средств на их осуществление.
Литература
1. The Guide to clinical preventive services. Recommendations of the US Preventive services Task Force, 2006.— http: / / www.ahrg.gov / clinic / prevenix.htm
2. http://www.Cardiosite.ru.ВНОК
3. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины.— М.: Ме-диасфера, 1998.— 352 с.
4. Taylor R.B. Family medicine. Principles and Practice. Fourth Edition.— New York: Springier-Verlag, 1993.— 1092 p.
5. Фролова Е.В. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в общей врачебной практике: Автореф. дисс. ... д-ра мед.наук.— СПб, 2003.
6. Министерство здравоохранения СССР. Приказ № 770 от 30 мая 1986 г. «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения»
7. http://www.who.int/countries (последнее посещение сайта 24.06.2007 г.)
8. http://www.mzsrrf.ru (последние посещение сайта 24.06.2007 г.)
9. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Приказ № 47 от 17 января 2007 г. «О проведении дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях».
Адрес для контакта: [email protected]
