CC BY
9
Дооперационные прогностические критерии долгосрочной выживаемости после пластики митрального клапана пациентов с неишемической кардиомиопатией
Шатова О.Г., Денисевич Т.Л., Курлянская Е.К., Козырева Е.В.
Республиканский научно-практический центр«Кардиология», Минск, Беларусь
Shatova O.G., Denisevich TL., Kurlyandskaya E.K., Kozyreva E.V.
Republican Scientific and Practical Center«CardiologyMinsk, Belarus
Preoperative prognostic criteria for long-term survival after mitral valve repair
in patients with non-ischemic cardiomyopathy
Резюме. Показаны результаты анализа дооперационных факторов риска неблагоприятных клинических исходов после пластики митрального клапана у пациентов с неишемической кардиомиопатией. Представлены прогностические критерии свободной от трансплантации сердца выживаемости в течение 36 месяцев после хирургической коррекции неишемической митральной недостаточности. Ключевые слова: неишемическая кардиомиопатия, пластика митрального клапана, кумулятивная функция выживаемости, прогностические критерии выживаемости.
Медицинские новости. — 2021. — №5. — С. 56-59. Summary. The article presents the results of the analysis of preoperative risk factors for adverse clinical outcomes after mitral valve repair in patients wtth non-ischemic cardiomyopathy Prognostic criteria for heart transplant-free survival for 36 months after surgical correction of nonischemic mitral insufficiency are presented.
Keywords: ischemic cardiomyopathy, mitral valve repair, cumulative survival function, prognostic survival criteria.
Meditsinskie novosti. - 2021. - N5. - P. 56-59.
Наиболее важной проблемой современной кардиологии является лечение пациентов с кардиомиопатией (КМП). Выраженная дилатация левых камер сердца сопряжена с недостаточностью митрального клапана (МК) при КМП различного генеза [1]. Митральная недостаточность (МН) значительно ухудшает прогноз и при стойких нарушениях функции сердца является независимым предиктором летальности. Устранить или уменьшить митральную регургитацию (МР), а также предотвратить прогрес-сирование ремоделирования сердца в длительном временном периоде позволяют реконструктивные хирургические вмешательства на МК [2]. Однако вопрос эффективности пластики МК у пациентов с КМП является спорным, так как достаточно высока вероятность неблагоприятных клинических исходов. При прогнозировании результатов хирургической коррекции МН ведущую роль играют предоперационные планиметрические и объемные характеристики камер сердца, клинический статус пациента. На данный момент наиболее изучены предикторы эффективности лечения ишемической МН [3-7]. При этом неишемические КМП (НКМП), приводящие к дисфункции миокарда, являются основными причинами ранней инвалидизации и смертности кардиологических пациентов более молодого возраста [8, 9]. Кроме того,
по данным Международного общества по трансплантации сердца и легких, 65% трансплантаций сердца обусловлено именно некоронарогенными КМП [10].
Цель исследования - определить дооперационные прогностические критерии выживаемости в течение 36 месяцев после пластики МК пациентов с неише-мической КМП.
Материалы и методы
В исследование включено 116 пациентов с НКМП с функциональным классом III-IV по NYHA (New-York Heart Association - Functional Classification). Возраст пациентов - 56 (95% доверительный интервал (ДИ) 51-61) лет. Средняя фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) - 28% (95% ДИ 27-29), фракция выброса правого желудочка (ФВ ПЖ) - 42% (95% ДИ 39-44). Коррекцию МН осуществляли пластикой МК на опорном кольце по методу Карпентье. До хирургического лечения, через 3, 6, 12, 24, 36 месяцев после пластики МК выполнены трансторакальная эхокардиография, тест 6-минутной ходьбы, спировелоэргометрическая проба с определением пикового потребления кислорода, лабораторные исследования крови. Конечными точками исследования считали летальный исход, необратимую декомпенсацию хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с последующей трансплантацией сердца.
Определяли степень регургитации МК и ТК, объем МР радиус проксимальной зоны регургитации (PISA, EROA), перешеек регургитации (Vena Contracta), диаметр кольца МК, передне-задний (ЛП), поперечный (ЛП1) и продольный (ЛП2) размеры левого предсердия; конечно-диастолический размер ЛЖ, конечно-систолический размер ЛЖ, конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ, конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ, ФВ ЛЖ; индекс сферичности (ИС) ЛЖ; поперечный размер правого предсердия, продольный размер правого предсердия, поперечный размер правого желудочка, продольный размер правого желудочка, ФВ правого желудочка, давление в легочной артерии. Лабораторный комплекс исследований включал биохимический анализ крови, определение концентрации NT-proBNP ST2, галектина, С-реактивного белка в сыворотке крови, расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Рассчитывали индекс динамики (ИД) - отношение значения показателя на определенном этапе повторного обследования к исходному значению, выраженное в процентах.
Количественные переменные представлены в виде медианы (Me) и ее 95% ДИ, номинальные данные - в виде относительной частоты (р), выраженной в процентах, и ошибки доли (Sp). Связь дихотомических переменных с частотой
ЛШЦаП Дооперационные показатели риска развития неблагоприятных клинических исходов после пластики МК у пациентов с НКМП
Фактор риска (ФР) Риск неблагоприятного исхода ОР (95% ДИ)
экспонированы к фактору риска (p±Sp) не экспонированы к фактору риска (p±Sp)
Мужской пол 0,20±0,04 0,30±0,05 0,7 (0,2-1,9)
Предшествующий отказ от хирургического лечения 1,00±0,19 0,16±0,08 3,2 (1,2-8,7)
Митральная регургитация до операции 4 степени 0,29±0,07 0,19±0,06 1,5 (0,5-4,3)
Трикуспидальная регургитация >2 степени до операции 0,19±0,09 0,25±0,04 0,8 (0,3-1,8)
СД 0,57±0,16 0,19±0,03 3,0 (1,3-6,9)
ХОБЛ 0,33±0,10 0,36±0,04 0,9 (0,2-4,6)
ОЯЗ >130 мс 0,25±0,10 0,22±0,05 1,1 (0,4-3,2)
Фибрилляция предсердий 0,19±0,04 0,24±0,06 0,8 (0,3-2,0)
Тахиформа фибрилляций предсердий 0,13±0,08 0,22±0,08 0,6 (0,1-2,4)
конечных точек оценивали с помощью относительного риска (ОР) и его 95% ДИ. Прогностическую значимость количественных показателей оценивали с помощью ROC-анализа. Проводили расчет площади под ROC-кривой (AUC) и ее 95% ДИ. Наилучшим порогом отсечения (cut-off) для тестируемой переменной являлось значение с оптимальным балансом чувствительности и специфичности. Для оценки выживаемости пациентов использовали метод множительных оценок Каплана - Мейера. Для кумулятивной функции выживаемости рассчитывали 25-й (LQ), 50-й (Me) и 75-й (UQ) перцентили. Связь выживаемости с предикторами клинических исходов оценивали по лог-ранговому критерию (LR). Величина критического уровня значимости (р) для всех критериев и тестов принималась равной 0,050.
Результаты и обсуждение
Конечные точки после пластики МК достигнуты у 46 пациентов, что от общего количества прооперированных составило 40%: в течение первых 12 месяцев и в период 12-36 месяцев после хирургической коррекции МН зарегистрировано соответственно 21% и 19% случаев неблагоприятных клинических исходов. Выполнено 17% трансплантаций сердца (n=20). Летальность составила 23% (n=26).
Как следует из таблицы 1, статистически значимыми факторами риска наступления конечных точек после пластики мК являлись такие показатели, как низкая приверженность хирургическому лечению (предшествующий отказ от операции) (р=0,011) и наличие у пациента сахарного диабета (СД) 2-го типа (р=0,026).
Выделенные для пациентов с НКМП дооперационные факторы риска
существенно влияли на срок наступления неблагоприятных клинических исходов после реконструкции МК. Анализ послеоперационной выживаемости, оцененной методом Каплана - Мейера, продемонстрировал, что медиана функции выживаемости после пластики МК при предшествующих отказах от хирургического вмешательства составила 22 месяца, то есть неблагоприятные исходы у 50% пациентов состоялись к 22-му месяцу после операции (рис. 1). Низкий комплаенс, или нон-комплаенс, приводил к тому, что зачастую пациенты соглашались на хирургическое лечение уже на фоне быстро прогрессирующего ремоделирования сердца, которое затрагивало не только левые, но и правые камеры, что нивелировало
результаты даже успешно выполненной коррекции МН. К 36-му месяцу конечные точки зарегистрированы у всех низко приверженных хирургическому лечению пациентов. Сравнительный анализ параметров кумулятивных функций бессобытийной выживаемости показал, что у комплаентных пациентов неблагоприятные клинические исходы после пластики МК наступали значительно реже и в более отдаленном периоде ^=27 месяцев по сравнению с LQ=11 месяцев у лиц с отказами от хирургического лечения МН в анамнезе, LR=4,3, р<0,001).
Наличие сопутствующего СД 2-го типа также способствовало значимому уменьшению срока до наступления конечной точки исследования. Трансплантация сердца у 25% пациентов с СД
Рисунок 1
Кумулятивные функции бессобытийной выживаемости после пластики МК у пациентов с НКМП в зависимости от приверженности хирургическому лечению
Рисунок 2
Кумулятивные функции бессобытийной выживаемости после пластики МК у пациентов с НКМП в зависимости от наличия и отсутствия СД до операции
№5^ 2021
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Таблица 2 Пороговые значения дооперационных эхокардиографических показателей, ассоциированных с неблагоприятными клиническими исходами в течение 36 месяцев после пластики МК у пациентов с НКМП (на основании анализа ROC-кривых)
Показатель Пороговое значение (cut-off) Чувствительность, % Специфичность, %
ИС ЛЖ 0,80 81 72
ИД(ЛП1) до операции 104% 73 95
выполнена в течение 11 месяцев после хирургического лечения МН ^=11 месяцев), а при отсутствии СД четверть пациентов становились реципиентами донорского сердца на протяжении 36 месяцев после пластики МК ^=36 месяцев, LR=2,3, р=0,026) (рис. 2).
Для оценки прогностической значимости количественных клини-ко-инструментальных и клинико-ла-бораторных показателей в развитии неблагоприятных клинических исходов был выполнен ROC-анализ. По данным эхокардиографии, из всего спектра
гемодинамических характеристик сердца информативными оказались два параметра - ИС ЛЖ и дооперационный индекс динамики поперечного размера ЛП (ИД(ЛП1)). Данные показатели отражали геометрическое ремоделирование левых камер сердца. В результате прогрессирующего увеличения ЛП в поперечном размере на фоне меньшей скорости изменения его продольного размера полость ЛП со временем приобретает более округлую форму. Увеличение ИС ЛЖ свидетельствует о тенденции к
формированию сферической формы ЛЖ. Изменение параметров, характеризующих форму камер сердца, рассматривается как контрпродуктивная стадия ремоделирования сердца [11, 12]. Точечные и интервальные значения площади под ROC-кривыми для ИС ЛЖ (АиС=0,69 (95% ДИ 0,65-0,88), р=0,005) и ИД(ЛП1) (АиС=0,84 (95% ДИ 0,710,93), р<0,001) свидетельствовали соответственно об удовлетворительном и хорошем качестве классификации пациентов по клиническим исходам. Полученные оптимальные пороговые значения обеспечивали высокую точность прогнозирования наступления конечных точек в течение 36 месяцев после пластики МК (табл. 2).
Нарушение эллиптичности ЛЖ (ИС ЛЖ >0,80) при НКМП значительно снижало вероятность дожития до 6-12 месяцев после реконструктивной операции на МК ^=3,8, р<0,001) (рис. 3).
Рисунок 3
| Кумулятивные функции бессобытийной выживаемости после пластики МК у пациентов с НКМП в зависимости от дооперационного ИС ЛЖ
Рисунок 4
Кумулятивные функции бессобытийной выживаемости после пластики МК у пациентов с НКМП в зависимости от дооперационного ИД поперечного размера ЛП
Рисунок 5
Кумулятивные функции бессобытийной выживаемости после пластики МК у пациентов с НКМП в зависимости от пикового потребления кислорода до операции
Рисунок 6
Кумулятивные функции бессобытийной выживаемости после пластики МК у пациентов с НКМП в зависимости от СКФ до операции
Рисунок 7
Кумулятивные функции бессобытийной выживаемости после пластики МК у пациентов с НКМП в зависимости от концентрации ST2 в крови до операции
Неблагоприятные клинические события в первые 6 месяцев выявлены у 25% пациентов, через 12 месяцев - у 50%. К 36-му месяцу наблюдения конечные точки исследования достигли 75% лиц с ИС ЛЖ >0,80. При ИС ЛЖ 0,80 комбинированная конечная точка зафиксирована у 25% прооперированных пациентов в течение 26 месяцев наблюдения.
Из графиков, представленных на рисунке 4, видно, что при ИД(ЛП1) > 104% функция выживания резко убывала в течение первых 12 месяцев после реконструкции МК, к 22-му месяцу наблюдения в 50% случаев состоялись летальный исход или ТС. Пациенты имели более высокую вероятность 3-летней свободной от ТС выживаемости при отсутствии до хирургического лечения МН прогрессирующего ремоделирования ЛП: 75% лиц с дооперационным ИД(ЛП1) <104% «пережили» 36 месяцев после пластики МК без ТС №5,8, р<0,001).
По данным спироВЭП, значения показателя пикового потребления кислорода <11 мл/кг/мин ассоциированы с риском неблагоприятного течения заболевания после пластики МК
у пациентов с НКМП (соответственно АиС - 0,69 (95% ДИ 0,61-0,84), чувствительность - 71%, специфичность -84%). От предоперационных значений пикового потребления кислорода зависела и кумулятивная функция бессобытийной выживаемости после аннулопластики МК №5,5, р<0,001) (рис. 5).
Из лабораторных маркеров наиболее информативен в прогнозировании неблагоприятных клинических исходов хирургической реконструкции митрального клапана при НКМП уровень БТ2 в крови (р<0,001). Хорошее качество классификации продемонстрировал и интегральный показатель функции почек - СКФ (р=0,001). Оптимальное пороговое значение для СКФ - 70 мл/мин/1,73м2 (чувствительность - 80%, специфичность - 70%), для концентрации БТ2 в крови - 40 нг/мл (чувствительность - 80%, специфичность - 72%). Значения БТ2 40 нг/мл и СКФ >70 мл/мин/1,73м2 непосредственно перед хирургической коррекцией МН являются положительными факторами длительноого благоприятного течения заболевания после оперативного лечения (соответственно LR=3,8 при р<0,001 и LR=3,1 при р=0,002) (рис. 6, 7).
Увеличение концентрации БТ2 в крови связано с повышением напряжения стенки миокарда вследствие перегрузки объемом/давлением и жесткостью миокарда желудочков сердца. Кроме того, БТ2 является маркером напряженности провоспа-лительной системы, так как участвует
в процессах ее регуляции [13]. Установлено, что циркулирующий в крови ST2 ассоциируется с величиной риска кардиоваскулярной смерти. Заключение
Увеличение бессобытийной выживаемости в течение 36 месяцев после пластики МК пациентов с НКМП ассоциировано со следующими дооперационными показателями: приверженность хирургическому лечению (LR=4,3, р<0,001), отсутствие СД 2-го типа (LR=2,3, р=0,026), ИС ЛЖ <0,80 (LR=3,8, р<0,001) и прогрессирующего увеличения ЛП в поперечном размере в течение 3 месяцев (ИД <104%) (LR=5,8, р<0,001), пиковое потребление кислорода >11,0 мл/кг/мин (LR=5,5, р<0,001), концентрация ST2 в крови <40 нг/мл (LR=3,8, р<0,001) и СКФ >70 мл/ мин/1,73м2 (LR=3,1, р=0,002).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Зотова Л.А. // Рос. медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2013. - №1.
2. Rudski L.G., et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. -2010. - Vol.23, N7. - P.685-713.
3. Tulner S.A., et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2006. -Vol.82, N5. - P.1721-1727.
4. Ponikowski P. [и др.] // Рос. кардиол. журн. -2017. - Т.22, №1. - С.7-81.
5. Calafiore A.M., et al. // Ann. Thorac. Surg. -2004. - Vol.77, N6. - P.1989-1997.
6. Бокерия Л.А. Ишемическое ремоделирование левого желудочка (методологические аспекты, вопросы диагностики и лечения) / Л.А. Бокерия, Ю.И. Бузиашвили, И.В. Ключников. - М., 2002. - 152 с.
7. Dickstein M.L., et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1997. - Vol.113, N6. - P.1032-1040.
8. Даниелян М.О. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 20-летнего наблюдения): Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.06. - М., 2001. - 27 с.
9. Daneshmand M.A., Milano C.A. // Surg. Clin. North Am. - 2009. - Vol.89, N4. - P.967-999.
10. Yusen R.D., et al. // J. Heart Lung Transplant. -2013. - Vol.32, N10. - P.965-978.
11. Сердечная недостаточность / Ю.П. Островский [и др.]; под общ. ред. Ю.П. Островского. - Минск, 2016. - 342 с.
12. Скопин И.И. [и др.] // Креатив. кардиология. -2007. - №№1-2. - С.32-46.
13. Копьева К.В., Гракова Е.В., Тепляков А.Т. // Комплекс. проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2018. - Т.7, №1. - С.94-101.
Поступила 25.02.2021 г.
№х Международные Обзоры!
клиническая практика и здоровье
МЕЖДУНАРОДНЫЙ МУЛЬТИМЕДИЙНЫЙ ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
Ресурсы сайта www.mednovosti.by
www.obzory.mednovosti.by
Электронный журнал предназначен для врачей и руководителей здравоохранения; просматривается в режиме листания страниц; позволяет публиковать полноцветные статьи со звуковым сопровождением (музыка, вступительное слово автора, руководителя центра), с иллюстрациями, с эффектом слайд-шоу, видеороликами, анимацией. Подписка бесплатная насайте www.mednovosti.by
г. Минск, ул Короля, д.51, офис 22 (7 этаж). Тел./факс: (017) 374-07-02
№5* 2021
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
