CC BY
18
Прогнозирование рецидива митральной регургитации после пластики митрального клапана у пациентов с дилатационной кардиомиопатией и выраженной дисфункцией левого желудочка сердца
Шатова О.Г.
Республиканский научно-практический центр«Кардиология», Минск, Беларусь
Shatova O.G.
Republican Scientific and Practical Center "Cardiology", Minsk, Belarus
Prediction of mitral regurgitation recurrence after mitral valve plasty
in patients with dilated cardiomyopathy and severe left ventricular dysfunction
Резюме. Статья посвящена оценке клинических результатов и прогнозированию возврата митральной регургитации после хирургической коррекции митральной недостаточности 3-4-й степени у пациентов с дилатационной кардиомиопатией с фракцией выброса левого желудочка менее 30%. Результаты исследования свидетельствуют о том, что при дилатационной кардиомиопатии ранний рецидив митральной недостаточности является основным фактором, приводящим к неблагоприятным клиническим исходам в течение 24 месяцев после реконструкции митрального клапана. Определены предикторы возобновления митральной регургитации к 6 месяцу после хирургического устранения митральной недостаточности. Разработана шкала для прогнозирования возврата митральной регургитации у пациентов с дилатационной кардиомиопатией и выраженной дисфункцией левого желудочка.
Ключевые слова: дилатационная кардиомиопатия, пластика митрального клапана, возврат митральной регургитации.
Медицинские новости. — 2019. — №6. — С. 63-68. Summary. The article is devoted to the assessment oi clinical results and prediction oi the return oi mitral regurgitation aiter surgical correction oi mitral insufficiency 3-4 degrees in patients wtth dilated cardiomyopathy with a leit ventricular ejection iraction less than 30%. The results oi the study indicate that in dilated cardiomyopathy, early recurrence oi mitral insuificiency is a major iactor leading to adverse clinical outcomes wtthin 24 months aiter mitral valve reconstruction. Predictors oi mitral regurgitation resumption by 6 months aiter surgical removal oi mitral insuificiency were determined. A scale has been developed to predict the return oi mitral regurgitation in patients wtth dilated cardiomyopathy and severe leit ventricular dysiunction. Keywords: dilated cardiomyopathy, mitral valve repair, mitral regurgitation return. Meditsinskie novosti. - 2019. - N6. - P. 63-68.
бсуждение при|-|ципов И методов дкмп среди пациентов с ХСН колеб-
0 лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) с исходом в кардиомиопатию занимает одно из центральных мест в современной кардиологии. Это обусловлено, в первую очередь, неблагоприятным прогнозом заболевания. Лечение тяжелой ХСН, когда фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) не превышает 30%, является наиболее сложной задачей здравоохранения, особенно при развитии резистентности к медикаментозной терапии и появлении высокой угрозы для жизни. Достаточно часто развитие рефрактерной к лечению ХСН обусловлено дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), при которой дилатация камер сердца с нарушением сократительной функции миокарда не связана с гипертонией, пороками сердца и ишемиче-ской болезнью сердца [7]. Заболеваемость ДКМП, по данным американских регистров ADHERE и OPTIMISE -HFF составляет 2-13 на 100 000 населения. В России распространенность синдрома
лется от 0,25% до 31,7% [1]. ДКМП поражает преимущественно лиц трудоспособного возраста, характеризуется злокачественностью течения и в связи с высокой летальностью является основным показанием к трансплантации сердца [9, 19].
Несмотря на различные механизмы развития ДКМП, клинические последствия схожи: прогрессирующее ремоделирование сердца и связанная с расширением левых камер дилатация фиброзного кольца митрального клапана (МК), неизбежно ведущая к вторичной митральной недостаточности (МН). Развитие тяжелой МН значительно ухудшает прогноз кардиомио-патии [3, 16, 17]. Одним из подходов к лечению пациентов с кардиомиопатией является операция реконструкции митрального клапана, в том числе в сочетании с ушиванием и/или пластикой левого предсердия (ЛП), пликацией папиллярных мышц [15]. Хирургическое устранение или уменьшение митраль-
ной регургитации (МР) может предотвратить прогрессирование дисфункции ЛЖ и улучшить качество жизни пациентов. Однако при выраженном нарушении функции ЛЖ (ФВ<30%) целесообразность аннулопластики до сих пор дискутабельна, так как операционный риск может превышать ожидаемую пользу. Одним из основных факторов, лимитирующих выживаемость после коррекции вторичной МН, является рецидив МР (до 30% случаев), которая регистрируется уже в первые 12 месяцев после операции [6].
Цель исследования - определение предикторов и разработка прогностической модели раннего возврата митральной регургитации после хирургического лечения вторичной МН у пациентов с ДКМП и ФВ ЛЖ <30%.
Материалы и методы
В исследование включены 116 пациентов с ДКМП, перенесших пластику МК в РПНЦ «Кардиология» в период с 2012 по 2017 год. Все пациенты относились к функциональным
классам III-IV по NYHA (New-York Heart Association - Functional Classification). Количество мужчин в выборке - 104 (90%), женщин - 12 (10%).
Коррекцию МН осуществляли пластикой МК на опорном кольце по методу Карпентье. Трикуспидальный клапан (ТК) оперировали по де Вега. Изолированная пластика МК выполнена 10 (9%) пациентам, реконструкция митрального и трикуспидального клапанов - 106 (91%). Пациентам, включенным в исследование, до, непосредственно после операции и через 3, 6, 12, 24 месяца после хирургического лечения выполнены трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), тест 6-минутной ходьбы, магнитно-резонансная томография (МРТ), спировелоэргометрическая проба, лабораторные исследования крови.
Эффективность пластики МК оценивали с помощью ЭхоКГ. Определяли следующие параметры ЭхоКГ степень регургитации митрального и ТК, объем митральной регургитации, радиус проксимальной зоны регургитации (PISA, EROA), перешеек регургита-ции (Vena Contracta), диаметр кольца МК, передне-задний, поперечный и продольный размеры ЛП; конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ, конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ, конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ, конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ; поперечный размер правого предсердия (ПП1), продольный размер правого предсердия (ПП2), поперечный размер правого желудочка (ПЖ1), продольный размер правого желудочка (ПЖ2), ФВ ПЖ, давление в легочной артерии (ДЛА). Данные МРТ включали объемные параметры левого и правого желудочков сердца, ФВ ЛЖ, ФВ ПЖ. При выполнении МРТ оценивали выраженность фиброза миокарда по формуле: отношение суммарного объема фиброза к объему всего миокарда, выраженное в процентах. Лабораторный комплекс исследований состоял из биохимического анализа крови, концентрации NT-proBNP ST2, галектина и С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Выполняли расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Конечными точками исследования считали летальный исход, необратимую
декомпенсацию сердечной недостаточности с последующей трансплантацией сердца (ТС). Промежуточные точки исследования - остаточная (резиду-альная) митральная регургитация, возврат митральной регургитации (ВМР) в среднесрочном (первые 6 месяцев) и отдаленном периодах после хирургической коррекции митральной недостаточности.
Для статистической обработки результатов применяли непараметрические методы статистики. Количественные переменные представлены в виде медианы (Me) и ее 95% доверительного интервала (95% ДИ). Номинальные данные представлены в виде относительной частоты (р), выраженной в процентах. Сравнение независимых групп по количественным переменным выполняли с использованием U-критерия Манна - Уитни. Для сравнения групп по бинарному признаку использовали точный двусторонний F -критерий Фишера. Для оценки связи отдельных бинарных показателей с ВМР проведен расчет рисков: абсолютного риска (АР) и относительного риска (ОР). Значимость ОР определяли исходя из условия, что ОР не должны быть равны 1, а его 95% ДИ не должен включать значение 1. Прогностическую значимость количественных показателей оценивали с помощью ROC-анализа. Для каждого заданного с определенным шагом значения порога отсечения рассчитывали чувствительность (Se) и специфичность (Sp) и строили ROC-кривую. Индикатором информативности переменной служила площадь под ROC-кривой (AUC - area under curve). Критерием определения точки разделения (cut-off) являлся оптимальный баланс между чувствительностью и специфичностью. Многофакторную модель прогноза ВМР разрабатывали с применением категориальной регрессии (CATREG). Для всех критериев и тестов величина критического уровня значимости принималась равной 0,05, то есть различия признавались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
У пациентов с ДКМП непосредственно после оперативного вмешательства на МК выявлено 22% случаев остаточной митральной регургитации 2-й степени с регургитирующим объемом 20 (15-25) мл. В различные сроки после хирур-
гического устранения МН у 48% лиц наблюдался рецидив МР (>2-й степени): ВМР к 6 месяцу после операции - 25% пациентов, после 6 месяцев - 23% (р=0,874). Конечные точки в течение 36 месяцев после пластики МК достигнуты в 40% случаев и чаще фиксировались у пациентов с ВМР: 64% по сравнению с 28% у лиц с резидуальной МР (р=0,005) и 23% в случаях отсутствия остаточной МР и ВМР (р<0,001). Несмотря на то, что различий по доле пациентов с ВМР в среднесрочном и отдаленном периодах после хирургической коррекции МН не выявлено, частота неблагоприятных клинических исходов была достоверно больше при более раннем возобновлении МН: конечные точки наступали в 100% случаев при ВМР к 6 месяцу после аннулопластики и в 24% случаев - при ВМР после 6 месяцев (р<0,001). Все неблагоприятные клинические исходы, ассоциированные с ВМР в течение 6 месяцев, наступали уже к 24 месяцу после хирургического лечения. Показатели ОР свидетельствуют о том, что у пациентов с ДКМП рецидив МН к 6 месяцу после хирургического лечения повышает вероятность неблагоприятных клинических исходов в 4,36 раза (95% ДИ: 2,60-7,33, р<0,001). Риск наступления конечных точек не был связан с резиду-альной МР (0Р=0,70 (95% ДИ: 0,41-1,42), р=0,335) и ВМР в отдаленном периоде (0Р=1,04 (95% ДИ: 0,51-3,03), р=0,760) после пластики МК.
Выявление возможных предикторов рецидива МР после хирургической коррекции МН особенно актуально для пациентов с ДКМП, поскольку большинство исследований по данной проблеме выполнено на контингенте пациентов с МН ишемической этиологии [8, 10, 12-14]. В данном исследовании для определения факторов и показателей, ассоциированных с рецидивом МР в течение 6 месяцев после хирургического устранения выраженной недостаточности митрального клапана, пациенты с ДКМП ретроспективно были распределены в две группы: группа 1 - отсутствие ВМР группа 2 - ВМР к 6 месяцу после пластики МК.
Операции выполняли 4 врача-хирурга с различным опытом хирургической реконструкции МК. Техника выполнения пластики МК у хирургов-операторов существенно не отличалась. Данные
получены из историй болезни пациентов. Каждому оператору был присвоен код от 1 до 4. При попарном сравнении частот, представленных на рисунке, различий между работой хирургов по частоте рецидива МН в течение 6 месяцев после реконструктивной коррекции митрального клапана не выявлено (р>0,050).
Связь номинальных предоперационных переменных с развитием ВМР оценивали на основании ОР и его значений 95% ДИ. Отношение рисков рассчитывали между подгруппами, одна из которых была экспонирована, а вторая не экспонирована к потенциальному фактору риска. Наибольший абсолютный риск развития рецидива МН выявлен у лиц, которым не выполнялась хирургическая коррекция трикуспидальной недостаточности (ТН) (70±10%). Согласно Рекомендациям ESC/EACTS по лечению клапанной болезни сердца 2017 года, хирургическое лечение ТН проведено всем пациентам с трикуспидальной регургитацией (ТР) 3-4-й степени, которым выполнялась операция на МК (класс рекомендаций I) [15]. При ТН 2-й степени пластика ТК выполнена у 75% пациентов. В связи с этим значимость в прогнозировании ВМР имеет именно отсутствие коррекции умеренной ТН (2-я степень). Таким образом, у пациентов с ДКМП неоперированная ТН 2-й степени обусловливает 70% случаев ВМР в течение 6 месяцев после пластики МК. В соответствии с ДИ для АР 95% возможных значений вероятности рецидива МН попадает в интервал от 50% до 90%. Чтобы определить, насколько существенный вклад вносит отсутствие реконструкции ТК в увеличение вероятности развития ВМР, были рассчитаны атрибутивный риск (АтР) и ОР. И АтР (50±15%), и ОР (3,54 (95% ДИ: 2,00-6,44)) позволяют утверждать, что отсутствие коррекции ТН 2-й степени при хирургическом лечении выраженной МН достоверно увеличивает вероятность ВМР (р=0,001). Еще одним операционным фактором, связанным с рецидивом МН у пациентов с ДКМП, являлось отсутствие пластики ЛП при реконструктивной коррекции МК (ОР=2,82 (95% ДИ: 1,35-5,91), р=0,012). Выраженность ТР тесно связана с тяжестью дисфункции левых отделов сердца. Это своеобразный порочный круг, когда повышение давления и/или
объема в малом круге кровообращения (в результате дисфункции ЛЖ) приводит к дисфункции правого желудочка и ТН, что посредством межжелудочкового взаимодействия еще более усугубляет левожелудочковую недостаточность [11]. Развитию ТН способствуют также дилатация и повышение давления в ЛП с непосредственным воздействием на септальную створку ТК [5]. С ТН связано прогрессирование ХСН и снижение отдаленной выживаемости даже после успешно выполненной коррекции МН [2]. Вопросы хирургии ТК при выполнении пластики МК до сих пор остаются дискутабельнымии из-за ограниченности имеющихся данных и в силу их гетерогенности [15].
Из предоперационных бинарных показателей увеличению риска ВМР способствовала тяжелая МН 4-й степени (ОР=2,19 (95% ДИ: 1,14-4,61), р=0,034), а также низкая приверженность хирургическому лечению, о чем свидетельствовали предшествующие необоснованные отказы пациента от оперативного вмешательства на митральном клапане (ОР=3,56 (95% ДИ: 1,68-7,52), р=0,003). Низкий комплаенс, или нон-комплаенс, приводил к тому, что зачастую пациенты соглашались на хирургическое лечение уже на фоне быстро прогрессирующего ремоделирова-ния миокарда, затрагивающего не только левые, но и правые камеры сердца, что нивелировало результаты даже успешно выполненной коррекции МН.
Для определения потенциальных предикторов рецидива МН в течение
6 месяцев после ее хирургического устранения из числа предоперационных количественных переменных был выполнен ROC-анализ с оценкой площади под ROC-кривой (AUC). Первоочередным критерием отбора показателей, значимых для классификации пациентов с ВМР и без рецидива МН, было среднее значение AUC более 0,60, что согласно экспертной шкале для площади под ROC-кривой соответствовало удовлетворительному качеству разделения [4]. Возраст пациента (AUC=0,58 (95% ДИ: 0,47-0,69), р=0,107), шкала оценки хирургического риска EuroScore II (AUC=0,54 (95% ДИ: 0,36-0,41), р=0,635) и тест шестиминутной ходьбы (AUC=0,58 (95% ДИ: 0,44-0,82), р=0,142) не отвечали заданным условиям отбора.
Хорошее качество классификации продемонстрировали параметры спиро-велоэргометрического исследования: максимально достигнутая мощность нагрузки (AUC=0,71 (95% ДИ: 0,67-0,79), р=0,007) и пиковое потребление кислорода (AUC=0,79 (95% ДИ: 0,75-0,83), р<0,001). Результаты сравнения групп 1 и 2 показали, что до операции пиковое потребление кислорода было достоверно ниже у пациентов с последующим ВМР (8,9 (7,4-9,2) мл/кг/ мин по сравнению с 11,0 (10,6-11,5) мл/кг/ мин при отсутствии ВМР р<0,001).
Из дооперационных эхокардиогра-фических характеристик атриовентри-кулярных клапанов среднее значение AUC, соответствующее удовлетворительному качеству классификации, получено лишь для Vena contracta (0,65
(95% ДИ: 0,51-0,79), р=0,048). Однако при сравнении групп по данному показателю отмечена лишь тенденция к более высоким значениям в группе 2 (соответственно 7,0 (6,6-7,5) см относительно 6,0 (6,5-6,9) см в группе 1, р=0,064). Среди планиметрических и объемных эхокардиографических параметров левых и правых отделов сердца AUC>0,60 имели КСР ЛЖ (0,65 (95% ДИ: 0,61-0,78), р=0,049) и продольный размер ЛП (0,68 (95% ДИ: 0,61-0,80), р=0,016). Пациенты с ВМР характеризовались большей выраженностью процессов глобального ремоделирования левых отделов сердца до хирургического вмешательства, что подтверждают высокие значения медиан КСР (65 (60-67) мм по сравнению с 59 (57-62) мм у лиц без ВМР р=0,048) и продольного размера ЛП (74 (70-76) мм по сравнению с 70 (67-71) мм у лиц без ВМР р=0,016). Известно, что МН как осложнение кардиомиопатии возникает в результате патологического ремоделирования миокарда левых отделов сердца, которое, в первую очередь, обусловлено увеличением объема ЛЖ [6]. Однако до сих пор не существует четких критериев разделения и оценки влияния МР и систолической дисфункции ЛЖ на прогноз кардиомиопатии. Вероятно, даже при необратимом тяжелом нарушении функции ЛЖ хирургическое устранение МН уменьшит выраженность симптомов сердечной недостаточности и предотвратит дальнейшее прогресси-рование левожелудочковой недостаточности. Однако основной вопрос состоит в том, при какой степени выраженности дисфункции ЛЖ и связанных с ней патологических изменений вероятность восстановления и сохранения функции МК после его реконструкции максимальна.
Количественные показатели МРТ не обладали прогностической ценностью у пациентов с ДКМП и выраженной дисфункцией ЛЖ (AUC<0,60, р>0,050). не наблюдалось и межгрупповых различий по выраженности фиброза миокарда как показателя жизнеспособности миокарда ЛЖ, а также по МРТ-параметрам, отражающим состояние и функцию желудочков сердца.
Информативность в прогнозировании раннего рецидива МН после хирургической реконструкции митрального клапана продемонстрировал лабора-
торный показатель NT-proBNP (AUC=0,82 (95% ДИ: 0,73-0,91), р<0,001). Выявлены значительные различия по предоперационной концентрации данного кардиомар-кера: медианное значение у лиц с рецидивом митральной регургитации вдвое превышало таковое при состоятельности МК после аннулопластики (соответственно 6258 (5196-6374) пг/мл и 3120 (2973-3942) пг/мл, р<0,001). Измерение концентрации NT-proBNP для диагностики ХСН, контроля терапии и прогноза ХСН рекомендовано большинством медицинских ассоциаций с высоким уровнем репутации. Активное высвобождение BNP из кардиомиоцитов стимулируется механическими (дилатация, повышение конечно-диастолического давления в ЛЖ) и нейрогуморальными (ренин, норадреналин, ангиотензин-2) факторами [18]. Установлено, что BNP существенно повышается при прогрес-сировании сердечной недостаточности и является одним из предикторов неблагоприятного прогноза заболевания [20]. Группы 1 и 2 были сопоставимы по исходным показателям в крови ST2 (29,6 (23,5-35,1) пг/мл и 35,6 (33,5-39,0) пг/мл соответственно, р=0,112), галектина (14,6 (13,5-15,1) нг/мл и 14,5 (13,9-14,9) нг/мл соответственно, р=0,778) и СРБ (12,0 (9,3-13,4) мг/л и 8,1 (9,3-14,9) мг/л соответственно, р=0,794).
С возобновлением МР в среднесрочном периоде после ее хирургического устранения связаны и низкие доопера-ционные значения показателей функции почек - концентрация креатинина в крови и СКФ. Для концентрации креатинина получено удовлетворительное среднее значение площади под ROC-кривой (0,63 (95% ДИ: 0,51-0,73), р=0,023), AUC для СКФ соответствовало хорошему качеству классификации (0,76 (95%
ДИ: 0,64-0,89), р=0,003). В группе 2 медиана СКФ была достоверно меньше, чем в группе 1 (66 (65-72) мл/ мин./1,73/м2 и 79 (73-82) мл/мин./1,73/м2 соответственно, р=0,003).
Таким образом, с помощью ROC-анализа определен комплекс количественных показателей, имеющих среднее значение AUC, соответствующее качеству классификации пациентов с наличием и отсутствием ВМР после пластики МК не ниже удовлетворительного: пиковое потребление кислорода, СКФ, Vena contracta, КСР ЛЖ, продольный размер ЛП, концентрация креатинина и уровень NT-proBNP в крови. Однако интервальные оценки площади под ROC-кривой для Vena contracta и концентрации креатинина содержали значение <0,60 (нижняя граница 95% ДИ). В связи с этим данные показатели не рассматривались как статистически значимые в прогнозировании ВМР. Для остальных отобранных переменных были определены пороговые значения (cut-off), наиболее эффективно разделяющие пациентов групп 1 и 2. Наилучшим считали cut-off с оптимальным соотношением верно классифицированных случаев наличия и отсутствия ВМР, что соответствовало максимальной сумме и минимальной абсолютной величине разности значений чувствительности и специфичности. Прогностически точным считали cut-off с чувствительностью и специфичностью >80%. Ни один из представленных в таблице 1 показателей не соответствовал заданному условию. Пиковое потребление кислорода имело приемлемую чувствительность (80%), но недостаточную величину специфичности (61%). СКФ, напротив, характеризовался хорошей специфичностью (80%) при более низкой чувствительности (71%).
Ц Пороговые значения предоперационных показателей, ассоциированных с ВМР в течение 6 месяцев после хирургической коррекции МН у пациентов с ДКМП с ФВ ЛЖ <30% (на основании анализа ROC-кривых)
Показатель Пороговое значение (cut-off) Чувствительность, % Специ-фич-ность, %
Пиковое потребление кислорода 11 мл/кг/мин. 80 61
СКФ 70 мл/мин./1,73м2 71 80
Продольный размер ЛП 72 мм 70 70
КСР ЛЖ 62 мм 75 68
Концентрация NT-proBNP 5877 пг/мл 75 77
п Параметры регрессионной модели прогнозирования ВМР после пластики МК у пациентов с ДКМП с ФВ ЛЖ <30%
Переменная Стандартизованный коэффициент (0) F Р Коэффициент важности (Importance) Коэффициент толерантности
КСР ЛЖ 0,165±0,076 4,8 0,032 0,084 0,979
Продольный размер ЛП 0,453±0,078 14,3 <0,001 0,301 0,921
Концентрация NT-proBNP 0,599±0,074 52,4 <0,001 0,530 0,932
Отсутствие пластики ТК -0,303±0,078 15,2 <0,001 0,085 0,926
^^^^^^ Шкала балльной оценки факторов риска ВМР к 6 месяцу после пластики МК у пациентов с ДКМП с ФВ ЛЖ <30%
Фактор Значение Балл
КСР ЛЖ >62 мм 8
Пластика ТК нет 9
Продольный размер ЛП >72 мм 30
Концентрация NT-proBNP >5877 пг/мл 53
Безошибочность классификации по эхокардиографическим параметрам и концентрации NT-proBNP была менее 80%.
Полученные результаты свидетельствуют о недостаточной точности прогнозирования раннего рецидива МН у пациентов с ДКМП после пластики МК при унивариантном использовании отобранных с помощью ROC-анализа переменных. В связи с этим для проверки эффективности прогнозирования ВМР при комплексном использовании предикторов рецидива МН был применен метод категориальной регрессии (CATREG). Данный статистический метод основан на оптимальном шкалировании и моделирует взаимосвязи между категориальными переменными. Предварительно выполняли шкалирование (оцифровку) показателей с присвоением категориям числовых значений. Для преобразованных после шкалирования переменных было построено оптимальное уравнение линейной регрессии. Пропущенные значения в ходе анализа заменяли модой (наиболее часто встречающемся в ряду значением).
Данные о пациентах были представлены 6 предоперационными и 2 операционными показателями, продемонстрировавшими достоверные результаты при проведении сравнительного и ROC-анализа, а также статистически значимые относительные риски: СКФ,
пиковое потребление кислорода, КСР ЛЖ, продольный размер ЛП, МР 4-й степени, концентрация NT-proBNPвыполнение пластики ЛП и пластики ТК. Все переменные были представлены как бинарные. В результате регрессионного анализа в прогностическую модель вошли 4 показателя: два характеризовали состояние левых отделов сердца до хирургического вмешательства (КСР ЛЖ и продольный размер ЛП), лабораторный маркер систолической дисфункции ЛЖ №-ргс^Р) и показатель хирургической коррекции ТН.
Результаты регрессионного анализа с оптимальным шкалированием представлены в таблице 2. Оцененные коэффициенты отражают, насколько изменение значений предиктора влияет на результирующий признак. В соответствии с полученными коэффициентами из до-операционных показателей наибольший вклад в прогноз вносят уровень мозгового натрийуретического пептида и размер ЛП сердца. Операционным фактором ВМР является отсутствие коррекции умеренной ТН. Коэффициенты толерантности всех предикторов приближаются к 1, что свидетельствует об отсутствии мультиколлинеарности (интеркорреляции) независимых переменных и, соответственно, об устойчивости полученных коэффициентов регрессии.
В целях адаптации разработанной многофакторной модели к практическому
применению была создана балльная шкала оценки риска ВМР после пластики МК у лиц с ДКМП с ФВ ЛЖ <30%. Оценочный балл для каждого предиктора, вошедшего в модель, был рассчитан путем умножения соответствующего коэффициента важности (Importance) на 100 и округления полученного результата до целого числа. В таблице 3 предикторы ВМР ранжированы по степени их влияния на результирующий признак. При отсутствии фактора или при его значениях ниже порогового баллы не присваиваются.
На ROC-кривой классификации пациентов с ВМР и без ВМР по сумме баллов, рассчитанной на обучающей выборке по предложенной шкале. Значение площади под кривой составило 0,88±0,051 (95% ДИ: 0,78-0,98, р<0,001), что соответствует очень хорошему качеству разделения.
Максимальная сумма значений специфичности и чувствительности достигнута при пороговом значении суммы баллов, равном 47 (Se - 80%, Sp - 87%, [Se+Sp]=1,67). То есть высокий риск ВМР имеют пациенты с суммарным баллом >47. Точность прогноза ВМР с применением данной шкалы составила 86%, что свидетельствует о хорошей информативности комплексной оценки выделенных предикторов в прогнозировании ВМР в течение 6 месяцев после реконструкции МК у лиц с ДКМП с выраженной дисфункцией ЛЖ.
Заключение
Пациенты с ДКМП и ФВ ЛЖ <30% имеют неблагоприятный прогноз при возврате митральной регургитации в течение 6 месяцев после хирургического устранения митральной недостаточности (100% случаев неблагоприятных клинических исходов). Риск наступления конечных точек не связан с резидуаль-ной митральной регургитацией и ВМР в отдаленном периоде после пластики митрального клапана.
Прогностическими критериями рецидива митральной недостаточности в течение 6 месяцев после хирургической реконструкции МК у лиц с ДКМП и выраженной дисфункцией ЛЖ являются: КСР ЛЖ >62 мм, продольный размер ЛП >72 мм, концентрация NT-proBNP>5877 пг/мл и отсутствие коррекции умеренной ТН.
Разработанная для пациентов с ДКМП с ФВ ЛЖ <30% балльная шкала, основанная на комплексной оценке
предикторов, обеспечивает высокую точность (86%) прогнозирования ВМР к 6 месяцу после пластики МК.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Благова О.В., Недоступ А.В., Ковган Е.А, Су-лимов В.А., Осипова В.А. и др. // Инновационная кардиология. - 2014. - Т.10, №1.
2. Бокерия Л.А., Горбачевский С.В., Марасу-лов Ш.И. и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2009. - Т.10, №2. - С.5-9.
3. Зотова Л.А. // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2013, №1.
4. Петри Авива. Наглядная медицинская статистика: Учебное пособие для вузов / Авива Петри, Кэролайн Сэбин; пер. с англ. - М., 2015. - С.214.
5. Плелатов В.А., Глушач И.А., Евстифеева В.П.
и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2013. - Т.14, №6. - С.34.
6. Островский Ю.П. Сердечная недостаточность / Ю.П. Островский, Л.Г. Шестакова, Е.К. Курлян-ская и др. - Минск, 2016. - С.503.
7. Фролова Ю.В. Некоронарогенные кардиомио-патии в кардиохирургической клинике. - М., 2015.
8. Addonizio L.J., et al. // Circulation. - 1987. -Vol.76, Suppl.V - P.52.
9. Antunes M.J., Prieto D., Sola E., et al. // Rev. Port. Cardiol. - 2010. - Vol.29. - P.731-748.
10. Auricchio A., et al. // Circulation. - 1999. -Vol.99. - P.2993.
11. Barlow J.B., Antunes M.J. // Heart. - 2007. -Vol.93. - P.271-276.
12. Billingham M.E. // Heart Transplant. - 1980. -Vol.1. - P.25.
13. Butler J., et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. -Vol.43. - P.787.
14. Buxton A.E., et al. // N. Engl. J. Med. - 1999. -Vol.41. - P.787.
15. ESC/EACTS Guidelines 2017 for the management of valvular heart disease.
16. Grigioni F, et al. // Doppler assessment. - 2001. -Vol.103, N13. - P.1759-1764.
17. Hickey M., Smith lr., Muhlbaier lh. // Circulation. -1988. - Vol.78, N3, Pt 2. - P.151-159.
18. Naruse M., Takeyama Y, Tanabe A., et al. // Hypertension. - 1994. - Vol.23. - P.231-234.
19. Poptsov V.N., Voronina O.V. Early period orthotopic heart transplantation. In: Gauthier S., editor. Infection in transplantation. - 2010. -P.175-214.
20. Tang W.H., Francis G.S., Morrow D.A., et al. // Clin Biochem. - 2008. - Vol.41, N4-5. - P.210-221.
Поступила 05.02.2019 г.
m
Ц Международные Обзоры!
клиническая л рантика и здо ров ье
Интернет-сайт
www.modnovostt.by
Повысить цитируемость? Легко!
Публикуясь в высокоцитируемом журнале «Медицинские новости» (издание входит в перечень ВАК Республики Беларусь и ряда стран СНГ), Вы повышаете цитируемость своих статей. Кроме того, Вы можете разместить свои статьи в нашем электронном журнале открытого доступа «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье», выходящем в свет с 2013 года, и на сайте mednovosti.by.
Медицинские новости - самое высокоцитируемое периодическое издание среди журналов медицинского профиля в Беларуси (85-е место по цитируемости среди зарубежных медицинских журналов). В электронных библиотеках eLIBRARY.ru журнал «Медицинские новости» имеет цитируемость - 7611, индекс Хирша - 14, impact factor - 0,254, число просмотров статей в 2017 г. - 12 829, а в КиберЛенинке: просмотр статей - 146 841, копирование статей - 46 628.
Сайт mednovosti.by имеет более 320 000 посещений из 124 стран.
Главные преимущества электронного журнала «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» Эффективность:
s доступен в базах научных электронных библиотек eLIBRARY.ru (индекс Хирша - 5; число просмотров статей в 2017 г. - 4754, скопировано - 1449 статей) и КиберЛенинка (число просмотров статей в 2017 г. составило 80 540, скопировано - 26 308 статей).
s по международной бесплатной подписке журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» рассылается на 2 500 ведомственных и индивидуальных электронных адресов
s находится в свободном доступе на главной странице сайта mednovosti.by, который, по данным Google Analytics, ежемесячно посещают более 320 тысяч пользователей из 124 стран мира
Удобство:
публикуясь в наших электронных изданиях, Вы формируете в сети Интернет полнотекстовую библиотеку собственных опубликованных научных работ, с каждой из которых Вы можете ознакомиться в любом месте и в любое удобное для Вас время, а также поделиться ссылкой в социальных сетях с коллегами
возможно ретроспективное размещение Ваших статей, опубликованных в прошлые годы в журналах «Медицинские новости», на нашем сайте mednovosti.by и в журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье»
ü
ü
Практичность:
s электронный журнал можно читать в режиме листания страниц на любом носителе (компьютер, ноутбук, планшет, смартфон),
показывать на демонстрационном экране в аудитории s есть возможность публиковать статьи с полноразмерными цветными иллюстрациями и фото в режиме слайд-шоу s можно размещать видеоролики (проведение уникальной операции) и со звуком (востребовано в кардиологии, к примеру, услышать тоны сердца)
Привлечение интернет-технологий позволяет в десятки раз повысить свою «узнаваемость» среди своих коллег не только в научном сообществе страны, но и далеко за ее пределами, а также цитируемость научных публикаций, читаемость и востребованность, что ускоряет сроки внедрения научных достижений и передового опыта в практическое здравоохранение.
Публикуясь в журнале «Медицинские новости» с последующим размещением на сайте mednovosti.by и в электронном журнале открытого доступа «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье», Вы автоматически попадаете в электронные бибилиотеки eLIBRARY.ru и КиберЛенинку и существенно повышаете свою цитируемость.
Тел. редакции (+37517) 200-07-01; моб. (+375 29) 69 59 419. E-mail: redakcia1995@mail.ru
