CC BY
11
Прогнозирование выживаемости пациентов с кардиомиопатией
W I W
и выраженной дисфункцией левого желудочка после хирургической коррекции митральной недостаточности и на фоне медикаментозной терапии
Шатова О.Г.
Республиканский научно-практический центр«Кардиология», Минск, Беларусь
Shatova O.G.
Republican Scientific and Practical Center "Cardiology", Minsk, Belarus Prediction of survival of patients with cardiomyopathy and severe left ventricular dysfunction after surgical correction of mitral insufficiency and on the background of drug therapy
Резюме. Представлены результаты исследования по оценке и прогнозированию бессобытийной выживаемости на фоне медикаментозной терапии и после хирургической коррекции митральной недостаточности у пациентов с кардиомиопатией и выраженной дисфункцией левого желудочка сердца (фракция выброса левого желудочка менее 30%). Представлены прогностические критерии неблагоприятных клинических исходов и многофакторные модели оценки свободной от трансплантации сердца выживаемости пациентов с кардиомиопатией различной этиологии.
Ключевые слова: кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность, пластика митрального клапана, прогнозирование выживаемости.
Медицинские новости. — 2019. — №8. — С. 52—57. Summary. The article is devoted to the results of a study to assess and predict event-free survival on the background of drug therapy and after surgical correction of mitral insufficiency in patients wtth cardiomyopathy and severe left ventricular dysfunction (left ventricular ejection fraction less than 30%). The prognostic criteria for adverse clinical outcomes and multi-factor models for assessing the survival of patients wtth cardiomyopathy of various etiology free from heart transplantation are presented. Keywords: cardiomyopathy chronic heart failure, mitral valve repair, survival prediction. Meditsinskie novosti. - 2019. - N8. - P. 52-57.
Лечение пациентов с кардиомиопатией (КМП) и выраженной лево-желудочковой недостаточностью является наиболее сложной задачей современного здравоохранения, особенно при развитии резистентности к медикаментозной терапии. Значительно ухудшает прогноз при КМП некорригированная митральная недостаточность (МН), которая при существовании стойких нарушений диастолического наполнения и расслабления является независимым предиктором летальности [1, 14, 15]. В связи с этим одним из обсуждаемых подходов к лечению пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН), в частности с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 30%, является клапан-сохраняющая операция на митральном клапане (МК) [13, 22]. Несмотря на то, что наличие МН 3-4-й степени является показанием к хирургическому лечению МН, у лиц с тяжелой дисфункцией ЛЖ вопрос о пластике МК является дискутабельным ввиду высокой частоты рецидива митральной
регургитации и неблагоприятных исходов (класс рекомендаций - IIb, уровень доказательности - С) [13, 22]. В связи с этим в рекомендациях ESC/EACTS 2017 года обращается особое внимание кардиологов и кардиохирургов на необходимость в разработке более эффективных подходов к стратификации хирургического риска у данной категории пациентов во избежание неэффективных вмешательств. При оценке прогноза ранних и отдаленных результатов хирургического лечения МН большая роль отводится дооперационному этапу с тщательным анализом параметров ремоделирования и гемодинамики миокарда, клинического статуса пациента и других потенциально значимых факторов предполагаемой эффективности и потенциального послеоперационного риска. Однако большинство исследований по оценке прогноза медикаментозной терапии и пластики МК выполнены с участием пациентов, имеющих МН ишемической этиологии [4, 7, 8, 10, 12, 19]. Вопросы прогнозирования результатов лечения МН неишемической
этиологии в литературе освещены недостаточно.
Цель исследования - определить предикторы и разработать прогностические модели выживаемости после пластики МК и на фоне медикаментозной терапии пациентов с КМП различной этиологии.
Материалы и методы
В исследование включено 303 пациента с КМП и ФВ ЛЖ менее 30% (ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) -162 человека, дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) - 141 человек). Все пациенты относились к функциональному классу III-IV по NYHA (New-York Heart Association - Functional Classification). Хирургическая коррекция МН выполнена 219 пациентам (ИКМП - 126 человек, ДКМП - 93 человека). Коррекцию МН осуществляли пластикой МК на опорном кольце по методу Карпентье. Трикуспидальный клапан (Тк) оперировали по де Вега. Пациентам, включенным в исследование, исходно и через 3, 6, 12, 24, 36 месяцев наблюдения (после
хирургического лечения или на фоне медикаментозной терапии) выполнены трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), тест 6-минутной ходьбы, магнитно-резонансная томография (МРТ), спировелоэргометрическая проба с определением пикового потребления кислорода, лабораторные исследования крови. Эффективность пластики МК оценивали с помощью ЭхоКГ. Конечными точками исследования считали летальный исход, необратимую декомпенсацию ХСН с последующей трансплантацией сердца.
Определяли следующие параметры ЭхоКГ степень регургитации МК и ТК, объем митральной регургитации, радиус проксимальной зоны регургитации (PISA, EROA), перешеек регургитации (Vena Contracta), диаметр кольца МК, передне-задний (ЛП), поперечный (ЛП1) и продольный (ЛП2) размеры левого предсердия; конечно-диастолический размер ЛЖ, конечно-систолический размер ЛЖ, конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ, конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ, ФВ ЛЖ; индекс сферичности (ИС) ЛЖ; поперечный размер правого предсердия, продольный размер правого предсердия, поперечный размер правого желудочка, продольный размер правого желудочка, ФВ правого желудочка, давление в легочной артерии. Данные МРТ включали объемные параметры левого и правого желудочков сердца, ФВ ЛЖ, ФВ правого желудочка. При выполнении МРТ оценивали выраженность фиброза миокарда по формуле: отношение суммарного объема фиброза к объему всего миокарда, выраженное в процентах. Лабораторный комплекс исследований состоял из биохимического анализа крови, концентрации NT-proBNP ST2, галектина и С-реактивного белка в сыворотке крови. Выполняли расчет скорости клубочко-вой фильтрации (СКФ).
Для количественных показателей рассчитывали индекс динамики (ИД) -отношение значения показателя на определенном этапе повторного обследования к исходному значению, выраженное в процентах.
Связь отдельных бинарных показателей с частотой конечных точек оценивали с помощью относительного риска (ОР). Значимость ОР определяли на основании условия, что ОР не должен быть равным
1, а его 95% доверительного интервала (ДИ) не должны включать значение 1. Прогностическую значимость количественных показателей оценивали с помощью ROC-анализа. Индикатором информативности переменной служила площадь под ROC-кривой (AUC - area under curve) и ее 95% ДИ. Критерием определения точки разделения (cut-off) являлся оптимальный баланс между чувствительностью (Se) и специфичностью (Sp). Связь выживаемости с потенциальными предикторами клинических исходов определяли по лог-ранговому критерию (LR). Величина критического уровня значимости (р) для всех критериев и тестов принималась равной 0,05.
Для оценки риска неблагоприятных клинических исходов после хирургической коррекции МН у лиц с КМП и изучения влияния заранее определенных независимых переменных (предикторов) на этот риск с учетом времени наблюдения была применена регрессия Кокса. В качестве события после пластики митрального клапана рассматривали достижение конечной точки: летальный исход, необратимую декомпенсацию ХСН с последующей трансплантацией сердца. Фиксировали дату наступления первого из указанных событий. Данные, в которых событие произошло за время наблюдения, считали полными наблюдениями. Если событие не наступило или пациент выбыл из исследования, наблюдение помечали как цензурированное. Период наблюдения после пластики МК и пациентов без хирургического лечения МК - 36 месяцев. В качестве метода регрессионного оценивания применяли пошаговое включение переменных в модель. Формула, по которой определяли вероятность наступления события, имела вид:
hi(t)=h0(t)xexp(pix+p2xp2+...+pnxn),
где hi(t) - функция риска в момент времени t; h0(t) - базовая функция риска
во времени; р1.....Pn - коэффициенты,
показывающие влияние каждого предиктора на функцию риска: при увеличении значения предиктора хп на единицу (при том, что значения остальных переменных не изменились) риск наступления события возрастает в exp(pn) раз; x1.....xn -
независимые переменные, предикторы.
При использовании регрессионного анализа Кокса основывались на трех базовых предположениях: 1) все влияющие переменные независимы; 2) все независимые переменные значимо связаны с риском наступления события; 3) риски наступления события для любых двух объектов в любой отрезок времени пропорциональны (не зависят от времени). Первое и второе предположения проверяли с помощью коэффициента четырехклеточной сопряженности Пирсона (ф), предназначенного для оценки связи двух бинарных переменных. Значимой считали взаимосвязь с ф>0,70 (сильная или очень сильная корреляция) при р< 0,05. Чтобы определить зависящие от времени регрессоры и тем самым проверить предположение о пропорциональности рисков, использовали регрессию Кокса с зависящими от времени ковариатами. В качестве ковариат выступал каждый из тестируемых предикторов.
Результаты и обсуждение
Прогностические критерии неблагоприятных клинических исходов и факторы, лимитирующие выживаемость после хирургической коррекции МН у пациентов с КМП и ФВ ЛЖ <30%
В течение 36 месяцев наблюдения конечные точки на фоне медикаментозной терапии зарегистрированы у 41 (49%) пациента, после пластики МК - у 23 (25%) пациентов с ДКМП и у 32 (25%) пациентов с ИКМП. Отбор предикторов неблагоприятных клинических исходов и факторов снижения выживаемости после реконструкции МК у пациентов с КМП выполнен на основании результатов анализа рисков, ROC-анализа и лог-рангового теста, используемого для сравнения двух кривых дожития.
В когорте пациентов с ДКМП выделены следующие предоперационные прогностические критерии: ИС ЛЖ >0,80 (АиС - 0,69 (0,65-0,88); Se=0,81, Sp=0,72, р=0,005; LR=3,8, р<0,001), ИД (ЛП) >104% (АиС - 0,86 (0,80-1,0); Se=0,80, Sp=0,95, р<0,001; LR=5,8, р<0,001), максимально достигнутая мощность нагрузки <50 Вт (АиС -0,69 (0,63-0,76); Se=0,72, Sp=0,63, р=0,009; LR=3,1, р=0,002), пиковое потребление кислорода <11 мл/кг/ мин. (АиС - 0,70 (0,69-0,87); Se=0,71, Sp=0,84, р=0,001; LR=5,5, р<0,001), СКФ <70 мл/мин./1,73 м2 (АиС - 0,73
(0,61-0,86); Se=0,73, Sp=0,74, р=0,001; LR=3,1, р=0,002), концентрация ST2 >40 пг/мл (AUC - 0,80 (0,68-0,92); Se=0,79, Sp=0,70, р=0,002; LR=3,3, р<0,001) и наличие сахарного диабета (СД) (0Р=3,0 (95% ДИ 1,3-6,9), р=0,026; LR=2,3, р=0,026). Из операционных и послеоперационных показателей в спектр факторов риска включены следующие: отсутствие коррекции трикуспидаль-ной недостаточности (ТН) 2-й степени (ОР=6,3 (95% ДИ: 3,3-10,0), р=0,006; LR=3,5, р=0,001), возврат митральной регургитации (ВМР) к 6-му месяцу после ее хирургического устранения (ОР=4,4 (95% ДИ: 2,6-7,3), р<0,001; LR=4,9, р<0,001).
С наступлением конечной точки и уменьшением срока бессобытийной выживаемости после хирургического лечения ишемической МН значимо связаны 5 показателей: КДО ЛЖ >260 мл (AUC -0,65 (0,60-0,74); Se=0,64, Sp=0,61, р=0,013; LR=2,9, р=0,004), КСО ЛЖ > 180 мл (AUC - 0,68 (0,60-0,81); Se=0,71, Sp=0,69, р=0,003; LR=3,0, р=0,003), ФВ ЛЖ <27% (AUC - 0,36 (0,27-0,39); Se=0,60, Sp=0,64, р=0,007; LR=2,1, р=0,033), выраженность фиброза миокарда ЛЖ >10% (AUC - 0,73 (0,60-0,90); Se=0,70, Sp=0,62, р=0,016; LR=2,3, р=0,022), уровень NT-proBNP в крови >5590 пг/мл (AUC - 0,75 (0,650,97); Se=0,79, Sp=0,73, р=0,031; LR=2,6, р=0,010).
В выборке пациентов с кардиомио-патией и выраженной дисфункцией ЛЖ, находившихся на медикаментозной терапии, со снижением выживаемости, ассоциированы 10 показателей: не-ишемическая этиология КМП (0Р=2,0 (95% ДИ: 1,3-3,5), р=0,031; LR=2,6, р=0,009), низкая приверженность лечению (комплаентность) (0Р=2,0 (95% ДИ: 1,2-3,2), р=0,015; LR=2,2, р=0,026), передне-задний размер ЛП >51 мм (AUC -0,73 (0,62-0,84); Se=0,75, Sp=0,65, р<0,001; LR=3,9, р<0,001), СКФ <70 мл/ мин./1,73 м2 (AUC - 0,21 (0,11-0,31); Se=0,77, Sp=0,63, р=0,001; LR=4,6, р<0,001), максимально достигнутая мощность нагрузки <50 Вт (AUC - 0,22 (0,12-0,32); Se=0,81, Sp=0,60, р<0,001; LR=4,5, р<0,001), пиковое потребление кислорода <9,8 мл/кг/мин. (AUC -0,24 (0,11-0,38); Se=0,77, Sp=0,61, р=0,001; LR=4,7, р<0,001), концентрация NT-proBNP >2450 пг/мл (AUC - 0,81
(0,65-0,95); Se=0,88, Sp=0,72, р=0,001; LR=4,39, р<0,001), наличие тахиформы фибрилляции предсердий (ФП) (Ор=2,0 (95% ДИ: 1,2-3,4), р=0,011; LR=2,2, р=0,030), индекс динамики ИД (ФВ ЛЖ) < 100% (АиС - 0,22 (0,11-0,33); Se=0,78, Sp=0,72, р<0,001; LR=2,6, р=0,010), ИД (КДО) >104% (АиС - 0,75 (0,60-0,88); Se=0,64, Sp=0,61, р<0,001; LR=2,2, р=0,024). Индексы динамики оценены в течение 12 месяцев наблюдения.
Все переменные были биноминальными и кодировались следующим образом: 1 - наличие фактора риска или прогностического критерия, 0 - отсутствие фактора риска или прогностического критерия.
Многофакторная модель оценки вероятности трехлетней бессобытийной выживаемости после пластики МКпациентов с ДКМП и ФВ ЛЖ <30%
При выполнении регрессионного анализа Кокса в выборке пациентов с ДКМП кроме информации о времени наблюдения и наступления события анализировались 9 показателей, которые продемонстрировали связь с наступлением конечных точек и статистически значимое влияние
на выживаемость: ИС ЛЖ, ИД (ЛП), максимально достигнутая мощность нагрузки, пиковое потребление кислорода, СКФ, концентрация ST2, наличие СД, отсутствие коррекции ТН 2-й степени, ВМР к 6-му месяцу после ее хирургического устранения.
По результатам корреляционного анализа очень сильная зависимость выявлена лишь между показателями спировелоэргометрической пробы -максимально достигнутой мощностью нагрузки и пиковым потреблением кислорода ф =0,91, р<0,001). При этом с результирующим признаком (клинический исход) более тесно коррелировали значения пикового потребления кислорода ф =0,63 по сравнению с ф =0,51 для мощности достигнутой нагрузки). В связи с этим из дальнейшего анализа был исключен показатель максимально достигнутой мощности нагрузки. Коэффициенты сопряженности риска неблагоприятных клинических исходов и показателей ВМР СКФ, ST2, ИС ЛЖ, ИД (ЛП), СД и коррекции ТН 2-й степени имели значения >0,50 при р<0,050.
Предположение о пропорциональности рисков не выполнялось для по-
ШЯД Параметры многофакторной модели пропорциональных рисков Кокса для оценки бессобытийной выживаемости после пластики МК пациентов с ДКМП и ФВ ЛЖ <30%
Переменная Коэффициент р Стандартная ошибка Относительный риск Критерий Вальда Р
Exp (Р) 95% ДИ
ИС ЛЖ 2,93 0,88 18,7 3,3-22,1 10,9 <0,001
Пиковое потребление кислорода 1,70 0,71 5,5 1,4-11,9 5,7 0,017
ST2 1,73 0,75 5,6 1,3-14,3 5,3 0,021
ИД(ЛП) 1,99 0,84 7,3 1,4-17,9 5,6 0,018
МП Параметры ВСЮ-кривых и пороговые значения вероятности бессобытийной выживаемости после пластики МК пациентов с ДКМП и ФВ ЛЖ <30% при отсутствии ВМР в 6-месячном послеоперационном периоде
Период после операции Площадь под ROC-кривой Пороговое значение вероятности выживания Р
AUC Стандартная ошибка 95% ДИ Cut-off (%) Se (%) Sp (%)
6 месяцев 0,85 0,058 0,73-0,96 90 81 84 <0,001
12 месяцев 0,85 0,057 0,74-0,97 88 81 84 <0,001
24 месяца 0,85 0,058 0,73-0,96 83 81 84 <0,001
36 месяцев 0,85 0,058 0,74-0,96 69 81 84 <0,001
ЛШЯЯ Параметры многофакторной модели пропорциональных рисков Кокса для оценки бессобытийной выживаемости после пластики МК пациентов с ИКМП и ФВ ЛЖ <30%
Переменная Коэффициент р Стандартная ошибка Относительный риск Критерий Вальда Р
Exp (р) 95% ДИ
КСО ЛЖ 1,99 0,40 7,3 3,3-9,0 24,5 <0,001
Концентрация NT-proBNP 0,87 0,19 2,4 1,2-4,7 6,4 0,012
Фиброз миокарда ЛЖ 1,35 0,35 3,9 1,9-7,7 14,8 <0,001
ЛИЦЯЛ Параметры ВОО-кривых и пороговые значения вероятности выживания пациентов с ИКМП с ФВ ЛЖ <30% в различные сроки после пластики митрального клапана
Период после операции Площадь под ROC-кривой Р
AUC Стандартная ошибка 95% ДИ
6 месяцев 0,74 0,048 0,65-0,84 <0,001
12 месяцев 0,72 0,049 0,63-0,82 <0,001
24 месяца 0,71 0,050 0,61-0,80 <0,001
36 месяцев 0,74 0,048 0,65-0,83 <0,001
ДВНЯ Пороговые значения вероятности бессобытийной выживаемости после пластики МК пациентов с ИКМП и ФВ ЛЖ <30%
Период после операции Пороговое значение 100% бессобытийной выживаемости Пороговое значение 100% неблагоприятного исхода Серая зона
6 месяцев >96 <75 0,75-0,95
12 месяцев >90 <60 0,60-0,89
24 месяца >87 <40 0,40-0,86
36 месяцев >83 <30 0,30-0,82
казателя ВМР (критерий Вальда=8,4, р=0,004). В связи с полученными данными лиц с ДКМП и рецидивом МН к 6-му месяцу после пластики МК не включали в модель пропорциональных интенсив-ностей Кокса. Следует отметить, что при раннем ВМР конечные точки исследования были достигнуты в 100% случаев уже к 24 месяцу после пластики мК. В связи с этим для данной категории пациентов в дальнейшем была применена категориальная регрессия для прогнозирования ВМР в течение 6 месяцев после хирургического лечения.
Построенная многофакторная регрессионная модель имела высокую статистическую значимость (%2=36,8, р<0,001). Важными регрессорами, связанными со временем жизни, являются 4 показателя: ИС ЛЖ, пиковое потребление кислорода, концентрация ST2
и ИД (ЛП) до операции (табл. 1). Рассчитывали экспоненты регрессионных коэффициентов, которые отражают относительный риск для каждого показателя. Снижение выживаемости лиц с ДКМП после пластики МК, не ассоциированное с ранним рецидивом МН, наиболее тесно связано с показателем геометрического ремоделирования ЛЖ. То есть при приближении значения ИС ЛЖ к 1 (>0,80) риск неблагоприятного клинического исхода при неизменных остальных переменных возрастает в 18,7 раза. Индекс сферичности характеризует эллипсовидную форму ЛЖ. Увеличение показателя свидетельствует об изменении формы сердца с тенденцией к формированию его сферической формы. Существенное повышение величины данного показателя, связанное с трансформацией эллипсоидной формы ЛЖ в сферичную,
рассматривается как контрпродуктивная стадия ремоделирования ЛЖ вследствие клапанного порока [3].
Из лабораторных показателей со снижением выживаемости после пластики МК связан показатель ST2. Увеличение концентрации данного биомаркера в крови обусловлено повышением напряжения стенки миокарда вследствие перегрузки объемом/давлением и жесткостью желудочков сердца [21]. Кроме того, ST2 является индикатором напряженности провоспалительной системы, так как участвует в процессах ее регуляции. В настоящее время циркулирующий в крови ST2 рассматривается как один из биомаркеров с серьезным прогностическим потенциалом у пациентов с дисфункцией миокарда [5, 16, 21, 23].
Были построены ROC-кривые классификации неблагоприятных и благоприятных исходов по вероятности выживания в различные периоды после пластики МК. Полученные ROC-кривые имели высокие значения интервалов площади под ними, соответствующие хорошему, очень хорошему и отличному качеству бинарной классификации (табл. 2).
Оптимальные пороговые значения (cut-off) вероятности дожития пациентов с ДКМП до 6, 12, 24 и 36 месяцев после хирургического лечения МН, ниже которых прогноз выживаемости в данный временной период будет считаться неблагоприятным, имели хорошую предсказательную способность, о чем свидетельствуют соответствующие значения чувствительности и специфичности.
Прогнозирование бессобытийной выживаемости после пластики МК пациентов с ИКМП и ФВ ЛЖ <30%
Построение модели пропорциональных рисков Кокса для пациентов с ИКМП выполнено с использованием 5 показателей: КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ, выраженность фиброза миокарда ЛЖ, концентрация NT-proBNP в крови.
По результатам интеркорреляционного анализа обнаружена сильная взаимосвязь эхокардиографических параметров, характеризующих состояние ЛЖ сердца: КСО и КДО ф=0,92, р<0,001), КДО и ФВ =0,89, р<0,001), КСО и ФВ Ф =0,91, р<0,001). Поскольку наиболее тесную связь с неблагоприятным клиническим исходом имел бинарный показатель КСО ЛЖ ф=0,43 (р=0,004) по
ДВЯЯ Параметры многофакторной модели пропорциональных рисков Кокса для оценки бессобытийной выживаемости пациентов с КМП с ФВ ЛЖ <30% на фоне медикаментозной терапии
Переменная Коэффициент р Стандартная ошибка Относительный риск Критерий Вальда Р
Ьф (р) 95% ДИ
Неишемическая этиология КМП 1,20 0,42 3,3 1,5-7,50 8,2 0,004
Комплаентность 0,64 0,11 1,9 1,3-4,3 2,3 0,050
СКФ 1,67 0,45 5,3 2,2-9,7 14,1 <0,001
Пиковое потребление кислорода 1,82 0,56 6,2 2,15-10,7 10,5 0,001
ИД (ФВ ЛЖ) 1,36 0,46 3,9 1,6-9,7 8,6 0,003
]ИЦ1|Э Параметры ВСС-кривых и пороговые значения вероятности бессобытийной выживаемости пациентов с КМП и ФВ ЛЖ <30%, находящихся на медикаментозной терапии
Период наблюдения Площадь под РОС-кривой Пороговое значение вероятности (Р) выживания Р
АиС Стандартная ошибка 95% ДИ Си-оА (%) Se (%) Sp (%)
6 месяцев 0,91 0,038 0,84-0,99 98 88 81 <0,001
12 месяцев 0,95 0,024 0,90-0,99 55 92 88 <0,001
24 месяца 0,95 0,023 0,90-1,00 45 92 88 <0,001
сравнению с ф=0,32 (р=0,010) для КСО ЛЖ и ф =0,33 (р=0,011)), остальные параметры ЛЖ не включали в анализ выживаемости. Значения уровня значимости для однофакторных уравнений регрессии Кокса с зависящими от времени ковариатами (отобранными для анализа переменными) были >0,05, что подтверждало гипотезу о пропорциональности рисков.
Мультивариантный анализа по Коксу показал, что при комплексном использовании независимых прогностических критериев достоверное влияние на выживаемость после пластики МК оказывают такие предоперационные показатели, как КСО ЛЖ, концентрация NT-proBNP и выраженность фиброза миокарда ЛЖ (табл. 3). Степень положительного или отрицательного влияния на прогноз выживаемости других факторов не достигала уровня статистической значимости. В соответствии со значениями ОР наиболее значимыми предикторами неблагоприятных исходов после пластики МК являлись КСО ЛЖ > 180 мл (ОР=7,3; 95% ДИ: 3,3-9,0) и фиброз миокарда ЛЖ >10% (ОР=7,3; 95% ДИ: 3,3-9,1).
Все прогностические критерии выживаемости после пластики МК у пациентов с ИКМП характеризуют состояние ЛЖ сердца, что патогенетически оправдано, так как развитие и прогрессирование вторичной МН является следствием патологического ремоделирования левых камер сердца [2, 17, 20].
В таблице 4 представлены параметры ROC-кривых классификации среднесрочных и отдаленных клинических исходов по вероятности выживания после хирургической реконструкции МК полученных ROC-кривых и пороговые значения вероятности выживания пациентов с ИКМП с ФВ ЛЖ <30% в различные сроки после пластики МК.
Несмотря на то, что значения площади под кривой соответствовали хорошему качеству прогнозирования, не удалось получить оптимальных пороговых значений вероятности для биноминальной классификации пациентов с ИКМП. Однако для каждого периода наблюдения после пластики МК были установлены значения вероятности, выше которых в 100% случаев наблюдалось благоприятное течение заболевания, и
значения вероятности, ниже которых у всех пациентов зафиксировано наступление конечных точек исследования (табл. 5). В результате, в каждом временном периоде была выделена так называемая серая зона, то есть интервал неопределенности, внутри которого вероятность бессобытийной выживаемости не высока, но и не исключается. Неоднозначность полученных результатов может свидетельствовать о необходимости расширения спектра прогностических критериев выживаемости после хирургического лечения ишемической МН у пациентов с КМП и ФВ ЛЖ <30%.
Прогнозирование бессобытийной выживаемости пациентов с КМП и ФВ ЛЖ <30% на фоне медикаментозной терапии
При построении прогностической модели выживаемости на обучающей выборке пациентов с КМП и выраженной дисфункцией ЛЖ, которым хирургическая коррекция клапанов не выполнялась, в качестве потенциальных регрессоров рассматривались 10 показателей: этиология КМП, приверженность лечению (комплаентность), передне-задний размер ЛП, СКФ, максимально
достигнутая мощность нагрузки, пиковое потребление кислорода, концентрация NT-proBNp> наличие тахиформы ФП, ИД (ФВ ЛЖ), ИД (КДО).
Корреляционный анализ продемонстрировал статистически значимую взаимосвязь значений параметров ве-лоэргометрической пробы: максимально достигнутой мощности нагрузки и пикового потребления кислорода ф=0,88 (р<0,001). Руководствуясь требованием о независимости влияющих переменных, мы исключили показатель максимально достигнутой мощности нагрузки из анализа выживаемости как менее тесно связанный с результирующей переменной ф=0,40 по сравнению с ф=0,52 для показателя пикового потребления кислорода (р<0,001). Взаимосвязи остальных переменных не считались значимыми, так как коэффициенты четырехклеточной сопряженности были менее 0,70. Предположение пропорциональности рисков было подтверждено для всех показателей, отобранных для регрессии Кокса.
В результате регрессионного анализа 5 переменных вошли в итоговую модель пропорциональных рисков Кокса: этиология кардиомиопатии, компла-ентность, СКФ, пиковое потребление
кислорода и показатель динамики ФВ ЛЖ (табл. 6).
Полученная модель характеризовалась высоким уровнем статистической значимости (^2=53,0, р<0,001). Для каждого пациента были рассчитаны вероятности бессобытийной выживаемости. С использованием теоретических значений вероятности и эмпирических данных о сроке наступления конечной точки были построены ROC-кривые классификации лиц с благоприятным и неблагоприятным исходом в течение 6, 12 и 24 месяцев лекарственной терапии.
Из таблицы 7 следует, что полученные ROC-кривые имели отличное качество бинарной классификации (АиС>0,90). На основании анализа чувствительности и специфичности различных значений вероятности, заданных с определенным шагом, были установлены оптимальные пороговые значения вероятности пережить определенный отрезок времени на медикаментозной терапии. Чувствительность и специфичность значений порога отсечения для всех оцениваемых временных интервалов >80%, что свидетельствует и высокой точности полученной прогностической модели.
Выводы:
1. Предоперационными прогностическими критериями снижения бессобытийной выживаемости после пластики МК у пациентов с ДКМП и ФВ ЛЖ <30% являются ИС ЛЖ >0,80, пиковое потребление кислорода < 11 мл/кг/мин., концентрация в крови ST2 >40 пг/мл, дооперационный ИД (ЛП) >104%.
2. Неблагоприятный прогноз у пациентов с КМП и выраженной лево-желудочковой недостаточностью, находящихся на медикаментозной терапии,
ассоциирован с неишемической этиологией КМП, низкой приверженностью лекарственной терапии, СКФ <70 мл/ мин./1,73 м2, пиковым потреблением кислорода <9,8 мл/кг/мин., индексом динамики ФВ ЛЖ <100%.
3. Уменьшение срока бессобытийной выживаемости после хирургического лечения ишемической МН у лиц с КМП и выраженной дисфункцией ЛЖ связано со следующими дооперацион-ными показателями: КСО ЛЖ > 180 мл, выраженность фиброза миокарда ЛЖ >10%, уровень NT-proBNP в крови >5590 пг/мл.
4. Разработанные многофакторные вероятностные модели позволяют с высокой точностью (более 80%) прогнозировать среднесрочную и отдаленную бессобытийную выживаемость (свободную от ТС) пациентов с КМП и ФВ ЛЖ<30% на фоне медикаментозной терапии и после хирургической коррекции вторичной неишемической МН.
5. Для решения задач прогнозирования выживаемости после хирургического лечения выраженной МН у пациентов с ИКМП и ФВ ЛЖ <30% необходимо проведение дальнейших исследований с расширением спектра предикторов и факторов риска.
6. Применение разработанных прогностических моделей будет способствовать повышению эффективности риск-стратификации пациентов с КМП и ФВ ЛЖ < 30%, улучшению среднесрочного и отдаленного прогноза анну-лопластики МК.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Зотова Л.А. // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2013. - №1.
2. Островский Ю.П. Сердечная недостаточность / Ю.П. Островский, Л.Г. Шестакова, Е.К. Курлян-ская и др. - Минск, 2016.
3. Скопин И.И., Мироненко В.А., Куц Э.В., Перепелица А.А., Мироненко М.Ю., Дмитриева Ю.С. // Креативная кардиология. - 2007. - №12. - С.32-46.
4. Adams D.H. // J. Heart Vaive Disease. - 2002. -Vol.11, Suppl.1. - S21-S25.
5. Aldous S.J., Richards A.M., Troughton R., Than M. // J. Card Fail. - 2012. - Vol.18, N4. - Р.304-310.
6. Boudina S., Abel E.D. // Circulation. - 2007. -Vol.115. - Р.3213-3223.
7. Calafiore A. // Ann. Thorac. Surg. - 2004. -Vol.77. - P.1989-1997.
8. Calafiore A. // Ann. Thorac. Surg. - 2001. -Vol.71. - P.1146-1153.
9. Chee T // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. -2008. - Vol.7, N3. - P.477-484.
10. Cohn L.H. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1995. -Vol.9. - P.568-574.
11. Filsoufi IF // Am. Heart Hosp. J. - 2006. - Vol.4, N4. - P.261-268.
12. Ereminiene E. // Echocardiography. - 2005. -Vol.22, N3. - P.217-224.
13. ESC/EACTS Guidelines 2017 for the management of valvular heart disease.
14. Grigioni IF, Enriquez-Sarano M., Zehr K.J., Bailey K.R., Tajik AT. // Circulation. - 2001. -Vol.103. - P.1759-1764.
15. Hickey M.S., Smith L.R., Muhlbaier L.H., Harrell FIE., Reves J.G., Hinohara T // Circulation. -1988. - Vol.78. - P.151-159.
16. Ky B., French B., McCloskey K., et al. // Circ. Heart Fail. - 2011. - Vol.4, N2. - Р.180-187.
17. Lancellotti P., Moura L., Pierard L.A., et al. // Eur. J. Echocardiogr. - 2010. - Vol.11, N4. - P.307-332.
18. MacDonald M.R., Petrie M.C., Hawkins N.M. // Eur. Heart J. - 2008. - Vol.29. - Р.1224-1240.
19. Magne J., et al. // Circulation. - 2007. - Vol.115. -P.782-791.
20. Marciniak A., Claus P., Sutherland G.R., et al. // Eur. Heart J. - 2007. - Vol.28, N21. - P.2627-2636.
21. May Khan A., Ky B. // J. Card. Fail. - 2012. -Vol.18, N4. - Р.311-312.
22. Nishimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O., et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2017. - Vol.70, N2. -P.252-289.
23. Wang J., Balu N., Canton G., Yuan C. // J. Magn. Reson. Imaging. - 2010. - Vol.32, N3. -Р.502-15.
Поступила 07.03.2019г.
I ТЕСТ НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА КРОВИ ПОМОЖЕТ ПОНЯТЬ,
НУЖНЫ ЛИ БОЛЬНОМУ АНТИБИОТИКИ
Новый тест, основанный на анализе крови, поможет понять, какие микроорганизмы являются возбудителями того или иного респираторного заболевания. Зная это, врачи смогут понять, необходимо ли назначение антибиотиков. О разработке такого теста сообщили исследователи из Медицинского центра при Университете Дьюка (Duke University Medical Center) во главе с Эфраимом Цаликом (Ephraim L. Tsalik).
Авторы объясняют; что метод основан на изучении профиля экспрессии генов пациента - активность генов меняется в зависимости от того, борется ли организм с инфекцией, вызванной вирусом либо бактериями.
Респираторные заболевания - одни из самых распространенных. Почти 75% пациентам назначают антибиотики, при том, что у большинства из них вирусные инфекции, а не бактериальные.
Новый тест был опробован более чем на 300 пациентах, страдавших заболеваниями, вызванными вирусами гриппа, риновирусами, стрептококками и другими микроорганизмами. Авторам удалось с высокой точностью (87%) выявить возбудитель того или иного заболевания.
Использование этого высокоточного теста поможет избежать неоправданного назначения антибиотиков, что особенно важно при распространении бактериальных штаммов, устойчивых к этим препаратам. Исследователи планируют создать тест, который поможет определить возбудителя респираторного заболевания всего за час.
Источник: твсСро11а1.ги |
