CC BY
7
городки полости носа с использованием длины волны 1560 нм (1,56 мкм) и мощности 7 Вт является наиболее оптимальным вариантом, так как не отмечено повреждение поверхностного слоя слизистой оболочки и структур хряща. В свою очередь, лазерная вапоризация бугра перегородки носа представляет собой безопасный и эффективный вариант коррекции назальной обструкции, связанной с наличием мягкотканного бугра перегородки полости носа.
Лазерная деструкция NSB может быть рекомендована для амбулаторной манипуляции, так как не сопровождается выполнением разреза, характеризуется отсутствием кровотечения. Обсуждаемая техника может быть использована у пациентов с риском развития кровотечения, сопутствующей соматической патологии.
Заключение
Таким образом, результаты проведенного экспериментального исследования с визуальной оценкой повреждения тканей перегородки носа животных, гистологических данных показали для устранения бугра перегородки носа целесообразно использовать волоконный лазер с длиной волны 1560 нм (1,56 мкм) и мощностью 7 Вт с минимальными повреждениями тонких структур поверхностного эпителия слизистой оболочки и хряща.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Лопатин А.С. Внутриносовые корригирующие операции в комплексном лечении различных форм хронического полисинусита: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1989.
2. Wustrow F Septalturbinate. Zeitschrift Anatomie Entwicklung geschichte. - 1951. - Vol.116. - P.139-142.
3. Wustenberg E.G., Scheibe M., Zahnert T, Hummel T. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2006. -Vol.132. - P.277-281.
4. Cole P., Haight J.S., Cooper P.W., Kassel E.E. // J. Otolaryngol. - 1983. - Vol.12. - P.58-60.
5. Ng B.A., Ramsey R.G., Corey J.P. // Ear. Nose. Throat. - 1999. - Vol.78, N159. - P.163-166.
6. Gupta A., Brooks D., Stager S., Lindsey W.H. // Arch. Facial. Plast. Surg. - 2003. - Vol.5. - P.155-158.
7. Costa D.J., Sanford T., Janney C., Cooper M., Sindwani R. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. -2010. - Vol.136. - P.1107—1110.
8. Wexler D., Braverman I., Amar M. // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2006. -Vol.134. - P.596-600.
9. Catalano P., Ashmead M.G., Carlson D. // Ann. Otolaryngol. Rhinol. - 2015. - Vol.2, N11. - P.1069.
10. Haight J.S., Gardiner G.W. // Otolaryngol. -1989. - Vol.18. - P.144-150.
11. Cavaliere M., Mottola G., lemma M. // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2005. - Vol.133. - P.972-978.
Поступила 01.04.2019 г.
Алгоритм ведения пациентов с кардиомиопатией и выраженным снижением функции левого желудочка сердца
Шатова О.Г., Курлянская Е.К., Денисевич Т.Л., Островский Ю.П., Козырева Е.В.
Республиканский научно-практический центр«Кардиология», Минск
Shatova O.G., Kurlyanskaya E.K., Denisevich TL., Ostrovsky Yu.P., Kozyreva E.V.
Republican Scientific and Practical Center "Cardiology", Minsk
Algorithm for managing patients with cardiomyopathy and a marked desked decrease in the function of the left ventricular of the heart
Резюме. В статье представлен алгоритм ведения пациентов с кардиомиопатией различной этиологии и выраженным снижением функции левого желудочка сердца, включающий калькулятор вероятности выживаемости пациентов, который разработан на основе многофакторных моделей прогноза течения заболевания на фоне медикаментозной терапии и после пластики митрального клапана. Ключевые слова: ишемическая кардиомиопатия, дилатационнаякардиомиопатия, пластика митрального клапана, трансплантация сердца.
Медицинские новости. - 2019. - №10. - С. 76-79. Summary. The article presents an algorithm ior the management oipatients with cardiomyopathy oi various etiologies and a marked decrease in the function oi the leit ventricle oi the heart, including a patient survival probability calculator that is developed on the basis oi multiiactor models ior predicting the course oi the disease during drug therapy and aiter mitral valve repair. Keywords: ischemic cardiomyopathy, dilated cardiomyopathy mitral valve repair, heart transplantation. Meditsinskie novosti. - 2019. - N10. - P. 76-79.
Одной из наиболее сложных задач современной кардиологии является лечение пациентов с кар-диоимиопатией (КМП) и выраженной левожелудочковой недостаточностью (фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <30%), особенно при развитии толерантности к медикаментозной терапии и неблагоприятном прогнозе заболевания. Выраженная вторичная митральная недостаточность (МН) значительно ухудшает течение заболевания [1, 2, 4, 5]. При неэффективности изолированной лекарственной терапии для спасения жизни
пациента порой необходимо применение более радикальных хирургических методов лечения, в частности клапан-сохра-няющих операций и/или трансплантации сердца (ТС). Однако целесообразность хирургической реконструкции митрального клапана (МК) как метода лечения пациентов с ФВ ЛЖ <30% изучена недостаточно (уровень доказательности С, класс рекомендаций IIb согласно Рекомендациям ESC/EACTS по лечению клапанной болезни сердца 2017 года). Операционный риск может превышать ожидаемую пользу. Нет убедительных доказательств
улучшения среднесрочной и отдаленной выживаемости после хирургического лечения вторичной МН у пациентов с КМП [3]. Отсутствуют эффективные алгоритмы оценки прогноза хирургического вмешательства на МК у пациентов с КМП и выраженной дисфункцией ЛЖ с учетом ожидаемых продолжительности и качества жизни пациентов.
Цель исследования - разработать алгоритм ведения пациентов с КМП и ФВ ЛЖ <30% на основании прогностических моделей оценки вероятности выживаемости, свободной от ТС.
Материалы и методы
В исследование включено 326 пациентов с КМП ФВ ЛЖ <30%: с ишемической кардиомиопатией (ИКМП) - 164 человека, дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) - 162 человека. На оптимальной медикаментозной терапии без хирургического вмешательства на клапанах сердца находились 84 пациента с ИКМП (n=36) и ДКМП (n=48). Хирургическая коррекция МН проведена 116 пациентам с ДКМП и 126 пациентам с ИКМП. Пластика МК выполнена на опорном кольце по методу Карпентье. Трикуспидальный клапан оперировали по де Вега. Всем пациентам каждые 3 месяца до хирургического лечения (непосредственно перед операцией и через 3, 6, 12, 24 месяцев после пластики МК) выполнены трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), тест 6-минутной ходьбы, спировелоэргометрическая проба с оценкой пикового потребления кислорода, магнитно-резонансная томография (МРТ), лабораторные исследования крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Эффективность пластики МК оценивали с помощью ЭхоКГ. Конечными точками исследования считали летальный исход, повышение статуса ургентности с последующей ТС. Для количественных показателей рассчитывали индексы динамики (ИД) - отношение значения показателя в определенный период наблюдения к значению предыдущего временного интервала. Индексы динамики оценивали каждые 3 месяца наблюдения.
Прогностическую значимость количественных показателей оценивали с помощью ROC-анализа. Индикатором информативности переменной служила площадь под ROC-кривой (AUC - area under curve) и ее 95% доверительный интервал (ДИ). Критерием определения точки разделения (cut-off) являлся оптимальный баланс между чувствительностью (Se) и специфичностью (Sp). Многофакторную модель прогноза рецидива МН (РМН) разрабатывали с применением категориальной регрессии (CATREG). Связь выживаемости с потенциальными предикторами клинических исходов определяли по лог-ранговому критерию (LR). Для оценки вероятности бессобытийной выживаемости была применена регрессия Кокса с расчетом
относительного риска (ОР). В качестве события после пластики митрального клапана рассматривали достижение конечной точки. Величина критического уровня значимости (р) для всех критериев и тестов принималась равной 0,05.
Результаты и обсуждение
Актуальность разработки модели для прогнозирования раннего РМН после пластики МК продиктована тем, что при возврате МН в течение 6 месяцев пациенты с ДКМП и ФВ ЛЖ <30% достигали конечных точек уже к 24 месяцу после оперативного вмешательства. В данном исследовании ранний РМН после хирургического устранения наблюдался у 25% пациентов с ДКМП. По результатам категориальной регрессии в прогностическую модель вошли 4 показателя: три характеризовали состояние левых отделов сердца до хирургического вмешательства (КСР ЛЖ, продольный размер ЛП и лабораторный маркер систолической дисфункции ЛЖ (NT-proBNP)), а один отражал особенности ремоделирования ПЖ (соотношение ПЖ1/ПЖ2). Была создана балльная шкала оценки риска РМН после пластики МК у лиц с ДКМП и ФВ ЛЖ <30%. Для каждого предиктора, вошедшего в модель, на основании полученных коэффициентов важности (Importance) были рассчитаны оценочные баллы: КСР ЛЖ >62 мм - 5 баллов, ПЖ1/ ПЖ2 >0,57 - 15 баллов, концентрация NT-proBNP >5877 пг/мл - 31 балл, продольный размер ЛП >72 мм -49 баллов. По результатам ROC-анализа получено оптимальное пороговое значение суммы баллов, эффективно классифицирующее случаи РМН и его отсутствия в течение 6 месяцев после пластики МК. Высокий риск РМН имеют пациенты с суммарным баллом >51 (Se=80%, Sp=83%, [Se+Sp]=1,63). Точность прогноза раннего РМН с применением данной шкалы составила 82%.
При оценке вероятности бессобытийной выживаемости после пластики МК лиц с ДКМП при отсутствии раннего РМН конечные точки зарегистрированы в 23% случаев. В соответствии с критерием Вальда наиболее важными регрессорами, связанными с бессобытийной выживаемостью после пластики МК, являлись 4 показателя: ИС ЛЖ (ОР=18,7 (95% ДИ: 3,3-22,1)), пиковое потребление кислорода (ОР=5,5
(95% ДИ: 1,4-11,9)), концентрация ST2 (ОР=5,6 (95% ДИ: 1,3-14,3)) и ИД (ЛП1) до операции (ОР=7,3 (95% ДИ: 1,4-17,9)).
После хирургического лечения ишемической МН 32 (25%) человека достигли конечных точек исследования. Не обнаружено статистически значимой взаимосвязи наступления конечных точек исследования и РМН (р>0,05). Свободная от ТС выживаемость после пластики МК лиц с ИКМП ассоциирована с комплексом таких дооперационных параметров, как КСО ЛЖ (ОР=7,3 (95% ДИ: 3,3-9,0)), концентрация NT-proBNP (ОР=2,4 (95% ДИ: 1,2-4,7)) и выраженность фиброза миокарда ЛЖ (ОР=3,9 (95% ДИ: 1,9-7,7)). Положительное или отрицательное влияние на прогноз выживаемости других факторов не достигало уровня статистической значимости.
Конечные точки исследования на фоне медикаментозной терапии зафиксированы у 34 (41%) пациентов. В модель пропорциональных рисков Кокса вошли 5 переменных: этиология КМП (ОР=3,3 (95% ДИ: 1,5-7,5)), комплаентность (ОР=1,9 (95% ДИ: 1,34,3)), СКФ (ОР=5,3 (95% ДИ: 2,2-9,7)), пиковое потребление кислорода (ОР=6,2 (95% ДИ: 2,1-10,7)) и ИД (фВ ЛЖ) (ОР=3,9 (95% ДИ: 1,6-9,7)). Полученная модель выживаемости пациентов с КМП характеризовалась высоким уровнем статистической значимости (%2=53,0, р<0,001).
На базе приложения Microsoft Excel создан калькулятор вероятности выживаемости пациентов с КМП и ФВ ЛЖ <30%, объединивший все полученные нами прогностические модели. Лаконичный и простой дизайн калькулятора обеспечивает удобство его использования. Оценитьвероятность выживаемости пациента после пластики МК с помощью калькулятора.
Значения показателей, ассоциированных с выживаемостью после пластики МК у пациента М.
Показатель Значение
ИС ЛЖ 1,0
Пиковое потребление кислорода 10,0 мл/кг/ мин.
ST2 55,0 нг/мл
ИД(ЛП) до операции 101
Рисунок 1
Результаты прогноза раннего РМН и выживаемости у пациента М.
Рисунок 2
Принятие решения по лечению пациентов с КМП и ФВ ЛЖ <30% (этап 2)
Оценка вероятности годичной выживаемости пациента с КМП и ФВ ЛЖ <30% на фоне медикаментозной терапии
Высокая
Пациент продолжает медикаментозную терапию
Обследование
пациента каждые
3 месяца с
оценкой
вероятности
годичной
выживаемости
Ниже, чем высокая
Прогноз хирургической коррекции ММ
ДКМП -1-
икмп —i-
Прогноз раннего рецидива МН (в ".пгнпс 6 нес.)
Вероятность
годичной выживаемости после пластики МК
Да
Нет
Высокая
Низкая
Вероятность годичной выживаемости после пластики МК
Нпже; ме?.: высокая
¥ Пластика МК
Высокая
Лист ожидания трансплантации сердца
Пациент М., возраст 63 года, ФК III ХСН по NYHA, ДКМП, ФВ ЛЖ - 29%, МР - 3-я степень, VMR - 38 мл, диаметр
МК - 38 мм, ТР - 2-я степень, VTR -14 мл, диаметр ТК - 28 мм. Выполнена пластика МК по Карпентье на жестком
кольце, пластика ТК не выполнялась. Послеоперационный период - без осложнений, МР после операции - 1-я степень, ТР после операции - 1-я степень. Без рецидива митральной недостаточности в течение 6 месяцев после операции. Декомпенсация сердечной недостаточности через 12 месяцев после пластики МК с летальным исходом. Значения показателей, ассоциированных с выживаемостью после пластики МК, у пациентки М. демонстрирует таблица.
Результаты расчетов с помощью калькулятора представлены на рисунке 1.
У пациента М. прогнозируется отсутствие раннего РМН, но низкая вероятность бессобытийной выживаемости в течение 6 месяцев после хирургической коррекции МН. Теоретическая (прогнозируемая) вероятность бессобытийной выживаемости пациентки М. соответствует эмпирическим данным.
На основе полученных в данном исследовании результатов разработан двухэтапный алгоритм ведения пациентов с КМП и ФВ ЛЖ <30%.
На первом этапе проводится дооперационное обследование пациента и оценка вероятности бессобытийной выживаемости с учетом этиологии КМП.
1. Оценить клинико-анамнестические характеристики пациента и приверженность лечению по шкале Мориски -Грина.
2. Провести ЭхоКГ согласно стандартному протоколу с дополнительным расчетом ИС ЛЖ, отношения поперечного и продольного размеров ПЖ, индексов динамики ФВ ЛЖ и поперечного размера ЛП в течение 3 месяцев наблюдения.
3. Спировелоэргометрическая проба с оценкой пикового потребления кислорода.
4. Для пациентов с ИКМП при проведении МРТ оценить фиброз миокарда ЛЖ.
5. Выполнить клинико-лабораторные исследования с определенем уровня NT-proBNP в крови и расчетом СКФ по формуле 0^-ЕР1. У пациентов с ДКМП дополнительно определитиь концентрацию ST2 в крови.
6. С применением калькулятора рассчитать вероятность выживаемости пациента.
На втором этапе алгоритма с учетом рассчитанной вероятности бессобытийной выживаемости решить вопрос о выборе метода лечения пациента с КМП и ФВ ЛЖ <30% (рис. 2).
Работоспособность разработанного алгоритма проверяли на независимой тестовой выборке пациентов с КМП и ФВ ЛЖ <30%, которая включала 32 пациента с ДКМП и 51 пациента с ИКМП. Хирургическая коррекция МН выполнена 62 пациентам (с ИКМП -39, с ДКМП - 23). Высокое значение прогностической точности (85%), полученное в целом на независимой тестовой выборке, подтвердило валидность предложенного алгоритма. Наибольшую эффективность алгоритм продемонстрировал у пациентов с ДКМП (91% безошибочного прогноза по
сравнению с 87% у лиц с ИКМП). Доля неопределенных результатов при ИКМП составила 15%.
Заключение
1. С применением пороговых значений показателей, ассоциированных с прогнозом лечения пациентов с КМП и ФВ ЛЖ <30%, разработан комплекс многофакторных моделей, включающий балльную шкалу прогнозирования раннего РМН после пластики МК у лиц с ДКМП, модели оценки вероятности бессобытийной выживаемости пациентов с КМП различной этиологии на фоне медикаментозной терапии и после хирургической коррекции вторичной МН.
2. На основании созданной многоступенчатой прогностической системы были разработаны калькулятор
выживаемости, свободной от ТС, и алгоритм ведения пациентов с КМП и ФВ ЛЖ <30%. Наибольшую эффективность алгоритм продемонстрировал у пациентов с ДКМП.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Зотова Л.А. // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - 2013. - №1.
2. Островский Ю.П. Сердечная недостаточность / Ю.П. Островский, Л.Г. Шестакова, Е.К. Курлян-ская и др. - Минск, 2016.
3. ESC/EACTS Guidelines 2017 for the management of valvular heart disease.
4. Grigioni F, Enriquez-Sarano M., Zehrk J., Bailey K.R., Tajik AT // Circulation. - 2001. - Vol.103. -P.1759-1764.
5. Hickey M.S., Smith L.R., Muhlbaier L.H., Harrell FE., Reves J.G., Hinohara T. // Circulation. - 1988. -Vol.78. - P.151-159.
Поступила 28.05.2019 г.
Патоморфологические особенности изменений почек у больных с хронической болезнью почек
Агаев М.М., Исмайлова Ш.Г., Мамедова И.М., Новрузова М.С.
Азербайджанский медицинский университет, Баку
Agayev M.M., Ismayilova S.G., Mammadova I.M., Novruzova M.S.
Azerbaijan Medical University, Baku
Pathomorphological features of kidney changes in patients
with chronic kidney disease
Резюме. Изучены особенности изменений в почках и выполнена оценка состояния эндотелия на различных стадиях хронической болезни почек (ХБП) с проведением патоморфологического исследования посредством биопсии почек. В зависимости от стадии ХБП больные (56 человек) были разделены на 4 группы. Материалы биопсии были исследованы и выявлены, морфологические изменения количественно оценены, а также обнаружены глобальные и сегментарные склеротические изменения. Ультратонкие срезы исследовали с помощью электронной микроскопии на просвечивающем электронном микроскопе JEM-1400 (JEO-Japan) под напряжением 80-120 кВ. На 1-й стадии ХБП толщина базальной мембраны, размеры эндотелия и фенестров были в пределах нормы, но с прогрессированием почечной дисфункции наблюдались значительные изменения в этих показателях. На второй стадии ХБП базальная мембрана в среднем составляла 421,1±2,89 нм, размер фенестров составлял 108,9±1,37нм, а размер эндотелия - 881,9±7,02 нм, что статистически значимо отличалось от тех же показателей контрольной группы (р<0,05). На 3-й и 4-й стадиях ХБП у больных в почечных клубочках, а также во всех слоях капиллярных петель были выявлены необратимые изменения. Исследования показали, что изменения зависят от стадии ХБП. На 1-й стадии болезни признаки дисфункции на ультраструктурном уровне были минимальными или же вообще изменений не было. Более выраженные нарушения были отмечены на 4-й стадии ХБП - у этой группы больных наблюдался склероз выраженной степени. Ключевые слова.: хроническая болезнь почек, клубочковые эндотелиальные клетки, глобальный склероз.
Медицинские новости. - 2019. - №10. - С. 79-82. Summary. To study the features of changes in the kidneys and to assess the state of the endothelium in various stages of CKD with pathological examination by means of a renal biopsy was an aim of research. Depending on the stage of CKD patients (56 people) were divided into 4 groups. During the study of biopsy materials in patients, the identified morphological change was quantified, and global and segmental sclerotic changes were detected. Ultrathin sections were examined using a JEM-1400 transmission electron microscope (JEO-Japan) at 80-120 kV using electron microscopy.
In the 1st stage of CKD, the thickness of the basement membrane, the size of the endothelium and the fenestrae were wtthin normal limits. But with the progression of renal dysfunction, significant changes were observed in these indicators. In the second stage of CKD, the basement membrane averaged 421.1±2.89 nm, the size of fenestrae was 108.9±1.37 nm, and the size of the endothelium was 881.9±7.02 nm, which was statistically significantly different from the same indicators of the control group (p<0.05). At the stages 3 and 4 of CKD, irreversible changes were found in patients in the renal giomeruii, as well as in all layers of capillary loops.
In the 1st stage of CKD the signs of dysfunction at the ultrastructural level were minimal or there were no changes at all. More pronounced disorders were noted in 4th stage of CKD, in this group of patients sclerosis of a pronounced degree is observed. Keywords: chronic kidney disease, glomerular endothelial cells, global sclerosis. Meditsinskie novosti. - 2019. - N10. - P. 79-82.
