CC BY
69
2. Ковальчук В.И., Мацкевич Б.И. Хирургическое лечение острого гематогенного остеомиелита у новорожденных. //Детская хирургия, 1998; 4: 14 - 17.
3. Плешков В.Г. Результаты лечения острого гематогенного остеомиелита у детей. //Актуальные вопросы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний у детей. - Смоленск, 1976; 65-71.
4. Цуман В.Г., Машков А.Е., Тайем Х. Прогностические признаки хронизации воспалительного процесса у детей с острым гематогенным остеомиелитом. //Детская хирургия. - 1998; 3: 16 - 19.
5. Щитинин В.Е., Коровин С.А., Дворовенко Е.В. и соавт. Лечение острого гематогенного остеомиелита у детей. //Детская хирургия. - 2000; 5: 8 - 11.
УДК 616.34-007.64-089
ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ, ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
А. Д. Лелянов, В. Н. Журавлёв, А. Л. Буянов, В. В. Гришаев, П. В. Ревин, Д. В. Трухин
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»
В работе приведены данные литературы по особенностям анатомо-топографической локализации дивертикула Меккеля, являющегося следствием незавершённого эмбриогенеза. Приведены два клинических наблюдения. У одного больного выполнена попутная дивертикулэктомия, осложнившаяся ранней острой кишечной непроходимостью, у другой пациентки удаление дивертикула произведено по поводу гнойно-деструктивного дивертикулита.
Дивертикул Меккеля встречается у 0,06-2% больных во время операций на органах брюшной полости и у 2-3% - на аутопсии [3]. При нормальном внутриутробном развитии плода на 5-7 неделе эмбриогенеза происходит облитерация желточного протока, затем он полностью атрофируется и рассасывается. Если желточный проток не облитерируется, возникают свищи пупка; при облитерации части протока образуются энтерокисты, а вследствие заращения дистального (пупочного) конца остаётся дивертикул Меккеля.
Дивертикул, как правило, располагается на противобрыжеечном крае тонкой кишки, на расстоянии 25-150 см от илеоцекального угла, но может находиться и непосредственно около баугиниевой заслонки, а также до 280 см удаления от неё [5]. Размеры дивертикула обычно от 1 до 15 см в длину и 0,5-3 см в поперечнике. Чаще дивертикул не имеет брыжейки, и кровоснабжение осуществляется за счёт артерии, которая является продолжением сосуда с ближайшего участка брыжейки [2]. Клиническая манифестация дивертикула Меккеля характерна лишь при развитии осложнений: дивертикулита (острый или хронический), непроходимости кишечника, вызванной дивертикулом (странгуляционная, инвагинационная, ущемление дивертикула в грыже), изъязвления стенки дивертикула и кровотечение [6].
Кишечное кровотечение обусловлено тем, что стенка дивертикула имеет такое же строение, как и стенка тонкой кишки, но в слизистой оболочке дивертикула довольно часто обнаруживают дистопированные элементы слизистой желудка или клетки поджелудочной железы. Активная секреция этих, атипично расположенных клеток вызывает эрозивно-язвенный процесс в стенке дивертикула и осложнения в виде перфорации и кровотечения [1]. Данные литературы свидетельствуют, что среди острых осложнений, вызванных дивертикулом Меккеля, чаще всего встречается кишечная непроходимость и дивертикулит [7]. Свободное расположение дивертикула в брюшной полости способствует быстрому распространению перитонита при деструктивном дивертикулите.
При дивертикулите абдоминальный болевой синдром и характер клинической картины чаще всего напоминают приступ острого аппендицита, что побуждает хирургов использовать стандартный оперативный доступ, при котором весьма ограничены возможности адекватной ревизии брюшной полости [4]. Если при операции удаляют интактный червеобразный отросток, а воспалённый дивертикул остаётся, то это может привести к тяжёлым осложнениям. Поэтому больным, взятым на операцию по поводу острого аппендицита при отсутствии макроскопических данных за эту патологию, следует осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки.
Вместе с тем, как показали исследования [8], дивертикул Меккеля, наиболее часто осложняется в возрасте до 40 лет, поэтому "попутная" дивертикулэктомия, по мнению авторов, показана в этом возрастном периоде. В доказательство этой точки зрения они на основании анализа большого клинического материала приводят данные, свидетельствующие о нередких послеоперационных осложнениях (6-8,9%) при удалении неизменённого дивертикула. Однако нельзя полностью
согласиться с мнением этих учёных, так как угроза опасных осложнений дивертикула Меккеля остаётся. Более целесообразным нам представляется индивидуальный подход к выбору тактики при обнаружении неизменённого дивертикула, который, прежде всего, определяется тяжестью состояния больного и характером основной патологии, поскольку современное анестезиологическое обеспечение позволяет свести до минимума риск симультанных операций. Среди восьми больных, которым в хирургическом отделении КБСМП выполнена симультанная дивертикулэктомия, летальных исходов не было.
Выбор метода операции при дивертикуле Меккеля зависит от диаметра основания, выраженности и распространённости воспаления его стенки и несущей дивертикул кишки. При узкой (диаметром до 1 см.) шейке удаление дивертикула выполняют, как аппендэктомию; при более широком его основании показана клиновидная резекция на % просвета кишки. В случае поражения стенки кишки производится резекция поражённого участка в пределах здоровой ткани вместе с дивертикулом. Приводим наши наблюдения. Пример 1. Больной Д. (48 лет) доставлен бригадой скорой медицинской помощи в клинику 20.12.05г. с колото-резаной раной груди в 7 межреберье по linea axillaris anterior sinistra. Через 1 час после поступления произведена первичная хирургическая обработка раны. Было установлено, что раневой канал направлен каудально, проникает в грудную полость и сообщается с брюшной полостью. Левая плевральная полость дренирована и произведена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости имелось около 200 мл изменённой крови, выявлено ранение переднего ската диафрагмы размерами 3x2 см. Кровь удалена, рана диафрагмы ушита. При дальнейшей ревизии обнаружен дивертикул Меккеля размерами 8x1 см, локализующийся в 59 см от илеоцекального угла. Выполнена дивертикулэктомия с клиновидной резекцией подвздошной кишки, несущей дивертикул. Рана кишки ушита двухрядным узловым швом. Через контрапертуру в левой подвздошной области в малый таз проведен перфорированный трубчатый дренаж. По плевральному дренажу с активной аспирацией после операции в течение суток ежедневно поступало 200-300 мл геморрагической жидкости. На 4 -е сутки удалены дренажи из плевральной и брюшной полостей. Швы с раны сняты через 8 суток после операции. 29.12.05г. развились явления острой кишечной непроходимости. В связи с подозрением на ущемление посттравматической диафрагмальной грыжи после кратковременной подготовки произведена релапаротомия. В
брюшной полости выявлены рыхлые спайки, локализующиеся преимущественно в области переднего ската диафрагмы слева и ложа удалённого дивертикула. Швы раны диафрагмы состоятельны. Резко
пневматизирован кишечник проксимальнее зоны ушитой раны (после дивертикулэктомии), где имеется стеноз участка кишки на протяжении около 2 см. Учитывая эти изменения и признаки кишечной непроходимости, произведена резекция сегмента кишки около 30 см длиною и сформирован энтеро-энтероанастамоз по типу конец в конец. В малый таз проведён трубчатый дренаж. Ушита брюшная стенка. Рассечена удалённая кишка. В области ушитой раны (основания удалённого дивертикула) просвет кишки сужен до 5 мм, соответственно швам имеется высокий язвенно-некротический валик и отмечается угловая деформация. Послеоперационный период протекал без осложнений, лапаротомная рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии больной выписан на 13-е сутки после релапаротомии. Анализ истории болезни позволяет считать, что хирургом были допущены технические погрешности при ушивании стенки кишки после
Рис. 1. Интраоперационный общий вид
дивертикула Меккеля.
Обозначения: 1 - петля подвздошной кишки;
2 - дивертикул Меккеля; 3 - жировая ткань в дистальном отделе дивертикула.
клиновидной резекции участка, несущего дивертикул Меккеля. Эти обстоятельства в сочетании с избыточной воспалительной реакцией в области швов явились причиной стенозирования просвета кишки и развития ранней кишечной непроходимости. Пример 2. Больная П. (61 год) госпитализирована в клинику 13.02.06г. с диагнозом: острый аппендицит. В 2003г. перенесла операцию - экстирпацию матки по поводу cancer шейки матки. Характер нарастающего в течение суток абдоминального болевого синдрома в правой подвздошной области и данные физикального обследования манифестировали клиническую картину острого аппендицита. Через 2 часа после поступления под общим обезболиванием разрезом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость, где выявлен выраженный спаечный процесс. При ревизии илеоцекальной области червеобразный отросток не найден (впоследствии было установлено, что он был удалён при экстирпации матки). Расширен операционный доступ. На расстоянии около 25 см от слепой кишки найден дивертикул Меккеля, длиною 8 см с широким (3 см) основанием (рис.1). Верхушка его утолщена, с признаками флегмонозного воспаления. Короткая (около 3 см) брыжейка дивертикула лигирована и пересечена. Основание прошито аппаратным скобочным швом (аппарат УО-40), и дивертикул удалён. Механический шов прикрыт узловыми серозно-мышечными швами, брюшная полость осушена, в малый таз проведён трубчатый перфорированный дренаж. Послеоперационный период протекал без осложнений, дренаж удалён на 4-е сутки. Операционная рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии больная выписана на 16-е сутки после операции. Патогистологическое заключение по результатам морфологического исследования удалённого дивертикула: гнойное воспаление стенки и некроз слизистой оболочки.
Таким образом, правильная хирургическая тактика позволила избежать развитие осложнений гнойно-деструктивного дивертикулита. Вместе с тем приведенное наблюдение указывает на настоятельную необходимость тщательного уточнения характера операций, ранее перенесенных больными.
Литература
1. Власов Ю. В., Муравьёв А. В. Хирургическое лечение дивертикула Меккеля // Сов. Мед. - 1991. - №3. - С. 80-82.
2. Дробни Ш. Хирургия кишечника. - Будапешт, 1983. - С. 110-114.
3. Земляной А. Г. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта. - Л., 1970. - С. 238.
4. Избасаров Р. Ж., Стрижелецкий В. В., Рутенберг Г. М., Лучкин А. А. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении дивертикула Меккеля - 2005. - №5. - С. 82-83.
5. Кригер А. Г., Фёдоров А. В., Воскресенский П. К. Острый аппендицит. - М.: Медпрактика - 2002. - 244 с.
6. Седов В. М., Стрижелецкий В. В., Рутенберг Г. М. и др. Лапароскопическая аппендэктомия. - СПб.: Изд-во СПРбГМУ, 1994. - 46 с.
7. Скрипниченко Д. Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. - Киев: Здоровье, 1974. - 376 с.
8. Michael J. S., Alexander H. B. // Amer. J., Surg. - 1976. - Vol. 132, №2 - P. 168 - 173.
УДК 616.717/.718-053.2-089.84
СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ КОЖНЫХ ШВОВ ПРИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА КОНЕЧНОСТЯХ Л.В. Тихонова, В.Г. Горохов
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»
Проведен анализ ранних послеоперационных осложнений при микрохирургических реконструктивных операциях на конечностях и даны рекомендации их профилактики.
Несмотря на быстрый прогресс реконструктивно-восстановительной хирургии, проблема полноценной пластики дефектов тканей кисти и их последствий остается по-прежнему актуальной [4; 5]. Известны способы профилактики ранних послеоперационных осложнений кожных швов при микрохирургических операциях на конечностях путём наложения асептических повязок на шов [3] или стерильных повязок с использованием антисептических растворов [2]. Недостатками способов является то, что при выполнении данных методик не создаются условия, препятствующие образованию грубых рубцов, вовлекающих в рубцовый процесс окружающие ткани и ухудшающих процессы заживления реконструируемых анатомических образований (мышцы, сухожилия, нервы, сосуды др.).
Целью работы стала разработка способа профилактики ранних послеоперационных осложнений кожного шва при микрохирургических операциях на конечностях, способного
