CC BY
49
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Горемыкин И.В., Филиппов Ю.В., Турковский В.Б., Карпов С.А., Масевкин В.Г., Николаев А.В.
37-ЛЕТНИИ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛТОЧНОГО ПРОТОКА У ДЕТЕЙ
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
Goremykin I.V., Philippov Yu.V., Turkovsky V.B., Karpov S.A., Masevkin V.G., Nikolaev A.V.
37-YEARS EXPERIENCE TREATMENT VITELLINE DUCT PATHOLOGY IN CHILDREN
Saratov State Medical University named by V.I. Razumovsky
Резюме
Проведен анализ лечения 113 детей с патологией желточного протока. Полное незаращение протока отмечено в 13 случаях, киста протока - в 3-х, дивертикул Меккеля - в 98. Среди осложнений дивертикула Меккеля наблюдались кишечная непроходимость (32), дивертикулит (30), пептическая язва (24). Умерло 3 детей в возрасте до года.
Ключевые слова: дивертикул Меккеля, желточный проток, дети
Введение
Сложность процесса инволюции желточного протока определяет многообразие анатомических и клинических вариантов порока, а плюрипотент-ность его клеток - гистологическую пестроту дериватов [1, 2, 4-6]. Осложнения возникают, как правило, остро и могут быть смертельно опасными. Они диагностируются у четверти носителей различных вариантов порока и чаще у детей до 10-летнего возраста [1, 3].
Диагностика осложняется отсутствием характерных симптомов, позволяющих вовремя поставить диагноз. В большинстве случаев находка порока оказывается неожиданной и требует срочного изменения хирургической тактики.
Материал и методы исследования
С 1976 по 2012 г. в клинике хирургии детского возраста Саратовского государственного медицинского университета находились на лечении 113 детей с различной патологией желточного протока (73% мальчиков, 27% девочек). Накопленный коллективом опыт проанализирован с целью оптимизации
Abstract
The analysis of the treatment of 113 children with abnormal vitelline duct was done. Full cleft duct - 13, duct cyst - 3, Meckkel's diverticulum -98. Among the complications of Meckkel's diverticulum: intestinal obstruction (32), diverticulitis (30), peptic ulcer (24). Three children died at the age of one year.
Key words: Meckkel's diverticulum, vitelline duct, children
диагностической и лечебной тактики, выбора наиболее рациональных хирургических приемов. Сводная характеристика больных представлена в таблице 1. Из анализа исключены больные с персистенцией дистальной части желточного протока, так называемого неполного свища пупка - варианта, не вызывающего диагностических и лечебных вопросов.
Результаты исследования и их обсуждение
Полное незаращение желточного протока. Согласно литературным данным, ведущие клиники мира наблюдают одного такого больного в 3-4 года. В большинстве случаев полные незаращения легко диагностируются в период новорожденности по выделению мекония из пупочной ранки.
У 2-х новорожденных мы встретились с ситуацией, не описанной в доступной нам литературе. В роддоме при попытке ускорить отпадение пупо-винного остатка легкая тракция за него привела к эвентрации через пупочное кольцо необлитери-рованного желточного протока с петлей подвздошной кишки. Проток оставался связан с пуповинным остатком и не имел перфорации. Были проведены
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 1. Пороки развития желточного протока
Вид патологии Возраст, годы Итого Умерли
до 1 1-5 6-10 11-14
Полное незаращение протока 13 - - - 13 (11,5%) 3 (23%)
Киста протока 2 1 - - 3 (2,6%) -
Дивертикул Меккеля 14 37 38 8 98 (85,7%) -
Всего 29 38 38 8 113 3 (2,6%)
резекция подвздошной кишки и протока и пластика умеренно расширенного пупочного кольца. Оба ребенка поправились.
4 больных поступили в клинику в возрасте от 1 до 3-х месяцев с осложнением порока - эваги-нацией желточного протока с подвздошной кишкой через пупок с ущемлением последней и развитием непроходимости кишечника. Причиной осложнения стала отсрочка операции на дохирургическом этапе (сопутствующая патология, тяжелое состояние больного). Все 4 выздоровели. 1 новорожденного с подобным осложнением спасти не удалось.
Из оставшихся 6 новорожденных умерли 2. У одного ребенка с множественными пороками развития желточный проток находился в эмбриональной грыже с разорвавшимися оболочками, второй погиб от внутрибрюшного кровотечения, возникшего в результате повреждения протока.
У 1 больного обнаружено сочетание открытого желточного протока с атрезией подвздошной кишки в месте отхождения протока - очень редкой патологией. Проведена резекция тонкой кишки и протока. Больной выздоровел.
Киста желточного протока - редко встречающаяся патология, возникающая при неполной инволюции проксимальной и дистальной частей протока и сохранении просвета центральной части. В наших наблюдениях она встретилась у 3-х детей. У одного больного в возрасте одного года киста осложнилась перфорацией и перитонитом. Все больные выздоровели.
Дивертикул Меккеля - самая частая патология желточного протока. Он обнаружен у 85,7% больных. Распределение больных с осложнениями данной патологии представлено в таблице 2. Во многих случаях осложнения сочетались (около 30%): дивертикулит и пептическая язва; дивертикулит
и один из вариантов непроходимости кишечника; пептическая язва и воспалительный инфильтрат; перфорация дивертикула швейной иглой, дивертикулит, инфильтрат с оментитом и местный перитонит и т. п.
В таблице 2 больные классифицированы по патогенетически ведущему осложнению.
Среди острых осложнений дивертикула преобладала кишечная непроходимость (32 ребенка). Анатомический вариант непроходимости кишечника в определенной степени зависел от формы дивертикула: длинный и тонкий дивертикул обычно был причиной странгуляции, короткий, с широким основанием чаще провоцировал инвагинацию. В одном случае обтурационная непроходимость была вызвана большим каловым камнем. Различные виды странгуляционной непроходимости встретились у 11 больных. Причиной странгуляций были: в 4-х случаях фиброзный тяж (остаток желточного протока), соединяющий верхушку дивертикула с пупком, у 7 больных - фиброзный тяж между верхушкой дивертикула и брыжейкой подвздошной кишки (остаток омфаломезентериальных сосудов, т.е. брыжейки желточного протока), у 4-х из них обнаружены спайки как результат длительного ди-вертикулита, при этом в клинической картине сочетались симптомы кишечной непроходимости и местного перитонита.
Инвагинация встречалась во всех возрастных группах, но наиболее часто от 1 года до 10 лет. Клиника была типичной. У 4-х больных предприняты попытки расправить инвагинат консервативными методами. К сожалению, они не увенчались успехом. На операции у 2-х больных обнаружена под-вздошно-ободочная инвагинация, у 9 - тонко-тонкокишечная. У 8 больных дивертикул был изменен: у 3-х обнаружен дивертикул, некротизированный
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 2. Осложнения дивертикула Меккеля
Возраст больных До года 1-5 лет 6-10 лет 11-14 лет Всего
Дивертикулит (/7=30)
Флегмонозный - 6 8 6 20
Гангренозный - 4 6 - 10
Непроходимость кишечника (/7=31)
Обтурация - - 1 - 1
Инвагинация - 7 4 - 11
Странгуляция 2 5 2 2 11
Грыжа Литре - 1 - - 1
Воспалительный инфильтрат как причина непроходимости кишечника - 4 3 - 7
Пептическая язва дивертикула (/7=24)
Кровотечение 6 6 4 1 17
Перфорация 2 1 4 - 7
Неизмененный дивертикул 4 3 6 - 13
Всего 14 37 38 9 98
вместе с кишкой, у 4-х - с флегмонозным воспалением, у одного - гангрена с перфорацией.
«Холодный» воспалительный инфильтрат, проявившийся клинической картиной непроходимости кишечника, был обнаружен у 7 детей в возрасте от 1 года до 10 лет.
У 30 детей диагностирован дивертикулит, у 10 из них - гангренозный. Дооперационная диагностика острого дивертикулита оказалась возможна (с большой долей сомнений) в единичных случаях. У большинства больных в качестве дооперационного диагноза был поставлен острый аппендицит.
При операциях по поводу флегмонозного или гангренозного аппендицита во время предпринятой по разным обстоятельствам ревизии подвздошной кишки у 8 больных был обнаружен дивертикул с минимальными воспалительными изменениями, которые гистологи интерпретировали как поверхностный катаральный дивертикулит. В дальнейшей работе при подобных ситуациях мы отказались от диагноза катаральный дивертикулит. Очевидно, эти изменения, которые локализовались только в серозном слое дивертикула, были сопутствующей реакцией на деструктивный аппендицит и воспалительный выпот. В представленном ана-
лизе все ранее диагностированные так называемые катаральные дивертикулиты отнесены нами в раздел «неизмененный дивертикул».
Флегмонозные и гангренозные дивертикулиты в большинстве наблюдений обнаружены во время операций по поводу аппендицита (катарального -9, флегмонозного - 14, все диагнозы подтверждены гистологически). В случаях с катаральным аппендицитом диагностика дивертикулита не представляла сложностей: констатировалось несоответствие клинической картины изменениям в аппендиксе, последующая ревизия тонкой кишки позволяла обнаружить воспаленный дивертикул.
При флегмонозном аппендиците риск оставить незамеченным в брюшной полости дивертикул с флегмонозным воспалением очень велик. В наших наблюдениях 30 пациентов с дивертикулитом в 2-х случаях при первичном хирургическом вмешательстве была допущена диагностическая ошибка.
Мальчик, 9 лет, поступил с клинической картиной деструктивного аппендицита. На операции обнаружен флегмонозно измененный аппендикс. Типичная аппендэктомия. Послеоперационное течение гладкое. Через 3 месяца больной поступил в клинику с жалобами на схваткообразные боли
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
в животе и многократную рвоту. Клиническая картина «острого живота». На обзорной рентгенограмме - горизонтальные уровни в кишечнике. Диагноз - спаечная кишечная непроходимость. Срединная лапаротомия. В тазу инфильтрат, образованный сальником, сигмовидной и подвздошной кишками. На расстоянии 50 см от баугиниевой заслонки обнаружен дивертикул Меккеля размерами 8x6 см, темного цвета, напряженный, покрытый сальником. В основании дивертикула дефект стенки диаметром 1 см, через который был виден каловый камень (диаметром 6 см), заполняющий всю полость дивертикула и просвет подвздошной кишки и обусловливающий полную обтурационную кишечную непроходимость. Проведена резекция кишки, несущей дивертикул. Ребенок был выписан на 19-е сутки в удовлетворительном состоянии. Несомненно, обнаруженные изменения имеют давность более 3-х месяцев, и при первой операции была выбрана ошибочная тактика.
Во втором наблюдении 11-летний мальчик был оперирован по поводу флегмонозного аппендицита. Диагноз подтвержден гистологически. Через 46 ч -релапаротомия. Диагноз до операции - «острый живот». Обнаружены странгуляционная непроходимость, некроз дивертикула и петли подвздошной кишки, перитонит. Причина странгуляции - фиброзный тяж, остаток омфаломезентериальных сосудов. Операция закончена илеостомой с дальнейшим выздоровлением.
Гангренозный дивертикулит у 6 больных из 10 осложнился перфорацией и перитонитом.
По литературным данным, пептическая язва дивертикула Меккеля чаще наблюдается у детей раннего возраста, в наших наблюдениях - в 60% случаев у детей до 5 лет. Язва осложнилась кровотечением у 17 больных и перфорацией у 7. Кровотечение из язвы дивертикула у 65% детей проявилось до 5 лет. Ведущий симптом - выделение значительного количества крови темно-вишневого цвета из ануса. В анамнезе у многих детей этой группы были боли в животе разного характера («синдром болей в животе»), однако по разным обстоятельствам они не стали поводом для детального амбулаторного обследования. У одного больного кишечное кровотечение сочеталось с частичной кишечной непроходимостью. Во всех случаях была проведена резекция подвздошной кишки, несущей дивертикул. Объем операции обусловлен возмож-
ностью расположения язвы на обратной от дивертикула стороне кишки [7].
Перфорация пептической язвы дивертикула у 2-х больных была прикрытой, у остальных она привела к перитониту. При гистологическом исследовании удаленных дивертикулов у всех больных этой группы была обнаружена гетеротопия слизистой, чаще всего желудка.
У больного в возрасте 1 года дивертикул с воспалением находился в левосторонней ущемленной пахово-мошоночной грыже. Проведено грыжесечение с клиновидной резекцией дивертикула. Больной выздоровел.
У новорожденных дивертикул Меккеля был обнаружен в 5 наблюдениях. У 2-х детей дивертикул стал причиной странгуляционной кишечной непроходимости. В 3-х наблюдениях дивертикул был не изменен и найден в пупочной грыже (у 1 ребенка) и в ходе операции по поводу непроходимости кишечника по иной причине (2 детей). Все дети выздоровели.
Неизмененный дивертикул был обнаружен в ходе операций по поводу острого аппендицита (п=6), илеоцекальной инвагинации (п=2), заворота подвздошной кишки (п=2), удвоения тонкой кишки (п=1), криптогенного перитонита (п=1), пупочной грыжи (п=1).
Таким образом, в наших наблюдениях дивертикул Меккеля у 86,7% детей сопровождался серьезными осложнениями: гангреной дивертикула - у 14, перфорацией - у 16, перитонитом - у 28, кровотечением - у 17 детей. Умерли 3 детей младшего возраста с полным незаращением желточного протока.
Объем оперативного вмешательства при разных вариантах пороков развития желточного протока зависел от множества обстоятельств, которые, как правило, невозможно предугадать заранее. Неизмененный дивертикул был оставлен у 2-х детей с соответствующей информацией родителям. В остальных случаях было проведено 39 резекций кишки, несущей дивертикул, 37 клиновидных резекций дивертикула, 11 дивертикулэктомий кисетным способом и 4 открытые резекции дивертикула. 7 операций выполнены лапароскопически. В послеоперационном периоде осложнения были у 3-х больных: у 2-х - спаечная непроходимость, у одного - на почве карциноида. Всем больным потребовалась резекция тонкой кишки.
Общая летальность при всех пороках развития желточного протока составила 2,5%, в группе боль-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ных с дивертикулом Меккеля летальных исходов не было.
В последние 5 лет клиника с экстренной абдоминальной хирургии перешла на лапароскопическую технику, освоен трансумбиликальный доступ. При пороках развития желточного протока вопрос о наиболее целесообразных способах оперативных вмешательств в коллективе обсуждается и остается открытым.
Выводы
Желточный проток, не завершивший свою инволюцию, часто является причиной многооб-
разных, сложных по патогенезу и клиническим проявлениям осложнений, требующих экстренных действий от хирурга.
В подавляющем большинстве случаев диагностика, точная оценка ситуации и выбор оптимальных хирургических приемов возможны лишь во время операции. Полагаем, что в этих ситуациях попытки какой-либо стандартизации действий хирурга нецелесообразны.
Хорошие результаты лечения этой сложной патологии возможны только при безупречной организации работы всего коллектива экстренной службы.
Контактное лицо: ФИЛИППОВ Юрий Владимирович Кандидат медицинский наук, доцент кафедры хирургии детского возраста ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава РФ. Адрес: 410600, г. Саратов, ул. Чапаева, д. 72, кв. 27.
ГОРЕМЫКИН Игорь Владимирович Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии детского возраста ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава РФ. Адрес: 410056, г. Саратов, ул. Ульяновская, д. 42, кв. 85. E-mail: mikindt@rambler.ru.
ТУРКОВСКИЙ Владимир Борисович Кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии детского возраста ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава РФ. Адрес: 410054, г. Саратов, 3-й Комсомольский пр., д. 28/36, кв. 177.
КАРПОВ Сергей Аркадьевич Заведующий детским экстренным отделением гнойной хирургии клинической больницы СГМУ им. С. Р. Миротворцева. Адрес: 410002, г. Саратов, Князевский взвоз, д. 16, кв. 3. E-mail: sofks@yandex.ru.
МАСЕВКИН Вячеслав Германович Заведующий детским плановым хирургическим отделением клинической больницы СГМУ им. С. Р. Миротворцева. Адрес: 410078, г. Саратов, ул. Вавилова, д. 44, кв. 3. E-mail: slagemas@yandex.ru.
НИКОЛАЕВ Андрей Владимирович Врач детского экстренного отделения гнойной хирургии клинической больницы СГМУ им. С. Р. Миротворцева. Адрес: 410036, г. Саратов, ул. Огородная, д. 175в, кв. 6. E-mail: anikolya5@yandex.ru.
Список литературы
1. Ковальков В. Ф., Залогин К. А. Гаглоев В.М. и др. Диагностика и лечение дивертикула Меккеля у детей // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1995. № 3-4. С. 44-47.
2. Ситковский Н. Б., Топузов В. С. Хирургия аномалий желточного протока у детей. - Киев: Здоровье, 1989. - 90 с.
3. Тихонов Ю.А., МешковМ.В., Садовников В. И. и др. Тактика лечения детей с дивертикулом Меккеля // Клиническая хирургия. 1989. № 6. С. 42-45.
4. Colombo P. Z., Dini S. еt al. Acute small bowel obstruction due to phytobezoar within Meckel diverticulum // J. din. Med. 2009. Vol. 4, N 1. Р. 35-38.
5. Ludtke F.E. et al. Incidence and frequency of complications and management of Meckel's diverticulum // Surg. Gynecol. Obstet. 1989. Vol. 169, N 6. Р. 537-542.
6. Standring S. The anatomical basis of clinical practice. Gray Anatomy. - L.: Elsevier Churchill, Livingstone, 2005. -1600 р.
7. Scott D., Segal D. O. et al. Rare mesenteric location of Meckel's diverticulum, a forgotten entity: a case study. Aboard USS Kitty Hawk // Am. Surg. 2004. Vol. 70. Р. 985-988.
Авторы
