CC BY
82
УДК: 616.344-007.64-089-053.2
ПАТОЛОГИЯ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ У ДЕТЕЙ И ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Б.К. ДЖЕНАЛАЕВ, С.П. ДОСМАГАМБЕТОВ, В.И. КОТЛОБОВСКИЙ, Р.А. КЕНЖАЛИНА, А.С. САМИГОЛЛА
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова,
Актобе, Казахстан
Кафедра детской хирургии Дженалаев Б.К. - д.м.н., профессор, руководитель кафедры; Досмагамбетов С.П. - к.м.н., доцент кафедры; Котлобовский В.И. - д.м.н., профессор кафедры, заведующий отделением эндоскопической хирургии; Кенжалина Р.А. - ассистент кафедры, детский хирург высшей квалификационной категории; Самиголла А.С. - резидент 3-го года обучения, тел.: 8 701 645 1535, e-mail: kambar-2009@mail.ru
Аннотация. В клинике детской хирургии в период с 2012 по 2016 годы на лечении находилось 34 ребенка с патологией дивертикула Меккеля в возрасте от 6 месяцев до 14 лет. Из них дивертикулит отмечался у 16 детей, кишечное кровотечение из дивертикула - у 5 детей, в 3-х случаях - кишечная непроходимость, обусловленная дивертикулом Меккеля. Анализ историй болезни детей показал, что основным методом диагностики патологии дивертикула Меккеля является лапароскопия. Наиболее полно показано использование лапароскопии на ранних стадиях диагностики при кровотечении из дивертикула Меккеля. Методами выбора при лечении патологии дивертикула Меккеля являются лигатурный метод, резекция кишечника, видеоассистированная дивертикулэктомия, дивертикулэктомия с помощью сшивающего аппарата.
Ключевые слова: дивертикул Меккеля, кровотечение, лапароскопия, лапароскопическая дивертикулэктомия.
Материал и методы исследования. В
клинике детской хирургии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета имени Марата Оспанова в период с 2012 по 2016 годы на лечении находилось 34 ребенка с патологией дивертикула Меккеля в возрасте 6 мес.-14 лет. Из них дивертикулит отмечался у 16 детей, кишечное кровотечение из дивертикула - у 5 детей, в 3-х случаях - кишечная непроходимость, обусловленная дивертикулом Меккеля. В 10 случаях выполнена симультанная дивертикулэктомия при остром аппендиците.
Так как воспаление дивертикула Меккеля имело сходные клинические проявления с острым аппендицитом, то задержки с установлением показаний к операции не было, во всех случаях диагноз верифицирован интраоперационно.
В 2-х случаях кишечная непроходимость была вызвана инвагинацией кишечника, причиной которого был Меккелев дивертикул. Показаниями к операции были клинические и рентгенологические проявления кишечной непроходимости. Была выполнена резекция дивертикулнесущего отдела подвздошной кишки с последующим наложением межкишечного
анастомоза. В 1 случае кишечная непроходимость была вызвана заворотом кишечника вокруг тяжа между пупком и дивертикулом. Интраоперационно устранен заворот, выполнена клиновидная резекция дивертикула.
Наиболее трудной в диагностике было кровотечение из дивертикула Меккеля. Больные дети с данным осложнением распределились по возрасту следующим образом: до 1 года - 3, 1-3 года - 2 [1]. Диагноз кишечного кровотечения и его интенсивность устанавливались на основании жалоб, клинических проявлений анемии, лабораторных данных (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, гематокрит). Параллельно на фоне проводимой консервативной гемостической и заместительной терапии с целью топической диагностики источника кровотечения выполнялись рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости, ректороманоскопия, колоноскопия. Диагностическая лапароскопия выполнена 4-м больным в виду отсутствия информативности проведенных исследований об источнике кровотечения. Кровотечение служит наиболее частым осложнением дивертикула Меккеля у детей в возрасте до 4 лет, составляя до 22% от всех
детей с данной аномалией кишечника [3]. Одному больному с профузным кровотечением лапароскопия выполнена в экстренном порядке. Сроки установления диагноза у этих больных составили от нескольких часов до 5 дней. Лапароскопическая дивертикулэктомия выполнена 4-м больным, одному больному выполнена видеоассистированная дивертикулэктомия.
Осложнений, связанных с выбранной тактикой, с операцией не было. Существующие методы диагностики дивертикула Меккеля являются либо сложными (сцинтиграфия с использованием изотопов технеция пертехнетат), либо малоинформативными, либо удлиняют процесс диагностики [4]. Данные литературы [2,5] свидетельствуют о высокой диагностической ценности лапароскопии при патологии органов брюшной полости.
В нашей практике был такой интересный случай: ребенок Е., 11 месяцев. Со слов матери, жалобы на стул с кровью, слабость. Болен в течении 10 часов, когда отмечался дважды стул с обильной кровью. Рвоты, боли в животе, повышения температуры тела не отмечалось. В связи с нарастанием слабости и бледности кожных покровов обратились за медицинской помощью. Из анамнеза жизни: ребенок от 5 беременности, 5 родов. Родился в срок с весом 2,800 гр, рост 50 см. Растет и развивается соответственно возрасту и полу. Находится на грудном вскармливании. Привит по календарю. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Наследственность не отягощена. Общее состояние ребенка при поступлении тяжелое. Ребенок вялый. Кожные покровы, видимые слизистые бледные. Отеков нет. Температура тела - 36,7 С. Костно-суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 26 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ритм правильный. ЧСС - 124 в 1 мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +1,0 см, из под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, моча, со слов матери, светлая. Стула на момент осмотра не было. Область ануса без особенностей, трещин нет. Ректально ампула пуста, патологические образования не пальпируются. На перчатке прожилки крови.
На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости отмечается некоторое снижение пневматизации тонкого кишечника, уровней жидкости в кишечнике нет. В клиническом анализе крови: НЬ -66 г/л., эритроциты - 3,2 х10 12 /л, ЦП -0,6, лейкоциты -10.5х10 9/л, п/я-4%, с/я-49%, эоз-3%, мон-6%, лимф-38%, СОЭ-8 мм/ч. В анализе мочи цвет-с/ж, прозр-сл/ мутн, реакция - нейтр, белка нет, лейкоциты 3-6 в п. зр, эритроциты 3-4 в п. зр. Кал на скрытую кровь -положительный.
В стационаре проведена гемостатическая терапия, перелита лейкофильтрированная эритроцитарная масса. Кишечное кровотечение прекратилось. На ФГДС без патологии.
На 3 сутки госпитализации на фоне гемостатической терапии у ребенка вновь отмечается появление стула с кровью и падение гемоглобина до 75 г/л. После предоперационной подготовки на следующие сутки выполнена диагностическая лапароскопия. На расстоянии 25 см от илеоцекального угла на подвздошной кишке, противобрыжеечном крае обнаружен Меккелев дивертикул без признаков воспаления, в просвете дивертикула и подвздошной кишке содержится кровь. Учитывая широкое основание, осуществлена конверсия на открытую операцию. Выполнена минилапаротомия в правой подвздошной области с выведением подвздошной кишки, клиновидная резекция дивертикула Меккеля. В послеоперационном периоде ребенок получал антибактериальную, инфузионную корригирующую терапию. На 7-е сутки после операции ребенок выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном клиническом исследовании крови: НЬ -120г/л, Эр. - 4.38х10 12/л, ЦП - 0.8, тромб. - 344х10 9/л, лейкоциты -9.3х10 9/л, сахар крови 4.2ммоль/л, п/я - 5%, с/я - 45%, эоз - 2%, мон - 5%, л/ф - 43%, СОЭ - 7мм/ч.
Гистологическое исследование макропрепарата: стенка дивертикула тонкой кишки с воспалительной инфильтрацией в слизистой оболочке и эрозированием.
Таким образом, после всего выше описанного можно сказать, что патология дивертикула Меккеля относительно часто встречается у детей. Клиника и диагностика при дивертикулите и кишечной непроходимости не вызывает затруднений и, как
Рис 1. Рентгенограмма больного Е., 11 мес.
Рис. 2. Эндофото: наложение сшивающего аппарата на основание дивертикула
правило, задержки с операцией не отмечается. Наиболее трудной в топической диагностике является кишечное кровотечение из дивертикула Меккеля. Приведенный выше клинический пример иллюстрирует применение активной тактики ведения больного с кишечным кровотечением из дивертикула Меккеля, которая была оправдана полученным результатом. Анализ историй болезни 5 детей с диагнозом «Кровотечение из дивертикула Меккеля» показал, что кишечное кровотечение при этой патологии отмечалось преимущественно у детей первых трех лет жизни, отмечалось разной степени интенсивности кровотечение, почти всегда отмечались повторные эпизоды кровотечения, сопровождающиеся резким падением уровня гемоглобина и эритроцитов. Методы диагностики современных стационаров не позволяют достоверно поставить диагноз кишечного кровотечения из дивертикула Меккеля. В случаях нетяжелого состояния необходимо исключение другой патологии, сопровождающейся кровотечением в просвет кишечника (УЗИ, эндоскопия, КТ и МРТ, ректороманоскопия, колоноскопия) на фоне проведения консервативной гемостатической терапии. При продолжающемся кровотечении необходима активная хирургическая тактика -диагностическая лапароскопия. При тяжелом состоянии больного, обусловленного профузным кишечным кровотечением, диагностику и лечение необходимо начинать с экстренной лапароскопии.
Хирургическое лечение патологии дивертикула Меккеля включало следующие методы: при дивертикулах с узким основанием (до 1 см) - в 12-ти случаях выполнена лапароскопическая дивертикулэктомия лигатурным способом, при дивертикулах с широким основанием - в 14-ти случаях выполнена клиновидная резекция ди-
Рис. 3. Эндофото: вид подвздошной кишки после дивертикулэктомии
вертикула во время лапаротомии, в 1-м случае - видеоассистированная дивертикулэктомия с минилапаротомией, клиновидной резекцией дивертикула Меккеля. В 2-х случаях - резекция кишечника с последующим наложением межкишечного анастомоза во время лапаротомии, в 5-ти случаях дивертикулэктомия осуществлена с помощью сшивающего аппарата.
После лигатурной дивертикулэктомии в 3-х (8,8%) случаях отмечалось развитие ранней спаечной болезни, консервативно разрешившейся. Других осложнений, связанных с дивертикулэктомией не было.
Выводы. Таким образом мы пришли к выводу,
что:
- основным методом диагностики патологии дивертикула Меккеля является лапароскопия;
- кровотечение из дивертикула Меккеля является жизнеугрожающим состоянием, при котором оправданным является раннее применение диагностической лапароскопии как с целью диагностики, так и лечения;
- методами выбора при лечении патологии дивертикула Меккеля являются лигатурный метод, резекция кишечника, видеоассистированная дивертикулэктомия, дивертикулэктомия с помощью сшивающего аппарата.
Список литературы:
1. Бисалиев, Б.Н. Анализ результатов лечения некротического энтероколита у новорожденных / Н.Б. Бисалиев // Батыс К^азацстан медицина журналы. - 2016. - №1 (49). - С. 50-52.
2. Ярустовский, П.М. Лапароскопия в диагностике и лечении дивертикула Меккеля у детей. - Дисс. канд. мед. наук. - Москва, 2007. - 155 с.
3. Грона, В.Н. Острые кровотечения в просвет
пищеварительного тракта у детей / В.Н. Грона, В.К. Литовка, И.П. Журило [и др.] // Здоровье детей. - 2010. - №4 (25). - С. 30-32.
4. Иванова, Е.В. Дивертикул Меккеля, как причина тонкокишечного кровотечения: долог ли путь к правильному диагнозу / Е.В. Иванова, О.И. Юдин, И.В. Осипова, Е.Д. Фёдоров // Актуальные
вопросы эндоскопии. Санкт-Петербург. - 2015. - http://www.rusendo.ru/ru/archive/theses-ru/68-2015-god/.
5. Подкаменев, В.В. Патология дивертикула Меккеля у детей / В.В. Подкаменев // Российский Вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2012. - №4. - С. 28-33.
ТУЙ1Н
БАЛАЛАРДАГЫ МЕККЕЛЬ ДИВЕРТИКУЛЫНЬЩ ПАТОЛОГИЯСЫ ЖЭНЕ ОНЬЩ ХИРУРГИЯЛЬЩ ЕМ1
Б.К. ДЖЕНАЛАЕВ, С.П. ДОСМАГАМБЕТОВ, В.И. КОТЛОБОВСКИЙ, Р.А. КЕНЖАЛИНА, А.С. САМИГОЛЛА
Марат Оспанов атындагы Батыс Казакстан мемлекетгiк медицина университетi, Актебе, Казакстан
Балалар хирургиясы кафедрасы Дженалаев Б.К. - м.г.д., профессор, кафедра жетекшюц Досмагамбетов С.П. - м.г.к. кафедра доцентi;
Котлобовский В.И. - м.г.д., кафедра профессоры, эндоскопиялык хирургия белiмшщ менгерушiсi; Кенжалина Р.А. - кафедра ассистент^ жогары санатты балалар хирургы; Самиголла А.С. - 3-ш1 оку жылынын резидентi, ^ялы тел.: 8 701 645 15 35, e-mail: kambar-2009@mail.ru
Балалар хирургиясы клиникасында 2012 жылдан 2016 жылга дешн жасы 6 ай-14 жас аралыгында Меккель дивертикулынын патологиясы бар 34 бала ем алды. Олардын шшен 16 балада дивертикулит, 5 балада дивертикулдан кан кету, 3 балада дивертикул салдарынан iшек тYЙiлу болды. Наукастардын ауру тарихтарын талдау Меккель дивертикулынын диагностикасында негiзгi эдiс лапароскопия болып табылатынын керсетгi. Меккель дивертикулынан кан кетудi ерте кезенде аныктауда лапароскопияны колдану кеп тиiмдi. Меккель дивертикулын емдеу эдiстерi iшiнен лигатурлы эдiс, iшек резекциясы, видеокосарланган дивертикулэктомия, пгу аппараттарымен дивертикулэктомия тандаулылары болып келедг
Heeisei свздер: Меккель дивертикулы, цан кету, лапароскопия, лапароскопиялыц дивертикулэктомия.
SUMMARY
PATHOLOGY OF MECKELS DIVERTICULUM IN CHILDREN AND SURGICAL TREATMENT ISSUES
B.K. DZHENALAEV, S.P. DOSMAGAMBETOV, V.I. KOTLOBOVSKY, R.A. KENZHALINA, A.S. SAMIGOLLA
West Kazakhstan Marat Ospanov state medical university, Aktobe, Kazakhstan
Children surgery department B.K. Dzhenalayev - d.m.s., professor, head of department;
S.P. Dosmagambetov - c.m.s., associate professor of department;
V.I. Kotlobovsky - d.m.s., professor of department, head of "Endoscopic surgery" department;
R.A. Kenzhalina - assistant of department, high level certificate children surgeon;
A. S. Samigolla - 3rd year residency student, tel.: 8 701 645 1535, e-mail: kambar-2009@mail.ru.
In the clinic of children's surgery in a period from 2012 to 2016 there were 34 children with pathology of Meckel's diverticulum in age 6-14 months. Diver-ticulitis was detected in 16 children, enterorrhagia from a diverticulum - in 5 children and intestinal obstruction due to Meckel's diverticulum was in 3 cases. The analysis of the cases histories of children showed that the main method for diagnosing the pathology of Meckel's diverticulum is laparoscopy. The use of laparoscopy is most shown on the early stages of diagnostics at bleeding from the of Meckel's diverticulum.Methods of choice in the treatment of the pathology of Meckel's diverticulum are the ligature method, intestinal resection, videoassisted diverticlectomy, diverticullectomy using a stapling apparatus.
^y words: Meckel's diverticulum, bleeding, laparoscopy, laparoscopic diverticulektomy.
