CC BY
131
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.344-007.64-089.85
Поддубный И. В.1, Дьяконова Е. Ю.1, Исмаилов М. У.1, Трунов В. О.3, Махаду А. Р.1, Ярустовский П. М.4, Бекин А. С.1, Толстое К. Н.4
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ
1Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова», Москва; 2Научный центр здоровья детей, Москва; 3Морозовская детская городская клиническая больница, Москва; 4Центральная детская клиническая больница ФМБА России, Москва
Для корреспонденции: Дьяконова Елена Юрьевна, rytella@mail .ru
В статье анализируется 12-летний опыт выполнения лапароскопических операций у 136 детей с патологией, связанной с персистенцией желточного протока: 124 (91,2%) ребенка имели дивертикул Меккеля (ДМ), 12 (8,8%) - полный кишечный свищ. Возраст детей колебался от 4 сут до 18 лет, 83 (61%) ребенка были в возрасте до 3 лет. Преобладали мальчики - 89 (65,4%). Дети поступали в клинику как по экстренным показаниям (71 ребенок, 52,2%) в связи с болями в животе, явлениями непроходимости кишечника или массивным кишечным кровотечением, так и в плановом порядке (65 детей, 47,8%) при наличии свища пупка, а также периодически повторяющихся эпизодов кишечного кровотечения. Диагностическая лапароскопия позволила во всех случаях установить или подтвердить наличие патологии, лапароскопическая резекция только дивертикула или желточного протока была проведена у 131 пациента, лапароскопически-ассистированная резекция участка тонкой кишки — у 5 детей. Наличие эктопированной в дивертикул чужеродной ткани (желудка, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, лейомиомы) выявлено в 67 случаях. Длительность операции составила в среднем 44,0 ± 2,1 мин. Серьезные осложнения и летальные исходы отсутствовали. Сделано заключение, что лапароскопические вмешательства в настоящее время являются методом выбора для диагностики и адекватной радикальной коррекции практически любой патологии, связанной с желточным протоком, у детей всех возрастных групп.
Ключевые слова: дивертикул Меккеля; лапароскопическая дивертикулэктомия; детская хирургия; лапароскопия.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (5): 4—6.
Poddubny I.B.1, D'yakonova E.Yu.1, IsmailovM.U.1, Trunov V.O.3, Makhade A.R.1, Yarustovsky P.M.4, Bekin A.S.1, Tolstov K.N.4
LAPAROSCOPIC SURGERY ON PATHOLOGICAL MECKEL'S DIVERTICULUM
'A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University; 2Research Centre of Children's Health; 3Morozovskaya City Children's Hospital, Moscow
The authors report the 12 year experience with laparoscopic surgery in 136 children with pathology related to the persistence of the vitelline duct. 124 (91.2%) of them had Meckel's diverticulum (MD) and 12 (8.8%) complete intestinal fistula. 89 (65.4%) of the patients were boys. Their age varied from 4 days to 18 years and was below 3 years in 83 (61%) patients. The children were referred to the clinic in emergency conditions (n=71, 52.2%) with complaints of abdominal pain, intestinal obstruction or massive intestinal bleeding and for the planned treatment (n=65, 47.8%%) of umbilical fistula and periodic intestinal bleeding. Diagnostic laparoscopy revealed or confirmed pathology in all patients. Laparoscopic resection of a diverticulum or vitelline duct alone was accomplished in 131 patients and laparoscopically-assisted resection of a small bowel segment in 5 children. 67 cases presented with ectopic alien tissue (gastric, pancreatic, duodenal, sigmoidal, leiomyoma) in the diverticulum. Mean duration of surgery was 44.0 ± 2.1 min. Neither serious complications nor fatal outcomes were documented. It is concluded that laparoscopic intervention is the method of choice for diagnostics and adequate radical correction ofpractically any pathology associated with the vitelline duct in children of all age groups.
Key words: Meccel's diverticulum; laparoscopic diverticulectomy; pediatric surgery; laparoscopy.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (5): 4—6. (In Russ.) For correspondence: D'yakonova Elena; [email protected]
Received 04.03.15
Введение
Актуальной задачей неотложной детской абдоминальной хирургии остается совершенствование алгоритмов диагностических и лечебных мероприятий при патологии дивертикула Меккеля (ДМ) — одной из труднодиагностируемых и при этом наиболее частых (1—3% в популяции) врожденных аномалий желудочно-кишечного тракта.
Наряду с распространенным мнением, что для ДМ характерно бессимптомное течение на протяжении всей жизни и он, как правило, случайно выявляется при аутопсии [1—3], в ряде обобщающих работ пред-
ставлены данные о достаточно высокой частоте (19— 25%) клинических проявлений и осложнений ДМ у детей [4—7].
В клинической картине ДМ большинство исследователей выделяют триаду симптомов: боли в животе, желудочно-кишечное кровотечение и кишечную непроходимость [8—10]. Преобладание и степень выраженности каждого из них в определенной степени зависят от анатомических особенностей ДМ, наличия различных по морфофункциональным характеристикам эктопированных тканей в стенке ДМ, возраста пациента [11—14].
Следует отметить, что клинические проявления ДМ в подавляющем большинстве случаев наблюдаются именно у детей при наибольшей частоте в младшем возрасте (62% до 2 лет). ДМ является причиной более 50% случаев тонкокишечных кровотечений у детей в возрасте до 2 лет.
Возможности дооперационной диагностики ДМ, по мнению ряда исследователей, минимальны [2, 16], не превышают 12—25% [17—19]. При этом, по мнению авторов, определенное значение приобретает комплекс специальных методов исследования (уль-трасонография органов брюшной полости, радиону-клидный метод и др.), диагностические возможности которых различны [14, 20—22].
Вопрос о наиболее целесообразных способах оперативных вмешательств при пороках развития желточного протока до настоящего времени обсуждается и остается открытым [15, 23]. Благодаря несомненным преимуществам лапароскопической хирургии мини-инвазивные эндохирургические технологии нашли широкое применение в детской ургентной хирургии, в последние годы — и при лечении патологии, связанной с ДМ [24—28].
Материалы и методы
В клинике детской хирургии МГМСУ им. А. И. Евдокимова в период с 2003 по 2014 г. лапароскопические операции были выполнены у 136 детей с патологией желточного протока: 124 (91,2%) ребенка имели ДМ, 12 (8,8%) пациентов — полный кишечный свищ.
Возраст детей колебался от 4 сут до 18 лет, из них 83 (61%) ребенка не достигли 3 лет. Преобладали мальчики — 89 (65,4%) детей.
Дети поступали в клинику:
■ в экстренном порядке — 71 (52,2%) ребенок по поводу:
- болей в животе, связанных с патологией ДМ (дивертику-лит, инородное тело), — 26 детей;
- ДМ, обнаруженного случайно при выполнении экстренной операции по поводу другой патологии (деструктивный аппендицит, перекрут придатков матки), — 14 детей;
- кишечной непроходимости (инвагинация, заворот) — 7 детей;
- массивного кишечного кровотечения, сопровождавшегося ухудшением общего состояния, выраженными изменениями лабораторных показателей, — 24 ребенка;
■ в плановом порядке — 65 (47,8%) детей по поводу:
- наличия пупочного свища с кишечным отделяемым — 12 детей (рис. 1, см. на вклейке);
- ДМ, обнаруженного при проведении плановых хирургических вмешательств на органах брюшной полости и за-брюшинного пространства, — 12 детей;
- кишечного кровотечения, необильного, периодически рецидивирующего на протяжении длительного периода наблюдения у педиатра и/или детского гастроэнтеролога, — 41 ребенок.
Основные этапы лапароскопической дивертикулэктомии:
■ «открытая» лапароскопия, введение трех троакаров;
■ ревизия брюшной полости;
■ ревизия кишечных петель;
■ выделение и мобилизация участка кишки с ДМ;
■ дивертикулэктомия (различными методами);
■ выполнение симультанных операций (по показаниям);
■ санация и дренирование (по показаниям) брюшной полости;
■ ушивание ран передней брюшной стенки. Применяли 4 метода резекции ДМ (в том числе всего желточного протока при полном свище) (п = 136):
- резекцию дивертикула лигатурным способом при помощи петли Редера при ширине основания не более 1,5 —
2 см и визуально не измененном основании у 32 (23,5%) пациентов (рис. 2, см. на вклейке);
- резекцию ДМ с помощью линейного сшивающего аппарата — у 96 (70,6%) (рис. 3, см. на вклейке);
- резекцию дивертикула с эндоскопическим двухрядным кишечным швом при наличии широкого основания ДМ и локализации его по брыжеечному краю кишки из-за невозможности применения сшивающего аппарата - у 3 (2,2%);
- переход на «открытое» вмешательство (лапароскопиче-ски-ассистированная методика) — лапароскопическую мобилизацию участка тонкой кишки, циркулярную резекцию участка тонкой кишки с дивертикулом через расширенный умбиликальный разрез — у 5 (3,7%) детей при выраженных воспалительных, ишемических изменениях, а также при подозрении на наличие эктопированной чужеродной ткани в стенке прилежащей к дивертикулу кишки. Следует обратить внимание на некоторые технические особенности выполнения лапароскопических операций при ДМ:
■ при выполнении лапароскопической ревизии в поисках ДМ необходимо осматривать всю тонкую кишку (встречались ДМ на расстоянии около 2 м от илеоцекального угла);
■ обязательна полная мобилизация всего дивертикула (в частности, его основания), особенно при наличии кишечного кровотечения;
■ при применении сшивающего аппарата требуется наличие кассет разной длины с разной высотой закрытых скрепок;
■ наложение сшивающего аппарата проводят в поперечном или косопоперечном направлении, при необходимости с захватом участка кишечной стенки, при этом избегая «зауживания» просвета кишки;
■ обязателен контроль гемостаза и герметичности сформированного кишечного шва.
Анатомия ДМ (п = 124):
■ свободная верхушка дивертикула у 91 (73,3%) пациента;
■ верхушка фиксирована к передней брюшной стенке — у 12 (9,8%);
■ верхушка фиксирована к корню брыжейки—у 21 (16,9%). Эктопированные ткани обнаружены в 67 дивертикулах
(рис. 4, см. на вклейке):
- слизистая оболочка желудка у 57 (85,1%) пациентов;
- ткань поджелудочной железы — у 5 (7,5%);
- слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки — у
3 (4,5%);
- слизистая оболочка толстой кишки — у 1;
- лейомиома — у 1.
Длительность операции колебалась от 15 до 105 мин, составив в среднем 44,0 ± 2,1 мин.
Результаты
В группе из 136 больных с патологией желточного протока отсутствовали летальные исходы, интра- и послеоперационные осложнения.
Среди оперированных 65 детей с кишечным кровотечением радикальность резекции во всех случаях подтверждалась морфологическими исследованиями; не отмечено ни одного случая рецидива кровотечения.
Выводы
1. Лапароскопические вмешательства в настоящее время являются методом выбора для диагностики и адекватной радикальной коррекции практически любой патологии, связанной с ДМ, у детей всех возрастных групп.
2. Лапароскопическая дивертикулэктомия является простой, малотравматичной хирургической мето-
дикой, которая практически не сопровождается пери-операционными осложнениями.
3. В подавляющем большинстве случаев резекция только дивертикула позволяет полностью избавить ребенка от имевшихся патологических симптомов (в частности, кишечного кровотечения), при этом вероятность рецидива заболевания приближается к нулю.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ferranty F., Mondini O., Valle P., Castagnoli P. Meckel's diverticulum: ten years experience. G. Chir. l999; 20(3): 107—12.
2. Bueno J., Serralta Serra A., Planelios R.M. et al. Intestinal obstruction caused by omphalomesenteric duct remnant: usefulness of laparoscopy. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2003; 95(10): 736—8.
3. Sinzig M., Nickl S., Kraschl R., Fasching G., Hausegger K.A. Giant Meckel's diverticulum associated with oesophageal atresia, tracheo-oesophageal fistula and clift lip and palate. Pediatr. Radiol. 2005; 35(2): 216—7.
4. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Дедов К.А., Даренков И.А. Лапароскопическая хирургия у детей достижения и перспективы. Детская хирургия. 1997; 1: 13—7.
5. Степанов Э.А., Смирнов А.Н., Дронов А.Ф., Поддубный И.В. и др. Лапароскопическая хирургия у детей и подростков — возможности и перспективы. Хирургия. 2003; 7: 22—8.
6. Levy A.D., Hobbs Ch.M. Meckel diverticulum: Radiologic features with pathologic correlation. Rad. Graph. 2004; 24(2): 565—87.
7. Park J.J., Wolff B.G., Tollefson M.K., Walsh E.E., Larson D.R. Meckel's diverticulum: the Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002). Ann. Surg. 2005; 241(3): 529—33.
8. Филиппов A.A. Узлообразование диверикула Меккеля. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000; 159(1): 101—2.
9. Akcakaya A., Alimoglu O., Ozkan O.V., Sahin M. Complicated Meckel's diverticulum. Ulus.Trauma Derg. 2003; 9(4): 246—9.
10. Kapischke M., Bley K., Deltz E. Meckel's diverticulum: a disease associated with a colored clinical picture. Surg. Endosc. 2003; 17(2): 351.
11. Tyrcoveanu E., Niculescu D., Geogescu S.et al. Meckel's diverticulum in laparoscopic era. Chirurgia (Buc.). 2004; 99(4): 227—32.
12. Jabar M.F., Shakor A.R., Gul Y.A. Spontaneous haemoperitoneum secondary to a Meckel's diverticulum. Acta Chir. Belg. 2004; 104(5): 59—68.
13. Nath D.S., Morris T.A. Amall bowel obstruction in an adolescent: a case of Meckel's diverticulum. Minn. Med. 2004; 87(11): 46—78.
14. Горемыкин И.В., Филиппов Ю.В., Турковский В.Б., Карпов С.А., Масевкин В.Г., Николаев А.В. 37-летний опыт лечения патологии желточного протока у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2014, 1: 46—50.
15. Zingg U., Vorburger S., Metzger U. Zahnstocherperforation eines Meckel divertikels. (Perforation of Meckel's diverticulum by toothpick). Chururg. 2000; 71(7): 841—3.
16. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей. Руководство для врачей. СПб.: Питер-пресс; 1997.
17. Chiu E.-J., Shyr Y.-M., Su C.-H., Wu C.-W., Lui W.-Y. Diverticular disease of the small bowel. Hepatogastroenterology. 2000; 47(31): 181—4.
18. Loh D.L., Munro F.D., Wilson- Storey D., Orr J.D. Early appendicitis a safe diagnosis? Ann. Acad. Med. Singapore. 2004; 33(4): 530—1.
19. Adams B.K., Abudia A., Awadh S. A moving Meckel's diverticulum on Tc -99m pertechnetate imaging in a patient with lower gastrointestinal bleeding. Clin. Nucl. Med. 2003; 28(11): 908—10.
20. Levy A.D., Hobbs Ch.M. Meckel diverticulum: Radiologic features with pathologic correlation. Rad. Graph. 2004; 24(2): 565—87.
21. Aggarwal B.K., Raian S., Aggarwal A., Gothi R. et al. CT diagnosis of Meckel's diverticulum in a paracolic internal hermia. Abdomin. Imag.2005; 30(1): 56—9.
22. Тихонов Ю.А., Мешков М.В., Садовников В.И. и др. Тактика лечения детей с дивертикулом Меккеля. Клиническая хирургия. 1989; 6: 42—5.
23. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И., Ярустов-ский П.М., Аль-Машат Н.А. Видеолапароскопические операции при патологии дивертикула Меккеля у детей. Хирургия. 2002; 10: 39—42.
24. Teitelbaum D.H., Polley T.Z. Jr., Obeid F. Laparoscopic diagnosis and excision of Meckel's diverticulum. J. Pediatr. Surg. 1994; 29(4): 495—7.
25. Steinau G., Schippers E., Skopnik H. Laparoscopic resection of bleeding Meckel's diverticulum. Chirurg. 1994; 65(6): 559—60.
26. Panuel M., Campan N., Delarue A., Petit P., Sarles J., Devred P. Ultrasonographic diagnosis and laparoscopic surgical treatment of Meckel's diverticulum. Eur. J. Pediatr. Surg. 1994; 4(6): 344—5.
27. Schier F., Hoffmann K., Waldschmidt J. Laparoscopic removal of Meckel's diverticula in children. Eur. J. Pediatr. Surg. 1996; 6(1): 38—9.
REFERENCES
Ferranty F., Mondini O., Valle P., Castagnoli P. Meckel's diverticulum: ten years experience. G. Chir. l999; 20(3): 107—12.
2. Bueno J., Serralta Serra A., Planelios R.M. et al. Intestinal obstruction caused by omphalomesenteric duct remnant: usefulness of laparoscopy. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2003; 95(10): 736—8.
3. Sinzig M., Nickl S., Kraschl R., Fasching G., Hausegger K.A. Giant Meckel's diverticulum associated with oesophageal atresia, tracheo-oesophageal fistula and clift lip and palate. Pediatr. Radiol. 2005; 35(2): 216—7.
4. Dronov A.F., Poddubnyy I.V., Dedov K.A., Darenkov I.A. Laparos-kopic surgery in children achievements and prospects. Detskaya kh-irurgiya. 1997; 1: 13—7. (in Russian)
5. Stepanov E.A., Smirnov A.N., Dronov A.F., Poddubnyy I.V. et al. Laparoskopic surgery inchildren and adolescents — oppertunities and prospects. Khirurgiya. 2003; 7: 22—8. (in Russian)
6. Levy A.D., Hobbs Ch.M. Meckel diverticulum: Radiologic features with pathologic correlation. Rad. Graph. 2004; 24(2): 565—87.
7. Park J.J., Wolff B.G., Tollefson M.K., Walsh E.E., Larson D.R. Meckel's diverticulum: the Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002). Ann. Surg. 2005; 241(3): 529—33.
8. Filippov A.A. Uzloobrazovanie diverikulaMekkelya. Vestnikkhirur-gii im. II. Grekova. 2000; 159(1): 101-2. (in Russian)
9. Akcakaya A., Alimoglu O., Ozkan O.V., Sahin M. Complicated Meckel's diverticulum. Ulus. Trauma Derg. 2003; 9(4): 246—9.
10. Kapischke M., Bley K., Deltz E. Meckel's diverticulum: a disease associated with a colored clinical picture. Surg. Endosc. 2003; 17(2): 351.
11. Tyrcoveanu E., Niculescu D., Geogescu S.et al. Meckel's diverticulum in laparoscopic era. Chirurgia (Buc.). 2004; 99(4): 227—32.
12. Jabar M.F., Shakor A.R., Gul Y.A. Spontaneous haemoperitoneum secondary to a Meckel's diverticulum. Acta Chir. Belg. 2004; 104(5): 59—68.
13. Nath D.S., Morris T.A. Amall bowel obstruction in an adolescent: a case of Meckel's diverticulum. Minn. Med. 2004; 87(11): 46—78.
14. Goremykin I.V., Filippov Yu.V., Turkovskiy V.B., Karpov S.A., Ma-sevkin V.G., Nikolaev A.V. 37-letniy opyt lecheniya patologii zhel-tochnogo protoka u detey. Rossiyskiy vestnik detskoy khirurgii, anes-teziologii i reanimatologii. 2014; 1: 46—50. (in Russian)
15. Zingg U., Vorburger S., Metzger U. Zahnstocherperforation eines Meckel divertikels. (Perforation of Meckel's diverticulum by toothpick). Chururg. 2000; 71(7): 841—3.
16. Bairov G.A. Urgent surgery children. [Srochnaya khirurgiya detey. Rukovodstvo dlya vrachey]. St. Petersburg: Piter-press; 1997. (in Russian)
17. Chiu E.-J., Shyr Y.-M., Su C.-H., Wu C.-W., Lui W.-Y. Diverticular disease of the small bowel. Hepatogastroenterology. 2000; 47(31): 181—4.
18. Loh D.L., Munro F.D., Wilson- Storey D., Orr J.D. Early appendicitis a safe diagnosis? Ann. Acad. Med. Singapore. 2004; 33(4): 530—1.
19. Adams B.K., Abudia A., Awadh S. A moving Meckel's diverticulum on Tc -99m pertechnetate imaging in a patient with lower gastrointestinal bleeding. Clin. Nucl. Med. 2003; 28(11): 908—10.
20. Levy A.D., Hobbs Ch.M. Meckel diverticulum: Radiologic features with pathologic correlation. Rad. Graph. 2004; 24(2): 565—87.
21. Aggarwal B.K., Raian S., Aggarwal A., Gothi R. et al. CT diagnosis of Meckel's diverticulum in a paracolic internal hermia. Abdomin. Imag.2005; 30(1): 56—9.
22. Tikhonov Yu.A., Meshkov M.V., Sadovnikov V.I. et al. Tactics of treatment of children with Meckel's diverticulum. Klinicheskaya kh-irurgiya. 1989; 6: 42—5. (in Russian)
23. Dronov A.F., Poddubnyy I.V., Kotlobovskiy V.I., Yarustovskiy P.M., Al'-Mashat N.A. Videolaparoskopic operations in pathology Meckel divertikulum in children. Khirurgiya. 2002; 10: 39—42. (in Russian)
24. Teitelbaum D.H., Polley T.Z. Jr., Obeid F. Laparoscopic diagnosis and excision of Meckel's diverticulum. J. Pediatr. Surg. 1994; 29(4): 495—7.
25. Steinau G., Schippers E., Skopnik H. Laparoscopic resection of bleeding Meckel's diverticulum. Chirurg. 1994; 65(6): 559—60.
26. Panuel M., Campan N., Delarue A., Petit P., Sarles J., Devred P. Ultrasonographic diagnosis and laparoscopic surgical treatment of Meckel's diverticulum. Eur. J. Pediatr. Surg. 1994; 4(6): 344-5.
27. Schier F., Hoffmann K., Waldschmidt J. Laparoscopic removal of Meckel's diverticula in children. Eur. J. Pediatr. Surg. 1996; 6(1): 38—9.
Поступила 04.03.15
