Диагностика и лечение осложнённых форм дивертикула Меккеля Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клиническая медицина. 2017; 95(11) 1013 РР! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1013-1017_

Оригинальные исследования

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.344-007.64-07-089

Тимербулатов В.М.1, Тимербулатов М.В.1, Мехдиев Д.И.1'2, Тимербулатов Ш.В.1, Быковский И.С.2, Габидуллин И.Р.1

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЁННЫХ ФОРМ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ

ТБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 450000, Уфа; 2ГБУЗ «Больница скорой медицинский помощи» Минздрава Республики Башкортостан», 450106, Уфа

Дивертикул Меккеля (ДМ) выявляется относительно редко и диагностируется, как правило, при возникновении осложнений или случайно при лапаротомии, лапароскопии, рентгеноконтрастном исследовании кишечника. Цель. Изучить результаты диагностики и лечения при осложнённых формах ДМ.

Материал и методы. Проведено проспективное нерандомизированное исследование с участием 77 больных с осложнёнными формами ДМ, в том числе 30 взрослых и 47 детей. Соотношение представителей мужского и женского пола у взрослых больных составляло 2,3:1, у детей — 8,4:1. Заболеваемость осложнёнными формами составила 0,61 на 100 тыс. взрослого и 6,6 на 100 тыс. детского населения. В обследовании использованы клинические, лабораторные методы, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, гастродуоденоскопия, колоноскопия, лапароскопия. Результаты. Диагностические методы позволяют выявить осложнения (чаще дивертикулит, кишечная непроходимость, перитонит), а причина осложнений устанавливается при лапароскопии или лапаротомии. Лапароскопические операции (дивертикулэктомия) с видеоассистированием выполнены у 35% больных, вариант операционного вмешательства зависел от размеров дивертикула, степени тяжести деструкции и распространённости воспалительного процесса на стенку подвздошной кишки. Послеоперационные осложнения возникли у 6,49% больных, летальных исходов не было.

К л юче вые слова : дивертикул Меккеля; осложнения; диагностика; хирургические методы лечения.

Для цитирования: Тимербулатов В.М., Тимербулатов М.В., Мехдиев Д.И., Тимербулатов Ш.В., Быковский И.С., Габидуллин И.Р. Диагностика и лечение осложнённых форм дивертикула Меккеля. Клин. мед. 2017; 95 (11): 1013—1017. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1013-1017

Для корреспонденции: Тимербулатов Шамиль Вилевич — д-р мед. наук, проф.; e-mail: [email protected]

Timerbulatov V.M.1, Timerbulatov M.V.1, Mechdiev D.I.1'2, Timerbulatov Sh.V.1, Bikovski I.S.2, Gabidullin I.R.1

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF COMPLICATED MECKEL'S DIVERTICULUM

'Bashkir State Medikal Universitity, 450000, Ufa, Russia; ^Emergency Hospital Ufa city, 450106, Ufa, Russia

Meckel's diverticulum (MD) is relatively rare, although frequent anomaly of the digestive tract, as a rule, in the event of complications or incidentally at laparotomy, laparoscopy, contrast study of the bowel. Aim — to examine the results of diagnosis and treatment of complicated forms of MD. Material and methods. It was a prospective non-randomized study of 77 patients with_complicated forms of MD, including 30 adults and 47 children. The ratio of males and females in adult patients were 2,3:1, and 8,4:1 in children. The incidence of complicated forms in adults was 0,61 per 100,000 adult, 6,6 per 100,000 child population. The study was used clinical, laparotomy methods, ultrasound examination, CT, endoscopy, laparoscopy. Results. Diagnostic methods can identify complications (often diverticulitis, intestinal obstruction, peritonitis), and source-cause of complications is established by laparoscopy or laparotomy. Videolaparoscopic operations (diverticulectomy) made of 35%, the option of surgical intervention depended on the size of the diverticulum, the severity of degradation and prevalence of the inflammatory process in the wall ileum. Postoperative complications were 6,49% ofpatients, there were no cases mortality. Keywords: Meckel's diverticulum; complications; diagnosis; surgical treatment.

For citation: Timerbulatov V. M . , Timerbulatov M . V. , Mechdiev D.I., Timerbulatov Sh.V., Bikovski I.S., Gabidullin I.R. Diagnosis and treatment of complicated Meckel's diverticulum . Klin. med. 2017; 95 (11): 1013—1017. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1013-1017

For correspondence: Shamil V. Timerbulatov - MD, PhD, DSc, prof.; e-mail: [email protected]. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship .

Received 13.07.17 Accepted 20.09.16

Дивертикул Меккеля (ДМ), названный по имени впервые описавшего его немецкого врача Иоганна Меккеля (J. Meckel, 1809 г.) — локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образовавшееся вследствие неполного заращения желточного протока, который участвует в питании зародыша и располагается на расстоянии 10—100 см от илеоцекально-го клапана [1—3].

ДМ является истинным дивертикулом, так как его стенка содержит все слои кишки [3]. Его средняя длина составляет 5—7 см, и он является наиболее частой аномалией желудочно-кишечного тракта. ДМ в большинстве случаев располагается на дистальном отрезке подвздошной кишки — в 50 см от илеоцекального перехода. Основными клиническими проявлениями ДМ являются мелена, боль в правой половине живо-

та, соответствующие симптомы при развитии осложнений — заворота кишок, кишечной непроходимости, воспаления ДМ — дивертикулита.

В большинстве случаев ДМ диагностируется при возникновении осложнений или случайно при лапаро-томии или лапароскопии, рентгеноконтрастном исследовании кишечника. Классическими проявлениями у взрослых являются клиническая кишечная непроходимость и дивертикулит, безболезненные кишечные кровотечения чаще встречаются у детей. При дивертику-лите, который наблюдается примерно у 20% пациентов, имеющих ДМ, симптомы мало отличаются от таковых при остром аппендиците. Дивертикулит развивается в дивертикулах с узкой шейкой, у взрослых в старших возрастных группах [4, 5].

Осложнения при ДМ, представляющие риск для жизни, отмечаются в 4—6% случаев, кишечные кровотечения, перитонит, кишечная непроходимость могут встречаться у 15—30% пациентов с симптомами ДМ. Только 6,4% всех осложнений требуют хирургического лечения, и смертность составляет 2,5—15% [6].

Материал и методы

Проведено проспективное нерандомизированное исследование. В настоящей статье представлены результаты обследования 77 больных с осложнёнными формами ДМ, находившихся на лечении за последние 5 лет. Среди обследованных было 30 взрослых (возраст от 21 года до 80 лет, средний возраст 45,5 года) и 47 детей. Половозрастные характеристики больных с ДМ представлены в табл. 1, из которой видно существенное преобладание представителей мужского пола: у взрослых больных соотношение составило 2,3:1, у детей — 8,4:1. Большинство (61,69) детей с ДМ было в возрасте от 8 до 16 лет.

При обследовании больных с ДМ в клиниках использованы общепринятые клинические, лабораторные, инструментальные методы, а также ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, компьютерная томография (КТ), инвазивная ангиография непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, контрастная рентгенография кишечника, лапароскопия, эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта, при необходимости колоноскопия.

Результаты и обсуждение

Как видно из табл. 1, наши данные несколько отличаются от данных литературы [7], где утверждаются двукратное преобладание среди больных представителей мужского пола и пик заболеваемости в возрасте 2 года. Анализ заболеваемости населения на прикреплённой территории двух наших клиник показал, что заболеваемость для взрослого населения составляет (осложнённые формы ДМ) 0,61 на 100 тыс. взрослого населения и 6,60 на 100 тыс. детского населения. По данным литературы, ДМ встречается в популяции у 2% обследованных пациентов [8, 9].

Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(11)

DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1013-1017

Original investigations

При ДМ, в том числе при возникновении осложнений, не имеется патогномичных симптомов и поэтому до лапаротомии или лапароскопии диагноз остаётся не -установленным. По нашим данным, диагноз ДМ также не был установлен (табл. 2), больные были госпитализированы чаще всего по поводу острого аппендицита (50% у взрослого населения, 82,97% у детей), острой кишечной непроходимости (30 и 17,02% соответственно), перитонита (10 и 6,38% соответственно) и у 10% взрослых больных заподозрено острое нарушение ме-зентериального кровообращения.

Клиническая картина при осложнённом ДМ определяется формой осложнения: острый дивертикулит (без перфорации) проявляется, как правило, признаками острого аппендицита; при странгуляции или завороте кишок отмечаются симптомы острой кишечной непроходимости, при перфоративном дивертикулите — картиной местного или распространённого перитонита. Острое нарушение мезентериального кровообращения заподозрено у 3 больных старческого возраста с мерцательной аритмией, ишемической болезнью сердца, тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе. Боль-

Га блиц а 1

Половозрастная характеристика больных, n (%)

Показатель Взрослые Дети

Пол:

мужской 21 (70) 42 (89,36)

женский 9 (30) 5 (10,64)

Возраст, годы

до 3 — 4 (8,51)

4—7 — 14 (38,29)

8—12 — 24 (51,06)

13—16 — 5 (10,64)

Взрослые в возрасте от 21 года до 80 лет Средний возраст 45,5 года

Га блица 2

Сроки заболевания и диагноз при поступлении, n (%)

Показатель Взрослые Дети

Диагноз при поступлении:

острый аппендицит 15 (50) 39 (82,97)

острая кишечная непроходимость 9 (30) 8 (17,02)

перитонит 3 (10) 3 (6,38)

острое нарушение мезентериального кровообращения 3 (10)

Продолжительность заболевания, ч

до 6 ч 3 (10) 7 (14,89)

до 12 ч 9 (30) 34 (72,34)

до 24 ч 6 (20) —

более 24 ч 12 (40) 6 (12,76)

Клиническая медицина. 2017; 95(11)

DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1013-1017

Оригинальные исследования

шинство (60%) взрослых больных госпитализированы в срок до 24 ч с момента развития осложнения, а подавляющее большинство (87,23%) детей — до 12 ч. Следует отметить достаточно высокую долю (40%) взрослых больных, госпитализированных позже чем через сутки с наличием уже распространённого перитонита.

Отмечено, что диагноз ДМ устанавливается при развитии осложнений и при детализации формы осложнения путём применения дополнительных инструментальных методов исследования. Результаты рутинных методов исследования представлены в табл. 3. Для осложнений ДМ характерны лейкоцитоз (у 90% взрослых и 100%детей), причём в 90% случаев количество лейкоцитов превышает 10 • 109 /л. Лихорадка отмечалась у 60% взрослых и 100% детей. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости чаши Клой-бера выявлены у 30% взрослых больных, в 17,02% — у детей, пневматоз — у 30 и 23,4% соответственно; кроме того, у 2(4,25%) детей выявлен пневмоперитонеум. Сле -довательно, информативность этого метода исследования оказалась невысокой — чувствительность составила 60 и 44,67% соответственно. Более информативным методом в выявлении осложнений было УЗИ — чувствительность у взрослых больных составила 70% и у детей — 100%. Наиболее часто при УЗИ были выявлены признаки синдрома кишечной недостаточности (СКН) — у 40 и 74,46% соответственно, пневматоз — у 20 и 12,76%, инфильтрат брюшной полости — у 6 (12,76%) детей.

При компьютерной томографии у 3 (10%) взрослых больных выявлены абсцессы брюшной полости с выраженной инфильтрацией и утолщением прилежащей петли кишки.

Лапароскопия выполнена у всех взрослых больных и детей старше 7 лет, и диагноз установлен при лапароскопии. У остальных детей ДМ выявлен после лапаро-томии по Волковичу—Дьяконову при ревизии терминального отдела подвздошной кишки.

Признаки, выявленные при лапароскопии и лапа-ротомии (по Волковичу—Дьяконову), приведены в табл. 4. Перитонит выявлен у 80% взрослых больных (у 30% местный и у 50% разлитой) и у 21,27% детей. Перфоративный дивертикулит диагностирован у 60% взрослых и 10,63% детей, дивертикулит без перфорации — у 40 и 70,21% соответветственно. Кроме того, у 6,38% детей обнаружены перекрут с ишемией и некрозом и странгуляция подвздошной кишки дивертикулом в 6 случаях (12,76%). Таким образом, у взрослых больных характерным является перфоративный (соответствует частоте поздней госпитализации) дивертику-лит, а у детей — острый дивертикулит без прободения.

Диаметр ДМ в детском возрасте в большинстве случаев (87,23%) не превысил 10 мм, а у взрослых в 70% случаев составлял 20 мм и более. Длина ДМ у взрослых больных в 90% случаев не превышала 10 см, а у детей в 17% случаев составляла 15—20 см. Интересно также отметить, что с возрастом брыжейка подвергает-

Таблица 3

Показатели некоторых методов исследования, n (%)

Показатели Взрослые Дети

Количество лейкоцитов:

> 8 • 109/л 12 (40) (8,51)

> 10 • 109/л 12 (40) (51,06)

> 15 • 109/л 3 (10) 19 (40,42)

в пределах нормы 3 (10) —

Температура тела:

> 37,5°С 9 (30) (87,23)

> 38 °С 9 (30) 6 (12,76)

в пределах нормы 12 (40) —

Обзорная рентгенография органов брюшной полости:

пневмоперитонеум — 2 (4,25)

чаши Клойбера 9 (30) 8 (17,02)

пневматоз 9 (30) 11 (23,40)

УЗИ органов брюшной полости:

СКН 1 3 (10) 24 (51,06)

СКН 2 6 (20) 11 (23,40)

СКН 3 3 (10) —

инфильтрат — 6 (12,76)

пневматоз 6 (20) 6 (12,76)

Другие 3(10) —

Таблица 4

Патоморфологические признаки ДМ, n (%)

Выявленный признак Взрослые Дети

Перитонит:

местный 9 (30) 6 (12,76)

разлитой 15 (50) 4 (8,51)

Дивертикулит без перфорации 12 (40) 33 (70,21)

Перфоративный дивертикулит 18 (60) 5 (10,63)

Перекрут дивертикула — 3 (6,38)

Странгуляция кишки дивертикулом — 6 (12,76)

Размеры ДМ:

диаметр:

до 10 мм 6 (20) 41 (87,23)

до 15 мм 3 (10) 6 (12,76)

до 20 мм 18 (60) —

> 20 мм 3 (10) —

длина:

до 10 см 27 (90) 39 (82,97)

до 15 см 3 (10) 2 (4,25)

до 20 см — 6 (12,76)

Брыжейка дивертикула:

выраженная, с определяемой артерией — 12 (25,53)

слабо выраженная 30 (100) 35 (74,47)

ся инволютивным процессам, и у всех взрослых больных она была слабо выраженной, питающая артерия чётко не определялась, а у 25,53% детей брыжейка была с чётко определяемой артерией.

Диаметр просвета ДМ может быть больше диаметра подвздошной кишки [2]. Чаще всего длина ДМ варьирует от 5 до 15 мм, диаметр — от 0,5 до 5 см [10]. В литературе описаны наблюдения гигантского ДМ, длина которого составляла 35 см, диаметр — 15 см [11].

Структура осложнений ДМ выглядит следующим образом [6]: кровотечения составляют 20—30%, кишечная непроходимость — 20—25%, дивертикулит — 10—20%, аномалии пуповины —т 10%, новообразования — 0,5—2%. При ДМ клиническая картина мало отличается от таковой при остром аппендиците, при перфорации ДМ развивается картина перитонита. Ди-вертикулит иногда приводит к образованию брюшных спаек с последующей кишечной непроходимостью [12]. В некоторых случаях дивертикулит ассоциируется с перекрутом ДМ с его брыжейкой с возникновением ишемии и воспалением [13]. Перфорация дивертикула может наступить вследствие попадания в его просвет инородных тел (рыбья или куриная кость, семена овощей, фруктов), просвет дивертикула может обтуриро-ваться опухолью, энтероколитом, создавая таким образом условия для развития воспаления [3].

Остатки желточного протока, соединяющие дивертикул с пупком, могут создать условия для заворота кишок в этой области, вызвать закупорку просвета кишки с манифестацией симптомов кишечной непроходимости [14].

При патоморфологическом исследовании удалённого ДМ наиболее чётко были выявлены флегмонозный дивертикулит (у взрослых в 40% случаев, у детей — в 72,34%), гангренозный дивертикулит (в 30 и 23,40% случаев соответственно), катаральный дивертикулит диагностирован только у 10% взрослых, хронический дивертикулит — только у 2 (4,25 %) детей. Кроме этого, у 20% взрослых больных выявлена язва дивертикула без распространённого воспаления его стенки.

Таблица 5

Модифицированная шкала Альварадо для диагностики воспаления ДМ (дивертикулита)

Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(11)

DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1013-1017

Original investigations

Как известно, эпителий примерно одной трети ДМ относится к эпителиям железистого типа, способным продуцировать соляную кислоту; кроме того, в ДМ нередко обнаруживаются эктопированные желудочные клетки, и указанные факторы могут вызвать образование пептической язвы с последующей перфорацией или кровотечением [8]. Эктопированная слизистая оболочка желудка может быть обнаружена при сканировании 99тТс-пертехнетатом, и у детей этот метод выбора [15], являясь неинвазивным и точным, имеет 95% специфичность и 85% чувствительность [3].

Нами предложена модифицированная шкала балльной оценки по A. Alvarado, разработанной для диагностики острого аппендицита, применительно к воспалению ДМ — дивертикулиту.

Сумма баллов до 5 — дивертикулит маловероятен; 6—7 баллов — дивертикулит возможен, необходимо наблюдение; 8—9 баллов — дивертикулит вероятен; более 9 баллов — дивертикулит имеется, необходимо срочное хирургическое вмешательство. Наиболее вероятен дивертикулит Меккеля при наличии признаков № 1, 2, 5 и двух и более других признаков (№ 6—8).

Все больные с осложнениями ДМ были оперированы, у 3 (10%) взрослых и 4 (8,5%) детей хирургическое вмешательство — дивертикулэктомия — выполнено методом видеоассистированной лапароскопии. Кроме того, у 12 взрослых и 8 детей оперативные вмешательства выполнены следующим способом: на первом этапе выполнили лапароскопическую санацию брюшной полости, на втором этапе — из мини-лапаротомного доступа в правой подвздошной области — дивертикул-эктомию или дивертикулэктомию с резекцией подвздошной кишки.

Дивертикулэктомия по типу аппендэктомии выполнена у 10% взрослых и 34,04% детей, дивертикулэк-томия с клиновидной резекцией стенки подвздошной кишки — у 30 и 23,4% соответственно, резекция подвздошной кишки с ДМ — у 40% и 34,04%, резекция подвздошной кишки с ДМ с протективной илеосто-мией — у 3 (10%) взрослых больных.

Методы хирургического вмешательства зависят от диаметра ДМ, характера осложнений, распространённости перитонита, общего состояния больных, распространённости воспалительного процесса в основании дивертикула по стенке подвздошной кишки. При диаметре ДМ до 15 мм и отсутствии выраженного илеита дивертикулэктомию выполняли аналогично типичной аппендэктомии, но при большем диаметре основания (до 20 мм) лапароскопическую дивертикулэктомию выполняли прошиванием основания линейным степле-ром. В тех случаях, когда выявляли инфильтрацию основания ДМ с распространением на стенку подвздошной кишки или перфоративное отверстие располагалось также в основании, производили дивертикулэктомию с клиновидной резекцией стенки подвздошной кишки. Резекция кишки с ДМ выполнялась при гангренозном или флегмонозном дивертикулите с выраженными вос-

№ п/п Симптомы Баллы

1 Отсутствие миграции боли в правую подвздошную область — симптома Кохера 2

2 Кишечное кровотечение в анамнезе 2

3 Анорексия 1

4 Тошнота, рвота 1

5 Напряжение в правой подвздошной и/или околопупочной области 2

6 Симптом Щеткина—Блюмберга 1

7 Температура тела > 37,3°С 1

8 Лейкоцитоз > 10 -109/л 1

9 Сдвиг лейкоцитарной формулы влево 1

Клиническая медицина. 2017; 95(11)

РР! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1013-1017

Оригинальные исследования

палительно-инфильтративными изменениями стенки подвздошной кишки или сомнительной жизнеспособности этих участков. Протективная илеостомия выполнялась при распространённом перитоните, выраженном парезе кишечника и неуверенности в состоятельности межкишечного анастомоза.

Послеоперационные осложнения возникли у 6,49% больных, в том числе нагноение послеоперационной раны — у 3 взрослых больных, абдоминальный абсцесс — у 1 ребёнка и острая ранняя спаечная непроходимость — также у 1 ребёнка. Летальных исходов не было.

Выводы

1. Осложнённые формы дивертикула Меккеля встречаются с частотой 0,61 на 100 тыс. взрослого насе -ления и 6,6 на 100 тыс. детского населения. Дивертикул Меккеля чаще выявляется у представителей мужского пола: у взрослых — в 2,3 раза, у детей — в 8,4 раза чаще, чем у представителей женского пола.

2. Клинические проявления осложнённых форм дивертикула Меккеля наиболее часто совпадают с симптомами острого аппендицита и острой кишечной непроходимости.

3. Наиболее точным методом диагностики дивертикула Меккеля является лапароскопия, остальные дополнительные методы, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование, позволяют только выявить осложнения — перитонит, синдром кишечной недостаточности, кишечную непроходимость. У 47% детей диагноз острого дивертикулита устанавливается после лапаротомии по Волковичу— Дьяконову, что подтверждает необходимость ревизии подвздошной кишки для поиска дивертикула Меккеля, особенно при сомнительных изменениях червеобразного отростка.

4. Вариант выполнения дивертикулэктомии зависит от характера осложнения, тяжести и распространённости воспалительного процесса по стенке подвздошной кишки и брюшной полости. Видеоассистированные лапароскопические вмешательства были возможны у 35,06% больных.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА

(остальные источники см. REFERENCES)

4. Кургузов О.П., Надарая В.М. Осложнённые формы дивертикула Меккеля. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009; 4: 27—32.

5. Лихоненко О.В., Иванов Р.П., Лихоненко О.О. Меккелев дивертикул как причина острой странгуляционной непроходимости. Клиническая медицина. 2004; 7: 60.

11. Носков А.А., Лазарев С.М., Ефимов А.Л., Ершова Н.Б.,_Че-пак Д.А. Редкое наблюдение гигантского дивертикула Меккеля. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2016; 175(1): 104—5.

REFERENCES

1. Meckel J.F. Über die Divertickel am Dazmkanal. Archiv für die Physiologie. Halle. 1809; 9: 421—53.

2. Moore K.L., Persaud T.V.N., Torchia M.G. The developing human: Clinically oriented embryology. 9th ed. Philadelphia: Elsevier, Saunders; 2013.

3. Mattei P. Fundamentals of pediatric surgery. New York: Springer; 2011: 206—8.

4. Kurguzov O.P., Nadraya V.M. The complicated forms of Meckel's diverticulum . Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2009; (4): 27— 32. (in Russian)

5. Lichonenko O.V., Ivanov R.P., Lichonenko O.O. Meckel's diverticulum as a cause of acute adhesional ileus . Klinicheskaya meditsina. 2004; 7: 60. (in Russian)

6. Moore T., Johnston A.O. Complications of Meckel's diverticulum. Br. J. Surg. 1976; 63(6): 453—4.

7. Brunicardi F.C., Anderson D.K., Billiar T.R. Schwartz'sprinciples of surgery. 10th ed. McGraw-Hill Educ.; 2014.

8. Robbins S.L., Kumar V., Cotran R.S. Robbins and Cotran pathologic basis of disease . 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders, Elsevier; 2010.

9. Elsayes K.M., Menias C.O., Harvin H.J., Francis I.R. Imaging manifestations of Meckel's diverticulum . AJR Am. J. Roentgenol. 2007; 189(1): 81—8.

10. Matsagas M.I., Fatouros M., Konlouras B., Giannoukas A.D. Incidence, complications, and management of Meckel's diverticulum . Arch. Surg. 1995; 130(2): 143—6.

11. Noskov A.A., Lazarev S.M., Efimov A.L., Ershova N.B., Chepak D .A. Rare observation of a giant Meckel's diverticulum . Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2016; 175(1): 104—5.

12. Sharma R., Jain V. Emergency surgery for Meckel's diverticulum. World J. Emerg. Surg. 2008; 3: 27.

13. Tan Y.M., Zheng Z.X. Recurrent torsion of a giant Meckel's diverticulum . Dig. Dis. Sci. 2005; 50(7): 1285—7.

14. Pariza G., Mavrodin C.I., Ciurea M. Complicated Meckel's diverticulum in adult pathology. Chirurgia (Bucur). 2009;104(6): 745—8.

15. Martin J.P., Connor P.D., Charles K. Meckel's diverticulum. Am. Fam. Physician. 2000; 61(4): 1037—42.

Поступила 13.07.17 Принята в печать 20.09.16