CC BY
20
клиновидной резекции участка, несущего дивертикул Меккеля. Эти обстоятельства в сочетании с избыточной воспалительной реакцией в области швов явились причиной стенозирования просвета кишки и развития ранней кишечной непроходимости. Пример 2. Больная П. (61 год) госпитализирована в клинику 13.02.06г. с диагнозом: острый аппендицит. В 2003г. перенесла операцию - экстирпацию матки по поводу cancer шейки матки. Характер нарастающего в течение суток абдоминального болевого синдрома в правой подвздошной области и данные физикального обследования манифестировали клиническую картину острого аппендицита. Через 2 часа после поступления под общим обезболиванием разрезом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость, где выявлен выраженный спаечный процесс. При ревизии илеоцекальной области червеобразный отросток не найден (впоследствии было установлено, что он был удалён при экстирпации матки). Расширен операционный доступ. На расстоянии около 25 см от слепой кишки найден дивертикул Меккеля, длиною 8 см с широким (3 см) основанием (рис.1). Верхушка его утолщена, с признаками флегмонозного воспаления. Короткая (около 3 см) брыжейка дивертикула лигирована и пересечена. Основание прошито аппаратным скобочным швом (аппарат УО-40), и дивертикул удалён. Механический шов прикрыт узловыми серозно-мышечными швами, брюшная полость осушена, в малый таз проведён трубчатый перфорированный дренаж. Послеоперационный период протекал без осложнений, дренаж удалён на 4-е сутки. Операционная рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии больная выписана на 16-е сутки после операции. Патогистологическое заключение по результатам морфологического исследования удалённого дивертикула: гнойное воспаление стенки и некроз слизистой оболочки.
Таким образом, правильная хирургическая тактика позволила избежать развитие осложнений гнойно-деструктивного дивертикулита. Вместе с тем приведенное наблюдение указывает на настоятельную необходимость тщательного уточнения характера операций, ранее перенесенных больными.
Литература
1. Власов Ю. В., Муравьёв А. В. Хирургическое лечение дивертикула Меккеля // Сов. Мед. - 1991. - №3. - С. 80-82.
2. Дробни Ш. Хирургия кишечника. - Будапешт, 1983. - С. 110-114.
3. Земляной А. Г. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта. - Л., 1970. - С. 238.
4. Избасаров Р. Ж., Стрижелецкий В. В., Рутенберг Г. М., Лучкин А. А. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении дивертикула Меккеля - 2005. - №5. - С. 82-83.
5. Кригер А. Г., Фёдоров А. В., Воскресенский П. К. Острый аппендицит. - М.: Медпрактика - 2002. - 244 с.
6. Седов В. М., Стрижелецкий В. В., Рутенберг Г. М. и др. Лапароскопическая аппендэктомия. - СПб.: Изд-во СПРбГМУ, 1994. - 46 с.
7. Скрипниченко Д. Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. - Киев: Здоровье, 1974. - 376 с.
8. Michael J. S., Alexander H. B. // Amer. J., Surg. - 1976. - Vol. 132, №2 - P. 168 - 173.
УДК 616.717/.718-053.2-089.84
СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ КОЖНЫХ ШВОВ ПРИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА КОНЕЧНОСТЯХ Л.В. Тихонова, В.Г. Горохов
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»
Проведен анализ ранних послеоперационных осложнений при микрохирургических реконструктивных операциях на конечностях и даны рекомендации их профилактики.
Несмотря на быстрый прогресс реконструктивно-восстановительной хирургии, проблема полноценной пластики дефектов тканей кисти и их последствий остается по-прежнему актуальной [4; 5]. Известны способы профилактики ранних послеоперационных осложнений кожных швов при микрохирургических операциях на конечностях путём наложения асептических повязок на шов [3] или стерильных повязок с использованием антисептических растворов [2]. Недостатками способов является то, что при выполнении данных методик не создаются условия, препятствующие образованию грубых рубцов, вовлекающих в рубцовый процесс окружающие ткани и ухудшающих процессы заживления реконструируемых анатомических образований (мышцы, сухожилия, нервы, сосуды др.).
Целью работы стала разработка способа профилактики ранних послеоперационных осложнений кожного шва при микрохирургических операциях на конечностях, способного
обеспечить плотность смыкания краёв раны, гемостаз, активизацию дренажной функции лимфатической системы, т.е. создание условий для более быстрого заживления раны и формирования нежной рубцовой ткани. Сущность способа состоит в том, что на завершающем этапе операции инфильтрируют дерму и подкожную жировую клетчатку стенок ушитой кожной раны 0,25% раствором новокаина из нескольких вколов по обе стороны от шва, отступив 0,5 см от линии шва, до остановки капиллярного кровотечения из раны, после чего накладывают асептическую повязку.
Исследования проведены на 2-х группах пациентов с травмами кисти и нижней трети предплечья, у которых оперативные вмешательства сопровождались использованием микрохирургической техники.
В контрольной группе было 5 пациентов: а) с посттравматической рубцовой сгибательной контрактурой 3-го и 4-го пальцев левой кисти; б) с резаной раной нижней трети левого предплечья с повреждением сухожилий сгибателей 2,3,4 и 5-го пальцев, локтевого сгибателя кисти, локтевого нерва, в) с резаной раной нижней трети лекого предплечья с повреждением сухожилий глубоких сгибателей 2,3,4 и 5-го пальцев, поверхностных сгибателей 4 и 5-го пальцев, локтевого нерва, локтевого сгибателя кисти; г) с резаной раной 3-го пальца правой кисти с повреждением сухожилий сгибателей и пальцевых нервов; д) с резаной раной левой кисти с повреждением сухожилий сгибателей 2-го пальца и общепальцевого нерва.
Всем пациентам контрольной и основной групп на завершающем этапе операции на область кожных швов накладывалась асептическая повязка, а для стимуляции репаративных процессов в ране [1] в течение 5 суток внутримышечно вводился мексидол по 2,0 мл, и в течение 1 месяца давалась ацетил-салициловая кислота в таблетках по 0,25 1 раз в сутки.
Наблюдение за ушитой кожной раной показало, что у всех пациентов контрольной группы, как правило, промокание повязки кровью и эксудатом сохраняется до 4-5 суток, отек в области послеоперационной раны - до 10-14 суток. Т.е. даже после снятия кожных швов на 10-е сутки определяется отек рубцовой ткани, исчезающий лишь к 14-м суткам. К 29-31 суткам послеоперационный рубец хорошо контурируется, плотный на ощупь, в отдельных случаях плохо смещаем.
В основной группе было 3 пациента: а) с резаной раной 1 пальца правой кисти с повреждением длинного сгибателя и пальцевого нерва по локтевой стороне пальца; б) с рвано-скальпированной раной правой кисти с повреждением сухожилий сгибателей 3,4 и 5-го пальцев и срединного нерва в зоне запястного канала, в) с резаной раной нижней трети левого предплечья с повреждением лучевого сгибателя кисти, частично длинного сгибателя 1 пальца, срединного нерва. В отличие от контрольной у пациентов опытной группы на завершающем этапе, после того как на кожу накладывали узловые швы, дерму и подкожную жировую клетчатку стенок кожной раны инфильтрировали 0,25% раствором новокаина до остановки капиллярного кровотечения из краев раны по описанной выше методике.
Наблюдение за ушитой кожной раной показало, что у всех пациентов основной группы промокание повязки кровью и эксудатом не выявляется, отек тканей сохраняется не более 4-6 суток, к 10-м суткам отмечена эпителизация раны. К 29-31-м суткам послеоперационный рубец слабо контурируется, мягкий, эластичный, легко смещаемый в пределах ладонных складок. Проведенными исследованиями установлено, что консервативная стимуляция репаративных процессов в ране в раннем послеоперационном периоде не исключает развития выраженного и длительно существующего посттравматического отека тканей, сохраняющегося даже после снятия кожных швов. Сокращения фазы и выраженности посттравматического отека удается добиться инфильтрацией стенок раны 0,25% раствором новокаина после наложения узлового кожного шва. Это положительно влияет на заживление послеоперационной раны, способствует формированию более качественной рубцовой ткани, резко снижает количество послеоперационных осложнений. Полученный эффект объясняется тем, что создание искусственного отёка приводит к эффекту иммобилизации тканей, плотному смыканию краёв раны, меньшему зиянию раны, остановке капиллярного кровотечения, уменьшению давления шовного материала на ткани в местах вколов из-за равномерного распределения силы давления инфильтратом, что уменьшает трофические расстройства. Кроме того, искусственно создаваемый отек способствует усилению дренажной функции лимфатической системы, сокращению фазы и выраженности посттравматического отека (правило Хэма для рыхлой соединительной ткани), удалению из тканей недоокисленных метаболитов, очищению ткани от продуктов тканевого распада, положительному воздействию на репаративные процессы, т.е. созданию условий для лучшего заживления послеоперационной раны. Заживление раны происходило с формированием нежного рубца, что способствовало лучшему
заживлению ушитых ран анатомических образований, расположенных в глубине раны (мышцы, сухожилия, нервы, сосуды др.). Кроме того, положительным являлись обезболивающее и сосудорасширяющее действия новокаина, доказанные исследованиями А. В. Вишневского.
Простота предлагаемого способа (Приоритетная справка на изобретение «Способ профилактики ранних послеоперационных осложнений кожных швов при микрохирургических операциях на конечностях» № 2005138632 (043109) позволяет надеяться на широкое его использование с целью создания оптимальных условий заживления послеоперационных ран при микрохирургических оперативных вмешательствах не только на конечностях, а и в косметологии и пластической хирургии. Литература
1. Лечение ран антиоксидантами: Научная монография.-/М.П. Толстых, Б.А. Ахмедов, А.Р. Атаев, Ф.Е. Шин, А.П. Парфенов.- Издательский дом «Эпоха».- Махачкала: - 2004.- С. 90-91; 128.
2. Основы оперативной хирургии /Под ред. А.С. Симбирцева.- СПб.: Изд-во «Гиппократ»,2002.- С.62.
3. Усольцев Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти.- 3-е изд., перераб. и доп.- Л.: Медицина, 1986.- С.237-238.
4. Юркевич В.В., Поляков А.А., Подгорнов В.В. Использование лоскута Литтлера в пластической и реконструктивно-восстановительной хирургии пальцев кисти // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии.-№ 1.-Томск: изд-во УПТТУ, 2001.- С.11-12.
5. Wayne Morrison Modern Achievements and Development Perspectives of Microsurgery in the XXI СепШгу // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии.-№4 (7).-Томск: изд-во УПТТУ, 2003.-С.13-14.
УДК 615.777/.779:616.9
АКТИВНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ОТНОШЕНИИ ШТАММОВ ACINETOBACTER BAUMANNII, ВЫ1ДЕЛЕННЫ1Х У ПАЦИЕНТОВ В ОРИТ РАЗНЫ1Х РЕГИОНОВ РОССИИ.
А.Н. Фаращук, Е.Л. Рябкова, Г.К. Решедько
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»
Изучена частота выделения штаммов A. baumannii в отделениях реанимации и интенсивной терапии в зависимости от локализации инфекционного процесса и активность в отношении их различных антимикробных препаратов.
Acinetobacter baumannii недавно появился в структуре нозокомиальных возбудителей, тем не менее частота его выделения с каждым годом растет [1,2]. В настоящее время A. baumannii является седьмым по частоте среди возбудителей инфекций в ОРИТ российских стационаров, а в ряде лечебных учреждений выходит на первое место. A. baumannii - возбудитель, способный вызывать тяжелые инвазивные инфекции у пациентов, находящихся в критических состояниях с выраженным иммунодефицитом. В последние годы наблюдается снижение чувствительности этого возбудителя к антибактериальным препаратам, что влечет за собой сложности в выборе адекватной антибактериальной терапии. Для достижения успеха в лечении инфекций, вызванных A. baumannii, выбор антибиотика для эмпирической терапии должен базироваться исключительно на основе чувствительности возбудителя к антибиотикам.
Материалы и методы. В исследование были включены штаммы A. baumannii, выделенные из клинического материала больных, находившихся на стационарном лечении в ОРИТ, с клинически и лабораторно подтвержденными инфекциями, развившимися не ранее чем через 48 часов от момента госпитализации. Были исключены повторные штаммы бактерий, выделенные от одного пациента. Исследование чувствительности A. baumannii проводили с помощью метода разведения в агаре, в соответствии с рекомендациями Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (NCCLS - National Committee for Clinical Laboratory Standards) [5]. Внутренний контроль качества определения чувствительности осуществляли параллельно с тестированием исследуемых микроорганизмов с помощью контрольного штамма A. baumannii. Ввод, статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Excel (версия 7.0 для Windows 2000) и компьютерной программы M-Lab.
Была определена минимальная подавляющая концентрация (МПК) для следующих антибиотиков: амикацин, цефепим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефотаксим, цефтазидим, ципрофлоксацин, гентамицин, имипенем, левофлоксацин, меропенем, пиперациллин,
