CC BY
130
ДИСТАНЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
© Юдин А.А.*, Уханова О.П., Джабарова А.А.
Научный медицинский центр ООО «АРСВИТЭ», г. Ставрополь ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница», г. Ставрополь
Эффективный самоконтроль имеет большое значение для улучшения качества лечения пациентов с бронхиальной астмой. Однако, самоконтроль клинических симптомов без специального образования пациентов осуществить невозможно. Достойной альтернативой дистанционной регистрации симптомов, самоконтроля и мониторинга состояния здоровья пациентов является внедрение новых технологий в практическое здравоохранение и работу «астма-школ». Двухсторонний дистанционный контроль за состоянием здоровья пациентов, позволяет своевременно реагировать симптомы бронхиальной астмы. Данная статья посвящена перспективе и эффективности внедрения новых технологий в работу «астма-школы».
Ключевые слова: «астма-школа», электронные дневники, медсестра, портал, бронхиальная астма.
Ежедневное наблюдение медицинским персоналом или заполнение бумажных дневников самим пациентом с последующим визитом к врачу (медсестре) пульмонологического кабинета (отделения), является довольно ответственным подходом для увеличения приверженности пациентов в лечебному процессу. Как правило, пациенты, проживающие на большом расстоянии от медицинского учреждения, по разным причинам ограничены в регулярном посещении «астма-школ». В этом случае представляется возможным дистанционное получение информации о состоянии здоровья пациентов с помощью современных медицинских технологий, которые являются доступной альтернативой традиционной регистрации симптомов. Двусторонняя связь и обмен информацией между пациентом и медсестрой с минимальной или промежуточной ролью в «астма-школе», имеющей доступ к первичной документации этого пациента, позволяет своевременно реагировать на ухудшение состояния больного БА. В клинических исследованиях и частных клиниках существуют веб-порталы по контролю над симптомами БА, информация на которые поступает через электронные дневники с помощью интернет-системы [1, 2]. Веб-порталы позволяют в реальном времени визуально представить контроль над симптомами БА с течением времени. Данный вид наблюдения за пациентами является достойной альтернативой непосредственных визитов территориально отдаленных от больного учреждений.
* Медбрат, менеджер Научного медицинского центра ООО «АРСВИТЭ».
Дистанционное наблюдение за пациентами с различными хроническими заболеваниями давно используется в медицине и демонстрирует максимальный контроль заболевания [3, 4]. Уровень контроля над симптомами БА с помощью дистанционного мониторинга достигает от 70 до 75 %. Это значительно больше, чем в общей популяции пациентов, где уровень контроля над заболеванием при самоконтроле достигает максимум 50 %.
Для дистанционного контроля могут быть использованы такие порталы, как «РНТ», «ERT», «EPX» и т.д. (рис. 1) Каждый из порталов через интернет получает информацию с электронных дневников, которые находятся у пациентов, проживающих в любой точке Земли. Специальная программа содержит вопросники ACQ (вопросник астма-контроля), ACT (астма-контроль тест), EQ-5D-3L (вопросник качества жизни), ВАШ (визуальная аналоговая шкала) и т.д. с которыми врач-аллерголог, пульмонолог или терапевт работает на первичном приеме [5,6]. Обученная медсестра с минимальной или промежуточной ролью в «астма-школе» мониторирует эти вопросники, экономя, таким образом, время врача и пациента. На рис. 1 и 3 представлен примерный алгоритм работы через портал.
Рис. 1. Пример EPX портала регистрации данных симптомов БА
Рис. 2. Примеры электронных дневников
На занятиях в «астма-школе» медсестра персонально проводит тренинг с каждым пациентом. В процесс обучения входит демонстрация технического использования дневника и зарядных устройств, ознакомление со зву-
ковыми сигналами тревоги или напоминания о времени внесения данных, передача данных на портал (рис. 2). Перечисляются критерии обращения пациента за консультацией [7, 8].
Рис. 3. Алгоритм работы медицинской сестры с медицинским порталом
Дневник также может быть встроен в электронный пикфлоуметр (рис. 4).
В таком случае пациенту проводят демонстрацию техники пикфлоумет-рии, очередности и значениям различных звуковых сигналов с последующей передачей данных пиковой скорости выдоха, частоты использования базисных препаратов и препаратов скорой помощи [9].
£во
и
Рис. 4. Примеры электронных и ручных портативных пикфлоуметров.
Наиболее популярные и доступные модели электронных пикфлоумет-ров «PiKo-1», «PiKo-6» или «Clement Clark» (Англия) позволяют два-три раза в день регистрировать пиковую скорость выдоха больного бронхиальной астмой.
К дополнительным функциям относятся определение жизненной емкости легких (ЖЁЛ / FVC) и объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1 / FEVi). С помощью программы можно через USB перенести данные на рабочий стол любого персонального компьютера и передать полученные данные через интернет. Цветовое комбинирование (по принципу «светофора») позволяет пациенту самостоятельно понять границы контроля симптомов [10]. Но в основном из-за низкой стоимости пациенты предпочитают использовать портативные (ручные) пикфлоуметры различных фирм «Феррарис», «Клемент кларк», «Омрон» и др. (рис. 5-6).
Рис. 5. Дистанционный мониторинг ежедневных данных с электронного пикфлоуметра пациента который может проводиться медсестрой
Рис. 6. Регистрация данных с пикфлоуметра (с цветовыми границами) и оценка воздействия различных внешних факторов на тРИопе
При дистанционном мониторинге самоконтроля пациент может передавать данные дома, на работе, в библиотеке и т.д. Предварительно оговаривается частота регистрации и передачи данных (1-2-5-7 раз в неделю). Задачами медсестры является получить обратную связь через портал, в котором существует база данных о конкретном пациенте (адрес, демографические данные, диагноз, список назначенных препаратов, дозы и частота их приема). Медсестра сопоставляет соответствие выполняемых рекомендаций и индивидуального плана пациента: тяжесть и частоту симптомов БА, приверженность пациента к лечению, ограничения его физической активности. Если необходимо медсестра уточняет расхождение полученных данных с назначениями врача. Одновременно, медсестра должна информировать лечащего врача об изменении состояния его пациентов и предоставить все объективные данные подтверждающие эти изменения. Информация параллельно отображается и на сайте у лечащего врача, для контроля работы медсестры и своевременного реагирования в случае обострения бронхиальной астмы у пациента [11]. После завершения оценки мониторинга медсестрой суммируется результат совместной работы (в баллах, или критерия контроля по вША), это позволяет прогнозировать контроль над заболеванием. С другой стороны, поощрительные комментарии, сделанные медсестрой, помогают пациенту понять, что он правильно выполняет все рекомендации врача и медсестры. Объективными критериями оценки контроля над симптомами заболевания являются также графики, построенные в результате ежедневного внесения данных пациентом [10]. Графики позволяют детально провести мониторинг состояния пациента за 1-3-6 месяцев (рис. 7).
Неконтролируемая "Утренние Астма под
астма провалы" контролем
Рис. 7. Примеры графиков пикфлоуметрии
Для облегчения сотрудничества с медперсоналом в отдельной вкладке или окне портала, медсестрой вносятся комментарии или сообщения о необходимых изменениях в индивидуальном плане пациента.
Рис. 8. Вид графика пикфлоуметрии на портале в течение 2-х месяцев
Дополнительно с помощью электронных систем пациенты могут просматривать оглавления и ссылки на внешних сайтах, в которых собрана полезная медицинская информация о бронхиальной астме, триггерах, аллергенах, лечебно-физкультурном комплексе при БА, вспомогательном оборудовании, средствах доставки лекарственных препаратов и др. (рис. 8).
Таким образом, система дистанционного мониторинга формирует совершенно новый формат взаимодействия медсестры и пациента в, так называемую форму менеджмента, где медсестра может:
1. Своевременно выявить пациентов, с частичным контролем БА, которым требуется пересмотр индивидуального плана.
2. Собрать максимальное количество информации о каждом пациенте в режиме реального времени.
3. Дистанционно через телефон, электронную почту или 8Ире наиболее эффективно управлять действиями пациента с помощью рекомендаций по уходу, исключения триггерных воздействий и использования ингаляционных устройств.
4. Планировать визиты пациента в медицинское учреждение на догоспитальном этапе с целью подбора адекватной терапии при необходимости.
Обучение медсестер новым технологиям
Дистанционный мониторинг пациентов предполагает специальную профессиональную подготовку медсестры для работы с порталами и электронными дневниками. На эту подготовку потребуется недельный тренинг, с одновременным формированием навыков использования этих систем медсестрой в работе «астма-школы». Сложность работы с персоналом может заключаться в восприятии такой формы работы с больными. Медсестры предпенсионного возраста предпочитают непосредственный контакт с пациентом и неохотно обучаются работе с электронными системами. Современное поколение медсестер, наоборот предпочитают дистанционные методы координации хронических заболеваний легких, непосредственному контакту с пациентом. Однако, для медсестер более молодого поколения, безвозмездное преподавание в «астма-школах» не является привлекательным. Иногда вышеперечисленные критерии определяют роль медсестры в «астма-школе». Соотношение возраста, профессионального опыта, интеллектуального потенциала медсестры может быть определяющим в делегировании полномочий для ведения «астма-школы». Максимальная роль медсестры в «астма-школе» подразумевает сочетание всех качеств, а также готовность и способность к обучению в любом возрасте независимо от размера финансового поощрения. В этом случае и пациенты максимально привержены к терапии и обучению в «астма-школе».
Большинство пациентов, преимущественно молодого и среднего возраста, интуитивно понимают и используют современные медицинские информационные технологии для улучшения качества жизни, как если бы сталкивались с ними в быту. Но дети младшего и среднего возраста, а также пожилые пациенты не всегда имеют навыки использования электронных систем в обычной жизни. Требуется больше времени на обучение и поддержку таких пациентов, иногда даже с привлечением 1Т специалистов. Как правило, на низкую приверженность таких пациентов может повлиять даже смена дизайна портала. Поэтому для комфортного восприятия пациентом электронных систем, необходимо выделить некоторое время для обучения и адаптации.
Медицинские информационные технологии обеспечивают уникальную возможность двухстороннего контроля за пациентами, страдающими бронхиальной астмой, т.е. самоконтроля и медицинского контроля. Особенно актуально это для пациентов территориально отдаленных от пунктов медицинского назначения, поликлиник и стационаров. Дополнительные консультации и госпитализации пациентов, транспорт и увеличение объема базисной терапии несут дополнительные финансовые и моральные расходы со стороны пациентов и государства в целом.
Таким образом, доступ пациента к медицинской информации позволяют самостоятельно и более эффективно контролировать симптомы бронхиальной астмы, снижая стоимость лечения в несколько раз. Возможность ко-
ординировать состояние пациентов через современные информационные технологии позволяет медсестре сводить к минимуму врачебные и свои временные затраты.
Список литературы:
1. Nagelkerke A.F., Colland V.T., Schölten R.J et al.An intervention programme using the ASE-model aimed at enhancing adherence in adolescents with asthma // Patient Educ. Couns. 2001. № 44. р. 193-203.
2. Sara A., Susan J., Pierre E. Effect of a web-based chronic disease management system on asthma control and health-related quality of life: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2011. № 12. р. 260.
3. Urek M.C., Tudoric N., Plavec D. et al. Effect of educational programs on asthma control and quality of life in adult asthma patients. Patient Educ. Couns. 2005 Jul. 58. P. 47-54.
4. Olajos-Clow J', Costello E., Lougheed M.D. Perceived control and quality of life in asthma: impact of asthma education. J. Asthma. 2005 Nov. p. 751-756.
5. Nathan R.A., Sorkness C.A., Kosinski M. et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control // J. Allergy Clin. Immunol. 2004. № 113. Р. 59-65.
6. Захарова Ю.В. Оценка уровня достижения контроля у больных бронхиальной астмой в клинической практике: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Смоленск, 2010. - 223 c.
7. Ireland A.M., Wiklund I., Hsieh R., Dale P., O'Rourke E. An electronic diary is shown to be more reliable than a paper diary: results from a randomized crossover study in patients with persistent asthma. J. Asthma. 2012. № 49. р. 952-960.
8. Chapman S.C., Barnes N., Barnes M., Changing adherence-related beliefs about ICS maintenance treatment for asthma: feasibility study of an intervention delivered by asthma n urse specialists. BMJ Open. 2015 № 5 р. 5-6.
9. Jacobson J.S., Lieblein A., Fierman A.H. Randomized trial of an electronic asthma monitoring system among New York City children. Am J Manag Care. 2009. № 15. р. 809-814.
10. Алмазова Ю.Ю. // Пикфлоуметрия. Новая аптека. - 2010. - N 10. -С. 34-37.
11. Dermot R. Clinical and cost effectiveness of mobile phone supported self monitoring of asthma: multicentre randomised controlled trial // BMJ. - 2012. -№ 344. - Р. 1756.
