CC BY
130
ПРИНЦИПЫ ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Нурмуханбетова А.А. Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова
Обучение больных является обязательным компонентом лечения бронхиальной астмы. Образовательные программы направлены на ознакомление пациентов с механизмами развития заболевания, навыками самоконтроля и улучшения кооперации «пациент-врач».
Ключевые слова: образовательная программа, астма-школа, сотрудничество «пациент-врач», мониторинг, пикфлоуметрия.
Бронх демтпемен ауратын наукастардьщ окыту Эд1стер1
Нурмуханбетова Э.Э.
С. Ж. Асфендияров атындагы %аза^ ¥лтты^ медициналы^ университет'1
Нау^астарды о^ыту бронх демтпе ауруды емдеудщ басты бeлiгi болып саналады Нау^астарды о^ыту багдарламалары аурудыц дамуы,eзiн-eзi ба^ылау жэне «ауру-дэркер» карым- вдтынасын таныстыруга негiзделген
ТYЙiндi сездер: о^ыту багдарламалары, демiкпе- мектеп, «ауру-дэркер» карым- вдтынасы мониторинг, пикфлоуметрия.
PRINCIPLES OF LEARNING PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA
Nurmuhanbetova A.A.
Kazakh National Medical University
Education of patients is an essential component of treatment of bronchial asthma. Educational programs are designed to familiarize patients with the mechanisms of disease development, skills, self-control and cooperation to improve the "patient-doctor." Keywords: educational program, an asthma-school, cooperation "the patient-doctor", monitoring, peak flow.
Бронхиальная астма является серьезной проблемой во всех странах мира и наносит ущерб в виде затрат на лечение, потери работоспособности и проблем в семье. Распространенность заболевания возрастает, особенно среди детей, преимущественно, городского сектора. К причинам развития болезни относятся наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям - атопия, воздействие экзоаллергенов -пыльца растений, шерсть животных, особенно кошек, клещи домашней пыли в постельных принадлежностях, коврах и мягкой мебели.[2] Основными провокаторами обострения являются табачный дым (пассивное курение), чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки, холодный воздух и изменения погоды, пищевые добавки, красители, частый прием аспирина. Успех лечения бронхиальной астмы напрямую зависит от пациента и взаимного сотрудничества «пациент-врач».[4] Благодаря проведению санитарно-просветительных программ, обучающих программ для больных и членов их семей отмечается снижение заболеваемости, уменьшение расходов на лекарственные препараты, улучшение качества жизни больных астмой. Поэтому первостепенное внимание уделяется обучению больных и по международной программе лечения GINA: образовательная программа больных; оценка и мониторирование степени тяжести больного; элиминация факторов, провоцирующих обострение болезни или контроль над ними;
разработка индивидуальной схемы медикаментозного лечения; обеспечение регулярности и последовательности лечения (диспансеризация).[5]
Обучение больных астмой - это непрерывный процесс передачи больному и членам его семьи полезной информации для появления у него определенных навыков и умений, которые позволят ему хорошо себя чувствовать и получать индивидуальное лечение в соответствии с планом лечебных мероприятий, разработанным совместно с лечащим врачом, под динамическим его наблюдением и контролем. Основная цель
обучения - создание условий для квалифицированного "самолечения" больного под контролем врача. Принцип успешного обучения - это сотрудничество между врачом и больным, когда больной может задавать интересующие его вопросы и охотно обсуждать свои планы при каждом визите к врачу.[5] Другим важным принципом является персонификация обучения, то есть информация и навыки должны быть специфическими и индивидуальными для каждого больного. Естественно, что всем больным астмой нужна определенная базисная информация и навыки, которые могут быть освоены коллективными методами, однако наряду с этим обязательны индивидуальные подходы, делающие упор на особенности болезни каждого больного. У 70% больных астмой диагноз устанавливается врачами общей практики и они же наблюдают пациента в дальнейшем, поэтому именно на приеме у поликлинического врача необходимо начинать обучение. Важным принципом является периодический контроль усвоения больным информации и навыков применения. При подаче информации больному нужно использовать различные методы -беседа на приеме у врача, проблемные лекции и занятия в астма-школе, с применением демонстрационного материала (плакаты, таблицы, слайды, образцы медикаментов и приборов -пикфлоуметров, небулайзеров, спейсеров, ингаляторов). При первом посещении врача пациент может получить минимум информации об астме, причинах и факторах, способствующих развитию аллергического воспаления, а также о возможных методах контроля, лечения и рекомендуемых терапевтических мероприятиях (элиминации аллергена и триггерных факторов, контроля окружающего быта). При необходимости в назначении и применении ингаляционной терапии - показ ингалятора, обучение и разъяснение правил его использования, психологический настрой на необходимость и эффективность данного метода лечения. Необходимо объяснить больному важность контроля и самоконтроля (субъективного и объективного). В домашних условиях объективным критерием является обязательное ежедневное измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) в утренние и вечерние часы индивидуальным прибором - пикфлоуметром. Обязательно обучение правильной технике проведения пикфлоуметрии и заполнения
журнала/дневника самоконтроля. Мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ), размах суточных колебаний необходим как для контроля за течением болезни, так и для ранней диагностики ухудшения в состоянии и принятии решения о коррекции лечения самостоятельно либо под контролем врача. Больному демонстрируется техника пикфлоуметрии (ПФМ), методика записи и интерпретации показателей ПСВ в дневнике самоконтроля, дается понятие о системе цветовых зон с расчетом границ этих зон для данного конкретного пациента. При повторном посещении врач отвечает на все возникшие у больного вопросы и обсуждает с ним проблемы, связанные с течением заболевания и провдимыми мерами терапии. Проверяется ведение дневника самоконтроля, сопоставляются результаты измерений ПСВ, клинические симптомы и дозы применяющихся лекарственных средств, контролируется правильность использования ингаляторов. При этом очень демонстративно использовать в качестве наглядного пособия "дневник самоконтроля" самого больного. Дополнительными вопросами типа "Что Вы еще хотите знать о своем заболевании?", "Что Вас еще интересует?" желательно выяснить приоритеты больного. Если врач не затронет непосредственные интересы больного, трудно надеяться на то, что обсуждаемый материал будет им воспринят и усвоен. На основании полученной в ходе нескольких визитов информации и по результатам дневника самоконтроля разрабатывается индивидуальный "план контроля астмы", включающий:
специальные инструкции по проведению медикаментозного лечения, признаки выхода астмы из-под контроля (включая границы показателей ПСВ), порядок действий при выраженных обострениях, сроки начала и корректировки интенсивности лечения, критерии обращения за экстренной помощью. Опыт показывает, что до появления устойчивых навыков больной нуждается в неоднократном повторении материалов по методике ведения дневника самоконтроля, пикфлоуметрии, ингаляционной технике. Эффективность обучения возрастает при получении больным специально разработанных разнообразных информационных материалов (брошюр, памяток) и просмотре видеофильмов.
Большой популярностью пользуются коллективные формы образования, как астма-школа, аллергошкола, где пациенты могут прослушать полный курс лекций, ознакомиться с различной литературой, получить консультации врача специалиста, просмотреть видеоматериалы.[1] Семинарские занятия могут посещать все больные астмой. В группу набирают 9-12 человек, которые могут различаться по возрасту, стажу заболевания и профессии, но эффективность занятий выше в группах, более однородных по возрасту и интеллектуальному уровню. В последнее время широко распространена теория о тесной связи показателя здоровья с качеством жизни. По данным зарубежной литературы введено следующее обозначение данного понятия:
Качество жизни - это гармоничное взаимодействие различных важных для человека факторов в целях достижения более эффективной, удовлетворяющей его жизни. Качество жизни считается высоким, если больной бронхиальной астмой активно участвует в работе, в общественной жизни, испытывает различные полноценные эмоции и при этом не ощущает никакого дискомфорта и симптомов своего заболевания. В такой ситуации говорят, что астма находится под контролем.[3] Исследования показали, что основные проблемы больных бронхиальной астмой это: затрудненное дыхание, заложенность грудной клетки, приступы удушья, кашель, из-за чего больной не может быть достаточно активным. Причиной ухудшения состояния могут стать различные аллергены, окружающие воздействия, такие как сигаретный дым, кондиционирование, ночные недосыпания, эмоциональный климат в семье. Бронхиальная астма - это не только заболевание, но и определенный стиль жизни, который должен быть выработан совместно больным и врачом для само-и взаимопомощи. Для поддержания высокого качества жизни основным показателем является форсированный выдох за одну секунду, который измеряется пикфлоуметром. Оценка качества жизни происходит ежедневно в зависимости от этого параметра. Низким считается уровень форсированного выдоха за секунду менее 50-60% от нормы конкретного больного. Кроме этого имеет значение минимальное различие дневных показателей, в среднем оно должно составлять 0,5% по каждому показателю, отмечаемому в дневнике самоконтроля.
Дневник самоконтроля больного бронхиальной астмой. Для успешного лечения астмы очень важно правильно оценивать свое состояние и тяжесть болезни больной должен научиться самостоятельно контролировать свое состояние, чтобы в нужный момент вовремя оказать самому себе помощь. Оценка признаков астмы. Симптомы астмы могут быть различными: это кашель, затрудненное дыхание, приступы удушья, нарушение сна, утомляемость, слабость и другие. На какие признаки астмы необходимо обратить особое внимание? В первую очередь нужно научиться анализировать следующие симптомы: кашель, одышка, количество приступов удушья в течение суток, а также число пробуждений ночью из-за одышки и удушья. Предлагаем определять выраженность каждого из указанных симптомов по 3-х балльной шкале: 0 - отсутствие симптомов, 1 - слабые симптомы, 2 - сильно выраженные симптомы. Суммируя все баллы, можно получить ориентировочную оценку тяжести в баллах. Отметьте полученную цифру в дневнике самоконтроля.
Если сумма баллов колеблется от 0 до 1-2 - состояние больного удовлетворительное, при сумме баллов от 3-4 до 7-8 - состояние неудовлетворительное, а если сумма баллов больше 8 -необходима неотложная помощь.
Мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ). В ходе лечения больных бронхиальной астмой часто бывает очень желательно регулярно проводить объективную оценку ПСВ, обычно даже чаще, чем один раз в сутки. Суточные колебания ПСВ отражают тяжесть астмы. Стационарный спирометр слишком громоздкий и не годится для проведения столь частых исследований, поэтому во многих случаях удобнее производить измерения ПСВ с помощью пикфлоуметра. Мониторинг ПСВ является важным клиническим исследованием, применяющимся в кабинете врача, в отделении неотложной терапии, в стационаре и на дому. Это исследование позволяет оценить тяжесть, степень суточных колебаний легочной функции, которая коррелирует со степенью гиперреактивности дыхательных путей, оно также помогает оценить эффективность терапии во время острого приступа, выявить еще бессимптомное нарушение легочной функции дома или в кабинете врача и принять меры еще до того, как положение станет более серьезным. Данное исследование помогает также оценить реакцию на постоянное лечение и подтвердить его эффективность, а также выявить пусковые механизмы (например, физическая нагрузка) и/или триггеры. Рекомендуется также рассмотреть возможность использования мониторинга ПСВ домашних условиях больным в возрасте до 5-7 лет (когда дети могут уже выполнять определенные действия), которые ежедневно получают медикаментозную терапию (т.е. со среднетяжелой и тяжелой астмой).
Измерение ПСВ. Большинство взрослых и даже дети в возрасте старше 5 лет могут произвести измерение ПСВ. Чтобы произвести измерения, необходимо после медленного глубокого вдоха сделать короткий резкий выдох. Поскольку измерение ПСВ зависит от физического усилия, больные должны сначала потренироваться, чтобы создать наибольшее усилие. Как для спирометрии, так и для измерения ПСВ важно точно соблюдать методику проведения исследования и использовать только стандартное оборудование. В идеале измерения следует проводить два раза в день, утром, сразу после подъема, затем -через 10-12 часов, а также до и после применения бронходилататоров, если они используются. Если измерение производится только один раз в день, его нужно делать всегда в одно и то же время. Некоторые больные могут не выполнять назначения врача, или у них настолько стабилизировалось состояние, что они могут проводить измерение ПСВ нерегулярно. Хотя при таких измерениях уже не удается выявить раннее изменение легочной функции, все же можно получить важную информацию об отклонении ПСВ. Если измерение проводится всего два или три раза в неделю, то лучше проводить исследование утром и вечером в один день, и, соответственно, до и после применения бронходилататоров, если они применяются. При этом можно выявить суточное отклонение показателей и если оно превышает 15%, это говорит об ухудшении состояния. Интерпретация результатов измерения ПСВ. Прогнозируемые значения ПСВ корректируются в зависимости от возраста, роста и пола. Однако у многих больных значения ПСВ бывают выше или ниже, чем средние прогнозируемые значения. Рекомендуется при решении вопроса о терапии учитывать наилучшие для данного больного показатели, а также отклонения от этого значения, а не процент от нормального прогнозируемого значения, особенно у больных с хроническим нарушением легочной функции. В течение периода мониторинга, продолжающегося 2-3 недели, больной должен регистрировать измерения ПСВ не менее 2-х раз в день. Если больной получает бронходилататор, ПСВ нужно измерять до и после приема бронходилататоров. Наилучшим результатом для данного больного считается значение ПСВ, полученное в период, когда астма находилась под контролем. Если у больного наивысшее
значение при утреннем измерении составляет менее 80% от прогнозируемого значения на фоне адекватной терапии бронходилататором, или/и ежедневные колебания превышают 15%, то следует назначить более интенсивное лечение и продолжать ежедневные измерения. Может даже понадобиться курс пероральной стероидной терапии для установления наивысшей персональной ПСВ. Величина отклонения при ежедневном измерении ПСВ является достоверным показателем стабильности и/или тяжести астмы. Отклонение может быть вычислено на основании по меньшей мере двух значений -утром и вечером. Отклонение ПСВ в % может быть вычислено по следующей формуле: Наиб ПСВ-наим ПСВ/наиб ПСВ * 100. Использование измерений ПСВ для подбора лечения. Чтобы облегчить больным процесс лечения БА в домашних условиях, была предложена система трех цветовых зон-кодов, в которой используется корреляция измерений ПСВ и его отклонения с соответствующим уровнем медикаментозного лечения. При этом основное внимание следует обращать не на изолированный показатель, а на отклонение то наибольшего значения для данного больного, или на разницу между двумя и более последующими показателями.
Разъяснение больному принципов мониторинга ПСВ в домашних условиях. Для успешного внедрения мониторинга ПСВ в домашних условиях в план лечения необходимо соблюдение следующих условий: нужно разъяснять больному и членам его семьи цели и технику проведения мониторинга в домашних условиях. Обучение должно включать следующие этапы:
* как и когда применяется пикфлоуметр
* как записывать результаты измерения ПСВ в дневник
* как интерпретировать полученные результаты
* как реагировать на изменения показателей
* о каких изменениях следует сразу сообщить врачу Необходимо информировать больного об оценке данных измерений ПСВ для выбора метода и эффективности лечения. Врач должен регулярно интересоваться результатами измерений, приемами препаратов, их кратностью во время визита больного.
Чтобы облегчить больным бронхиальной астмой процесс контроля и лечения в домашних условиях, на основании симптомов болезни и показателей ПСВ разработана система "цветовых зон", помогающая контролировать течение заболевания и незамедлительно принимать меры для осуществления контроля астмы. Больной может начать действовать в соответствии с рекомендациями, предусмотренными для каждой зоны в плане, заранее разработанном лечащим врачом. Цвета зон соответствуют цветам светофора с соответствующим значением. Учитывая, что у различных больных обострения протекают по-разному, план мероприятий следует разрабатывать индивидуально для каждого больного. С другой стороны, у каждого конкретного больного обострение обычно протекает по сходной схеме. Зеленая зона. Зеленый цвет показывает, что все в порядке. Астма находится под контролем. Значение ПСВ составляет 80-100% от или, а отклонения обычно меньше 20%. В этой зоне не нарушены активность и сон, симптомы минимальные (в идеале - полное отсутствие). Терапия зависит от степени тяжести заболевания. Желтая зона. Желтый цвет означает: "осторожно!". Если выявляются следующие симптомы: ПСВ равен 50-80% от или для данного больного значения, а отклонение равно 20-30%, и/или возникли симптомы астмы (симптоматика в ночное время, снижение активности, кашель, свистящие хрипы, дискомфорт в грудной клетке при физической нагрузке или в состоянии покоя) то это может означать что возникло обострение заболевания, поэтому показано временное усиление терапии, особенно
ингаляционных р2-агонистов и, возможно, пероральных кортикостероидов.
Ухудшение состояния при астме может проявляться значительным уменьшением ПСВ, которая не уменьшается при введении ингаляционных р2-агонистов, увеличивается непереносимость обычной физической нагрузки, или возникают симптомы в ночное время. В таких случаях врач должен сделать коррекцию терапии. Короткий курс интенсивной терапии пероральными кортикостероидами (30-60 мг в день, один или несколько приемов в день) рекомендуется проводить до тех пор, пока значение ПСВ не достигнет уровня, характерного для "зеленой зоны". Тогда введение кортикостероидов следует прекратить, обычно в конце курса доза снижается постепенно. Однако, в отдельных случаях (например, если больной уже получает ингаляционные кортикостероиды), обычная доза ингаляционных кортикостероидов может быть увеличена в два раза на одну неделю или до тех пор, пока не произойдет улучшение показателя ПСВ и симптоматическое улучшение. Частое попадание в "желтую зону" указывает, что астма не контролируется в достаточной степени, и терапия, предусмотренная в "зеленой зоне", должна быть усилена. "Красная зона". Сигнал тревоги. Значение ПСВ ниже 50% от или. Симптомы астмы проявляются в состоянии покоя и усиливаются при увеличении активности. Следует немедленно назначить ингаляционные р2-агонитсы. Если значение ПСВ остается ниже 50% несмотря на применение бронходилататоров, то больной должен находиться под постоянным медицинским наблюдением, лучше всего - в отделении интенсивной терапии в стационаре. При лечении в "красной зоне" следует обратить особое внимание на выбор адекватной дозы ингаляционных ß2-агонистов, кортикостероидов. Если показатель ПСВ на фоне начального лечения бронходилататорами улучшился, то лечение проводится по плану, предусмотренному "желтой зоной". Попадание в "красную зону" является отражением неэффективности лечения в "зеленой зоне". После того, как обострение ликвидировано, следует пересмотреть план лечения, предусмотренный в "зеленой зоне", внести коррективы по контролю и лечению.
Таким образом, больной должен быть активным участником лечебного процесса и партнером врача. Это необходимо для выполнения врачебных рекомендаций и повышения эффективности проводимой терапии.
Литература:
1. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология и иммунология.// Национальное руководство - М.,2009.- 659с
2. Балаболкин И.И. Лечение аллергических болезней у детей -М., 2008- 348с
3. Федосеев Г.Б. Общая аллергология. С-П, 2001.-С.801-813
4. Lloyd S.//Eur RespirRev. - 2003.-V8, N 58-P.333-337
5. Global Initiative for asthma.- WHO/Workshop. - 2006. - P.164-175
