Оценка влияния комплексного лечения бронхиальной астмы на уровень контроля заболевания у детей Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Оценка влияния комплексного лечения бронхиальной астмы на уровень контроля заболевания у детей

Н.А. Ильенкова, Л.В. Степанова

Evaluation of the influence of complex treatment for asthma on its control level in children

N.A. Ilyenkova, L.V. Stepanova

Красноярский государственный медицинский университет; Детская городская больница №4, Красноярск

Результаты исследования показали, что комплексная терапия бронхиальной астмы у детей достоверно повышает уровень ее контроля при легкой персистирующей, среднетяжелой и тяжелой степени тяжести заболевания, что подтверждается достоверным снижением дневных и ночных симптомов уже через 3 мес и достоверным снижением ограничения физической нагрузки через 6 мес у детей с легким персистирующим течением болезни. У детей со среднетяжелым заболеванием достоверно снизились все показатели, определяющие уровень контроля бронхиальной астмы через 6 мес. А у детей с тяжелым течением отмечалось достоверное снижение ночных симптомов уже через 3 мес. Вопросник АСТ для детей старше 4-летнего возраста оказался, в целом, понятным родителям и детям, а также удобным для использования в амбулаторной практике.

Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, контроль лечения.

The studies demonstrated that complex therapy for childhood asthma significantly enhanced its control in mild, moderate, and severe persistent asthma, as confirmed by a significant reduction in daytime and nocturnal symptoms in children with mild persistent asthma just following 3 months and a significant decrease in limited exercise after 6 months. In children with moderate asthma, all determinants of asthma control decreased following 6 months while in those with severe asthma; nocturnal symptoms significantly diminished just after 3 months. The ACT questionnaire for children above 4 years of age was generally clear to parents and children and easy-to-use in outpatient practice.

Key words: children, asthma, treatment monitoring.

В последние годы отмечается рост распространенности у детей аллергических заболеваний, среди которых бронхиальная астма занимает ведущее место [1, 2]. Поэтому организация амбулаторной помощи детям, больным бронхиальной астмой, становится приоритетной задачей Российского здравоохранения [3]. В то же время контроль над симптомами бронхиальной астмы напрямую зависит от своевременной диагностики, правильной оценки тяжести заболевания, адекватно подобранной противовоспалительной терапии и готовности пациента следовать предписанию врача [1-4].

Основные отечественные и зарубежные согласительные документы по бронхиальной астме рекомендуют комплексный подход к ведению пациентов и четко определяют объем терапевтических мероприятий на амбулаторном этапе. Программа ведения больного ребенка включает: разработку индивидуальных планов терапии, купирования обострений, мониторинг состояния больного с пе-

© Н.А. Ильенкова, Л.В. Степанова, 2009 Ros Vestn Perinatol Pediat 2009; 1:76-79 Адрес для корреспонденции: 660022 Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1

риодическим исследованием показателей функции внешнего дыхания и/или данных пикфлоуметрии и дневника симптомов, просвещение и обучение больных детей и членов семьи, профилактику про-грессирования заболевания. Постоянное наблюдение за детьми с бронхиальной астмой дает возможность оценки уровня контроля заболевания, эффективности проводимой терапии и соответственно коррекции лечения [2, 4].

Одним из способов оценки уровня контроля бронхиальной астмы, предложенным Научным комитетом по разработке глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA) (2006) для клинической практики, является АСТ (Asthma Control Test. Quality Metric Incorporated) — тест по контролю за бронхиальной астмой. Для больных детей в возрасте от 4 до 11 лет был специально разработан и рекомендован к использованию Союзом педиатров России и Российской ассоциацией клинических иммунологов-аллергологов вопросник «АСТ для детей от 4 лет». Концептуально вопросник ориентирован на достижение полного контроля, но при этом является простым и удобным для врача, пациента и родителей и достаточно чувствительным к изменению состояния больного [1, 3, 4].

Целью работы явилась оценка влияния комплексного лечения на уровень контроля бронхиальной астмы у детей.

Характеристика детей и методы исследования

Работа осуществлялась на базе поликлиник городской детской больницы №4 Красноярска. В исследование включены 102 ребенка с установленным диагнозом бронхиальной астмы. Верификация степени тяжести осуществлялась в соответствии с критериями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей» (2006). В результате все дети были разделены на 4 группы: 1-я группа состояла из 22 детей (средний возраст 10,1±0,2 года) с легким интермиттирующим течением бронхиальной астмы; 2-я — из 30 детей (средний возраст 10,1±0,2 года) с легким персистирующим течением; 3-я — из 28 детей (средний возраст 9,6±0,2 года) со сред-нетяжелым течением; 4-я — из 22 детей (средний возраст 9,3±0,3 года) с тяжелым течением болезни. В группах преобладали мальчики, в 1-й группе их было 54,5%, во 2-й группе — 59,9%, в 3-й группе — 71,4%, в 4-й группе — 50%.

Противовоспалительное лечение проводилось в соответствии с принципами ступенчатой терапии, рекомендуемыми Национальной программой «Бронхиальная астма у детей» (2006), в дозах согласно возрасту ребенка, степени тяжести и уровню контроля бронхиальной астмы. За детьми осуществлялось регулярное наблюдение аллергологом поликлиники. У каждого ребенка был разработан индивидуальный план купирования обострений, проводился ежедневный мониторинг функции внешнего дыхания методом пикфлоуме-трии и симптомов заболевания, показатели которых отмечались в дневниках самоконтроля.

Все дети и члены их семей проходили обучение по образовательной программе «Астма-школа», включавшей основные разделы заболевания и возможности его контроля. В качестве дополнительного немедикаментозного лечения рекомендовались комплексы лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики, массаж и занятия в бассейне.

Оценка уровня контроля бронхиальной астмы осуществлялась с помощью вопросника АСТ (для детей с 4-летнего возраста), который состоит из 2 блоков вопросов: первый — для ребенка, второй — для родителей. Вопросник содержит рисунки, характеризующие степень успешности контроля бронхиальной астмы, и инструкцию по проведению теста. На первые четыре вопроса ответы давал ребенок, родители могли помогать, однако окончательный выбор ответа оставался за ребенком. На оставшиеся три вопроса отвечали родители. Максимальная оценка каждого ответа при полном контроле заболевания с 1-го по 4-й вопрос составляла 3 балла,

с 5-го по 7-й вопрос — 5 баллов. По данным авторов теста, сумма менее 19 баллов указывает на неконтролируемое течение заболевания в этом возрасте. Тестирование проводилось трехкратно: при первом визите, при втором посещении врача — через 3 мес и при третьем посещении — через 6 мес.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью статистических прикладных программ Statistika 6.0 Windows (Stat Soft Inc. 1995 г.) и пакета программ «Biostat». Производился расчет среднего (выборочного) (М) и стандартной ошибки среднего (m). Для оценки достоверности различий использовался непараметрический критерий Манна—Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Средняя сумма баллов у детей в 1-й группе составила при первом визите 25,4±0,5, при втором и третьем визитах по 25,8±0,2. Средний балл АСТ во 2-й группе составил при первом визите 17,3±0,4, при втором и третьем визитах 20,4±0,7 (р<0,05) и 22,8±0,6 (р<0,001) соответственно, в 3-й группе — 16,1±0,6, 18,2±0,5 (р<0,05) и 20,5±0,7 (р<0,05) соответственно, в 4-й группе — 16,8±0,5 (р<0,05), 18,2±0,5 и 18,6±0,7 (р<0,05) соответственно.

При более детальной оценке ответов детей 1-й группы на первые четыре вопроса установлено, что средний балл ответов на первый вопрос составил при первом визите 2,5±0,13, при втором и третьем визитах — 2,4±0,11, на второй вопрос — 2,7±0,09, 2,5± 0,11 и 2,5±0,11 соответственно, на третий вопрос — 2,7±0,09 и 2,9±0,07, на четвертый вопрос — 2,9± 0,06 и 2,95±0,02. Средние баллы ответов родителей на пятый—седьмой вопросы отмечены в табл. 1.

У детей 2—4-й группы и их родителей средние баллы ответов на вопросы при первом и последующем посещении имели тенденцию к увеличению (табл. 2—4).

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что комплексная терапия бронхиальной астмы у детей достоверно повышает уровень ее контроля при легкой персистирую-щей, среднетяжелой и тяжелой степени тяжести заболевания. Это подтверждается достоверным снижением дневных и ночных симптомов бронхиальной астмы уже через 3 мес и достоверным снижением ограничения физической нагрузки через 6 мес у детей с легким персистирующим течением бронхиальной астмы. У детей со средне-тяжелым заболеванием достоверно снизились все показатели, определяющие уровень контроля бронхиальной астмы через 6 мес. А у детей с тяжелым течением болезни уже через 3 мес отмечалось достоверное снижение ночных симптомов бронхиальной астмы.

Таблица 1. Результаты АСТ у детей с легким интермиттирующим течением бронхиальной астмы (1-я группа; M±m)

Вопрос АСТ 1-й Визит 2-й 3-й

1. Как у тебя дела с астмой сегодня? 2,5±0,13 2,4±0,11 2,4±0,11

2. Как сильно астма мешает тебе бегать, заниматься физкультурой или играть в спортивные игры? 2,7±0,09 2,5±0,11 2,5±0,11

3. Кашляешь ли ты из-за астмы? 2,7±0,09 2,9±0,07 2,9±0,07

4. Просыпаешься ли ты по ночам из-за астмы? 2,9±0,06 2,95±0,02 2,95±0,02

5. Как часто за последние 4 недели Ваш ребенок испытывал какие-либо симптомы астмы в дневное время? 4,8±0,11 4,95±0,04 4,95±0,04

6. Как часто за последние 4 недели у Вашего ребенка было свистящее дыхание из-за астмы в дневное время? 4,9±0,09 4,95±0,04 4,95±0,04

7. Как часто за последние 4 недели Ваш 4,9±0,09 4,95+0,04 4,95+0,04

ребенок просыпался по ночам из-за

астмы?

Также можно отметить, что вопросник АСТ для детей с 4-летнего возраста оказался понятным родителям и детям, а также удобным для использования в

амбулаторной практике для контроля за состоянием детей и качеством лечения бронхиальной астмы.

Таблица 2. Результаты АСТ у детей с легким персистирующим течением бронхиальной астмы (2-я группа; М±m)

Вопрос АСТ 1-й Визит 2-й 3-й

1. Как у тебя дела с астмой сегодня? 1,7±0,08 1,96±0,1 2,3±0,09**

2. Как сильно астма мешает тебе бегать, заниматься физкультурой или играть в спортивные игры? 1,8±0,07 2,07±0,08 2,4±0,09**

3. Кашляешь ли ты из-за астмы? 1,8±0,07 2,1±0,09* 2,2±0,07*

4. Просыпаешься ли ты по ночам из-за астмы? 2,4±0,09 2,7±0,09* 2,9±0,06**

5. Как часто за последние 4 недели Ваш ребенок испытывал какие-либо симптомы астмы в дневное время? 2,6±0,09 3,5±0,2* 4,1±0,2**

6. Как часто за последние 4 недели у Вашего ребенка было свистящее дыхание из-за астмы в дневное время? 2,9±0,05 3,6±0,2* 4,1±0,2**

7. Как часто за последние 4 недели Ваш ребенок просыпался по ночам из-за астмы? 4,0±0,16 4,5±0,14* 4,8±0,09**

Примечание. Здесь и в табл. 3 и 4: * — р<0,05; ** — р<0,001 достоверность различий между визитами (критерий Манна—Уит-

Таблица 3. Результаты АСТ у детей со среднетяжелым течением бронхиальной астмы (3-я группа; М±ш)

Вопрос АСТ 1-й Визит 2-й 3-й

1. Как у тебя дела с астмой сегодня? 1,6±0,09 1,8+0,07 2,0+0,01*

2. Как сильно астма мешает тебе бегать, заниматься физкультурой или играть в спортивные игры? 1,7±0,08 2,0+0,03 2,2+0,07*

3. Кашляешь ли ты из-за астмы? 1,7±0,08 2,0+0,03 2,0+0,03

4. Просыпаешься ли ты по ночам из-за астмы? 2,3±0,09 2,5+0,09 2,8+0,08*

5. Как часто за последние 4 недели Ваш ребенок испытывал какие-либо симптомы астмы в дневное время? 2,5±0,09 2,7+0,12 3,4+0,19**

6. Как часто за последние 4 недели у Вашего ребенка было свистящее дыхание из-за астмы в дневное время? 2,5±0,09 2,8+0,12 3,4+0,18**

7. Как часто за последние 4 недели Ваш ребенок просыпался по ночам из-за астмы? 3,7±0,2 4,1+0,17 4,6+0,11**

Таблица 4. Результаты АСТ у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы (4-я группа; М±ш)

Вопрос АСТ 1-й Визит 2-й 3-й

1. Как у тебя дела с астмой сегодня? 1,2+0,08 1,45+0,04 1,6+0,01*

2. Как сильно астма мешает тебе бегать, заниматься физкультурой или играть в спортивные игры? 1,9+0,06 1,95+0,04 1,95+0,04

3. Кашляешь ли ты из-за астмы? 1,9+0,06 1,95+0,04 1,95+0,04

4. Просыпаешься ли ты по ночам из-за астмы? 2,1+0,07 2,45+0,01* 2,6+0,01**

5. Как часто за последние 4 недели Ваш ребенок испытывал какие-либо симптомы астмы в дневное время? 2,9+0,07 2,95+0,05 2,95+0,05

6. Как часто за последние 4 недели у Вашего ребенка было свистящее дыхание из-за астмы в дневное время? 2,9+0,07 2,95+0,05 2,95+0,05

7. Как часто за последние 4 недели Ваш ребенок просыпал- 3,9±0,16 4,4±0,15* 4,5±0,15*

ся по ночам из-за астмы?

ЛИТЕРАТУРА

1. Корюкина И.П., Фурман Е.Г., Семухина М.С. и др. «АСТ для детей от 4 лет» и оценка сопротивления дыхательных путей — новые инструментарии для оценки контроля над бронхиальной астмой у дошкольников. Аллергология 2006; 3: 3—6.

2. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2-е изд.). М 2006; 132.

3. Огородова Л.М., Кобякова О.С. АСТ — новый инструмент для оценки контроля над бронхиальной астмой. Аллергология 2005; 2: 50—53.

4. Чучалин А.Г. (ред.) Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. М: Издательский дом «Атмосфера» 2007; 104.

Поступила 10.11.08