CC BY
45
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616.831-001 .34-06:616.24-008.4-085.8162-78]001 .8 DOI: https://doi.org/1022141/2224-0586.16.62020216511
Мерза Р.О., ПдпрнийЯ.М.
Льв1вський нацональний медичний ун1верситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Укра'на
Дискуайш питания мехашчно'Т вентиляцп легень у хворих ¡з черепно-мозковою травмою, ускладненою ресшраторним дистрес-синдромом
Резюме. На тдстав1 власних спостережень, досл1джень, а також даних лтератури обговорюеть-ся сучасний погляд на проблему I обТрунтовуеться актуальшсть подальшого вивчення рестраторно! терапп в пацент1в из черепно-мозковою травмою, ускладненою рестраторним дистрес-синдромом, а саме р1вня позитивного тиску в ктщ видиху (ПТКВ) у пацент1в ¡з внутршньочерепною гтертенз1ею, а також технологи тдбору цього параметра, оскиьки неправильне регулювання параметр1в мехашч-но! вентиляцп легень може суттево пог1ршити результати лтування. Проведено ретроспективний анализрезультат1в лтування 23хворих ¡з черепно-мозковою травмою (як компонентом полтравми), як були розподиет на двг групи за р1внем ПТКВ. Выявлено швидший невролог1чний регрес у пащентгв першо! групи, у якш ПТКВ становив 8 ± 2 см вод.ст. Вгдповгдно дорезультат1в можна стверджувати, що проблема технологи мехатчно! вентиляцп легень у хворих ¡з черепно-мозковою травмою потре-буе подальшого дослгдження, залишаються невиршеними питання про роль церебрального I легеневого комплаенсу, вплив ПТКВ на внутршньочерепний тиск.
Ключовi слова: рестраторна тератя; штучна вентиляция легень; позитивний тиск у ктщ видиху; черепно-мозкова травма
Вступ
Основним компонентом синдрому полюрганно! дисфункци (СПОД) у хворих iз полправмою е ресш-раторний дистрес-синдром (РДС). РДС — це неспе-цифiчна реакщя оргашзму на будь-яю флогогени, що призводить до порушення структури й зменшення функцюнально! площi легень, що, у свою чергу, викли-кае гшоксш, яка е нарiжним каменем прогресування СПОД. бдиним дiевим методом лшування РДС е ме-хашчна вентилящя легень (МВЛ). Сучасна технолопя МВЛ у хворих iз РДС передбачае розправлення альвеол, що спалися, застосування адекватного позитивного
тиску в кшщ видиху (ПТКВ) i проведення МВЛ i3 ви-користанням малих дихальних об'eмiв (Vt 4—8 мл/кг з розрахунку на щеальну масу Tina) для запобтання вен-тиляцшно-асоцшованому пошкодженню легень [4].
У хворих i3 черепно-мозковою травмою (ЧМТ) (як компонентом полправми) основною проблемою ш-тенсивно! терапй' e боротьба з внутршньочерепною гiпертензieю i набряком головного мозку [5].
Багато вчених вважають, що застосування ПТКВ може призводити до шдвищення внутршньочерепно-го тиску (ВЧТ). У зв'язку з цим технолопя МВЛ у хворих iз ЧМТ залишаеться дискутабельною.
© «Медицина невiдкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoänij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденцп: Мерза Романа Орестiвна, асистент кафедри анестезiологíí та iнтенсивнöí терапй' ФПДО, Львiвський нацiональний медичний ушверситет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, Укра'ша; e-mail: mromochka@gmail.com; контактний тел.: +38 (067) 28 44 221.
For correspondence: R. Merza, Assistant at the Department of anesthesiology and intensive therapy of faculty of postgraduate education, Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: mromochka@gmail.com; phone: +38 (067) 28 44 221.
«
■
Матерiали та методи
Нами було ретроспективно обстежено 23 хворих Í3 ЧМТ (як компонентом полправми), яы перебували на стацiонарному лшуванш у вiддiленнi анестезiологiï та штенсивно! терапй' Комунального некомерцiйного пiдприeмства «8-ма мiська клiнiчна лшарня» м. Львова за перюд з 2016 по 2019 р. Тяжисть полiтравми ощню-валася за шкалою ISS (Injury Severity Score (Baker S.P. et al., 1974)) у 35—40 балiв. Церебральна дисфункщя ощнювалася в 7—8 балiв за шкалою коми Глазго. У вах хворих було дiагностовано РДС згiдно з Берлiнськими критерiями гострого РДС (The ARDS Definition Task Force, 2012), обумовленого непрямими етюлопчними факторами. Показник P¡p2/Fiü2 становив 176,7 ± 12,8. Усiм хворим проводилася МВЛ за так званою лапдною технологieю — Vt 5—6 мл/кг, Pplat 25—27 см вод.ст. За рiвнем ПТКВ усi хворi були розподiленi на двi групи: у першiй групi вiн становив 8 ± 2 см вод.ст., а в другiй групi — 14 ± 2 см вод.ст. Усiм хворим МВЛ проводили на Hamilton C1.
Хворi обох груп не вiдрiзнялися мiж собою за масою тiла, вiком i гендерними ознаками.
Результати та обговорення
Основною технологieю iнтенсивноï терапй' хворих на РДС на сьогодш e МВЛ з адекватно пщбраними параметрами. Головна увага звертаеться на Vt , Pplat 25—27 i ПТКВ. При РДС певна частина альвеол знаходиться в колабованому станi. Колабованi делянки легень можуть розправлятися на висотi вдиху, але будуть спадатися на видиху. Для запобтання ix спаданню застосовуеться ПТКВ. На сьогодш юнуе дек1лька технологш пщбору адекватного рiвня ПТКВ: згщно з протоколом ARDSnet (2000) [5], методом Brochard/Mercat (2008) [7], шляхом низхщного титрування ПТКВ [11], налаштування ПТКВ за кривою «тиск — об'ем» (P-V) [9] або рiвнем тран-спульмонального тиску. Останнiй метод е найменш ви-вченим, осктьки невизначеним е оптимальний рiвень екстраторного й iнспiраторного транспульмонального тиску [10]. Крiм того, для цього методу необхщне вста-новлення стравох1дного датчика [1].
Разом з тим для хворих iз ЧМТ украй важливою е пiдтримка нормального ВЧТ. У доросло!' людини ВЧТ 5—15 мм рт.ст. вважаеться нормальним. Його рiвень у межах 15—25 мм рт.ст. вважаеться тдвищеним. У до-слщженнях The Trauma Foundation (2017) пороговим значенням ВЧТ е величина 22 мм рт.ст. [6].
Зпдно з доктриною Монро — Келл^ загальний вну-трiшньочерепний об'ем, який займае речовина моз-ку, кров i лшвор, е постiйним. Збiльшення будь-якого компонента або поява додаткового об'ему призводить до зменшення об'ему вищеперерахованих компонен-пв. Такий перерозподiл внутршньочерепних компо-нентiв дозволяе адаптуватися до умов ix перебування в рипднш черепнiй коробцi. Однак при виснаженш меxанiзмiв компенсацй' збiльшення об'ему будь-якого компонента внутршньочерепного вмiсту призводить до зростання ВЧТ.
Проблема полягае в тому, що ПТКВ i рекрутмент-маневр можуть шдвищувати ВЧТ. Високий рiвень
ПТКВ призводить до зменшення венозного вщтоку кровi з ЦНС за рахунок пщвищення тиску в правих вщдтах серця. Це спричиняе зростання центрального венозного тиску (ЦВТ). Високий рiвень ПТКВ стае причиною збтьшення мертвого простору i зростання гшеркапни, яка, в свою чергу, викликае вазодилатацiю судин головного мозку й тдвищення ВЧТ [12]. I остан-не: високий рiвень ПТКВ може зменшувати серцевий викид, а це зменшуе центральний перфузiйний тиск i погiршуе кровопостачання головного мозку [2, 3, 8].
На сьогодш в лiтературi немае чггких стратегш ль кування РДС у хворих iз ЧМТ 1снуе думка, що один i той же рiвень ПТКВ може по-рiзному впливати на ВЧТ залежно вiд стану пружност кранiоспiнального простору в конкретного хворого. Деяы автори вважають, що дгя ПТКВ на ВЧТ може залежати не тiльки вiд церебрального комплаенсу, але й вщ комплаенсу легень. Чим менший комплаенс легень, тим менше легенi будуть впливати на внутршньогрудний тиск i ЦВТ i тим менше буде змшюватись ВЧТ.
Нам вдалося встановити, що у хворих друго'' групи, у яких ПТКВ становив 14—15 см вод.ст., довше утри-мувався неврологiчний дефiцит. Так, ощнка за шкалою коми Глазго на третю добу iнтенсивно'i терапй все ще становила 7—8 балiв, а у хворих першо'' групи — 10—11 балiв. Це корелювало з даними комп'ютерно'' томогра-фи головного мозку. Проте летальшсть у хворих обох груп вiрогiдно не вiдрiзнялася.
Висновки
Виходячи з лiтературних даних i власного досвiду, можна стверджувати, що проблема технолог!' МВЛ у хворих з ЧМТ далеко не виршена й потребуе по-дальшого дослiдження. Важливим е визначення най-ефективнiшого методу вибору оптимального ПТКВ з урахуванням його позитивного й негативного ефеклв. Залишаеться невирiшеним питання про роль церебрального й легеневого комплаенсу, вплив ПТКВ на ВЧТ.
Конфлшт шгереыв. Автори заявляють про вщсут-шсть конфлiкту iнтересiв при пiдготовцi дано'' статп.
Список лператури
1. Грицаи А.И., Колесниченко А.П., Власенко А.В. и др. Диагностика и интенсивная терапия острого дистресс-синдрома. Клинические рекомендации. 2015. С. 19.
2. Кассиль В.Л., Сапичева Ю.Ю., Хапий Х.Х. Острый респираторный дистресс-синдром и гипоксемия. Москва: МЕДпресс-информ, 2014. 142 с.
3. Пiдгiрний Я.М., Туркевич О.М., Закотянський О.П., Яеч-ник О.Р. Рестраторна терапы при полiтравмi. Медицина невiд-кладних статв. 2016. № 8(79). С. 58-64.
4. Boone M.D., Jinadasa S.P., Mueller A. The effect of positive end-exoiratory pressure on intracranial pressure and cerebral hemodynamics. Neurocrit. Care. 2017. Vol. 26. № 2. Р. 174-181.
5. Brower R.G., Matthay M.A., Morris A. et al. Acute Respiratory Distressv Syndrome Network, Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the
64 Медицина нев^кладних стаыв, ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online) Том 16, № 6, 2020
acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342. № 18. P. 1301-1308.
6. Carney N., Totten A.M., O'Relly C. Guidelines for the Ma-negement of Severe Traumatic Brain Injury. 4th Edition. Neurosurgery. 2017. Vol. 80. № 1. P. 6-15.
7. Mercat A., Richard J.C.M., Vielle B. et al. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2008. Vol. 299. № 646. P. 55.
8. Nemer S.N. Effects of positive end-expiratory pressure on brain tissue oxygen pressure of severe traumatic brain injury patients with acute respiratory distress syndrome: a pilot study. J. Crit. Care. 2015. Vol. 30. № 6. P. 1263-1266.
9. Pestaña D., Hernández-Gancedo C., Royo C. et al. Pressure-volume curve variations after a recruitment manoeuvre in acute lung
injury/ARDS patients: implications for the understanding of the inflection points of the curve. Eur. J. Anaesthesiol. 2005. Vol. 22. № 3. P. 175-180.
10. Sahetya S.K., Brower R.G. The promises and problems of transpulmonary pressure measurements in acute respiratory distress syndrome. Curr. Opin. Crit. Care. 2016. Vol. 22. № 1. P. 7-13.
11. Thomas P. Decremental PEEP titration: a step away from the table. Respirat. Care. 2013. Vol. 58. № 5. P. 886-888.
12. Wilson M.H. Monro-Kellie 2.0: The dynamic vascular and venous pathophysiological components of intracranial pressure. J. Cereb. Blood Flow Metab. 2016. Vol. 36. P. 1338-1350.
OTpuMaHo/Received 23.06.2020 Pe^H30BaH0/Revised 01.07.2020 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 10.07.2020 ■
Мерза Р.О., Пидгирный Я.М.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
Дискуссионные вопросы механической вентиляции легких у больных с черепно-мозговой травмой, осложненной респираторным дистресс-синдромом
Резюме. На основании собственных наблюдений, исследований, а также данных литературы обсуждается современный взгляд на проблему и обосновывается актуальность дальнейшего изучения респираторной терапии острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с черепно-мозговой травмой, а именно уровня положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) у пациентов с внутричерепной гипертензией, а также технологии подбора этого параметра, поскольку неправильная регулировка параметров механической вентиляции легких может существенно ухудшить результаты лечения. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 23 больных с черепно-мозговой травмой
(как компонентом политравмы), которые были разделены на две группы по уровню ПДКВ. Выявлен более быстрый неврологический регресс у пациентов первой группы, в которой ПДКВ составило 8 ± 2 см вод.ст. Согласно результатам, можно утверждать, что проблема технологии механической вентиляции легких у больных с черепно-мозговой травмой требует дальнейшего исследования, остаются нерешенными вопросы о роли церебрального и легочного комплайенса, влиянии ПДКВ на внутричерепное давление. Ключевые слова: респираторная терапия; искусственная вентиляция легких; положительное давление в конце выдоха; черепно-мозговая травма
R.O. Merza, Ya.M. Pidhirnyi
Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Discussion issues of mechanical ventilation in patients with traumatic brain injury complicated by respiratory distress syndrome
Abstract. Based on our own observations, researches, and literature data, the modern view on the problem is discussed, and the relevance of further study of respiratory therapy in patients with traumatic brain injury complicated by respiratory distress syndrome is substantiated, namely, the level of positive end-expiratory pressure (PEEP) in patients with intracranial hypertension, as well as the technology of selecting this parameter, because incorrect adjustment of mechanical ventilation parameters can significantly worsen treatment outcomes. A retrospective analysis of the results of treatment was conducted in 23 patients with traumatic brain injury
(as a component of polytrauma), who were divided into two groups according to the level of PEEP. Faster neurological regression was found in patients of the first group, where PEEP was 8 ± 2 cm H2O. According to the results, it can be said that the problem of mechanical ventilation in patients with traumatic brain injury requires further study; the question of the role of cerebral and pulmonary compliance, the impact of PEEP on intracranial pressure remains unresolved.
Keywords: respiratory therapy; mechanical ventilation; positive end-expiratory pressure; traumatic brain injury
