CC BY
212
Лекщя МЕДИЦИНА НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
Lecture
УДК 616.24-008.64-085.816.2 DOI: https://doi.Org/10.22141/2224-0586.16.6.2020.216506
Пдпрний Я.М.
Льв1вський нацональний медичний ун1верситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Укра'на
Нешвазивна вентилящя легень (лекщя)
Резюме. УлекцП висвтлен питання step by step ресшраторно'г' терапи у хворих з гострою дихальною дисфункщею (ГДД). Першим крокомлтування хворихз ГДД(за вiдсутностi показань до швазивно'г' меха-шчно'1 вентиляцй'легень) е застосування високопотоково'г' оксигенацй' (ВПО) та нешвазивно'г' вентиляцй' легень (Н1ВЛ). Порiвняно з швазивною мехашчною вентилящею легень обидва методи мають певт переваги. Зокрема, вони не призводять до вентилятор-асоцШованого пошкодження легень, вентилятор-асоцшовано'1 дiафрагмальноi дисфункцП, вентилятор-асоцшовано'1 пневмонИ Н1ВЛ забезпечуе задана концентращя кисню на вдиху (FiO) в поеднанш з помiрним тиском на ктщ видиху (РЕЕР)/постшним позитивним тиском у дихальних шляхах (СРАР) та шсшраторним тиском. На вiдмiну вiд оксигенацй' черезлицеву маску або носовi канюлi вона зменшуе Шмовiрнiсть екстраторного закриття дрiбних дихальних шляхiв, попереджуе колапс альвеол i Шмовiрнiсть виникнення ателектазiв. Перевагою Н1ВЛ перед стандартною оксигенотератею через лицеву маску/носовi канюлi aaiд вважати те, що вона забезпечуе помiрниШ рiвень РЕЕР/СРАР, який зменшуе перед- та тслянавантаження лiвого шлуночка. Це мае особливе значення у хворих з гострою лiвошлуночковою недостатшстю i/або набряком легень. Однею з головних умов проведения адекватно'г' Н1ВЛ е наявшсть свiдомостi у хворого. В основi ^ычног ефектив-ностi ВПОлежить можливкть створення велико'г' швидкостi потоку газу (до 60л/хв). Така швид^сть потоку (яка рiвна або навть перевищуе швидкють потоку при вдиху хворого) мiнiмiзуе «примшування» кмнатного повтря та дозволяе тдтримувати високу FiO2. Принципово важливим е наявшсть мож-ливостi методом step by step регулювати швидкють потоку i температури, точного визначення FiO2. Сучаснi системи ВПО мають спещальщ контури з натвпроникних матерiалiв, як не допускають утво-рення конденсату та мають оригтальн носовi або трахеостомiчнi канюлi.
K™40Bi слова: рестраторна тератя; гостра дихальна дисфункщя; високопотокова оксигенащя; не-швазивна вентилящя легень
Гостра дихальна дисфункщя (ГДД) завжди була од-шею з головних проблем штенсивно!' терапи'. А врахо-вуючи ситуацш, в якш опинилося людство на сього-дш, цю проблему годi переощнити.
До 2020 року, за рiзними даними, в США щороку рееструвалося до 140 випадюв ГДД на 100 тис. населен-ня. У крашах бвросоюзу ця цифра досягала майже 90 випадюв на 100 тис. населення [2].
Мехашчна вентилящя легень (МВЛ) завжди була базовою технолопею штенсивно!' терапи' у вщдд-леннях анестезюлогп' та штенсивно!' терапи' (А1Т).
До 35 % хворих, яю надходять у вщддлення А1Т, потребуюсь МВЛ. Показаннями до МВЛ зазвичай е ГДД (пневмонй', ресшраторний дистрес-синдром (РДС)) — 70 % випадюв, кома — 16 %, хрошчне об-структивне захворювання легень (ХОЗЛ) — 13 %, нейром'язовi захворювання ^астешя, правець, ен-цефаломiелополiрадикулiт та ш.) — 2 % випадюв. Поряд з тим добре вщомо, що МВЛ, окрiм того, що спасае життя хворим, яю без не1 вважалися б шкура-бельними, мае низку недолтв. Вона може спричи-няти вентилятор-асоцшоване пошкодження легень,
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Пщпрний Ярослав Михайлович, доктор медичних наук, професор,завщувач кафедрианестезюлогп та штенсивноТ терапи ФПДО, Львiвський нацюнальний медичний ушверситет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: pidhirnyj-j@ukr.net
For correspondence: Jaroslav Pidhirnyy, MD, PhD, Professor, Head of the Department of anesthesiology and intensive therapy of faculty of postgraduate education, Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: pidhirnyj-j@ukr.net
■
вентилятор-асоцшовану дiафрагмальну дисфункцiю [5], вентилятор-асоцшовану пневмонiю, негативно впливати на системну гемодинамшу та iH. У зв'язку з тим постшно ведеться пошук нових технологiй рес-шраторно'' терапй. Однieю з таких технологiй, яка на даний час широко обговорюеться спешалютами з ресшраторно'' терапй, е нешвазивна вентиляцiя ле-гень (Н1ВЛ).
Н1ВЛ — це технологiя ресшраторно'' терапй' без ен-дотрахеального доступу з використанням ушх вiдомих допомiжних режимiв вентиляцй'. На вiдмiну вщ шва-зивно'1 МВЛ вона не порушуе природних механiзмiв протиiнфекцiйного захисту.
Н1ВЛ забезпечуе задана концентрацiя кисню на вдиху (FiO2) в поеднанш з помiрним тиском на кшщ видиху (РЕЕР)/постiйним позитивним тиском у ди-хальних шляхах (СРАР) та шсшраторним тиском. На вiдмiну вщ оксигенацй' через лицеву маску або носовi канюлi вона зменшуе ймовiрнiсть експiраторного за-криття дрiбних дихальних шляхiв. Разом з тим вона попереджуе колапс альвеол i ймовiрнiсть виникнення ателектазiв.
Перевагою Н1ВЛ перед стандартною оксигеноте-рапieю через лицеву маску/носовi канюлi слiд вва-жати те, що вона забезпечуе помiрний рiвень РЕЕР/ СРАР, який зменшуе перед- та шслянавантаження лiвого шлуночка. Це мае особливе значення у хворих з гострою лiвошлуночковою недостатшстю i/або на-бряком легень.
Однieю з головних умов проведення адекватно'' Н1ВЛ е наявшсть свiдомостi у хворого. При порушенш свiдомостi у хворих на Н1ВЛ iснуe велика ймовiрнiсть астраци шлункового вмiсту та перерозтягнення шлун-ка. При порушеннi вщкашлювання мокроти i брон-хоре'1 виникае проблема з проведенням санаци трахе'1 тд час Н1ВЛ. Для проведення Н1ВЛ хворий мае бути в свщомосп та добре розумiти свою роль в процес ii проведення.
Основш дослiдження щодо застосування Н1ВЛ сто-суються попередження штубаци трахе'' у хворих групи високого ризику ^вень вiрогiдностi доказiв А), кар-дюгенного набряку легень (рiвень вiрогiдностi дока-зiв А), позашпитально' пневмонй' ^вень вiрогiдностi доказiв В), синдрому гшовентиляци при ожирiннi (рь вень вiрогiдностi доказiв С).
Застосування Н1ВЛ порiвняно iз оксигенотерапieю через лицеву маску/носовi канюлi полiпшуe газообмiн i зменшуе роботу дихання:
— при загостренш хрошчного обструктивного за-хворювання легень — при розвитку помiрного рестра-торного ацидозу (1А);
— позашпитальнш пневмонй' (2В);
— кардiогенному набряку легень (1А);
— гiпоксемiчнiй ГДД в iмуноскомпрометованих хворих (2В);
— попередженнi шсляекстубацшно! ГДД у хворих з гшеркапшею на фонi ХОЗЛ та ожиршня (2В);
— синдромi гшовентиляци при ожиршш (2В).
Рандомiзованi контрольованi дослщження [1] не
показали зменшення летальност та навiть частоти ш-
тубаци при використаннi Н1ВЛ порiвняно iз стандартною оксигенотерапieю при загостренш ХОЗЛ за вщ-сутностi ресшраторного ацидозу.
При загостреннi бронхiальноi' астми (near fatal asthma), коли при аускультаци з'являються зони «ш-мо'» легенi, а пiковий потiк на видиху стае меншим 33 % вщ максимуму, бронхообструкщя стае насттьки сильною, що призводить до надзвичайного наванта-ження на м'язи. Це робить неможливим використання не тiльки Н1ВЛ, але i штучно'' вентиляцй' легень (ШВЛ) у допомiжних режимах. Метааналiз неконтрольованих дослiджень не показав полшшення стану у таких хворих вщ застосування Н1ВЛ порiвняно iз стандартною терапieю (застосування бронходилататорiв) [3]. Але в ретроспективному дослщженш виявлена група хворих, в яких вщзначався позитивний клiнiко-фiзiологiчний ефект вiд застосування Н1ВЛ [4]. Це спостерiгалося у хворих з компенсованою ГДД, яы погано толерували медикаментозну терапiю.
Н1ВЛ показана при кардiогенному набряку легень, осктьки це сприяе зменшенню явищ набряку легень, полiпшуe газообмш, зменшуе роботу дихання та, можливо, сприяе зменшенню летальностi. Н1ВЛ при кардюгенному набряку легень зменшуе пост- та переднавантаження лiвого луночка. У декшькох до-слiдженнях показано зменшення частоти штубаци тра-хе'' при застосуванш Н1ВЛ порiвняно з традицшною оксигенотерапieю у хворих з кардюгенним набряком легень. Так, у найбтьшому багатоцентровому контро-льованому дослiдженнi (бтьше 1000 хворих) показано полiпшення клiнiко-фiзiологiчних параметрiв у групах СРАР i СРАР + PS порiвняно з традицшною оксигено-терапieю [4].
Ус вищезгаданi дослiдження дiй^и висновкiв:
1. Н1ВЛ зменшуе частоту iнтубацii трахе''.
2. Н1ВЛ зменшуе роботу дихання та пришвидшуе регрес набряку легень. Слщ нагадати, що на роботу дихальних м'язiв в нормi витрачаеться лише 2—3 % вщ усього кисню, що засвоюе оргашзм (VO2), a при пато-логй' (особливо рестриктивнш патологй') на роботу дихальних м'язiв витрачаеться бiльше 30—40 % VO2.
3. Н1ВЛ i СРАР мають подiбнi фiзiологiчнi ефекти, але Н1ВЛ з заданим рiвнем iнспiраторного позитивного повiтряного тиску (1РАР) мае переваги у хворих з гшеркапшею.
4. Н1ВЛ не мае негативного впливу на мюкард.
При гiпоксемiчнiй (паренхiматознiй) ГДД Н1ВЛ
показана хворим з низькою рекрутабельнютю альвеол i незначно зниженою або нормальною податливютю легень та трудно! клггки, тобто при первиннiй патологй' легень. У таких умовах Н1ВЛ е терашею першо'' лши, особливо у хворих з iмуносупресieю. Таким хворим, як правило, необхщно пiдтримувати невисокi рiвнi РЕЕР та шсшраторного тиску (Pinsp, IPAP або PS) у поеднанш iз збшьшенням iнспiраторноi' фрак-цй' кисню. Таку тактику доцтьно застосовувати при позашпитальнш пневмонй' (PaO2/FiO2 бiльше 150 мм рт.ст.), забо'' легень без порушення каркасу грудно'' клiтки, синдромi гiповентиляцii при ожирiннi, ГДД та шсля резекцй' легень.
m
У мyльтицентровомy дослiдженнi, що включало xвориx iз позaшпитaльною пневмонieю, покaзaно зменшення чaстоти iнтyбaцiï трaxеï тa летальност при зaстосyвaннi високопотоково!' оксигенaцiï порiвняно iз стaндaртною Н1ВЛ [З]. Aле в когортниx дослiдженняx i метaaнaлiзi покaзaно позитивний ефект вiд застосу-вaння Н1ВЛ як теxнологiï першо1 лiнiï при гiпоксемiï y xвориx з позaшпитaльною пневмонieю тa PaO2/FiO2 бiльше l5G мм рт.ст. Однак невдaчa тaкоï терaпiï i за-тримкa з iнтyбaцieю трaxеï тa почaтком МВЛ призво-дили до збгльшення летaльностi [l].
Теxнологiя Н1ВЛ дозволяe уникнути iнтyбaцiï трaxеï y xвориx з легким i середньо'1' тяжкостi PДC. Тaкa теx-нолопя зменшye чaстотy виникнення нозокомiaльноï пневмонй' тa летaльностi [б, 8]. Оцшку клiнiчноï ефек-тивностi Н1ВЛ при PДC необxiдно проводити кожно1 години. При зменшенш PaO2/FiO2, десинxронiзaцiï з респiрaтором, збiльшеннi чaстоти диxaння (ЧД) бгльше 3G диxaльниx рyxiв в l xв, збiльшеннi рCО2 тa наростан-нi aцидозy покaзaнa iнтyбaцiя трaxеï тa перевiд xворого та МВЛ [7].
3a дaними мультицентрового обсервaцiйного до-слiдження, зaстосyвaння теxнологiï Н1ВЛ в онкогема-тологiчниx xвориx призводило до зменшення леталь-ност [З].
Мультицентрове рaндомiзовaне дослiдження порГв-няння ефективностi Н1ВЛ i стaндaртноï оксигеноте-рaпiï у xвориx з гiпоксемiчною пiсляоперaцiйною ГДД покaзaло зменшення чaстоти повторно!' iнтyбaцiï трaxеï тa зменшення летaльностi [б, 7].
Н1ВЛ чaсто порiвнюють з високопотоковою (висо-кошвидкюною) оксигенотерaпieю (ВПО). Ha вгдмшу вiд Н1ВЛ остaння не може створити керовaний кшце-во-експiрaторний тиск, контролювaти об'eм вдиxy тa xвилиннy вентиляцiю легень.
ВПО реaлiзyeться шляxом генерaцiï високошвид-кiсного потоку повпря (не менше 6g л/xв). Принци-пово вaжливим e нaявнiсть можливост методом step by step регулювати швидкють потоку i темперaтyри, точне визначення FiO2. Cyчaснi системи ВПО мaють спець aльнi контури з т^в^онит^ мaтерiaлiв, ят не до-пyскaють утворення конденсaтy тa мaють оригiнaльнi носовi aбо трaxеостомiчнi канюль
В основi клiнiчноï ефективностi ВПО лежить мож-ливiсть створення велико!' швидкост потоку гaзy (до 60 лДв). Тaкa швидисть потоку (яка рiвнa aбо нaвiть перевищye швидкють потоку при вдиxy xворого) мшь мiзye «примГшування» кiмнaтного повiтря тa дозволяe пiдтримyвaти високу FiO2. Висока швидкiсть потоку гaзy вiдповiдae великш швидкостi гaзy при вдиxy xво-риx з ГДД, в результат чого зменшyeться ЧД, джаль-ний об^м (ДО), a отже, призводить до зменшення ri-перкaпнiï, роботи диxaння, полiпшення оксигенaцiï тa стану xворого. ВПО полiпшye елiмiнaцiю вуглекислого газу й альвеолярну вентиляцiю.
Висока швидкiсть потоку газу зaбезпечye полш-шення гaзообмiнy за рaxyнок генерyвaння невисоко-го позитивного тиску (l—4 мбар) у верxнix диxaльниx rnraxax. Позитивнi ефекти ВПО не попршують гемо-динaмiкy.
У цiломy показання до ВПО вiдповiдaють показан-ням до Н1ВЛ. Перевaгy ВПО показано у xвориx iз по-зaшпитaльною пневмонieю (2В), гiпоксемiчною ГДД при iмyносyпресiï (2В), кaрдiогенномy набряку легень (2C), зaгостреннi ХОЗЛ (2В).
У мультицентровому дослiдженнi показано зни-ження частоти iнтyбaцiï трaxеï та летaльностi xвориx при зaстосyвaннi ВПО не тльки порiвняно iз стандартною оксигенотерaпieю, але i з Н1ВЛ [2, 8].
У рaндомiзовaномy дослщженш у xвориx з кaрдi-огенним табряком легень з легкою i середньою тяж-кiстю перебiгy збстосувбння ВПО сyпроводжyeться зменшенням ЧД порiвняно iз стбндбртною оксигено-терaпieю.
У клИчн^ дослiдженняx зб допомогою ВПО по-кбзбно досягнення адекватно!' aртерiaльноï оксиге-нацй' у xвориx з прогнозованою тяжкою iнтyбaцieю трaxеï (2-4-й стyпiнь за Mallampati score) [6, 8].
Технолопя проведення Н1ВЛ
Для проведення Н1ВЛ необxiдно використовува-ти спещатзоваш апарати МВЛ, якi можуть компен-сувати втрати з-пiд маски. Найлшшими e системи, що використовують нереверсивний контур, оскшь-ки вш значно зменшye «мертвий» простiр i зменшye видиx xворого, який вiдбyвaeться в нaвколишнe се-редовище. Для роботи з нереверсивним контуром необxiдний апарат ШВЛ, який мae турбокомпресор з продуктивною до 200 лДв (для компенсацй' втрат до 80 лДв).
Важливим e вибiр режиму Н1ВЛ для кожного xворого i вибiр виду маски. При деякж видax ГДД тип маски впливae на результати застосування Н1ВЛ бшьше, нiж сам режим вентиляцй'. Лицеву маску легше пщбрати за розмiром i при ïï використaннi e меншою втрата повггря. 3 шшого боку, клаустро-фобiя, кашель або блювання можуть ускладнювати використання лицево'1' маски. Носова маска не по-рyшye мови i ковтання, лшше толерyeться xворими, мae менший «мертвий» простГр (loo мл) порГвняно з лицевою маскою (200 мл). При використанш носо-во1 маски зменшyeться ризик перероздування шлун-ка, бо при назальнш вентиляцй' губи виконують роль запоб1жного клапана пГд час зростання тиску в ди-xaльномy контурГ. ОскГльки xворi з тяжким диспное джають через рот, то на початковому еташ рекомендовано використовувати лицеву маску. Назальна вентилящя може бути варГантом резерву для xвориx з легшою ГДД.
Маска дозволяe пГдтримувати рГвень CPAP до l5 см вод.ст.
Важливу роль вiдiгрae тип i властивостГ тригера, а саме час затримки апаратного вджу. Чим менший час затримки, тим швидше зaбезпечyeться пГдтримка зу-силля диxaльниx м'язГв на вджу i тим лГпша синxро-шзащя xворого i респГратора. Бажано, щоб апарат вгд-гукувався на шсшраторну спробу xворого не пГзнГше, шж через 0,05—G,l с. У протилежному випадку xворомy треба робити додаткову роботу тд час вдиxy, щоб пере-борювати ошр контура апарата.
«
■
Для Н1ВЛ традицiйно використовували режим РЕЕР (СРАР, ЕРАР) з рiвнем тиску вщ 5 до 12 см вод.ст. або його поеднання з тдтримкою шсшраторного тиску (PSV). На сьогоднi режими Н1ВЛ практично шчим не вiдрiзняються вiд швазивно'1 ШВЛ: СРАР, СРАР + PS, pressure-controlled ventilation volume guaranteed (PCV-VG), Proportional Assist Ventilation (PAV+), Proportional Pressure Support Ventilation (PPS) i Adaptive Suppor Ventilation (ASV).
У налаштуваннях апарата е налаштування резервного режиму вентиляцй', а також можливе налаштування як екстраторного, так й шсшраторного тригерiв.
Стандартна методика проведення Н1ВЛ
1. Встановити величину РЕЕР 5 см вод.ст.
2. Пщбрати рiвень шдтримки iнспiраторного тиску (PS) step by step з 5—8 см вод.ст. до досягнення ДО 6—8 мл/кг. Як правило, для цього е достатшм досягнути PS 10—16 см вод.ст.
3. Встановити мМмальну чутливють тригера, при якш немае автотригерування. Як правило, це в1д —1,5 до —2 см вод.ст. для тригера за тиском або 2—3 л/хв для тригера за потоком.
4. Налаштувати чутливють екстраторного тригера для полшшення синхрошзаци' з ресшратором. Стан-дартне налаштування 25 % зазвичай не подходить для хворих з активними спробами вдиху, i при ХОЗЛ таким хворим необхщно встановити чутливють тригера на 40-50 %.
5. Збтьшити РЕЕР до 8-10 см вод.ст. у хворих з SpO2 менше 88 % при FiO2 0,3. Треба пикреслити, що таке збтьшення РЕЕР можливе лише за умови стабильно!' гемодинамiки.
Висои рiвнi РЕЕР/СРАР (бiльше 12 см вод.ст.) i/або PS (бiльше 20 см вод.ст.), незважаючи на короткотермь нове полiпшення оксигенацй', викликають дискомфорт у хворого i зменшують ефективнють Н1ВЛ. Зменшення диспное досягаеться тсля налаштування адекватного режиму вентиляцй', але для корекцй' гшеркапни' та ri-поксемй' 1нколи треба декiлька годин.
На початку допом!жна Н1ВЛ повинна проводитися в постшному режимi. В подальшому, п1сля поступового зменшення ресшраторно'1 п1дтримки, можливий пере-х1д на Н1ВЛ перiодами по 3-6 год на добу аж до повно'1 ïï в1дм1ни.
Технологiя проведення ВПО
Основним показанням до проведення ВПО е роз-виток ГДД за вщсутносп показань до МВЛ.
Починати ВПО можна ттьки за температури газо-во'1 сум1ш1 не менше 37 °С.
При манiфестацi'i паренх!матозно'1 ГДД доц1льно розпочинати ВПО з FiO2 0,3-0,4 та швидк1стю потоку 20-30 л/хв. За необхщносп останнш можна збiльшувати, орiентуючись на показники газообмшу та стан хворого. За вщсутносп ефекту треба збшьшу-вати FiO2.
У випадку розвитку гiперкапнiчно'i ГДД ВПО можна розпочинати з високо'1 швидкост потоку газу (5060 л/хв).
На сьогоднi вщсутш чiткi рекомендаци щодо при-пинення ВПО. Поступово зменшують швидкють потоку газу на 5 л/хв кожш 6—8 год.
Перехщ на традицшну оксигенотерапiю або спон-танне дихання показано при адекватних показниках газообмшу та кшшчному станi хворого при швидкост потоку газу менше 20 л/хв i FiO2 менше 0,5.
На даний час не описано негативних ефекпв та ускладнень шд час проведення ВПО. Простота вико-ристання методики зводить до мШмуму можливiсть помилки в результат «людського фактора». Ефек-тивне зволоження й зiгрiвання газово'' сумiшi забез-печують захист верхнiх дихальних шляхiв i легень. Але слiд враховувати, що у хворих iз ХОЗЛ при ви-користаннi ВПО з високою FiO2 можливий розвиток ресшраторного ацидозу внаслiдок зменшення ЧД i гiповентиляцii.
Монiторинг хворого пiд час Н1ВЛ
1. Комфорт хворого i його синхронiзaцiя з апара-том МВЛ.
2. Ступiнь втрати повггря з контура.
3. Дихальний об'ем.
4. Частота дихання, aртерiaльний тиск, частота серцевих скорочень.
5. Участь в акта дихання допомiжних м'язiв.
6. 8Р02, РаС02, Ра02/ FiO2.
Через одну годину вiд початку ШВЛ треба ощнити ЧД, ДО, РаС02, Pa02/Fi02. При збiльшеннi ЧД, ЧД/ДО (шдекс поверхневого дихання), зменшенш Pa02/Fi02 нижче 175, нaростaннi рiвня РаС02 Н1ВЛ слiд визна-ти неефективною i прийняти рiшення про перевщ на iнвaзивну ШВЛ [9].
Критерп неефективностi Н1ВЛ
1. Нездaтнiсть хворого толерувати маску (енцефа-лопатая).
2. Нездaтнiсть Н1ВЛ полiпшити газообмш i дис-пное.
3. Необхiднiсть санаци трaхеобронхiaльного дерева.
4. Нестaбiльнa гемодинамша.
5. Iшемiя мiокaрдa й аритми.
6. Збiльшення ЧД, чД/ДО бтьше 100, Pa02/Fi02 нижче 175, наростання РаС02.
Протипоказання до Н1ВЛ
1. Апное.
2. Нестабильна гемодинaмiкa.
3. Неможливiсть забезпечити захист дихальних шляхiв (порушення кашльового i глоткового рефлек-сiв), високий ризик асшраци.
4. Надлишкова броииальна секрецiя.
5. Порушення свiдомостi, неможливють хворого «сшвпрацювати» з апаратом i медперсоналом.
6. Трaвмa/опiки/aнaтомiчнi порушення обличчя.
7. Виражене ожиршня.
8. Хворий не може зняти маску з лиця у випадку блювання.
9. Активна кровотеча з шлунково-кишкового тракту.
т
10. Обструкщя та операцiйнi втручання на верхшх дихальних шляхах.
У цiлому у хворих з ГДД слiд дотримуватися алгоритму ресшраторно! пiдтримки.
Алгоритм ресшраторно'Т пiдтримки (step by step)
1. При SpO2 < 90 % — шсуфлящя зволоженого та пщгрггого кисню (FiO2 0,3—0,4 — за необхщност збiльшують) i3 швидюстю потоку 20—30 л/хв. При ri-перкапнiчнiй ГДД швидюсть потоку збтьшують до 50-60 л/хв.
2. За неефективност i подальшiй SpO2 < 90 % показана Н1ВЛ (СРАР або BiPAP).
3. При SpO2 < 80 %, участ в актi дихання допсмж-но! мускулатури та/або появi ознак церебрально! дис-функци — iнвазивна МВЛ.
4. При SpO2 < 90 % — швазивна МВЛ + РЕЕР + IVR.
5. При SpO2 < 90 % — iнвазивна МВЛ + РЕЕР + IVR + FiO2 0,6.
6. При SpO2 < 90 % — iнвазивна МВЛ + РЕЕР + IVR + FiO2 0,6 + фуросемщ 0,5-1 мг/кг.
7. При SpO2 < 90 % — iнвазивна МВЛ + РЕЕР + IVR + FiO2 1,0 (не бтьше 24 год).
Висновки
У хворих з ГДД та вщсутшстю показань до швазив-но! МВЛ показано застосування ВПО та Н1ВЛ, як1 на певному еташ дозволяють забезпечувати адекватний газообмiн хворих i зменшують частоту штубаци трахе!. Це, в свою чергу, зменшуе частоту виникнення венти-ляцiйного пошкодження легень, вентиляцшно-асоць йованих трахетв i пневмонiй. Така технологiя протекций ГДД особливо показана у хворих з рестриктивним пошкодженням легень.
Конфл^ iHTepeciB. Автор заявляе про вщсутшсть конфлiкту штерешв при пiдготовцi дано! лекци.
Список лператури
1. David-Joao P.G., Guedes M.H., Rea-Neto A., Chaiben V.B.O. Non-invasive ventilation in acute hypoxemic respiratory failure: A systematic review and meta-analysis. J. of Critical Care. 2019. 49. 84-91.
2. Lewandowski K. Contributions to the epidemiology of acute respiratory failure. Critical Care. 2003. 7(4). 288-290.
3. Millar J., Lutton S., O'Connor P. The use of high-flow nasal oxygen therapy in the management of hypercarbic respiratory failure. Therapeutic Advances in Respiratory Disease. 2014. 8(2). 63-64.
4. Fessler H.E., Brower R.G., Wise R.A., Permutt S. Effects of systolic and diastolc positive pleural pressure puls whit altered cardiac contractility. J. of Applied Physiology. 2017. 73(2). 498-505.
5. Filyk O., Pidhirnyy Y. Diaphragm ultrasound, transthyretin and phosphorus levels as a method to predict ventilation outcome in children: the prospective observational cohort study. European Journal of Anaesthesiology. 2019. 36(57). 231.
6. Marc L., Einar Sh., Chiumello D., Comstantin J.-M. Noninvasive respiratory support in the hypoxaemic peri-operative/peri-procedural patient. A joint ESA/ESICM guidline. Eur. J. Anasthesiol. 2020. 37. 265-279.
7. Patel B.K., Wolfe K.S., Pohlman A.S., Hall J.B. Noninvasive Ventilation Delivered by Halmet vs Face Mask on the Rate of Endotracheal Intubation in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA. 2016. 315(22). 2435-2441.
8. StorgaardL.H., Hockey H.U., Laursen B.S., Weinreich U.M. Longterm effects of oxygenenriched highflow nasal cannula treatment in copd patients with chronic hypoxemic respiratory failure. International Journal of COPD. 2018. 13. 1195-1205.
9. Ярошевский А.И., ВласенкоА.В., ГрицанА.И., Киров М.Ю. и др. Применение неинвазивной вентиляции легких (второй пересмотр). Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анестезиология и реаниматология. 2019. 6. 5-19.
Отримано/Received 12.06.2020 Рецензовано/Revised 25.06.2020 Прийнято до друку/Accepted 03.07.2020 ■
Пидгирный Я.М.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
Неинвазивная вентиляция легких (лекция)
Резюме. В лекции освещены вопросы step by step респираторной терапии у больных с острой дыхательной дисфункцией (ОДД). Первым шагом в лечении больных с ОДД (при отсутствии показаний к инвазивной механической вентиляции легких) является использование высокопоточной оксигенации (ВПО) и неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ). По сравнению с инвазивной механической вентиляцией легких эти технологии имеют определенные преимущества. Они не приводят к вентилятор-ассоцииро-ванному повреждению легких, вентилятор-ассоциирован-ной диафрагмальной дисфункции и не вызывают венти-лятор-ассоциированной пневмонии. НИВЛ обеспечивает определенная концентрация кислорода на вдохе (FiO2) в сочетании с умеренным давлением в конце выдоха (РЕЕР)/ постоянным положительным давлением в дыхательных пу-
тях (СРАР) и инспираторным давлением. В отличие от оксигенации через лицевую маску или носовые канюли она уменьшает возможность экспираторного закрытия мелких дыхательных путей, предупреждает коллапс альвеол и возможность возникновения ателектазов. Преимуществом НИВЛ в сравнении со стандартной оксигенотерапией через лицевую маску/носовые канюли можно считать то, что она обеспечивает умеренный уровень РЕЕР/СРАР, который уменьшает пред- и постнагрузку левого желудочка. Это имеет особенное значение у больных с острой левожелудоч-ковой недостаточностью или отеком легких. Главным условием успешного проведения НИВЛ является наличие адекватного сознания у больного. В основе клинической эффективности ВПО лежит возможность создания большой скорости потока газа (до 60 л/мин). Такая скорость потока
«
■
(которая равна или даже больше скорости потока при вдохе больного) минимизирует «примешивание» комнатного воздуха и разрешает поддерживать на вдохе высокую FiO2. Принципиально важно наличие возможности методом step by step регулировать скорость потока и температуры, точное измерение FiO2. Современные системы ВПО имеют специ-
альные контуры из полупроницаемых материалов, которые не допускают образования конденсата и имеют оригинальные носовые или трахеостомические канюли. Ключевые слова: респираторная терапия; острая дыхательная дисфункция; высокопоточная оксигенация; неинвазив-ная вентиляция легких
Ya.M. Pidhirnyi
Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Noninvasive ventilation (lecture)
Abstract. The lecture focuses on step by step respiratory therapy in patients with acute respiratory dysfunction. The first step in treating patients with acute respiratory dysfunction (in the absence of indications for invasive mechanical ventilation) is the use of high-flow oxygen therapy (HFOT) and noninvasive ventilation. In comparison with invasive ventilation, both methods have certain advantages. In particular, they do not result in ventilator-associated lung injury, ventilator-induced diaphragmatic dysfunction, ventilator-associated pneumonia. Noninvasive ventilation provides the specified FiO2 level in combination with moderate positive end-expiratory pressure (PEEP)/continuous positive airway pressure (CPAP) and inspiratory pressure. Unlike oxygenation through the face mask or nasal cannulas, it reduces the likelihood of expiratory closure of small airways, prevents alveolar collapse and the risk of atelectasis. The advantage of noninvasive ventilation over standard oxygen therapy through the face mask/nasal cannulas is that it
provides a moderate level of PEEP/CPAP, which reduces pre- and post-load on the left ventricle. This is especially important in patients with acute left ventricular failure and/or pulmonary edema. One of the main conditions for adequate noninvasive ventilation is the consciousness of the person. The basis of the clinical effectiveness of HFOT is the ability to create a high gas flow rate (up to 60 l/min). Such a flow rate (which is equal to or even greater than the flow rate of the patient's inhalation) minimizes the "mixing" of room air and allows maintaining a high level of FiO2. The ability of the step by step method to control the flow rate and temperature, accurate determination of FiO2 is crucially important. Modern HFOT systems have special contours of semipermeable materials that do not allow condensation and have original nasal or tracheo-stomic cannulas.
Keywords: respiratory therapy; acute respiratory dysfunction; high-flow oxygen therapy; noninvasive ventilation
