CC BY
23
УДК 616.323-007.61 ББК 56.8
ДИСФУНКЦИЯ ФАКТОРОВ АНТИМИКРОБНОЙ ЗАЩИТЫ ГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ
ГИЗИНГЕР О.А.1, ЩЕТИНИНС.А.1, КАРАНДАШОВВ.И.2, БАРАНОВ А.В.2, ЗАВГОРОДНИЙЕС1
1 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия 2 ФГБУ ГНЦЛМ им. О.К. Скобелкина ФМБА России, Москва, Россия e-mail: couter1992@gmail.com
Аннотация
В исследовании рассматривается эффективность использования лазера низкой интенсивности (красным непрерывным излучением длиной волны 0,63 мкм, мощностью на выходе 6-8 мВт) у больных с хроническим рецидивирующим аденоидитом.
Результаты исследования показали эффективность использования метода орошения носоглотки физиологическим раствором и применением лазеротерапии, вследствие чего у пациентов уменьшилась гипертрофия глоточной миндалины, нормализовались факторы врождённого и адаптивного иммунитета, уменьшилась степень обсеменения патогенной микрофлорой глоточной миндалины, возросла функциональная активность фагоцитов, что проявляется в нормализации абсолютного и относительного количества нейтрофилов.
Применение выбранной восстановительной терапии способствовало снижению количества обострений хронического аденоидита и уменьшало кратность и частоту использования системной антибактериальной терапии.
Ключевые слова: лазер низкой интенсивности, глоточная миндалина, хронический аденоидит, иммунитет, биопленка.
Актуальность. Поражение лимфоидного кольца занимает львиную долю патологий, с которой пациенты обращаются к оториноларингологу и терапевту. Глоточная (носоглоточная) миндалина представляет собой скопление структурно оформленной лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками, защитное действие которой основано на продукции IgA. Располагается в области свода и задней части стенки глотки, покрыта эпителием респираторного типа и входит в единую систему мукозального иммунитета (MALT - mucosa-associated lymphoid tissue), играющую ключевую роль в развитии полноценного адаптивного иммунитета. Глоточная миндалина как орган вальдейерового кольца тесно связан с глоткой, средним ухом, носом и околоносовыми пазухами и выполняет роль иммунорегулятора, а при патологии в данных областях развиваются средние отиты, риносинуситы, острые и хронические тонзиллофарингиты. Заболевание глоточной миндалины и ее гипертрофия, может быть связана с острыми вирусными инфекциями, аллергией, иммунодефицитными состояниями, хронической вирусной инфекцией (герпес-группа: ЦМВ, герпес 1, 2, 6 типов, аденовирусы), внутриклеточной инфекцией респираторного тракта (хламидии,
микоплазмы) [3]. Одним из наиболее значимых факторов является высокая обсемененность аденоидных вегетаций патогенной и условно-патогенной микрофлорой [8]. Эти патогенные и условно-патогенные протоклетки формируют так называемую биопленку - хорошо организованную, взаимодействующую экосистему, представленную сообществом микроорганизмов, располагающихся на какой-либо поверхности и погруженных во внеклеточный матрикс. Лечение хронического рецидивирующего аденоидита включает антибиотикотерапию, элиминацию, мукоидное регулирование и физиолечение. Огромный интерес представляет физиотерапия на примере использования низкоинтенсивного лазера, который влияет как на органном, так и на органическом уровне [5]. Имеются данные о клинической эффективности и отсутствии побочных эффектов от использования лазера низкой интенсивности.
Цель работы. Предоставить клинико-иммунологическое и микробиологическое обоснование эффективности применения лазера низкой интенсивности на этапах профилактики и лечения хронического аденоидита.
Материалы и методы. Проведенная работа представляет собой сравнительное открытое
клинико-лабораторное, микробиологическое,
иммунологическое и статистическое исследования с параллельными группами. От пациентов получено письменное информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с основами законодательства РФ "Об охране здоровья граждан, правил проведения клинической практики в РФ", (приказ МЗ РФ от 19.07.2003 №266, приказ Росздравнадзора от 17.10.2006 №2325-Пр/06). В исследовании приняло участие 65 человек в возрасте от 18 до 28 лет, болеющими хроническим аденоидитом и с рецидивами заболевания от 3 до 6 раз за год. Пациенты были стратифицированы на 2 группы. Группа 1 включала 37 человек, которым проводилось орошение носа и носоглотки физиологическим раствором дважды в день в течение 3 месяцев. А также в этой группе проводили лазеротерапию - красным непрерывным излучением (длина волны 0,63 мкм, мощность на выходе 6-8 мВт) воздействовали эндоназально по 60 с и терапевтической дозой излучения 0,5 Дж/см2, общим курсом 10 сеансов. Группа 2 - сравнения, состояла из 28 пациентов, примерно соответствовавших возрасту пациентам первой группы, получавшим только орошение носа и носоглотки физиологическим раствором дважды в день в течение 3 месяцев. Оценка жалоб больных, характер состояния ЛОР-органов при инструментальном осмотре, количество лимфоидной ткани по данным эндоскопии проводился до начала терапевтического исследования, через 3 и 6 месяцев от начала терапии. Изучение материала полученного под контролем эндоскопа с поверхности глоточной миндалины, проводилось с идентификацией микробов и чувствительности бактериальных штаммов к антибиотикам трижды в момент клинического мониторинга. Эффект от применения лазеротерапии оценивали путём анализа функциональной активности нейтрофилов периферической крови по кислородзависимому метаболизму, их способности к поглощению частиц латекса. Используя метод проточной цитофлюориметрии исследовали субпопуляционный состав лимфоцитов
периферической крови на проточном цитофлуориметре "Cytomics FC500" с помощью набора моноклональных антител (МАТ) ("BeckmanCoulter", США). В итоге было определено абсолютное и относительное содержание CD3+-, CD4+-, CD8+- CD16+- CD19+- HLA-DR+-клеток.). Статистический анализ данных проводился с использованием непараметрических критериев Мана-Уитни, при помощи программного продукта STATISTICA 12.5, достоверными считали значения p<0,05.
Результаты исследования. Основными жалобами, предъявляемыми детьми и их родителями перед лечением были: жалобы на затруднение носового дыхания у 58 пациентов, храп у 49 пациентов, кашель, преимущественно в утренние часы у 50 пациентов. При эндоскопии носоглотки у 58 человек всех сравниваемых групп выявлена гипертрофия аденоидов 2 и 3 степени, у 52 человек-слизистое или слизисто-гнойное отделяемое на глоточной миндалине По окончанию 3-месячного лечения у пациентов из обеих групп достоверно уменьшился объем аденоидов (р<0,05): из 18 (100%) пациентов, в группе принимавших элиминационную терапию и лазеротерапию, аденоиды 3 степени отмечались лишь у 5 (28%) пациентов; во второй группе из 16 (100%) пациентов, получавших только орошения физиологическим раствором, аденоиды 3 степени были выявлены у 10 (63%) пациентов. При эндоскопическом осмотре через 6 месяцев от начала лечения в группе пациентов, получавших лазеротерапию аденоиды 3 степени регистрировалось у 5 (28%) пациентов, а число пациентов с аденоидами 1 степени увеличилось в 2 раза. В группе сравнения при осмотре через 6 месяцев произошло увеличение числа пациентов с аденоидами 3 степени с 10 (63%) до 14 (88%), при постоянном количестве пациентов с аденоидами 1 степени. В группе получавших только орошение носа физиологическим раствором отделяемое на аденоидных вегетациях уменьшилось с 21 (100%) пациента до 11 (52%) через 3 месяца, в течение следующих трех месяцев отмечено возрастание числа пациентов со слизистым или слизисто-гнойным отделяемым до 15 (71%) на фоне перенесенных острых респираторных заболеваний. В группе, где помимо элиминационной терапии была проведена лазеротерапия, при осмотре через 3 и 6 месяцев практически в 2-3 раза реже предъявлялись такие жалобы как затруднение носового дыхания, утренний кашель, храп, по сравнению с группой, получавшей орошение физиологическим раствором в монотерапии. Микробиологическое исследование в динамике проводилось у всех сравниваемых групп, включённых в исследование. Наиболее часто встречаемыми патобионтами хронического рецидивирующего аденоидита были: S. aureus, S. pneumonia, H. influenzae, реже S. P-haemoliticus, M. cataralis, K. Pneumonia, Candida spp.B 87% случаев были выявлены ассоциации резидентной флорыиз S. d-haemoliticus в количестве 105-106 КОЕ/мл и S. еpidermidis в количестве 104 КОЕ/мл с патогенной микрофлорой. У детей, получавших лазеротерапию, через 3 месяца от начала лечения регистрировалось значительное уменьшение штаммов патогенной
микрофлоры. Через 6 месяцев отмечена полная санация от H. influenzae и M. cataralis, на фоне скудного роста остальных патобионтов при неизменном уровне резидентной микрофлоры. В группе сравнения отмечено незначительное уменьшение (р>0,05) патогенной микрофлоры по окончанию курса элиминационной терапии, однако положительная динамика по снижению количества протоклеток отсутствовала, и контаминация патогенными штаммами через 6 месяцев от начала лечения практически вернулась к исходному количеству. Через 3 месяца после завершения лечения с применением лазеротерапии зарегистрированы достоверные положительные изменения иммунологических показателей периферической крови: восстановление количественного и субпопуляционного состава лейкоцитов, нормализации межклеточных взаимоотношений субпопуляций Т-лимфоцитов, а именно повышение относительного количества СБ3+-клеток, иммунорегуляторного индекса, относительного и абсолютного количества CD4+-,CD3 -CD 16+-,CD3-CD 16+-СБ3+НЬЛ-БК+-клеток, что приводило к увеличению количества иммунокомпетентных клеток в крови, нормализации роста поглотительной способности нейтрофилов по тесту с латексом, восстановление биоцидной функции этих клеток по НСТ-тесту, функционального резерва, содержания в сыворотке крови IgA, Ig М, уровня ИФН-у в крови.
Выводы. Зарегистрирована положительная динамика иммунологических показателей, что свидетельствует о восстановлении факторов врождённого и адаптационного иммунитета у больных, к которым была применена лазеротерапия. А у пациентов, не получавших терапию лазером, восстановление иммунных факторов было
значительно менее выраженным. Для определения тактики ведения пациентов с хроническим аденоидитом целесообразно определять этиологическую значимость выявленных агентов, проводить микробиологический мониторинг выявляемых патобионтов и проводить оценку факторов врождённого и адаптивного иммунитета. Таким образом эффективность комплексной терапии с использованием лазеротерапии и элиминационной терапии при лечении хронического аденоидита выше, чем при использовании элиминационной терапии: через 6 месяцев от начала лечения затруднение носового дыхания сохранялось у 30% пациентов в группе получивших лазеротерапию и у 64% в группе без лазеротерапии, утренний кашель сохранялся у 16% и 46%, храп у 19% и 54%, число пациентов с аденоидами 3 степени составило 13% и 50% с отделяемым на аденоидных вегетациях 22% и 54% соответственно. Комплексная терапия с использованием лазера низкой интенсивности стимулирует и нормализует лимфоцитарный рецепторный пейзаж, функциональную активность фагоцитов, что проявляется в нормализации абсолютного и относительного количества нейтрофилов, восстановлении потенциала нейтрофильных гранулоцитов в НСТ-тесте, повышении функционального резерва, усилении поглотительных способностей и фагоцитарного числа нейтрофилов, способствует восстановлению нормоценоза на поверхности аденоидных вегетаций. Применение метода лазеротерапии является патогенетически обоснованным методом комплексной терапии рецидивирующего хронического аденоидита, способствующим эффективному и быстрому регрессу клинических симптомов, снижению риска развития рецидивов и повышению качества жизни.
Список литературы
1. Гаращенко Т.И. Аденоиды у детей и пути профилактики гиперплазии глоточной миндалины/ Т.И. Гаращенко, М.В. Гаращенко //Детская оториноларингология. - 2013. - №2. - С. 23-27.
2. Гизингер О.А. Мониторинг микрофлоры поверхности глоточной миндалины у детей с хроническим аденоидитом, проживающих на территории Челябинска / О.А. Гизингер, С.А. Щетинин // Вестник оториноларингологии. - 2016. -№81. - С. 33-36.
3. Гизингер О.А. Иммунологические и микробиологические аспекты действия низкоинтенсивного лазера на факторы местного иммунитета репродуктивного тракта женщин с хламидийной инфекцией / О.А. Гизингер, И.И. Долгушин, Л.Ф. Телешева //Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2006. - №4. - С. 105-109.
4. Гизингер О.А. Система провоспалительных цитокинову женщин сурогеннитальным трихомониазом / О.А. Гизингер, И.И. Долгушин. - Медицинская иммунология., 2005. - с. 601-604
5. Harris P.K. Reflux changes in adenoidal hyperplasia: a controlled prospective study to investigate its aetiology / P.K. Harris // J. Clin. Otolaryngol. - 2009. - Vol. 34, №2. - P. 120-126.
6. Marzouk H. The utility of nasopharyngeal culture in the management of chronic adenoiditis / H. Marzouk, P. Aynehchi // J. Pediatr Otorhinolaryngol. - 2012. - Vol. 76, №10. - P. 1413-1415.
7. Meyer W. On Adenoid Vegetations in the Naso-pharyngeal Cavity: their Pathology, Diagnosis, and Treatment / W. Meyer // Med Chir Trans. - 1870. - Vol. 53. - P. 191-216.
8. Nistico L. Adenoid reservoir for pathogenic biofilm bacteria / L. Nistico, P. Aynehchi // J. Clin. Microbiol. - 2011. - Vol.47, №4. - P. 1411-1420. ' '
DYSFUNCTION OF PHARYNGEAL TONSIL ANTIMICROBIAL PROTECTION FACTORS AND THEIR CORRECTION BY PHYSIOTHERAPEUTIC
GIZINGER O.A.1, SCHETININS.A.1, KARANDASHOVV.I.2, BARANOVA.V.2, ZAVGORODNIYY.S.1
1FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia 2 FSBISSC LM O.K. Skobelkina FMBA of Russia, Moscow, Russia e-mail: couter1992@gmail.com
Abstract
The paper discusses the rationale for the use of a low-intensity laser (Red continuous radiation with a wavelength of 0,63 p,m, output power 6-8 mW) in patients with chronic recurrent adenoiditis The results of the study showed the effectiveness of using the method of irrigation of the nasopharynx with saline and the use of laser therapy, as a result of which the patients reduced hypertrophy of the pharyngeal tonsil, normalized factors of innate and adaptive immunity, decreased the degree of dissemination by the pathogenic microflora of the pharyngeal tonsil, increased functional activity of phagocytes, which manifests itself in the normalization of absolute phagocytic cells. relative neutrophil count.
The use of the selected rehabilitation therapy contributed to reducing the number of exacerbations of chronic adenoiditis and reduced the frequency and frequency of use of systemic antibacterial therapy.
Keywords: low intensity laser, pharyngeal tonsil, chronic adenoiditis, immunity, biofilm.
