CC BY
18
4. Чередниченко Т. В. Гепатит С у детей // Детские инфекции. — 2006. — Т. 5, № 2. — С. 52—56.
5. Горячева Л. Г. Особенности диагностики и лечения вирусных гепатитов В и С у детей, инфицированных на первом году жизни / Л. Г. Горячева, А. Л. Мукомолова // Вестник СПб ГМА им. И. И. Мечникова. — 2005. — № 2. — С. 57—62.
6. Учайкин В. ф. Вирусные гепатиты от А до ТТУ у детей / В. ф. Учайкин, Н. И. Нисевич, Т. В. Чередниченко. — М.: Новая волна, 2003. — 432 с.
7. Комбинированная терапия хронических гепатитов В и С у детей / В. ф. Учайки н, Т. В. Чередниченко, О. Б. Ковалев, В. В. Малиновская // Педиатрия. — 2001. — Спец. юбил. выпуск. — С. 58—61.
Топические бактериальные лизаты в профилактике и лечении хронических аденоидитов у детей
Т. И. Гарашенко
ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА, КАФЕДРА ЛОР БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА С КУРСОМ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭНДОСКОПИИ ФУВ, МОСКВА
В статье представлены результаты изучения эффективности применения бактериального иммунокорректора ИРС 19 (Солвей Фарма, Франция) у детей с хроническим аденоидитом и гипертрофией аденоидных вегетаций 11-111 степени. Установлено, что применение бактериального иммунокорректора при хроническом аденоидите способствовало нормализации биоценоза носоглоточного секрета и существенно уменьшало степень обсеменения патогенной микрофлорой. Об этом свидетельствует уменьшение количества обострений аденоидитов в 2 раза, а также сокращение длительности самого заболевания. Результаты исследования позволяют рекомендовать включение бактериального иммунокорректора в плановые сезонные программы ежегодного лечения (не менее 2 — 3 раз в год) детей с хроническим аденоидитом.
Ключевые слова: дети, хронический аденоидит, лечение, профилактика
Topical Bacterial lysates in prevention and treatment of chronic adenoiditis among children
Garashchenko T. I.
Russian State Medical University, Moscow
The article deals vi™ the research findings of the application efficiency of bacterial immunocorrector IRS 19 (Solvay pharma, France) among children, suffering from chronic adenoiditis and hypertrophy adenoid vegetations of II-III degrees. The author ascertains that treatment by bacterial
immunocorrector during chronic adenoiditis has contributed to normalization of nasopharyngeal secretion boicenosis and considerably decreased the degree of pathogenic flora dissemination, another proof for that is reduction of the number of adenoiditis exacerbation by 2 times, as well as reduction of the disease duration. The research findings allow advising introduction of the bacterial immunocorrector into the planned seasonal programs of the annual treatment (no less than 2 3 times a year) of children with chronic adenoiditis. Key words: children, chronic adenoiditis, treatment, prevention
На хронические заболевания лимфоглоточно-го кольца приходится от 53,6 до 73,6% от всех пациентов с ЛОР-патологией, состоящих на диспансерном учете в г. Москве. Среди них особое место занимает патология аденоидных вегетаций (глоточной миндалины), а именно — увеличение размера (гипертрофия) и/или их воспаление (аденоидит). 3а последние десятилетия во всем мире отмечается тенденция к увеличению частоты встречаемости у детей гипертрофии аденоидных вегетаций [1, 4]. Так, по данным F. Levy [5], в середине 70—80-х годов прошлого века гипертрофия аденоидных вегетации отмечалась у 9,9—29,2% детей, а в 1999 году уже — у 37—76% детей.
Физиологическое увеличение объема глоточной миндалины, расположенной в носоглотке, происходит в течение первых 5—6 лет жизни ребенка с максимальным увеличением в третьем (1—3 года) и четвертом (5—7 лет) критических периодах дискретного созревания иммунной системы. В пубертатном периоде происходит физиологическая инволюция миндалины одновременно с инволюцией тимуса, что косвенно свидетельствует о тесном кооперативном
иммуносоподчинении глоточной миндалины с одним из центральных органов иммунитета. Локализация глоточной миндалины непосредственно позади хоан, через которые проходит основной воздушный поток, а также рядом с отверстием слуховых труб, обеспечивающих поступление воздуха в барабанную полость для создания нормальных условий подвижности слуховых косточек, приводит к тому, что незначительное увеличение лимфоидной ткани глоточной миндалины может сопровождаться изменением нормального функционирования этих систем [1, 3].
Глоточная миндалина, представляющая из себя скопление структурно оформленной лимфоидной ткани, покрытой эпителием респираторного типа, входит, по современным данным, в единую систему лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками, так называемого мукозального иммунитета (MALT — mucosa associated lymphoid tissue), состоящей из кишечной (GALT), бронхиальной (BALT) и назофарингеальной лимфоидной ткани (NaLT) [4, 6—12].
По современным представлениям, глоточная миндалина ребенка осуществляет обучающую информационную регуляционную функцию по отношению иммуно-компетентных структур полости носа, околоносовых пазух, среднего уха, другим структурам мукозальной иммунной защиты, взаимодействует с общей системой иммунитета, обеспечивая многоуровневые направления неспецифической и специфической защиты, включая мукорегуляцию с активацией слизеобразова-ния [2, 7, 13]. Учитывая структурную организацию глоточной миндалины как лимфоидного органа, для которого нормальным рабочим состоянием является постоянная активная дифференцированная «переработка» всего многообразного спектра антигенов, представленных в воздушном потоке, аденоидным вегетациям свойственно состояние персистирующего физиологического воспаления. Между нормальным физиологическим воспалением и воспалением в клиническом понимании (аденоидитом) лежит хрупкая грань. Часто это процесс, связанный с количеством аллергенов, микробных антигенов, их инвазивностью, вирулентностью. Во многом характер и скорость иммунного ответа глоточной миндалины, способность к возврату к исходному состоянию определяются индивидуальными генетически детерминированными конституциональными особенностями ребенка. Среди причин гипертрофии глоточной миндалины можно выделить следующие, наиболее часто встречающиеся: физиологическая гиперплазия в возрасте 3— 6 лет; острая вирусная инфекция (адено-, RS-вирус и др.); хроническая герпесвирусная инфекция (ЦМВ, герпес вирус 1, 2, 6 типов); внутриклеточная инфекция респираторного тракта (хламидии, микоплазмы и др.); инфицирование носоглотки микрофлорой желудочно-кишечного тракта, урогенитального тракта (кампилобактерии, кишечная палочка, протеи, уре-аплазма, синегнойная инфекция и др.) с развитием дисбиоза, кандидоза носоглотки; высокая степень обсемененности резистентными формами патогенной и условно-патогенной бактериальной микрофлоры респираторного тракта, типичными для респираторных возбудителей (детские дома, ясли) — Str. pneumoniae, Н. influenzae, Br. catarrhaHs, Str. pyogenes, St. aureus и др.; неадекватные (короткие или узконаправленные) курсы лечения заболеваний верхних дыхательных путей; персистирующие круглогодичные или аллергические риниты, поллинозы; как проявление иммунных диатезов (лимфатический, аутоиммунный, атопический) или первичных иммуно-дефицитов по Т-типу; новообразования глоточной миндалины.
Любая из приведенных выше причин, способствующих увеличению глоточной миндалины ребенка, особенно при длительном антигенном воздействии, способна привести к развитию хронического воспаления — аденоидиту, сопровождающемуся, как правило, локальной иммуносупрессией [14].
С учетом этих обстоятельств особое значение приобретают специфические методы иммунопрофилактики и иммунотерапии, направленные на регуляцию иммунного ответа как в отношении определенного
антигена или группы антигенов, так и на нейтрализацию продуктов секреции бактерий или эндотоксинов, освобождаемых в процессе бактериолизиса. В настоящее время лимфоидную ткань полости носа, носоглотки активно используют при применении ряда иммунорегулирующих препаратов (тимоген, миело-пид, ликопид, вакцина ВП-6 и др.). У детей активно во всем мире с успехом разрабатываются и используются интраназальные способы специфической иммунотерапии аллергенами, заменившие инвазивные способы при аллергических ринитах [15, 16]. В связи с этим, нарастает тенденция к ограничению хирургических методов лечения аденоидитов и гипертрофии глоточной миндалины (аденотомии), стали доминировать селективные парциальные методики аденотомии, в том числе в эндоскопической технике. Безусловным показанием к аденотомии является только синдром ночного апноэ, рекомендуется выполнение оперативных вмешательств не ранее чем через 6—10 месяцев после тщательно продуманного и досконально выполненного многопланового лечения [17].
Множество факторов ведут к гипертрофии аденоидных вегетации, способных сформировать хроническое воспаление, а это, безусловно, определяет и причины рецидивов после хирургического лечения, которые наблюдаются в 40—75% случаев [17—19]. Аденотомия, выполненная без должных показаний у детей с атопи-ей, способна утяжелить течение бронхиальной астмы, аллергического ринита [20], поэтому дети с аллергическими ринитами имеют строгие противопоказания к аденотомии. Компенсаторная гиперплазия лимфоид-ной ткани в носоглотке в ответ на аденотомию может наблюдаться со стороны трубных миндалин, что приводит к прогрессированию тугоухости, утяжелению течения хронических заболеваний уха (экссудативные, адгезивные отиты), требует в последующем выполнения сложных многочасовых эндоскопических реконструктивных операций [1].
Высокая распространенность гипертрофии аденоидных вегетаций, хронических аденоидитов у детей определяет необходимость поиска адекватных методов терапии, способных помочь врачам первичного звена медицинской помощи детскому населению — участковым педиатрам, оториноларингологам, которые непосредственно наблюдают, лечат, профилактируют этих пациентов [21—25]. Такие дети относятся ко 2 — 3 группам здоровья, к группе часто и длительно болеющих.
Лечение аденоидитов включает следующие направления: элиминационную, антимикробну, противоаллергическую, мукорегулирующую, иммунорегулирующую терапию; бактериальные иммунокорректоры и вакцинацию; пробиотики; регулирующую терапию средствами природного происхождения; физические методы лечения; рефлексотерапию; дыхательную гимнастику; социальные коллективные реабилитационные мероприятия — семья.
Особое место в воздействии на лимфоидную ткань носоглотки отводится топическому бактериальному иммунокорректору — ИРС 19 (спрей для интраназаль-ного введения, производитель Солвей фарма, Фран-
ция — регистрационный номер: П № 012103/01 — 2000), который представляет собой смесь лизатов бактерий 18 наиболее типичных возбудителей, лишенных возможности вызвать инфекционный процесс, но обеспечивающих активацию первой и второй линий защиты (мукоцилиарной и иммунной). Наш многолетний опыт использования препарата в сезонной профилактике респираторных заболеваний, синуситов у детей, изучение механизмов иммунного реагирования, позволил рекомендовать препарат ИРС 19 группе диспансерного наблюдения с хроническими аденоидитами, гипертрофией аденоидных вегетации II—III степени (глоточной миндалины) в качестве одного из препаратов планового лечения [25 — 30].
Материалы и методы исследования
Проводилось открытое сравнительное многоцентровое межокружное исследование (на базе трех детских городских поликлиник г. Москвы) с участием окружных оториноларингологов. В исследование было включено 50 детей с хроническим аденоидитом, гипертрофией аденоидных вегетации II—III и III степени в возрасте от 4 до 7 лет. Группу сравнения составили 25 детей аналогичной возрастной группы и заболеваний, состоящих на диспансерном учете у оториноларинголога. Дети основной группы в течение месяца получали элиминационную терапию в виде струйного орошения полости носа препаратом Салин 2 раза в день и в течение месяца проводилось глубокое впрыскивание топического бактериального лизата ИРС 19 по одной дозе в каждый носовой ход 2 раза в день. Детям группы сравнения проводилось в течение месяца только струйное орошение полости носа и носоглотки препаратом Салин.
В ходе исследования контролировали: 1) динамику изменения носового дыхания; 2) степень уменьшения объема лимфоидной ткани по отношению к исходным данным (по данным эндоскопии); 3) изменение степени гипертрофии глоточной миндалины (I—III степени); 4) степень обсемененности носоглотки микрофлорой (исследовали у 12 детей основной и группы сравнения); 5) у 12 детей основной группы оценивали заболеваемость в течение 3-х месяцев предшествовавших периоду лечения и в течение 3-х месяцев после применения топического лизата ИРС 19.
% детей с различной степенью затруднения носового дыхания
60 50 40 30 20 10
58
50
5050
42
25 25
25
мА
Значительное затруднение дыхания
Умеренное затруднение дыхания
Нормальное носовое дыхание
□ До лечения ОГ □ После лечения ОГ
□ До лечения КГ □ После лечения КГ
Рисунок 1. Динамика уменьшения аденоидных вегетации
дыхания, но более значимое — в основной группе, получавшей ИРС 19: в 2 раза снизился процент детей со значительными затруднениями носового дыхания и в 3 раза возросло количество детей с незначительным затруднением или нормальным носовым дыханием.
Оценивая эндоскопическое состояние глоточной миндалины в ходе направленной терапии препаратом ИРС 19 в комбинации с орошением носоглотки раствором Салин, необходимо отметить, что у 42% детей основной группы произошло сокращение объема лимфоидной ткани на 30—50%, по отношению к исходным. В группе сравнения, получавшей только направленное струйное орошение препаратом Салин, в таком же диапазоне сокращение лимфоидной ткани отмечено у 25% детей (рис. 2).
Такая тенденция к сокращению объема лимфоид-ной ткани носоглотки сохранялась у детей основной группы в течение 3-х месяцев после окончания лечения и отразилась в изменении степени гипертрофии аденоидных вегетации. Эндоскопическое исследование носоглотки, проведенное детям основной группы через 3 месяца, показало следующее (рис. 3): если до лечения 33% детей имели выраженную III степень гипертрофии аденоидных вегетации, 67% — II—III степень, то на момент контрольного исследования в 2 раза стало меньше больных с III степенью гипертрофии, объем лимфоидной ткани носоглотки у 50% пациентов соответствовал практически возрастной
Результаты и их обсуждение
Оценивая динамику носового дыхания у детей с хроническими аденоидитами и гипертрофией аденоидных вегетаций, следует обратить внимание, что у 50% детей основной группы и 42% пациентов группы сравнения исходно отмечено значительное затруднение носового дыхания, характер дыхания преимущественно через рот (рис. 1).
Умеренное затруднение дыхания (смешанный рото-носовой тип) наблюдалось у 42% детей основной и 50%— группы сравнения. Затруднение носового дыхания преимущественно в ночное время наблюдали у 8% детей основной и группы сравнения. Как видно из рисунка 1, после месячного курса лечения в основной и контрольной группах произошло улучшение носового
%
ма 45 40 35 30 25 15 10 5 0
сокращения объе-лимфоидной ткани
42 42
33
17
менее 25% 25% □ ОГ □ КГ
25
17
17
□l
30% 50%
Степень уменьшения лимфоидной ткани
Рисунок 2. Характер уменьшения объема глоточной миндалины (по данным эндоскопии)
50
% детей с различной степенью гипертрофии аденоидных вегетаций
70 -| 67 605040- зз 33 3020-10-| 0 0
17
л
□ III степень
□ II степень ö I степень
До лечения После лечения
Рисунок 3. Степень гипертрофии аденоидных вегетации на фоне лечения препаратом ИРС 19 (по данным эндоскопии)
норме, а I степень глоточной миндалины отмечена у 33% детей.
Важную роль в развитии хронических аденоидитов, гипертрофии играет не только характер микрофлоры, но и особенно ее количественные параметры, поскольку тип и характер иммунного ответа во многом носит дозозависимый характер. Данные по этому разделу представлены на рисунке 4.
Микробиологическое исследование в динамике проведено у 24 детей (по 12 детей в основной и группе сравнения). Как видно из приведенных графиков, в основной группе отмечена практически нормализация степени обсеменения микрофлорой (у 10 из 12 детей через месяц после окончания лечения обсеменение носоглотки соответствовало I—II степени). В группе сравнения, получавшей активное орошение носоглотки, хотя и отмечена тенденция к снижению степени обсемененности (у 6 из 12 детей I—II степени обсе-мененности), однако половина детей сохраняла значимые уровни контаминации. Анализируя характер микрофлоры носоглотки у 12 детей основной группы, следует обратить внимание на преобладание при хроническом аденоидите с гипертрофией глоточной миндалины золотистого стафилококка с массивным ростом (11 детей). После окончания курса лечения скудный рост St. aureus отмечен у 6 детей, не выявлено патогенной микрофлоры еще у 3 пациентов, единичные колонии Str. viridans или в комбинации со Str. epidermidis — у 3 из 12 обследованных пациентов. Противодействие препарата ИРС 19 колонизации носоглотки золотистым стафилококком является важным, особенно для детей иммунокомпрометиро-ванных с атопией, поскольку именно с золотистым
стафилококком связывают формирование наиболее тяжелых форм хронических аллергических круглогодичных ринитов, склонных к полипозообразованию, тем более, что золотистый стафилококк является одним из наиболее устойчивых возбудителей к в-лак-тамным антибиотикам, антибиотикотерапия его наиболее проблемна.
Анализируя заболеваемость 12 детей основной группы в течение 3-х месяцев до лечения ИРС 19, следует отметить, что за период, предшествующий лечению, дети перенесли 41 обострение аденоидитов, включая рецидивирующие респираторные инфекции, при этом 14 эпизодов потребовали антибиоти-котерапии.
Суммарная длительность обострений соответствовала 423 дням или 10,3 + 1,4 дня на один случай, при этом количество обращений к врачу составило 108 посещений, стационарное лечение получили 4 из 12 детей. В течение 3-х месяцев от момента начала терапии ИРС 19 отмечено только 19 обострений, суммарная длительность обострений аденоидитов снизилась практически в 3 раза и составила 151 день или 8 + 1,6 дня на один случай, кратковременная антибиотикотерапия потребовалась 32% детей.
Заключение
Таким образом, включение топического бактериального иммунокорректора ИРС 19 в плановое лечение хронических аденоидитов с гипертрофией глоточной миндалины приводит к более быстрой и качественной нормализации объема лимфоидной ткани в диапазоне возрастного коридора адаптации, чем у детей, получающих с целью лечения только направленное орошение носоглотки солевыми растворами. Комбинированное применение топического бактериального лизата ИРС 19 при хроническом аденоидите способствует нормализации биоценоза носоглоточного секрета и существенно уменьшает степень патогенной микрофлоры. Этот факт отражается в снижении количества обострений аденоидитов в 2 раза, при этом снижается суммарная длительность всех обострений (в 3 раза) и сокращаются сроки самого заболевания. фармакоэкономический эффект от применения ИРС 19 состоит в снижении потребности в антиби-отикотерапии у детей с хроническими аденоидитами, гипертрофией глоточной миндалины.
Количество детей 6т
5
IV степень
п
п
III степень II степень I степень Степень обсемененности
Q До лечения Q После лечения Основная группа
Количество
<1
4,5- 4
4- 71
3,5-
3-
2,5-
2-
1,5-
0,5-
0-
00
Рйсунок 4. Степень обсемененности носоглотки микрофлорой в разные периоды исследования
IV степень III степень II степень I степень Степень обсемененности □ До лечения □ После лечения Контрольная группа
Детям с хроническими аденоидитами, гипертрофией глоточной миндалины, состоящими на диспансерном учете, необходимо рекомендовать включение топического бактериального иммунокорректора ИРС 19 в плановые сезонные программы ежегодного лечения (не менее 2—3 раз в год).
Многоуровневое воздействие (мукорегулирующее, антимикробное, иммуномодулирующее, гипосенсиби-лизирующее) топического бактериального лизата ИРС 19 на слизистую оболочку респираторного тракта, лимфоидную ткань, ассоциированную с ней, обеспечивает наиболее биологически целесообразный подход к лечению хронических заболеваний лимфоглоточ-ного кольца и отражают гениальное предвиденье будущего контроля над болезнями, высказанное еще Гиппократом: «Болезни будут лечиться тем, чем они вызываются».
Правильно составленные, конституционально подобранные и максимально индивидуализированные направления консервативного лечения позволят снизить долю хирургических методов лечения заболеваний носоглотки. Сохранить лимфоидную ткань носоглотки растущему и формирующему свою иммунную систему ребенку — вот основная задача для клинициста — педиатра и детского оториноларинголога.
Литература:
1. Гомотоксикологические и гомеопатические препараты в комплексном лечении патологии носоглотки, дисфункции слуховой трубы и некоторых заболеваний уха, сопряженных с ней / Т. И. Гаращенко, Л. И. Ильенко, Т. Н. Смирнова, Г. ф. Авдеева // Новости оториноларингологии и лого-патологии. — 1998. — № 2 (14). — С. 47—50.
2. Аденоиды как индуктивный орган мукозального иммунитета верхних дыхательных путей / В. П. Быкова и др. // Росс. Ринология. — 2005. — № 2. — С. 175—176.
3. Battistini A. The tonsils and adenoids as a site of infection and the cause of obstruction / А. Battistini, Р. Siepe, R. Marvasi // Pediatr. Med. Chir. — 1998. — V. 20. — № 4. — P. 237—247.
4. Reduced concentration of secretory IgA indicates of local immunity in children with adenoid hyperplasia and secretory otitis media / М. Hess, J. Kugel, D. Haake, J. Lamprecht // ORL. — 1991. — V. 53. — № 6. — P. 339—341.
5. Levy F. What is your diagnosis? Adenoid hyperplasia with narrowing of the nasopharynx // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. — 1999. — V. 82. — № 16. — P. 467—468.
6. Быкова В. П. Лимфоэпителиальные органы в системе местного иммунитета слизистых оболочек // Арх. патологии. — 1995. — Вып. № 1. — С. 11—16.
7. Быкова В. П. Структурные основы мукозального иммунитета верхних дыхательных путей. // Рос. ринология. — 1999. — № 1. — С. 5—9.
8. Быкова В. П. Морфофункциональная характеристика небных и глоточной миндалин и аденоидами / В. П. Быкова, А. А. Иванов, В. Р. Пакина // Арх. патологии. — 1996. — № 6. — С. 16 — 21.
9. Brandzaeg P. Immunocompetent cells of the upper airway: functions in normal and diseased mucosal // Eur. Arch. Otolaryngol. — 1995. — V. 252. — P. 8 — 21.
10. Brandzaeg P. Immune functions and immunopathology of the mucosa of upper respiratory pathway / Р. Brandzaeg, F. L. Jahnsen, I. N. Forstad // Acta Otolaryngol. (Stockh.) — 1996. — V. 116. — P. 149—159.
11. Van Delein R. G. Nasopharyngeal masses mimicking «allergic» nasal symptoms / R. G. Van Delein, T. J. McDonald // Mayao Clin. Proc. — 1988. — V. 63. — № 1. — P. 69—71.
12. Changes of cellular morphology and nuclear DNA content in different nasopharyngeal epithelium from different patients / S. Zhao, Z. Tao, J. Xiao, Y. Peng // din. Med. — 1995. — V. l08. — № 5. — P. 377—382.
13. Гаращенко Т. И. Тонзиллярная проблема в педиатрии // Рос. ринология. — 1999. — № 1. — С. 68—71
14. Characterization of smoking — induced nasopharyngeal lym-phoid hyperplasia / Y. Finkelstein et al.// Laryngoscope. — 1997. — V. l07. — № 12 (Part I). — P. 1653—1642.
15. Иммунология и аллергология (стандарты диагностики и лечения) // Под редакцией Хаитова Р. М. — М., 2001.
16. Караулов А. В. Принципы иммунопрофилактики иммунотерапии рецидивирующих респираторных заболеваний /
A. В. Караулов, С. И. Сокуренко, Г. В. Бармотин // Иммунопатология. — 2000. — № 1. — С. 71—73.
17. Ren Y. F. Velopharyngeal incompetence and persistent hyper nasality after adenoidectomy in children without palatal defect / Y. F. Ren, А. Isberg, G. Henningsson // Cleft. Palate cranio-fac. J. — 1995. — V. 32.
18. Псахис Б. И. К развитию послеоперационных рецидивов аденоидов / Б. И. Псахис, Л. П. Мельников // Вопр. экспериментальной и клинической медицины. — Красноярск, 1972. — С. 55—57.
19.Псахис Б. И. О морфологических предпосылках послеоперационных рецидивов аденоидов / Б. И. Псахис, Л. П. Мельников // Вестн. оториноларингологии. — 1973. — № 3. — С. 72—74.
20. Мокроносова М. А. Отдаленные результаты аденотомии у детей с аллергическим ринитом / М. А. Мокроносова, Г. Д. Тарасова // Ринология. — 1999. — № 1. — С. 92.
21. Альбицкий В. Ю. Часто болеющие дети. Клинико-социаль-ные аспекты. Пути оздоровления / В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов. — Саратов, 1986.
22. Вавилова В. П. Обоснование дифференцированного подхода к иммунореабилитации детей с хронической патологией лимфоглоточного кольца: Мат. IX съезда педиатров России /
B. П. Вавилова, Н. К. Перевощикова, А. Я. Грабовщинер. — М., 2001. — С. 447—448.
23. Вавилова В. П. Современные технологии в программе профилактики, реабилитации и адаптации детей дошкольного образовательного учреждения: Метод. пособие / В. П. Вавилова, Н. К. Перевощикова. — Кемерово, 2001. — 132 с.
24. Клавел Р. ИРС 19: исследование двойным слепым перекрестным методом / Р. Клавел, ф. Бамьер, П. Боуин // Детский доктор. — 2000. — № 1. — С. 25—26.
25. Маркова Т. П. Состояние иммунитета у детей с хроническими риносинуситами / Т. П. Маркова, Т. И. Гаращенко, Д. Т. Чувиров // Рос. ринология. — 1999. — № 1. —
C. 84.
26. Опыт применения препарата ИРС 19 в лечении острых заболеваний верхних дыхательных путей у детей / М. Р. Богомильский и др. // Детский доктор. — 2000. — № 2. — С. 10—12.
27. Клинико-иммунологическое обоснование применения топического бактериального иммунокорректора ИРС 19 для профилактики заболеваний верхних дыхательных путей / М. Р. Богомильский и др. // Детский доктор. — 2000. — № 4. — С. 16 — 20.
28. Результаты многоцентрового исследования применения ИРС 19 для профилактики ЛОР—заболеваний у часто болеющих детей / Т. И. Гаращенко и др. // Детский доктор. — 2001. — № 2.
29. Маркова Т. П. Профилактика инфекций носоглотки и респираторного тракта с помощью ИРС 19 в группе длительно и часто болеющих детей / Т. П. Маркова, Д. Г. Чувиров // Иммунология. — 2000. — № 5.
30. Оценка эффективности препарата ИРС 19 при лечении острых инфекций верхних дыхательных путей у детей / Н. И. Шмелева, М. В. Леонова, О. В. Ефременкова, Ю. Б. Белоусов // Детский доктор. — 2000. — № 6. — С. 36—42.
